Абдоминальный болевой синдром и другие симптомы нарушения пищеварения

Абдоминальный болевой синдром

Абдоминальный болевой синдром часто встречается в общей практике врача и является ведущим признаком большинства заболеваний органов пищеварения.

Врачи Юсуповской больницы определяют причину боли в животе, используя современные методы исследования. Терапевты индивидуально подходят к выбору тактики ведения пациентов с абдоминальным болевым синдромом. В случаях, когда требуется хирургическое лечение, лучшие хирурги в клиниках-партнёрах выполняют малоинвазивные операции.

Виды абдоминальных болей

Боль – это субъективное ощущение, которое возникает вследствие поступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии. Тип и характер боли не всегда зависят от интенсивности инициальных стимулов. Разрыв или раздавливание внутренних органов не сопровождаются заметными болевыми ощущениями.

В момент растяжения и напряжения стенки полого органа раздражаются болевые рецепторы. Так, натяжение брюшины, растяжение полого органа или чрезмерное сокращение мышц вызывают абдоминальный болевой синдром. Болевые рецепторы полых органов брюшной полости (желудка, кишечника) локализуются в мышечной оболочке их стенок. Такие же рецепторы расположены в капсуле паренхиматозных органов – печени, почек, селезёнки, поджелудочной железы. Их растяжение также сопровождается болью. К болевым стимулам чувствительны брыжейка и брюшина, покрывающая внутренние органы. Большой сальник и брюшина, выстилающая изнутри брюшную полость, лишены болевой чувствительности.

Абдоминальные боли подразделяются на острые, которые развиваются, как правило, быстро и имеют небольшую продолжительность, а также хронические, для которых характерно постепенное нарастание. Боли сохраняются на протяжении нескольких недель или месяцев. Причиной абдоминального болевого синдрома могут быть заболевания органов брюшной полости:

Абдоминальные боли могут быть признаком заболеваний органов грудной полости (пневмонии, ишемии миокарда, заболеваний пищевода), неврогенных болезней (заболеваний позвоночника, herpes zoster, сифилиса) и метаболических нарушений (сахарного диабета, порфирии). По механизму возникновения абдоминальные боли подразделяются на висцеральные, париетальные (соматические), отражённые (иррадиирующие) и психогенные.

Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органах. Болевой импульс проводится симпатическими волокнами. Висцеральная боль возникает при внезапном повышении давления в полом органе и растяжении его стенки, растяжении капсулы паренхиматозных органов, натяжении брыжейки, сосудистых нарушениях. Соматическая боль обусловлена патологическими процессами, локализованными в париетальной брюшине и тканях, которые имеют окончания чувствительных спинномозговых нервов. Она возникает при повреждении брюшной стенки и брюшины.

Висцеральная боль тупая, давящая, спастическая, разлитая. Продолжительность болевого синдрома – от минуты до нескольких месяцев. Боль может быть связана с приёмом пищи, временем суток или актом дефекации. Соматическая боль постоянная, острая, интенсивная. Она локализуется в месте раздражения и иррадиирует в плечо, поясницу или наружные половые органы.

Иррадиирующая боль располагается в различных областях, удалённых от патологического очага. Она возникает при наличии чрезмерно интенсивного импульса или анатомическом повреждении органа. Иррадиирующая боль передаётся на участки поверхности тела, которые имеют общую иннервацию с органом брюшной области.

При возникновении психогенной боли особая роль принадлежит депрессии. Пациент часто не подозревает о том, что у него депрессивное состояние. Характер психогенных болей определяется особенностями личности пациента, влиянием социальных, эмоциональных факторов, психологической стабильностью и прошлым «болевым опытом». Основными признаками этих болей являются длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с головной болью, болью в спине или во всём теле.

Одной из разновидностей болей центрального происхождения является абдоминальная мигрень. Она чаще встречается в молодом возрасте, носит интенсивный разлитой характер, но иногда локализуется вокруг пупка. Во время болевого приступа пациентов беспокоит тошнота, их конечности становятся бледными и холодными, нарушается ритм сердечной деятельности, изменяется артериальное давление.

Методы исследования

Врачи Юсуповской больницы начинают обследование пациента, страдающего абдоминальным болевым синдромом, с осмотра. Обращают внимание на его положение в постели, выражение лица, цвет кожи и видимых слизистых оболочек. Затем переходят к поверхностной пальпации, определяют локализацию боли, состояние мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Во время глубокой пальпации определяют размеры органа, его плотность, подвижность. Перкуссия позволяет обнаружить жидкость или свободный газ в брюшной полости. Особое значение имеет вагинальное и ректальное исследование.

Для того чтобы выяснить причину болевого абдоминального синдрома, врачи Юсуповской больницы применяют рентгенологические методы исследования:

Информативными являются эндоскопические методы исследования: фиброгастроскопия, ректороманоскопия, трансверзо-колоноскопия. Выяснить причину боли можно при помощи ультразвукового исследования органов брюшной полости. В особо сложных случаях хирурги выполняют диагностическую лапароскопию.

Дифференциальная диагностика абдоминальных болей

Абдоминальный болевой синдром является основным признаком прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Пациент внезапно ощущает резкую боль в подложечной области, которую сравнивает с болью от удара кинжалом. Она вначале локализуется в верхних отделах живота и справа от средней линии, вскоре распространяется по всей правой половине живота, захватывая правую подвздошную область, а затем – по всему животу. Пациент принимает коленно-локтевое положение либо лежит на боку или на спине с приведенными к животу ногами, согнутыми в коленях, охватив руками живот. Во время пальпации врач определяет выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, в более позднем периоде – признаки раздражения брюшины. При перкуссии определяется отсутствие печёночной тупости.

