Аденоматозный полип толстой кишки с низкой дисплазией

Семейный полипоз толстой кишки

Семейный полипоз толстой кишки – редкое наследственное заболевание, при котором в толстом кишечнике развиваются множественные аденоматозные полипы. Проявляется болями, учащенным стулом, примесью крови в кале, анемией, бледностью кожи и повышенной утомляемостью. Отмечается высокая вероятность малигнизации. Наряду с неоплазиями толстого кишечника при семейном полипозе толстой кишки могут выявляться новообразования костей и мягких тканей. При постановке диагноза используют жалобы, данные физикального исследования, ирригоскопии, ректороманоскопии и колоноскопии с биопсией. Лечение – колэктомия с формированием илеопроктоанастомоза или наложением илеостомы.

Общие сведения

Семейный полипоз толстой кишки – генетически обусловленная патология, характеризующаяся наличием множественных полипов толстого кишечника. Количество полипов может колебаться от сотни до тысячи и более. При отсутствии лечения отмечается обязательное озлокачествление. Семейным полипозом страдает один из 6-12 тысяч жителей Земли. Существует несколько подвидов заболевания, все они, независимо от клинических проявлений и вида аденоматозных полипов, заканчиваются образованием аденокарциномы.

Первые признаки семейного полипоза толстой кишки обычно возникают в подростковом возрасте, малигнизация наблюдается после 30-40 лет. Возможно агрессивное течение с появлением первых симптомов в дошкольном возрасте и озлокачествлением в возрасте до 30 лет, а также стертое течение с формированием клинической картины после 40 лет и малигнизацией после 50 лет. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии, гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии.

Причины развития и патологическая анатомия семейного полипоза толстой кишки

Болезнь передается по аутосомно-доминантному типу, обусловлена мутацией АРС-гена, расположенного в длинном плече 5 хромосомы. Болеют как мужчины, так и женщины. Сопровождается образованием большого количества полипов однотипного или различного строения. Могут выявляться крупные и мелкие полипы с широким основанием, короткой или длинной ножкой, ворсинчатой или дольчатой поверхностью. При преобладании крупных полипов отмечается более высокая вероятность озлокачествления.

Специалисты выделяют различные группы семейного полипоза толстой кишки с учетом наличия или отсутствия внекишечных проявлений данного заболевания. Наиболее распространенным вариантом является синдром Гарднера, при котором полипоз толстого кишечника сочетается с новообразованиями мягких тканей, остеомами и остеофибромами. В большинстве случаев внекишечные неоплазии протекают доброкачественно. Распространенность комбинированных форм семейного полипоза толстой кишки пока остается под вопросом. Предположительно, изолированные поражения кишечника наблюдаются в 25% случаев, сочетание с внекишечными опухолями – в 75% случаев. Наиболее распространенным внекишечным проявлением считаются неоплазии костей, встречающиеся у 80% пациентов с комбинированными формами заболевания. Кисты диагностируются у 35%, десмоидные опухоли – у 18% больных.

Симптомы семейного полипоза толстой кишки

В большинстве случаев первые симптомы семейного полипоза возникают в возрасте 15-19 лет. При агрессивном течении заболевание манифестирует в возрасте 5-6 лет, при ослабленной (аттентуированной) форме – в возрасте старше 40 лет. Пациенты жалуются на боли в животе и учащение стула до 5-6 раз в день. Болевой синдром при семейном полипозе толстой кишки отличается большим разнообразием, боли могут возникать преимущественно в верхней или нижней части живота, быть ноющими, крутящими, острыми и т. д. Возможен желудочный дискомфорт, из-за которого специалисты иногда акцентируют внимание на обследовании верхних отделов ЖКТ. В каловых массах выявляются примеси крови и слизи. Обильные кровотечения развиваются редко.

Через несколько лет после манифестации семейного полипоза толстой кишки количество полипов увеличивается, они становятся более крупными. Наличие многочисленных опухолей вызывает расстройства всасывания и секреторных процессов. Травматизация более многочисленных и более крупных, чем ранее полипов становится причиной возрастающих кровопотерь. Как правило, этот этап семейного полипоза толстой кишки приходится на период увеличения нагрузки на организм больного: юноши уходят в армию, девушки беременеют и рожают детей, что еще больше усугубляет перечисленные выше нарушения. Возникают слабость и повышенная утомляемость. Развивается анемия.

