Анастомоз по ру между холедохом и тонкой кишкой

Анастомоз по ру между холедохом и тонкой кишкой

а) Показания для гастроеюностомии с Y-образной петлей по Ру:
Плановые: преобразование из предыдущей формы реконструкции желудочно-кишечного тракта.
Альтернативные операции: Бильрот I или II.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: эндоскопия, рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта; возможна 24-часовая pH-метрия и изучение движения радиоизотопного вещества в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, а также определение уровня желчных кислот.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Повреждение селезенки, спленэктомия
— Кровотечение
— Несостоятельность анастомоза
— Язва анастомоза
— Нарушение пассажа пищи
— Повреждение средней ободочной артерии

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Доступ для гастроеюностомии с Y-образной петлей по Ру. Верхнесрединная лапаротомия.

ж) Этапы операции:
— Выбор верхней петли тощей кишки
— Рассечение брыжейки тощей кишки
— Позадиободочный анастомоз

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Брыжеечные сосудистые аркады в области тонкой кишки всегда позволяют создать Y-образную петлю по Ру, которую можно без натяжения анастомозировать с культей желудка.
— Рассечение брыжейки тощей кишки необходимо выполнять осторожно, поэтапно, особенно у пациентов с ожирением, чтобы гарантировать достаточное кровоснабжение в области анастомоза. Вначале нужно рассечь ножницами брюшину с каждой стороны, применяя трансиллюминацию, что особенно важно при очень толстой брыжейке.

и) Меры при специфических осложнениях. Если какой-либо из двух концов тонкой кишки не получает достаточного кровоснабжения после рассечения ее брыжейки (кровотечение из края разреза), то необходима ререзекция.

1. Выбор верхней петли тощей кишки. Выбор петли тощей кишки зависит от местоположения сосудистой аркады, которое определяется при трансиллюминации. Пересечение по выбранной линии резекции брыжейки не должно нарушить перфузию краев пересеченной кишки и обеспечить адекватную длину той части кишки, которая выводится в верхний отдел живота.
Следует сохранить не менее 20 см тощей кишки от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба.

2. Рассечение брыжейки тощей кишки. Вначале при трансиллюминации каутером пересекается бессосудистая часть брыжейки. Сосуды пересекаются и перевязываются между зажимами Оверхольта. Сосуды большого калибра требуют перевязки с прошиванием.

3. Позадиободочный анастомоз. После создания адекватного окна в бессосудистой зоне брыжейки поперечно-ободочной кишки слева от средней ободочной артерии дистальная часть тощей кишки проводится в верхний отдел живота, где однорядным швом через все слои выполняется гастроеюностомия «конец в конец».

Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливает еюноеюностомия «конец в бок» с использованием аналогичной техники. Следует избегать какого-либо перекрута изолированной петли тонкой кишки.

Источник

Анастомоз по ру между холедохом и тонкой кишкой

Многие хирурги выполняют панкреатодуоденальную резекцию при карциноме головки поджелудочной железы как паллиативную операцию. В нашей практике эту операцию выполняют только тогда, когда есть надежда на излечение. Несмотря на статистические доказательства того, что паллиативная панкреатодуоденальная резекция при карпиноме головки поджелудочной железы незначительно увеличивает период выживания в сравнении с паллиативными операциями, не менее определенно, что резекция приводит к высокой травматичности и смертности, а также к осложнениям в послеоперационном периоде, и все это не компенсирует незначительного увеличения выживаемости.

Паллиативные обходные анастомозы устраняют выраженную желтуху и зуд, даже если билирубин не всегда возвращается к нормальному уровню.
В настоящее время при сдавлении желчных путей карциномой для декомпрессии используют два типа операций: (а) нехирургические и (б) хирургические операции. Первые состоят из размещения протезов внутри просвета чрескожным чреспеченочным или трансдуоденальным эндоскопическим доступом. Мы опишем лишь хирургические операции, которые наиболее часто применяются для создания обходных анастомозов.