Острый холецистит (воспаление желчного пузыря) характеризуется приступами острой боли в правом подреберье, которая иррадиирует в спину и правую руку. У пациента повышается температура тела, его беспокоит тошнота, многократная рвота желчью. При пальпации определяется болезненный увеличенный желчный пузырь, болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы в надключичной области.

Острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы) развивается после употребления острой или жирной пищи. Боль в верхних отделах живота возникает внезапно. Она носит опоясывающий характер, сопровождается неукротимой рвотой желудочным содержимым с желчью. Пациент кричит от боли. Живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены. Во время пальпации не определяется пульсация брюшного отдела аорты.

Внезапным приступом боли в животе характеризуется тромбоэмболия мезентериальных сосудов. Пациент становится беспокойным, мечется в постели, у него быстро развиваются признаки интоксикация и коллапс, появляется жидкий стул с примесью крови. Живот вздут без напряжения передней брюшной стенки, перистальтика отсутствует.

Для язвенной болезни характерна тупая боль в подложечной области, связанная с приёмом пищи. Отмечаются сезонные обострения болевого синдрома (весной и осенью). Пациента может беспокоить тошнота, периодическая рвота съеденной пищей. В этом случае врачи проводят дополнительное обследование, позволяющее исключить сужение пилорического отдела желудка.

Абдоминальный болевой синдром нередко наблюдается при инфаркте миокарда. Во время опроса пациенты указывают на то, что их сначала беспокоила боль за грудиной. Чаще острая боль в верхнем отделе живота возникает внезапно после эмоциональных и физических перенапряжений. Она носит волнообразный характер, постепенно нарастает и становится наиболее сильной через 30-60 минут от начала приступа. Иногда пациент во время приступа испытывает чувство страха смерти. Если боль усиливается, становится давящей, проходит после приёма нитроглицерина, пациентов консультируют кардиологи Юсуповской больницы.

Лечение абдоминального синдрома

Пациентов Юсуповской больницы, у которых развивается абдоминальный синдром, являющийся признаком острой хирургической патологии, консультирует хирург. Он принимает решение о необходимости оперативного вмешательства. До осмотра хирурга пациентам не вводят обезболивающих препаратов.

Гастроэнтерологи Юсуповской больницы придерживаются следующей тактики купирования болевого синдрома, не требующего хирургического лечения:

Для снижения сократительной активности гладких мышц, устранения спазма и восстановления нормального транзита пищевых масс применяют релаксанты гладкой мускулатуры пищеварительного тракта. Неселективные М-холиноблокаторы (атропин, метацин, платифиллин) обладают системным эффектом, имеют целый ряд побочных действий, поэтому их применяют только для снятия болевого приступа. Из селективных М-холиноблокаторов применяют скополамина бутилбромид в виде подкожных, внутривенных или внутримышечных инъекций, а затем препарат принимают в виде таблеток.

Для купирования спазмов и абдоминальной боли широко применяют миотропные спазмолитики прямого действия (папаверин, но-шпу, дротаверин). Выраженным спазмолитическим эффектом и антиспастической активностью обладает мебеверина гидрохлорид. Препарат назначают для симптоматической терапии болей в области живота при дискинезии, хроническом холецистите, панкреатите функциональном абдоминальном болевом синдроме. Препарат обладает пролонгированным действием.

Селективный блокатор кальциевых каналов гладких мышц пищеварительного тракта пинаверия бромид применяют для купирования спазмов и функциональной боли на любом уровне пищеварительного тракта. При снижении двигательной активности или нарушении координации по смешанному типу используют прокинетики. В качестве корректоров механизмов восприятия абдоминальной боли используют ненаркотические анальгетики, в частности нестероидные противовоспалительные препараты. Быстрым и выраженным обезболивающим эффектом обладает дексалгин.

При наличии абдоминального болевого синдрома звоните по телефону. Врачи Юсуповской больницы определят причину боли в животе, проведут дифференциальную диагностику и выработают правильную тактику. Для обезболивания гастроэнтерологи применяют наиболее эффективные препараты, обладающие высоким профилем безопасности.

Источник

Что такое абдоминальная боль и её причины

Что такое абдоминальная боль

Абдоминальная боль не является самостоятельным заболеванием. Симптом проявляет себя болью в области живота и указывает на развитие патологий внутренних органов. Данный вид боли может носить острый или хронический характер. Болевые ощущения могут присутствовать постоянно или возникать периодически. Очень часто во втором случае болевой синдром носит приступообразный характер. В любом случае абдоминальная боль требует срочного диагностирования.

Классификация абдоминальных болей

Абдоминальные боли бывают:

Острая боль

Острая абдоминальная боль в медицине включена в понятие «острый живот». Это очень опасный симптом, который указывает на серьезное поражение внутренних органов. Вызывают острые боли в животе такие заболевания, как аппендицит, холецистит и панкреатит при обострении, прободная язва и пр.

Кроме этого, данный признак может указывать на возможность развития других патологических изменений:

Хроническая боль

Хроническая боль свидетельствует о наличии серьезных патологий в органах брюшной полости. Такой болевой синдром наиболее часто возникает на фоне синдрома раздраженного кишечника.

Хроническая абдоминальная боль отличается невысокой интенсивностью, но при этом из-за того, что она присутствует постоянно, человек изматывается, у него возникает раздражительность и депрессия.