В последующем семейный полипоз толстой кишки протекает относительно стабильно. Ухудшение состояния пациента может быть обусловлено дальнейшим увеличением количества полипов либо возникновением внекишечных неоплазий. При малигнизации полипов возникают симптомы онкологического заболевания. Состояние больных семейным полипозом толстой кишки дестабилизируется, отмечается усугубление анемии, потеря веса, гипертермия и выраженная бледность кожи. Пациенты предъявляют жалобы на интенсивные боли. При распаде опухоли могут наблюдаться профузные кровотечения. При сужении просвета кишки возникают симптомы кишечной непроходимости.

Диагностика семейного полипоза толстой кишки

В связи со слабой выраженностью клинической симптоматики данного заболевания в подростковом и юношеском возрасте особое значение приобретает своевременная диагностика с последующим регулярным наблюдением и принятием решения о проведении того или иного оперативного вмешательства до начала малигнизации полипов. При сборе анамнеза обращают внимание на характерные симптомы (учащенный стул, анемия, кровь и слизь в кале), семейную историю (наличие родственников с семейным полипозом толстой кишки) и внекишечные проявления болезни.

В ряде случаев полипы удается выявить уже на стадии ректального осмотра. Для оценки состояния нижних отделов кишечника и определения выраженности семейного полипоза толстой кишки осуществляют ректороманоскопию. Затем проводят колоноскопию. В процессе эндоскопических исследований обращают внимание на более крупные вишневые либо ярко-красные узлы с рыхлой либо дольчатой поверхностью (ворсинчатые полипы), поскольку для таких опухолей характерна повышенная вероятность озлокачествления.

Наряду с эндоскопией больным семейным полипозом толстой кишки назначают ирригоскопию, которая приобретает особое диагностическое значение при наличии циркулярных неоплазий, препятствующих продвижению эндоскопа. Пациентов направляют на фиброгастродуоденоскопию, поскольку семейный полипоз толстой кишки часто сопровождается гастритом или полипозом желудка. Для обнаружения внекишечных проявлений болезни проводят внешний осмотр. При костных неоплазиях больных осуществляют рентгенографию и КТ, при мягкотканных – МРТ пораженного отдела.

Лечение и прогноз при семейном полипозе толстой кишки

Единственным методом лечения данного заболевания является оперативное вмешательство. Поскольку семейный полипоз относится к облигатным предракам, операция направлена на полное удаление пораженных полипами отделов толстого кишечника. Наиболее надежным способом профилактики рака толстой кишки в этих условиях становится полное удаление толстого кишечника и формирование постоянной илеостомы до появления признаков озлокачествления. Данный подход по понятным причинам обычно не устраивает молодых активных больных семейным полипозом толстой кишки, поэтому вопрос о сроках и объеме операции остается дискутабельным.

Свободные от полипов участки сохраняют. При наличии единичных узлов в отдельных сегментах осуществляют эндоскопическое удаление неоплазий. Затем производят резекцию всех пораженных отделов кишки (на практике это обычно означает удаление большей части кишечника). По возможности стараются сохранить сфинктер заднего прохода. Операцией выбора при семейном полипозе толстой кишки может стать колэктомия с илеоректальным анастомозом, субтотальная резекция ободочной и прямой кишки с низведением ободочной кишки в зону анального канала и др. При малигнизации и полном поражении кишечника требуется колэктомия в сочетании с экстирпацией либо брюшноанальной резекцией прямой кишки и наложением илеостомы.

В отсутствие лечения прогноз при семейном полипозе толстой кишки неблагоприятный. Со временем один либо несколько полипов трансформируются в злокачественные новообразования. До появления признаков озлокачествления сфинктеросохраняющее хирургическое вмешательство удается провести в 85% случаев, после появления симптомов онкологического заболевания – в 30% случаев. Все пациенты, перенесшие хирургические вмешательства по поводу семейного полипоза толстой кишки, должны находиться на диспансерном наблюдении. Больным регулярно проводят эндоскопические исследования для своевременного выявления малигнизирующихся полипов в сохраненных отделах кишечника. Назначают анализы для оценки состояния белкового и солевого обмена.