Холецистоеюностомия

Холепистоеюностомия — хорошая, технически несложная операция, а анастомоз желчного пузыря с тощей кишкой является достаточно надежным. Однако для проведения холецистоеюностомии требуются определенные условия:
1. Место впадения пузырного протока в общий желчный протокдолжно быть расположено достаточно далеко от карциномы. Для точного определения положения пузырного протока и его отношения к карциноме очень полезно выполнить операционную холангиографию.
2. Желчный пузырь должен быть неизмененным.
3. Холецистоеюностомию нужно выполнять только пациентам, имеющим небольшой период выживания. Если пациент проживет больше предполагаемого срока, опухоль может прорасти в пузырный проток и нарушить проходимость холецистоеюнального анастомоза. Хорошо известно, что карциномы поджелудочной железы и периампулярные карциномы имеют тенденцию к распространению вверх по печеночной ножке.
4. Если пациент живет больше ожидаемого срока, в желчных путях могут развиваться инфекционные осложнения, вызванные желчным стазом в общем протоке, который обусловлен обструкцией пузырного протока клапанами Гейстера. Желательно, чтобы холецистоеюнальный анастомоз был сформирован с простой, а не мобилизованной по Rouxen-Y петлей тощей кишки, потому что более продолжительная и сложная операция не приводит к лучшим результатам.

Холецистоеюностомия.

На рисунке представлена холецистоеюностомия с использованием впередиободочной петли. Анастомоз между желчным пузырем и тощей кишкой выполнен двумя рядами узловых швов. Наружный серозный слой желчного пузыря и серозно-мышечный слой тощей кишки сшиты вместе тонкими нерассасывающимися нитями с помощью тонкой иглы. Внутренний, слизистый, слой сшит хромированным кетгутом 3-0. На рисунке изображены завершенный задний шов между желчным пузырем и тощей кишкой и начало переднего слизистого шва. Слизистый слой включает всю толщину стенки желчного пузыря и тощей кишки. Нет необходимости создавать анастомоз диаметром более 2.5-3 см, потому что пассаж желчи будет регулироваться пузырным протоком.

Читайте также:  Как есть после клизмы для очищения кишечника

Как видно на рисунке, для облегчения наложения швов у некоторых пациентов необходимо выделить часть желчного пузыря из его ложа. После завершения холецистоеюнального анастомоза мы обычно накладываем несколько швов, включающих серозно-мышечный слой тощей кишки дистальнее анастомоза и глиссонову капсулу, как показано на вставке. Эти швы имеют целью защитить линию холецистоеюнального шва от натяжения, которое может быть вызвано петлей тощей кишки. Обычно мы располагаем еюноеюнальный анастомоз на расстоянии 50 см от холецистоеюнального анастомоза (анастомоз по Брауну) для для предупреждения рефлюкса кишечного содержимого и возможного холангита. Некоторые авторы не считают необходимым создание еюноеюнального анастомоза, поскольку холангит невозможен, так как это осложнение возникает только при наличии стриктуры желчных протоков или билиодигестивного анастомоза.

Гепатикоеюностомия — наилучшая операция среди всех обходных анастомозов, выполняемых при карциноме головки поджелудочной железы и других опухолевых обструкциях дистального отдела общего желчного протока. Результатом создания печеночно-тощекишечного анастомоза является прямое шунтирование желчных путей в месте, которое обычно расположено достаточно далеко от опухоли, вызвавшей обструкцию. Существует несколько методик выполнения гепатикоеюностомии. Мы кратко опишем наиболее часто выполняемые операции.

Источник

Билиодигестивный анастомоз

Билиодигестивный анастомоз – это созданное хирургическим путём соустье между желчевыводящими путями и отделом желудочно-кишечного тракта. В Юсуповской больнице работают профессора и врачи высшей категории. Они обладают необходимым опытом для наложения билиодигестивного анастомоза. Онкологи применяют самое современное оборудование ведущих мировых производителей для лечения поджелудочной железы, желчного пузыря с его протоками.

К билиодигестивным анастомозам относятся:

В Юсуповской больнице врачи индивидуально подходят к выбору методов лечения пациентов. Все тяжёлые случаи заболеваний обсуждают на заседании экспертного совета. Врачи принимают коллегиальное решение о выборе вида билиодигестивного анастомоза. После операции улучшается качество и увеличивается продолжительность жизни пациента.