Читайте также:  Болит спина и желудок после родов

Кроме того, выделяются другие виды абдоминальных болей:

Перитонеальные боли. Они характеризуются внезапным появлением, длятся долго и утихают медленно. При пальпации можно точно обнаружить место их локализации. Болевые ощущения усиливаются при кашле и чихании.

Боли в животе режущего и тянущего характера. Они возникают на фоне растяжения мышц внутренних органов. В таких случаях найти место локализации болевых ощущений с помощью пальпации очень трудно.

Стенотические и ангиоспастические боли. Они возникают на фоне нарушения местного кровообращения. В первом случае интенсивность болей постепенно нарастает, а во втором – боли отличаются приступообразным характером.

Классификация абдоминальных болей

Выделяют функциональные и патологические причины абдоминальной боли. Опасность для здоровья в целом возникает во втором случае. При боли в животе, зависящей от функциональных причин, лечение заключается в устранении провоцирующих факторов.

Функциональные причины

Наиболее часто такой причиной возникновения абдоминальных болей является нарушение принципов здорового питания.

Спровоцировать боли в животе могут следующие факторы:

Кроме этого, к функциональным причинам относится неконтролируемый прием препаратов, оказывающих негативное влияние на состояние пищеварительной системы. Также не требуют специального лечения абдоминальные боли при менструации, беременности, а также колики у детей в грудничковом возрасте.

Патологические причины

Патологические причины связаны с заболеваниями или травмами конкретных органов. Они условно разделяются по причине возникновения.

Болевые ощущения могут быть спровоцированы:

Диагностика

Диагностировать патологии, которые стали причинами возникновения абдоминальных болей, не всегда просто во время осмотра или на основании жалоб пациента. Для постановки точного диагноза используются лабораторные и инструментальные методы исследования.

К лабораторным анализам относятся:

общий анализ крови, по показателям которого оценивается общее состояние организма;

общий анализ мочи, позволяющий обнаружить патологии в работе органов мочевыделительной системы;

биохимический анализ крови с целью определения количества ферментов, гормонов и микроэлементов в крови (в том числе печеночные пробы).

Инструментальные способы диагностики:

Опасные симптомы, когда нужна срочная неотложная помощь

Абдоминальная боль может сигнализировать о развитии опасных состояний. В срочном порядке к доктору необходимо обращаться, если болевые ощущения усиливаются, сопровождаются тахикардией, головокружением. Вызывать «Скорую помощь» нужно, когда возникает резкое ухудшение самочувствия и происходит снижение давления, а в кале или рвоте возникает кровь.

Иногда боли в животе вызываются вирусными и бактериальными инфекциями. При этом дополнительными симптомами являются повышение температуры, диарея, озноб. В такой ситуации также необходимо вызывать врача.

Немедленно обращаться в «Скорую помощь» следует при возникновении «острого живота». Он характеризуется тем, что заставляет человека искать позу, в которой боль уменьшается.

Лечение

Лечение боли в животе всегда связано с лечением основной патологии. Все лечебные мероприятия назначаются в индивидуальном порядке на основании результатов лабораторных и инструментальных исследований.

При абдоминальных болях могут назначаться следующие группы лекарственных препаратов:

Видео по теме

Источник

Псевдоабдоминальный синдром ( Ложный острый живот )

Псевдоабдоминальный синдром — это наличие заболевания, которое имитирует клиническую картину «острого живота», но не требует экстренного хирургического лечения. Типичные симптомы ‒ сильные боли в животе, тошнота и рвота, признаки интоксикации ‒ сопровождаются клиническими проявлениями со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, мочеполовой системы. План диагностики включает рутинные лабораторные анализы, ультразвуковое и рентгенологическое обследование, ЭКГ. Иногда применяется диагностическая лапароскопия. Пациентам с псевдоабдоминальным синдромом назначается лечение основной патологии.

МКБ-10

Общие сведения

С явлениями псевдоабдоминального синдрома («ложного острого живота») сталкиваются врачи разных специальностей, но истинная распространенность этого состояния неизвестна. Встречаемость патологии довольно высока: так, при 30% операций, выполняемых по поводу катарального аппендицита, специфичные изменения червеобразного отростка отсутствуют, что свидетельствует о другой причине болей. Псевдоабдоминальные проявления более характерны для взрослых, но могут отмечаться и у детей, особенно в раннем детском и младшем школьном возрасте.

Причины

Вызывать типичные псевдоабдоминальные симптомы могут как заболевания брюшной полости, которые не являются показанием к оперативному лечению, так и поражение других систем. Известно более 100 распространенных патологий, которые имитируют клинику «острого живота», часто встречаются в деятельности врачей в сфере терапии, семейной медицины и хирургии. Основные причины псевдоабдоминального синдрома:

К более редким этиологическим факторам псевдоабдоминального синдрома относят нарушения обмена веществ: уремию, возникающую при почечной недостаточности, кетоацидоз, осложняющий течение сахарного диабета. Еще реже симптомы «острого живота» имеют психическое происхождение: они могут появляться при истерических неврозах, соматоформном расстройстве.

Патогенез

Большинство псевдоабдоминальных симптомов обусловлено особенностями иннервации внутренних органов. Сильная боль при болезнях желудочно-кишечного тракта вызвана раздражением рецепторов висцеральной брюшины, составляющей наружную оболочку большинства брюшных органов. Незначительное напряжение брюшных мышц и сомнительные перитонеальные признаки объясняются рефлекторными реакциями, связанными с работой периферической нервной системы.