Источник

Полипы – то разрастания железистого эпителия и расположенной под ним соединительной ткани. Они представляют собой мелкие сосочки или круглые образования, которые возвышаются над слизистой оболочкой. Гиперпластический полип слизистой толстой кишки относится к предраковым заболеваниям. Врачи отделения проктологии проводят комплексное обследование пациентов, у которых подозревают наличие полипа толстой кишки гиперпластического типа, с помощью современной аппаратуры ведущих мировых производителей.

Если выявлен гиперпластический полип толстой кишки, нужно ли удалять его? Проктологи Юсуповской больницы руководствуются следующей аксиомой: все выявленные полипы толстого кишечника надо удалять. Частота случаев развития колоректального рака из гиперпластических полипов более 2 см в диаметре составляет 35-53%. При полипах диаметром более 3 см вероятность их преобразования в раковую опухоль составляет 100%.

Риск преобразования доброкачественного новообразования в злокачественную опухоль слишком высок, чтобы пренебрегать рекомендациями проктологов и терять драгоценное время. Исключением из правила являются обнаруженные одиночные полипы размером до 0,5 см в диаметре. В данном случае врачи предпринимают выжидательную тактику с повторной эндоскопией. Методом выбора лечения пациентов с одиночными гиперпластическими полипами толстой кишки является эндоскопическая полипэктомия. Если новообразования расположены не выше 5-7 см от края ануса, врачи отделения проктологии выполняют трансанальную резекцию.

Причины и факторы риска развития гиперпластических полипов

Полипы чаще всего развиваются у мужчин в возрасте от 40 до 60 лет. В 80% случаев врачи при обследовании пациентов находят одиночные полипы. Групповые и множественные новообразования встречаются реже. У 5-6% пациентов проктологи выявляют диффузный полипоз толстого кишечника.

Развитие гиперпластических полипов провоцируют следующие факторы:

Определённую роль в развитии гиперпластических полипов играет активное хроническое воспаление и дисплазия слизистой оболочки.

Виды полипов толстого кишечника

Гиперпластический полип толстой кишки – что это значит? Гиперпластические полипы составляют от 28 до 42 % всех полипов толстой кишки. Чаще всего они локализуются в левой половине толстой кишки, преимущественно в нижних отделах, носят множественный характер и не имеют клинических проявлений. Во время эндоскопического исследования проктологи в большинстве случаев выявляют уплощённые «сидячие» образования размером 0,1–0,5 см, редко1,0 см, с поверхностью жемчужного цвета.

Существует три гистологических варианта гиперпластических полипов:

В большинстве гиперпластических полипов не отмечается признаков клеточной атипии. Диаметр мелких гиперпластических полипов толстого кишечника не превышает 0,5 см. Они обычного цвета, слегка возвышаются над уровнем слизистой оболочки, имеют мягкую консистенцию. Эти образования характеризуются удлинением и кистозным расширением крипт.

В таких полипах эпителий пилообразно извитой, количество бокаловидных клеток уменьшено. Морфологически не являясь истинными аденомами, милиарные гиперпластические полипы при гистологическом исследовании часто обнаруживают картину атипии и пролиферации эпителия с увеличением количества хроматина в ядрах и обилием клеточного деления (митозов).

Доброкачественные железистые полипы, или тубулярные аденомы, представляют собой гиперплазию слизистой оболочки на ножке или на широком основании. Это истинные аденоматозные полипы. При осмотре они близки по строению к окружающей слизистой оболочке толстого кишечника, но имеют более плотную консистенцию, смещаются вместе со слизистой оболочкой, редко изъязвляются и кровоточат.

Аденоматозные полипы представлены железами, которые выстланы однородным железистым эпителием. Нередко отмечается их кистозное расширение. По степени морфологической дифференцировки эпителия различают три группы тубулярных аденом: со слабой, умеренной и значительной дисплазией. При электронной микроскопии в них морфологи часто обнаруживают изменения, которые типичны для клеток раковой опухоли.