Показания и противопоказания

Билиодигестивный анастомоз создают при наличии следующих показаний:

Противопоказаниями для создания билиодигестивных анастомозов является дуоденостаз, узкий желчный проток с ломкими стенками, рубцовые изменения стенки двенадцатиперстной кишки и тяжёлое состояние пациента.

Обследование перед операцией

Перед наложением билиодигестивного анастомоза врачи Юсуповской больницы проводят комплексное обследование пациента. Онкологические больные сдают общий анализ крови, мочи, коагулограмму. Им выполняют инструментальные исследования:

Перед операцией пациентов осматривает анестезиолог. Он определяет степень операционного риска, выбирает вид анестезии, который планируется использовать во время оперативного вмешательства, назначает премедикацию.

Выбор вида

Для отведения желчи непосредственно из протоков онкологи Юсуповской больницы создают холедоходуоденоанастомоз. К этому виду билиодигестивного анастомоза прибегают в случаях закрытия конечного отдела общего желчного протока рубцовыми сужениями, новообразованиями и индуративным панкреатитом, особенно если желчный пузырь удалён или не может быть использованным для внутреннего отведения желчи. Операцию применяют при наличии в желчных протоках множественных замазкообразных масс, мелких камней или песка, которые невозможно полностью удалить, а также с целью декомпрессии желчных путей.

Преимуществами холедоходуоденостомии является:

Гепатикодуоденоанастомоз и гепатикоеюноанастомоз накладывают при невозможности использовать для отведения желчи расположенный выше двенадцатиперстной кишки отдел общего желчного протока. Во время операции накладывается соустье между общим печеночным протоком и двенадцатиперстной или тощей кишкой. Во избежание забрасывания кишечного содержимого в желчные пути приводящий и отводящий отделы тощей кишки соединяют межкишечным соустьем.

Профилактика осложнений

Наиболее часто врачи создают холедоходуоденоанастомоз. Этот вид билиодигестивного анастомоза обладает рядом недостатков:

Для профилактики этих осложнений врачи клиники онкологии накладывают холедоходуоденоанастомоз с использованием прецизионного адаптирующего шва. В послеоперационном периоде проводят промывание общего желчного протока и наложенного билиодигестивного анастомоза путём введения 20 мл 10% раствора ксимедона в общий желчный проток через дренаж. Через рот пациенты принимают ксимедон по 0,5 г 4 раза в сутки.

Позвоните по телефону Юсуповской больницы, где онкологи в совершенстве владеют техникой наложения билиодигестивного анастомоза и индивидуально подходят к выбору метода оперативного вмешательства. Медицинский персонал клиники онкологии обеспечивает профессиональный уход за пациентами после операции.

Источник

Холедоходуоденоанастомоз

Показаниями к внутреннему дренированию желчных путей (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия) служат множественные мелкие камни гепатикохоледоха при его диаметре более 16 мм, подозрение на наличие конкре­ментов во внутрипеченочных протоках, тубулярный стеноз терминального от­дела холедоха более 2,5 см, сдавление холедоха увеличенной головкой подже­лудочной железы, врожденная киста холедоха, случайные повреждения и перевязка холедоха. Противопоказаниями к холедоходуоденостомии (ХДА) яв­ляются дуоденостаз, узкий общий желчный проток, воспаление стенок холедо­ха и двенадцатиперстной кишки. Супрадуоденальную ХДА выполняют по Юрашу-Виноградову (рис. 13), Финстереру (рис. 14) и Флеркену (рис. 15).

Рис. 13. Холедоходуоденостомия по Юрашу-Виноградову.

Рис. 14. Холедоходуоденостомия по Финстереру.

Рис. 15. Холедоходуоденостомия по Флеркену.

Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика

Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика (ПСП) показана при ущем­ленных камнях и стенозе БДС 2-3 степени* множественных мелких камнях гепатикохоледоха, диаметре протока менее 20 мм, стенозе БДС и устья панкреа­тического протока. ПСП противопоказана при деструктивных формах острого панкреатита, трубчатом стенозе терминального отдела холедоха протяженнос­тью более 25 мм.