Общность путей иннервации органов живота и грудной полости обуславливает частое появление псевдоабдоминального синдрома при кардиопульмональных заболеваниях. Реже симптоматика провоцируется механическим раздражением рецепторов, например, при резком увеличении размеров печени и растяжении ее капсулы. Болевой синдром при метаболических нарушениях ощущается из-за отложений на поверхности брюшины токсических веществ, дегидратации организма.

Симптомы псевдоабдоминального синдрома

Клиника псевдоабдоминального синдрома напоминает типичный «острый живот». Основным симптомом служит боль в животе, которая носит разлитой характер, но может быть и четко локализованной. Пациенты сообщают, что болевой синдром начинается внезапно, без видимой причины. Из-за сильных болей человек занимает вынужденное неподвижное положение или, наоборот, мечется по комнате, пытаясь найти более удобную позу.

Болевой синдром сочетается с тошнотой, рвотой, снижением аппетита. Зачастую возникает кишечная диспепсия — задержка стула или понос, метеоризм, урчание в животе. Характерна резкая слабость, бледность кожных покровов, иногда выступает холодный пот. Температура тела может повышаться до субфебрильных значений, а при инфекционной причине синдрома — до 39-40 °С.

Отличительным признаком псевдоабдоминального состояния от хирургической патологии является слабо выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Болезненность не усиливается при глубокой пальпации. Еще одно специфическое отличие: острый живот характеризуется незначительным повышением температуры наряду с выраженной тахикардией («ножницы»), тогда как при псевдоабдоминальном синдроме увеличение пульса и температуры происходит пропорционально.

Отмечаются симптомы, свидетельствующие о повреждении других органов, которых не бывает при классическом абдоминальном синдроме. При пульмонологических заболеваниях наблюдается одышка, кожа вокруг рта приобретает синюшный оттенок, крылья носа раздуваются при дыхании. О поражении мочевыделительных органов свидетельствует острая задержка мочеиспускания, выделение мочи розового цвета. При кардиологических болезнях вероятны предобморочное состояние, снижение артериального давления.

Осложнения

Большинство негативных последствий связаны с несвоевременной диагностикой заболевания, вызвавшего псевдоабдоминальный синдром. Осложнения зависят от типа патологии: при абдоминальной форме инфаркта есть риск кардиогенного шока и летального исхода, при пульмональных процессах развивается дыхательная недостаточность, сепсис. Поражение мочевыводящей системы чревато острой почечной недостаточностью.

Вторая группа осложнений обусловлена проведением ненужной в данный момент абдоминальной хирургической операции. На фоне тяжелого состояния больного препараты для наркоза намного чаще вызывают жизнеугрожающие аритмии, сосудистую недостаточность. В раннем послеоперационном периоде существует вероятность кровотечений, тромбоэмболических осложнений, полиорганной недостаточности.

Диагностика

Постановка диагноза псевдоабдоминального синдрома по клиническим проявлениям затруднительна. При физикальном исследовании хирург выявляет болезненность и защитное напряжение брюшной мускулатуры. Для установления первопричины болей назначается комплексное лабораторно-инструментальное обследование. Ценные диагностические сведения дают:

Лечение псевдоабдоминального синдрома

Консервативная терапия

Лечебная тактика зависит от диагностированных причин псевдоабдоминального синдрома. Как правило, рекомендуется этиопатогенетическая медикаментозная терапия: антибиотики при пневмонии и плеврите, гастропротекторы и антисекреторные средства при гастрите, нитровазодилататоры при стенокардии и т.д. Лечение проводится в профильном стационаре, при тяжелом состоянии больного — в отделении интенсивной терапии.

Хирургическое лечение

Иногда для устранения псевдоабдоминального синдрома требуются малоинвазивные вмешательства. Для лечения почечной колики, вызванной закупоркой мочеточника камнем, используют лечебно-диагностическую уретероскопию. При подозрении на инфаркт миокарда выполняется коронарография, которая необходима для обнаружения места закупорки сосуда и быстрого удаления тромба.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется тяжестью основной болезни. Если вовремя установить правильный диагноз, псевдоабдоминальный синдром ликвидируется, а причинное заболевание удается полностью вылечить либо перевести в состояние ремиссии. Учитывая разнообразие этиологических факторов, профилактические меры не разработаны. Для исключения возможных ошибок от врачей всех специальностей требуется тщательность в проведении диагностики и дифференциальной диагностики.

Источник

Абдоминальная боль и патология кишечника. Вопросы диагностики, подходы к лечению

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Сообщение Марины Федоровны Осипенко, профессора из Новосибирска.

Марина Федоровна Осипенко, профессор:

– Добрый день, уважаемые коллеги, глубокоуважаемый Владимир Трофимович! Проблема, которую мне хотелось бы сегодня обсудить и коснуться, она касается абдоминальной боли и патологии кишечника, вопросов, связанных с диагностикой и подходами к лечению. Мне кажется, что вот то, что мы начали обсуждать не только нозологический подход к ведению пациентов, но и синдромальный, на самом деле очень важно, потому что особенно к докторам первичного звена – да и не только к докторам первичного звена, и к узким специалистам – пациенты обращаются не с готовым диагнозом, пациенты обращаются с симптомами, синдромами, и, безусловно, наша с вами задача заключается в том, чтобы верифицировать причину этих симптомов и синдромов, выстроить нозологический диагноз. Но с другой стороны, наша задача заключается и в том, чтобы обеспечить и определенное качество жизни нашим пациентам даже в момент обследования, и с другой стороны, конечно, оказать помощь по купированию симптомов и синдромов.