Ювенильные полипы не относятся к гиперпластическим новообразованиям. В них отсутствует увеличение желез и изменения железистого эпителия. Эти образования довольно крупные, иногда свисают в просвет кишки на длинной ножке, гладкие, ярко-красного или вишнёвого цвета.

Симптомы и диагностика гиперпластических полипов

У большинства больных гиперпластические полипы толстой кишки протекают бессимптомно и обнаруживают их в основном при эндоскопическом исследовании. Однако при достижении больших размеров новообразований могут отмечаться следующие симптомы:

При гиперпластическом диффузном полипозе большинство образований представлены мелкими гиперпластическими полипами. Полушаровидные выпячивания сливаются между собой, образуя сплошной фон. Гиперпластический полипоз встречается относительно редко.

Проктологи Юсуповской больницы проводят раннюю диагностику опухолевых заболеваний толстого кишечника с применением современных скрининговых программ. Широко применимым и доступным неинвазивным методом является тест кала на скрытую кровь (гемоккульт-тест). Предпосылкой для выполнения теста на наличие скрытой крови в кале является то, что гиперпластические полипы толстой кишки в той или иной степени кровоточат. Тест считается надёжно положительным в том случае, когда ежедневная потеря крови не менее 20 мл. При наличии гиперпластических полипов диаметром менее 2 см и при локализации новообразований в правой половине ободочной кишки тест неинформативный. Ложноотрицательный результат отмечают в том случае, когда опухоль кровоточит непостоянно.

Для диагностики гиперпластических полипов проктологи применяют пальцевое исследование прямой кишки. Во время исследования врачу удаётся изучить участок прямой кишки до 10 см от края анального канала. Этот первичный метод диагностики предшествует ректороманоскопии, поскольку он является достаточно информативным способ выявления и других заболеваний прямой кишки, окружающей клетчатки и предстательной железы у мужчин. С помощью пальцевого исследования врачи оценивают форму, консистенцию, подвижность, наличие или отсутствие ножки полипа. Низко расположенные гиперпластические полипы прямой кишки проктологи всегда выявляют при пальцевом исследовании. Небольшие по размерам аденоматозные полипы, которые расположены выше 5-6 см от заднего прохода, определить пальцевым методом трудно.

Проктологи Юсуповской больницы применяют в диагностике гиперпластических полипов толстой кишки ректороманоскопию. Этот метод исследования позволяет обнаружить большую часть гиперпластических полипов толстой кишки, поскольку более 50% из них локализуется в прямой и сигмовидной кишке – в пределах достижимости ректоскоп. При этом врач-эндоскопист отчётливо выявляет сосочковый или дольчатый его характер, розовато-красный цвет, лёгкую подвижность, отсутствие сужения просвета кишки. Опухоль легко обводится ректоскопом. При этом может отмечаться феномен исчезновения новообразования вследствие его смещения с одного уровня кишки на другой. Осмотр через ректоскоп также позволяет сделать вывод о мягкой консистенции опухоли.

Ирригоскопию позволяет выявить большинство полипов более 1 см в диаметре. Более мелкие образования удаётся обнаружить значительно реже. Для выявления различных по форме, локализации и размерам полипов рентгенологи Юсуповской больницы применяют следующие дополнительные приёмы при ирригоскопии: двойное контрастирование, нетугое заполнение.

С помощью колоноскопии врачам удаётся обнаружить практически любые образования, даже если их размер менее 0,5 см. Во время проведения колоноскопии врач визуально оценивает состояние слизистой оболочки толстой кишки. При колоноскопии хирург выполняет удаление гиперпластических полипов.

При ультразвуковом исследовании аденоматозных и аденопапилломатозных полипов врачи выявляют симптом «ракетки», когда гипоэхогенный центр контрастирует с гиперэхогенной периферией. Аденоматозные полипы характеризуются относительно узким гипоэхогенным центром и более широкой гиперэхогенной периферией. При наличии аденопапилломатозных полипов определяются гипоэхогенный центр равный гиперэхогенной периферии. Иногда гипоэхогенный центр превышает периферию.