Читайте также:  Боль в почках тошнота слабость понос

При сфинктеропластике по Salembier используется гибкий зонд, в средней части которого имеется продолговатое утолщение с прорезью для проведения лигатур (рис. 18). После проведения конца зонда через БДС проводят три лига­туры через прорезь инструмента, рассекают сфинктер над прорезью, пересекают и завязывают лигатуры, соединяя слизистые оболочки холедоха и кишки. После сфинкетеропластики отверстие в соске должно быть равным диаметру холедоха. Рану передней стенки кишки ушивают в поперечном направлении узловыми швами.

Папиллосфинктеропластика восстанавливает отток желчи и панкреатичес­кого сока в двенадцатиперстную кишку, улучшает функциональное состояние печени и поджелудочной железы.

В настоящее время при ущемленном камне и стенозе БДС успешно приме­няют эндоскопическую лазерную папиллосфинктеротомию с извлечением кон­крементов из холедоха зондом Фогарти и петлей Дормиа (О.Б.Милонов и со-авт., 1990). Осложнениями этого вмешательства могут быть острый панкреа­тит, кровотечение из БДС, повреждение стенки двенадцатиперстной кишки.

Источник

Технические аспекты формирования холедохоэнтероанастомоза на реконструктивном этапе пилоруссохраняющей панкреатодуоденальной резекции

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

На сегодняшний день панкреатодуоденальная резекция (ПДР) является потенциальным методом радикального лечения периампулярных опухолей, позволяющим увеличить продолжительность жизни, а также улучшить ее качество. Значительный прогресс в хирургической технике и совершенствование послеоперационного лечения существенно снизили уровень летальности при ПДР (примерно до 5%), однако число осложнений остается высоким (20–40%). Среди послеоперационных осложнений велика доля несостоятельности анастомозов. Несостоятельность билиодигестивного анастомоза составляет 2,6–14,6%.
Цель исследования: улучшение непосредственных результатов ПДР путем усовершенствования хирургической техники за счет индивидуального подхода к формированию холедохоэнтероанастомоза с учетом анатомо-функциональных особенностей пациентов.
Материал и методы: представлен опыт лечения 135 пациентов с образованиями головки поджелудочной железы и периампулярной зоны. Из них у 34 (25,3%) больных при формировании холедохоэнтероанастомоза на реконструктивном этапе пилоруссохраняющей ПДР выявлено, что пересеченный пузырный проток располагается параллельно холедоху (2-й тип впадения пузырного протока в общий печеночный проток, классификация по Ruge, в сочетании с узким — до 1 см — холедохом).
В этих случаях для создания более широкого анастомоза следует не резецировать его проксимальнее, а прибегать к пластике внутренних стенок по типу папиллосфинктеротомии. Таким образом формируется соустье между культей пузырного протока и общим желчным протоком. После этого между тощей кишкой и сформированным соустьем накладывают анастомоз диаметром 2,0–2,5 см.
Результаты исследования: в группе пациентов, оперированных с применением разработанного способа наложения холедохоэнтероанастомоза, не наблюдалось послеоперационных осложнений как в раннем (несостоятельность, холангиты), так и в позднем (рубцовые стриктуры) послеоперационном периоде.
Вывод: данный вид анастомоза снижает вероятность развития несостоятельности холедохоэнтероанастомоза и холангитов, обеспечивая снижение количества послеоперационных осложнений при хирургическом лечении пациентов с опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны.

Ключевые слова: холедохоэнтероанастомоз, реконструкция билиарного тракта, пилоруссохраняющая панкреатодуоденальная резекция, опухоли билиопанркеатодоуденальной зоны.

Для цитирования: Павелец К.В., Вавилова О.Г., Федорова П.С. и др. Технические аспекты формирования холедохоэнтероанастомоза на реконструктивном этапе пилоруссохраняющей панкреатодуоденальной резекции. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;12:12-15.