Итак, уважаемые коллеги, мы с вами великолепно знаем, что хроническая боль – а в подавляющем большинстве случаев и чаще всего мы все-таки сталкиваемся именно с таковой болью – поражает 19-20% взрослого населения. То есть практически каждый пятый страдает различными проявлениями или различными причинами, скажем так, лежащими в основе возникновения боли, и, безусловно, абдоминальная боль относится к разряду очень серьезных симптомов, по поводу которых наши пациенты очень страдают. Безусловно, мы должны помнить очень, казалось бы, простые моменты, но они очень важны для того, чтобы мы с вами, помимо выявления самой абдоминальной боли, смогли выявить и причины ее возникновения. Мы великолепно с вами знаем еще со студенческой поры, что слизистая не имеет болевых рецепторов, соответственно, даже выраженные поражения слизистой часто не сопровождаются никакими болевыми ощущениями. С другой стороны, мы понимаем, что изменение давления в просвете полого органа, к которым вне всякого сомнения относится и весь кишечник, они именно приводят к активации ноцицептивных рецепторов и к появлению различных болевых ощущений, точно так же, как и париетальная брюшина, и брыжейка, и в конечном итоге это очень, еще раз подчеркиваю, важно, и мы с вами это понимаем, для того, чтобы верифицировать причину возникновения болевых ощущений.

Читайте также:  Если пломба попала в желудок

Собственно, давно уже было понятно, что уровень и порог восприятия боли у всех очень разный, и сейчас большое количество исследований в мире посвящено именно генетике боли, и все больше и больше исследований касается и ферментов, принимающих участие в метаболизме катехоламинов и энкефалинов, и в особенности в строении метаболизма опиодных рецепторов, и гены трансферы афферентных нейронов, точно так же, как и гены, которые определяют транспорт ионов калия, кальция, натрия и так далее. Понятно совершенно, что во многом субъективное восприятие боли (а мы с вами великолепно понимаем, что боль – это субъективное проявление той или ной степени неблагополучия со стороны разных систем и органов), оно определяется именно целым рядом сложных генетических факторов, потому что один и тот же практически стимул, если его оценивать даже с каких-то строгих физических параметров, разные совершенно ощущения вызывает у пациента. И мы должны с вами, несмотря на, казалось бы, очень банальные вещи, но четко совершенно понимать, что для того, чтобы перейти от синдрома к собственно нозологической форме, мы должны достаточно хорошо верифицировать абдоминальную боль и понять возможный механизм ее возникновения.

Мы должны выяснить длительность боли, мы должны выяснить ее характер, мы должны выяснить ее локализацию, мы должны попытаться определить, генез ее функциональный или органический, мы должны попытаться определить механизм ее формирования, при этом принимая во внимание и учитывая, что по происхождению, несмотря на локализацию в области живота, это может быть не только патология собственно органов желудочно-кишечного тракта, но это могут быть и проявления со стороны других систем и органов. Поэтому чисто пропедевтические вещи были, есть и остаются очень важными для того, чтобы нам с вами выйти или перейти уже, собственно говоря, к диагностическому поиску. Это необходимый вариант нормального диагностического поиска. Безусловно, в большинстве случаев мы, гастроэнтерологи, да в общем и терапевты, в большинстве сталкиваются с подострой или хронической болью, то есть та, которая длится более двух суток, скажем так. Острая боль в большинстве случаев все-таки это удел хирургический, хотя любая боль, которая потом становится хронической, она, безусловно, когда-то начинается.

Безусловно, такие моменты, как колика, которая все-таки в большей степени связана именно с увеличением внутрипросветного давления, или боль воспалительного характера, более хорошо локализована, носящая постоянный характер, более острый по субъективности ощущений, или ишемического характера, с нарастающей интенсивностью, ноющая, постоянная, круглосуточная – все это тоже помогает нам с вами верифицировать диагноз точно так же, как и локализация боли. Если мы сейчас делаем акцент или я в своем сообщении делаю акцент на заболевания кишечника, которые проявляются абдоминальной болью, то места локализации боли, связанные с кишечником, мы тоже с вами великолепно знаем – это нижние отделы живота или правый верхний квадрант живот. То же самое важным моментом является и попытка определить ведущий механизм формирования абдоминальной боли, потому как мы великолепно знаем, что париетальная боль – это всегда вовлечение брюшинного покрова. Она четко локализована, она сопровождается разной степенью напряжения мышц, и вот пример, который Владимир Трофимович привел в самом начале нашего круглого стола, в очередной раз подчеркивает, что наличие у пациента париетальной боли не сопровождалось классическими проявлениями этого недуга, но при всем при том в конечном итоге эта ситуация таковой оказалась. Усиливается при изменении положения тела, кашле, и, конечно, при подозрении на то, что боль носит париетальный характер, вне всякого сомнения, консультация хирурга и участие хирурга в ведении пациентов должно быть всенепременно.

Висцеральная боль – в основном мы сталкиваемся именно с ней – это именно изменение давления, растяжение, натяжение, может быть, нарушение кровообращения, это задействование ноцоцептивных факторов и так далее. В большинстве случаев мы сталкиваемся именно с этим генезом боли. Иррадиирующая, отраженная боль тоже доставляет нам много проблем, поскольку весьма нередко мы имеем с ней дело, и, конечно, возникая не в месте проекции органа, она доставляет нам много проблем. Ну, и, наконец, психогенная, которую, по существу, только методом исключения и с помощью совершенно разных, весьма нестрогих, скажем так, по своей сути тестов мы можем диагностировать. Конечно, париетальная боль – это всегда органическое заболевание, вне всякого сомнения. Что касается органических заболеваний, то на начальных этапах, вернее, даже не на начальных этапах, а при отсутствии осложнений они могут сопровождаться висцеральной болью. Как только присоединяется реакция со стороны брюшины, это, вне сомнения, париетальная боль.