Виртуальная колоноскопия позволяет врачам получать трехмерные компьютерные срезы слизистой оболочки толстой кишки даже при небольшом диаметре просвета. С помощью этого метода проктологи имеют возможность определить 90% полипов диаметром более 1 см, 80%, если диаметр гиперпластического полипа варьирует от 0,5 до 0,9 см 80%, и в 67% случаев, когда размеры полипа не превышают 5мм. Для того чтобы выявить и удалить с помощью современных методик гиперпластический полип, записывайтесь на приём к проктологу, позвонив по номеру телефона контакт центра Юсуповской больницы в любое время суток.

Источник

Полип представляет собой возвышение над уровнем слизистой оболочки полого органа. Это доброкачественное новообразование, которое имеет различное гистологическое строение. Аденомозные полипы прямой кишки сопряжены с высокой степенью риска развития злокачественной опухоли. Они считаются предраковыми состояниями. Вполне вероятно их развитие в колоректальный рак. По этой причине при выявлении аденоматозного полипа прямой кишки проктологи Юсуповской больницы предлагают пациенту удалить его.

Врачи отделения проктологии в совершенстве владеют всеми методиками оперативных вмешательств на прямой кишке. Хирурги виртуозно выполняют эндоскопические и полостные операции. Пациенты проходят комплексное предоперационное обследование, которое позволяет выявить все противопоказания к проведению операции и избежать осложнений. Иногда проктологи проводят операцию после излечения пациента от сопутствующей патологии.

Виды аденоматозных полипов прямой кишки

Примерно 50% людей на Земле к шестидесяти годам имеют хоть один аденоматозный полип прямой кишки диаметром от одного сантиметра и больше. Множественные аденоматозные полипы в большинстве случаев приводят к аденоматозному полипозу. Проктологи выделяют три типа аденоматозных полипов прямой кишки:

Риск прогрессирования аденоматозного полипа прямой кишки в раковую опухоль увеличивается, если размер полипа более одного сантиметра, и он содержит большой процент ворсинчатого компонента. С риском развития в рак связана и форма аденоматозных полипов прямой кишки. Большинство полипов на ножке имеют меньше размер, чем полипы на широком основании. У последних более короткий путь для миграции атипичных клеток из опухоли в подслизистую оболочку и более отдалённые структуры. Если размер аденоматозных полипов прямой кишки на широком основании более двух сантиметров, то они в большинстве своём уже содержат ворсинчатые элементы, обладают высоким злокачественным потенциалом и тенденцией к повторному образованию после колоноскопической полипэктомии.

Хотя трубчатые аденоматозные полипы прямой кишки не так опасны, как ворсинчатые и трубчато-ворсинчатые аденомы, они могут стать злокачественными, когда становятся большими. У более крупных трубчатых аденоматозных полипов прямой кишки повышенный риск злокачественного перерождения, поскольку они образуют больше ворсинчатых компонентов и могут становиться полипами на широком основании.

Симптомы и диагностика аденоматозных полипов

В дебюте заболевания полипы прямой кишки не проявляются клиническими симптомами. Аденоматозные полипы прямой кишки во время своего роста способны вызвать кишечное кровотечение, которое проктологи выявляют при помощи специального теста. Лицам в возрасте от 50 лет рекомендуют один раз в 3-5 лет проходить процедуру ректороманоскопии с использованием гибкого инструмента для выявления любых аномальных наростов, которые могут быть аденоматозным полипом.

Если во время этой процедуры обнаружены аденоматозные полипы, то пациенту придётся пройти и процедуру колоноскопии. Проктологи рекомендуют эту процедуру как важную часть обследования с целью раннего выявления рака толстой кишки, поскольку аденоматозные полипы могут быть в любом отделе толстого кишечника. В качестве способов удаления выявленного в процессе колоноскопии аденоматозного полипа прямой кишки, используют петлю или прижигание. Врачи отделения проктологии предпочитают колоноскопию ректороманоскопии по той причине, что первая процедура позволяет обследовать всю полость толстой кишки. Это очень важно, поскольку более половины полипов толстой кишки располагаются в верхней части толстой кишки, которая недоступна для ректороманоскопии.

Аденоматозные полипы прямой кишки выявляют также при отсутствии симптомов заболевания во время проведения скрининговых осмотров или когда исследование проводится по другим причинам (желудочно-кишечного кровотечения), эндоскопического исследования (ректороманоскопии или колоноскопии) или рентгенологическим методом (ирригоскопией).