1 St. Petersburg Mariinskaya Municipal Hospital
2 St. Petersburg State Pediatric Medical University
3 Mechnikov North-Western State Medical University, Saint Petersburg

At present, pancreatoduodenectomy (PDE) is a potential method of radical treatment of periampullary tumors, allowing increasing the life expectancy and improving its quality. Substantial progress in the surgical technique and improvement of postoperative treatment elaboration significantly reduced the level of mortality in the case of PDE (about 5%), but the number of complications remains high (20–40%). Among the postoperative complications, the proportion of anastomotic leakage is high. The leakage of the biliodigestive anastomosis is 2.6–14.6%.
Aim: to improve the immediate results of the PDE by an elaboration of the surgical technique through an individual approach to the formation of choledochoenteroanastomosis, taking into account the anatomical and functional characteristics of patients.
Patients and Methods: an experience of treating 135 patients with pancreatic head and periampullary area formations is presented. Of these, 34 (25.3%) patients with choledochoenteroanastomosis in the pylori-preserving PDE reconstructive stage revealed that the transected cystic duct is parallel to the choledochus (type 2 of the cystic duct ectopy into the common hepatic duct (Ruge classification) in combination with narrow choledochus (up to 1 cm).
In these cases, in order to create a wider anastomosis, one should not resect it more proximal but resort to plastics of the inner walls of the papillosphincterotomy type. Thus, a fistula forms between the cystic duct stump and the common bile duct. After that, an anastomosis is applied between the jejunum and the formed fistula with a diameter of 2–2.5 cm.
Results: in the group of patients operated with the developed method of choledochoenteroanastomosis, no postoperative complications were observed, both in the early (incompetence, cholangitis) and late (cicatricial strictures) postoperative period.
Conclusion: this type of anastomosis will reduce the likelihood of the choledochoenteroanastomosis and cholangitis failure, reducing the number of postoperative complications in the surgical treatment of patients with tumors of the biliopancreatoduodenal area.

Читайте также:  Если болит кишечник какие симптомы у женщин

Key words: choledochoenteroanastomosis, reconstruction of the biliary duct, pylorus-preserving pancreatoduodenectomy, tumors of the biliopancreatoduodenal area.
For citation: Pavelets K.V., Vavilova O.G. Fedorova P.S et al. Technical aspects of choledochoenteroanastomosis formation in the reconstructive stage of the pylorus-preserving pancreatoduodenectomy // RMJ. Medical Review. 2018. № 12. P. 12–15.

Статья посвящена техническим аспектам формирования холедохоэнтероанастомоза на реконструктивном этапе пилоруссохраняющей панкреатодуоденальной резекции. Представлен опыт лечения пациентов с образованиями головки поджелудочной железы и периампулярной зоны.

Введение

Материал и методы

За период с 2000 по 2014 г. включительно в 6-м хирургическом отделении СПБ ГБУЗ «Городская Мариинская больница» и хирургическом отделении Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова ППДР выполнена 135 пациентам с образованиями головки поджелудочной железы и периампулярной зоны.
Все пациенты были оперированы по принятой в клинике методике ППДР, включающей следующие этапы: 1) верхне-срединная лапаротомия, визуализация, определение отношения опухоли к корню брыжейки тонкой кишки и сосудам зоны чревного ствола, наличия или отсутствия отдаленных метастазов; 2) лимфодиссекция печеночной артерии от ворот печени (12-я группа) к чревному стволу (8-я и 9-я группы); 3) перевязка и пересечение a. gastroduadenalis, определение отношения передней стенки воротной вены к опухолевому процессу, чтобы выяснить, резектабельна ли опухоль; 4) холецистэктомия; 5) мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру с визуализацией нижней полой вены и левой яичковой (яичниковой) вены с разрушением связки Трейца; 6) дигитопилороклазия (в целях профилактики послеоперационного гастростаза); 7) мобилизация луковицы двенадцатиперстной кишки ниже пилорического жома на 3 см с последующим прошиванием аппаратом УО-40 и пересечением после перевязки правой желудочно-сальниковой и правой желудочной артерий у их основания и удаление инфра- (6-я группа) и супрапилорических (5-я группа) лимфатических узлов; 8) окончательная лимфодиссекция печеночной артерии (8-я группа), зоны чревного ствола (9-я группа) и проксимального отдела селезеночной артерии (11-я группа); 9) мобилизация тощей кишки; 10) супрадуоденальное пересечение холедоха; 11) пересечение поджелудочной железы на границе головки и тела с обязательным срочным гистологическим исследованием среза поджелудочной железы; 12) мобилизация панкреатодуоденального комплекса от верхней брыжеечной вены и латеральной стенки воротной вены в проксимальном направлении с удалением перихоледохеальных и ретропанкреатических лимфатических узлов и удалением препарата; 13) реконструктивный этап ППДР.