Функциональные заболевания – это всегда висцеральная боль плюс психогенная, плюс могут быть компоненты иррадиирующей боли. Объем обследований у всех пациентов разный, и в этом, собственно говоря, большая задача, потому что если всех пациентов с абдоминальной болью обследовать углубленно с применением всего, что на сегодняшний день в мире есть, то, в общем, ни в одной самой развитой цивилизованной стране не хватит таковых возможностей. Поэтому наша с вами задача, как докторов, заключается прежде всего в том, чтобы наметить каждому пациенту, в каждой конкретной клинической ситуации свой разумный алгоритм действий и свой разумный перечень тех обследований, который поможет нам диагностировать патологию. Безусловно, даже такой метод – я говорю «даже», потому что был момент, когда очень много уповали на лапароскопию и считали, что это метод, который позволяет практически, ну, чуть ли не в 100 процентах случаев выйти на нозологическую форму – на самом деле, вне сомнения, себя в этом смысле оправдал весьма относительно, потому что вполне конкретный перечень нозологических форм или патологических ситуаций, он позволяет выявлять, и далеко не всегда проведение лапароскопии позволяет нам выходить, как я уже говорила, и как мы с вами великолепно знаем, на конкретную нозологическую форму.

И вот обзор, в общем, десятилетней давности, но достаточно корректно, скажем так, проведенный, показал, что от 10 до 15% пациентов, которым была проведена лапароскопия, по существу, так и остались, условно скажем, без определенного диагноза, потому что лапароскопия не помогла диагностировать причину абдоминальной боли у этих пациентов. Конечно, на сегодняшний день, гастроэнтерология особенно – это все-таки область медицины, в которой объем обследования во многом определяется, есть ли у пациента симптомы тревоги или этих симптомов тревоги нет. И мы с вами, понимая, с одной стороны, казалось бы, банальность этих симптомов тревоги и, казалось бы, их очевидность, с другой стороны, должны совершенно четко понимать, что такие моменты, как ночной характер боли, как дебют заболевания после 50 лет, как наличие в семье онкологических или органических заболеваний, если мы сейчас говорим о заболеваниях кишечника, это воспалительное заболевание кишечника целиакия, это лихорадка и потеря массы тела, это изменения при непосредственном исследовании больного, изменения размера органов, это изменения лабораторных показателей – и рутинных, и результатов инструментальных методов исследования, они заставляют нас с вами, безусловно, более углубленно обследовать пациентов, потому что это сигналы и маркеры именно органической патологии. Если в целом мы будем говорить о заболеваниях кишечника, то, конечно, самый все-таки частой причиной хронической абдоминальной боли является синдром раздраженного кишечника.

Мы все великолепно с вами знаем критерии, поскольку они уже практически не меняются с 2006 года, и мы понимаем, что ведущим здесь является именно рецидивирующая абдоминальная боль, которая ассоциирована либо с фактом дефекации, либо с изменением частоты, либо с изменением формы стула. И мы великолепно с вами понимаем, что для постановки синдрома раздраженного кишечника вот все те критерии, которые перечислены и которые рекомендованы нам как раз Римскими рекомендациями, все эти критерии должны очень четко соблюдаться. Тогда, действительно, при четком сборе анамнеза и соответствии этих симптомов вероятность синдрома раздраженного кишечника велика. Это висцеральная боль, причем хроническая, при полном отсутствии симптомов тревоги. Причем именно хроническая, то есть они возникли, эти болевые ощущения и эти нарушения, в течение полугода. При этом мы понимаем, что несмотря на то, что эта называется нозологическая форма синдромом, это, в общем, самостоятельная нозологическая форма, и вопросы, связанные с патогенезом ее возникновения, патофизиологией возникновения, многократно обсуждаются и очень активно изучаются.

При этом мы понимаем, что если мы четко соответствуем критериям, то вероятность синдрома раздраженного кишечника – это данные, имеющие отношение к предыдущим рекомендациям синдрома раздраженного кишечника, – соответствует 93%. При этом однако синдром раздраженного кишечника может маскироваться, скажем так, или сочетаться с некоторыми другими заболеваниями. Это и энтеропатии, это и воспалительные заболевания кишечника, это и паразитарные колиты, и лимфоцитарный/аллергический колит, и синдром избыточного бактериального роста, и дивертикулярная болезнь, и эндометриоз. Причем мы должны понимать, что здесь может быть несколько вариантов. С одной стороны, это могут быть похожие синдромы синдрома раздраженного кишечника и заболеваний кишечника, и второй очень важный момент – это то, что может существовать перекрест, то есть наличие и заболевания кишечника органической природы, и одновременно синдрома раздраженного кишечника. То есть тогда, когда мы сталкиваемся с симптомами, которые входят в критерии диагноза синдрома раздраженного кишечника, мы должны понимать, что за ними могут прятаться и симптомы другого заболевания или это может быть перекрест органической патологии и чисто функциональной патологии.