При обнаружении небольших полипов (меньше 1 см) при ректороманоскопии выполняется биопсия с последующим морфологическим исследованием. Если размер полипа превышает 1 см, биопсия обычно не требуется, так как пациенту необходима колоноскопическая полипэктомия. Если гистологическое строение полипа, обнаруженного при ректороманоскопии, соответствует аденоме, пациенту необходимо проведение колоноскопии.

Лечение аденоматозных полипов прямой кишки

Врачи отделения проктологии Юсуповской больницы не проводят консервативную терапию аденоматозных полипов прямой кишки ввиду её бесперспективности. Если врач выявляет в процессе ректороманоскопии аденому, он удаляет её и проводит осмотр проксимальных отделов толстой кишки на предмет обнаружения синхронных аденоматозных полипов или других опухолевых образований. Пию не проводят лицам, у которых с помощью ректороманоскопии выявляют небольшие (меньше 1 см) аденоматозные полипы прямой кишки. Данной категории пациентов проктологи Юсуповской больницы проводят динамическое наблюдение и один раз в пять лет выполняют колоноскопию.

Для динамического наблюдения за аденоматозными полипами прямой кишки колоноскопия предпочтительнее ирригоскопии. И хотя рентгенологическое исследование легче переносится пациентами и имеет меньше осложнений, колоноскопия является более информативным исследованием. Она позволяет выполнить биопсию для определения гистологического типа полипа и удалить новообразование.

Проктологи Юсуповской больницы при проведении колоноскопии удаляют не только аденоматозные полипы прямой кишки, но и все доброкачественные новообразования прямой кишки. При обнаружении полипов и выполнении полипэктомии весь материал извлекается и направляется на морфологическое исследование. Проктологи наиболее часто используют для удаления аденоматозных полипов прямой кишки следующие методики колоноскопической полипэктомии:

Проктологи применяют петлевую полипэктомию при удалении аденоматозных полипов прямой кишки, расположенных на ножке или на широком основании. Процедура включает накидывание петли на полип с последующей электрокоагуляцией и срезанием. Небольшие аденоматозные полипы прямой кишки удаляют с помощью щипцов для «горячей» биопсии. При этом методе хирург осторожно оттягивает новообразование от стенки кишки, чтобы не вызвать прободение, и прожигает. Ткань полипа в чашечках щипцов изолирована от теплового воздействия и поэтому её направляют на гистологическое исследование. Небольшие аденоматозные полипы прямой кишки на широком основании также удаляют методом биопсии без коагуляции. Проктологи отдают предпочтение такому методу лечения при небольших полипах в верхних отделах толстой кишки, когда биопсия с коагуляцией может осложняться кровотечениями после удаления образования. Крупные аденоматозные полипы на широком основании представляют собой более сложную задачу для специалиста. Проктологи Юсуповской больницы удаляют их в несколько этапов с помощью петлевой электроэксцизии.

Для облегчения полипэктомии при крупных полипах на широком основании хирурги используют методику с использованием физиологического раствора. Крупные аденоматозные полипы на широком основании, при эндоскопическом удалении которых высок риск осложнений, удаляют с помощью хирургической резекции.

Не существует мнения о выборе тактики ведения пациентов с озлокачествлёнными аденоматозными полипами прямой кишки на широком основании. Одни специалисты рекомендуют проводить оперативное вмешательство при всех малигнизированных полипах на широком основании, даже если для них характерны благоприятные прогностические критерии, так как широкое основание само по себе увеличивает риск развития резидуального рака. Другие проктологи придерживаются мнения, что во всех случаях широкое основание является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству.

Врачи отделения проктологии, основываясь на большом опыте работы, считают, что небольшие полипы на широком основании с благоприятными прогностическими критериями имеют низкую вероятность злокачественной инвазии. По этой причине они не требуют этапного колоноскопического удаления или хирургического вмешательства. Для того чтобы пройти при наличии симптомов поражения толстого кишечника обследование с помощью новейших диагностических методов, лечение аденоматозного полипа с применением инновационных технологий, записывайтесь на приём к проктологу Юсуповской больницы онлайн или предварительно позвонив по телефону контакт центра.

Источник