Если рассматривать подходы к лечению синдрома раздраженного кишечника, то гайдлайнов очень много. Одни из них, которые довольно широко цитируются и не самые последние, это Американского колледжа гастроэнтерологов. Спазмолитики занимают там существенное место, имеют достаточно неплохой, скажем так, уровень доказанности, причем преимущественно обсуждаются именно м-холинолитики, причем селективные м-холинолитики, когда говорят о терапии СРК, основанной на доказательствах. Но однако если мы с вами говорим о том, с чем мы прежде всего должны дифференцировать синдром раздраженного кишечника, то согласно рекомендациям Всемирной гастроэнтерологической организации больше всего похожа на СРК целиакия, паразитарные заболевания. Поэтому у пациентов с классическими СРК проявлениями, без симптомов тревоги мы должны исключить с вами и целиакию, мы должны с вами исключить и паразитарные заболевания. А дальше наиболее тревожными с точки зрения других органических заболеваний являются пациенты, у которых имеется персистирующая диарея. Вот если мы посмотрим с вами глютеновую энтеропатию, то на сегодняшний день в мире есть довольно четкие рекомендации по диагностике. Они зиждятся на определении, прежде всего, антител к трансглутаминазе, кроме того, на определении уровня ндомизиальных антител и особенности HLА-системы.

Читайте также:  Как запивать таблетки чтобы не навредить желудку

Но в любом случае, когда мы говорим об энтеропатии, это, безусловно, висцеральная боль, это стойкий диарейный синдром, это наличие той или иной степени выраженности мельабсорбции, хотя мельабсорбция может и отсутствовать, и внекишечные симптомы, которые свойственны глютеновой энтеропатии. Подходы к лечению в целом глютеновой энтеропатии достаточно понятны, хотя в ряде случаев при наличии абдоминального синдрома мы тоже всегда думаем, перекрест ли это с СРК или абдоминальный синдром каким-то образом ассоциирован собственно с течением энтеропатии, хотя в общем это не самый характерный для этой патологии симптом. Если говорить о воспалительных заболеваниях кишечника, то здесь, по сути, может быть тоже классические две ситуации, и в основном когда мы сталкиваемся с болезнью Крона вследствие обструкции или глубокого воспаления, поражающего слизистую, подслизистую, доходящую до мышечного слоя, здесь может быть реакция со стороны ноцицептивных рецепторов, поэтому может возникать боль, и второй вариант – это, конечно, перекрест, сосуществование вот этих двух нозологических единиц. Вот сосуществование двух нозологических единиц – исследования показали, что в популяции 30% пациентов с язвенным колитом страдают СРК-подобными синдромами, при болезни Крона эта ситуация чаще.

И вот в одном из последних обзоров Дроссмана по поводу воспалительных заболеваний кишечника СРК-подобного синдрома как раз помимо того, что мы пытаемся купировать болевой синдром назначением специфической терапии для лечения воспалительных заболеваний кишечника, однако мы пользуемся и подходом другим для лечения боли, а именно – включение препаратов-антидепрессантов, спазмолитиков и препаратов, влияющих на моторику. Следующая нозологическая форма, которую мы включаем в круг дифференциальной диагностики, это синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Если мы посмотрим и вспомним в очередной раз симптомы, которые ассоциированы с данной патологией, мы видим там очень много похожих симптомов на синдром раздраженного кишечника. Это та же висцеральная боль, в большинстве случаев хроническая, и симптомы тревоги отнюдь не всегда у этих пациентов присутствуют. Во всяком случае о перекресте СРК с синдромом избыточного бактериального роста сейчас очень много говорят и пишут, и встречается он в большом проценте случаев, и важным моментом является то, что, конечно, здесь есть специфическое лечение, непосредственно направленное на этот избыточный бактериальный рост, но в целом ряде случаев мы должны с вами купировать и проявление СРК-подобного симптомокомплекса у этих пациентов.

Следующая ситуация, которая отнюдь не редкая, это дивертикулярная болезнь, и при этом, безусловно, у ряда пациентов она может протекать бессимптомно, в ряде случаев мы можем сталкиваться с дивертикулитом или другими вариантами осложнений дивертикулярной болезни, и, наконец, существует термин «симптомная дивертикулярная болезнь» – это наличие хронической абдоминальной боли, нарушение пассажа по кишечнику, которая очень похожа на проявление синдрома раздраженного кишечника. Если говорить об особенностях абдоминальной боли при дивертикулите, то мы понимаем, что эта боль висцеральная, с присоединением париетального компонента, если речь идет о значительном истончении стенок этого дивертикула. Как правило, есть симптомы тревоги – это такие, как лихорадка, такие, как ускорение СОЭ, как повышенный уровень С-реактивного белка. Боль, как правило, локальная, усиливается при движении, что говорит о присоединении именно париетального компонента этой боли, и, конечно, возраст, вне всякого сомнения, является очень важным.

Если говорить о симптомной дивертикулярной болезни, то вопрос дискутируется – то ли это сегментарный колит, то ли это просто сопутствующий синдром раздраженного кишечника. Идей высказывается очень много, но, действительно, она очень похожа на синдром раздраженного кишечника по своим проявлениям, кроме, конечно, возраста. Поскольку мы понимаем, что дивертикулярная болезнь – это удел лиц старших возрастных групп, здесь, конечно, возраст играет очень существенную роль для того, чтобы мы заподозрили именно эту патологию у наших пациентов. Если говорить о подходах к лечению, то при неосложненном остром дивертикулите купирование боли – это важный раздел, и он обсуждается в тех гайдлайнах, которые в отдельных странах есть. При этом надо понимать, что нестероидные противовоспалительные препараты ухудшают течение острого дивертикулита, поэтому на преимущественно селективные антихолинергические препараты был сделан акцент в лечении – он снижает давление в просвете кишки – и препараты 5-аминосалицилового ряда.

Что касается симптомной формы ведения дивертикулярной болезни, то ведение, по существу, никак не отличается от ведения пациентов с синдромом раздраженного кишечника. А дальше идет большой перечень различных других воспалительных, аллергических заболеваний со стороны кишечника, и тонкой, и толстой кишки. Никогда нельзя сбрасывать со счетов эту группу заболеваний, и мы неоднократно сталкивались с колитом, проводя дифференциальный диагноз воспалительных заболеваний кишечника, а там, например, оказывался иерсиниоз, и он тоже может иметь не подострое, а хроническое рецидивирующее течение, и, безусловно, ишемический колит, и, безусловно, ассоциированный с лекарствами, о котором мы нередко забываем, и микроскопический колит. Несмотря на то, что, в общем, я в своей жизни не так много поставила этих диагнозов, но однако полностью сбрасывать их со счетов, безусловно, нельзя. Я демонстрирую здесь некоторые моменты, не акцентируя внимание на частностях, о том, что для каждой из форм колита существуют свои диагностические особенности, и во многом они связаны и с особенностями, в том числе, и морфологических гистологических заключений. А вот то, что касается, например, некоторых форм микроскопического колита, то вот обзор десятилетней давности, который говорит о том, что отличить его от синдрома раздраженного кишечника не всегда бывает действительно легко.

Ну, и, наконец, появляются новые нозологические формы, как, например, кишечный синдром наркоманов. На сегодняшний день эта форма претендует на самостоятельную нозологическую форму, она возникает у людей, зависящих от наркотиков, и связано это с изменением порога болевой чувствительности, и, безусловно, мы прекрасно понимаем, что она если не доставляет, то в ближайшее время доставит нам очень много проблем с точки зрения и ведения этих пациентов, и постановки диагноза в том числе. Таким образом, в целом если говорить о подходах к лечению абдоминальных болей при заболеваниях кишечника, конечно, мы должны в тех вариантах, в которых можем, пытаться устранить причину. Хотя, увы, мы можем это далеко не всегда. Дальше мы, конечно, должны устранить абдоминальную боль. Она снижает качество жизни, она затрудняет обследование пациентов. Для этого существует целый ряд различных подходов, и в целом, если располагать их по ступеням, то это нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики, спазмолитики, дальше это более интенсивный, скажем так, более сложные препараты-опиоиды и хирургические вмешательства, это, безусловно, антидепрессанты, и вот говоря здесь о спазмолитической терапии, мы должны с вами понимать: с одной стороны, комбинированное назначение препаратов действительно рассматривается как один из способов купирования боли, но в этом отношении гиосцина бутилбромид имеет свои сильные стороны, поскольку обладает тропностью к энтеральной нервной системе, и кроме того, вот исследование, которое хорошо тем, что при абдоминальных болях эффект от парацетамола, препарата №1 в мире для купирования боли, именно для оказания симптоматической помощи, практически показал полностью похожие результаты, и поэтому мы рассматриваем этот препарат как препарат для купирования абдоминальной боли.

Тем более, принимая во внимание, что частота побочных эффектов практически не превышает частоту побочных эффектов при приеме плацебо, и имея в виду, что боль любого происхождения облегчается или купируется при использовании этого препарата, плюс быстро, плюс небольшое количество побочных эффектов, и это все, конечно, мы должны принимать во внимание. Конечно, мы можем пользоваться антиконвульсантами, но нужно сказать, что большее количество исследований по этому поводу проведено именно при хронических панкреатитах. В ряде случаев мы можем прибегнуть к лапароскопическому лечению в тех ситуациях, когда мы подозреваем наличие спаек как причину боли, но мы понимаем, что это не спайки как таковые, а это либо реакция со стороны брыжейки, либо изменения моторики со стороны кишечника. Но если мы посмотрим те исследования, которые на сегодняшний день более или менее строгие имеются, то не более чем в 60-70% случаев мы имеем сколько-нибудь стойкий эффект от проведения этой манипуляции.

Таким образом, на сегодняшний день мы должны с вами четко совершенно понимать, и мы это знаем с вами, что абдоминальная боль – это один из важнейших симптомов патологии кишечника, безусловно, не единственный, но очень важный. Одной из его причин, если говорить о статистике, то самой частой, является синдром раздраженного кишечника, при этом это может быть либо самостоятельная нозологическая форма, либо за ним может скрываться органическое заболевание, либо он может одновременно сосуществовать с органической патологией. Механизмы возникновения боли разные, поэтому используют разные препараты, разные сочетания в купировании болевого синдрома, но мне кажется, мы должны четко понимать, что купирование боли в 21-м веке – это самостоятельная клиническая задача, и мы должны сделать все, чтобы наши пациенты, живя на белом свете, эту боль не должны испытывать, в том числе и страдая серьезными заболеваниями. Большой ряд препаратов используется, и различных других подходов, в том числе и хирургических, эндоскопических, и одним из хорошо изученной группы препаратов, который может купировать боли и в монотерапии, и в комплексной терапии, является группа спазмолитиков, и среди них, безусловно, важное место занимает гиосцина бутилбромид благодаря безопасности, достаточно хорошей изученности и благодаря тем исследованиям, которые показали безопасность его приема на протяжении длительных промежутков времени, до 3-х месяцев. Спасибо большое за внимание.

Источник

Мои рекомендации