После удаления панкреатодуоденального комплекса и холецистэктомии последовательно накладывают холедохоэнтеро-, панкреатоэнтеро- и дуоденоэнтероанастомозы на одной петле тощей кишки длиной не менее 50–60 см.
Реконструктивный этап ППДР, по-нашему мнению, следует начинать с формирования холедохоэнтероанастомоза во избежание в последующем длинного «заглушенного» колена тощей кишки по типу «синдрома приводящей петли». На рисунке 1 приведены анатомические варианты хода пузырного протока по Ruge. У 34 (25,3%) больных при формировании холедохоэнтероанастомоза выявлено, что пересеченный пузырный проток располагается параллельно холедоху (2-й тип впадения пузырного протока в общий печеночный проток (классификация по Ruge) в сочетании с узким холедохом (до 1 см).

В этих случаях для создания более широкого анастомоза следует не резецировать его проксимальнее, а прибегать к пластике внутренних стенок по типу папиллосфинктеротомии.
Задачей настоящей методики является профилактика несостоятельности холедохоэнтероанастомоза, рубцовых стриктур и холангитов, а также создание условий для наложения адекватного анастомоза при низком впадении пузырного протока в общий печеночный проток и узком холедохе (до 1 см).
После удаления панкреатодуоденального комплекса и холецистэктомии левую боковую стенку холедоха и правую боковую стенку пузырного протока предварительно берут на 4 шва-держалки (рис. 2).

Рассекают правую боковую стенку общего печеночного протока и левую боковую стенку культи пузырного протока на протяжении от 1 до 1,5 см. На рассеченные участки протоков накладывают изнутри, как правило, 5 швов атравматической иглой с толщиной нити 4.0. Таким образом формируется соустье между культей пузырного протока и общим желчным протоком (рис. 3).

После этого накладывают анастомоз между тощей кишкой и сформированным соустьем диаметром 2,0–2,5 см (рис. 4). Швы должны быть простыми прецизионными узловатыми, накладываться близко к краю слизистой, примерно в 1 мм от нее, чтобы в просвет выворачивался слишком широкий ее край. Использование непрерывного шва может сузить холедохоэнтероанастомоз. Расстояние между отдельными стежками должно быть около 2 мм, что позволяет не нарушать кровоснабжение анастомозируемых структур. Для этой же цели узлы нужно затягивать так, чтобы края раны только прилегали друг к другу без прорезывания.

Задний ряд холедохоэнтероанастомоза накладывается однорядными узловыми швами. Передний ряд перитонизируется вторым рядом швов остаточной брюшины ворот печени также атравматической нитью. В ходе формирования холедохоэнтероанастомоза в кишку проводится установленный ранее на этапе разрешения механической желтухи холангиостомический дренаж, если выполнялась наружная чрескожно-чреспеченочная холангиостомия.
Таким образом, широкий холедохоэнтероанастомоз диаметром 2,0–2,5 см позволяет снизить риск развития холестаза и послеоперационного холангита. Использование атравматических игл и шовного материала толщиной 4.0 позволяет избежать нарушения кровоснабжения в зоне холедохоанастомоза и предотвратить его несостоятельность.
Во избежание «синдрома приводящей петли» «заглушенный» конец тощей кишки фиксируется к удаленному ложу желчного пузыря, что также необходимо для профилактики развития холангитов и несостоятельности БДА.
На основании вышеописанной методики разработан «Способ наложения холедохоэнтероанастомоза» (патент на изобретение № 2558982 от 17.07.2015).

Результаты исследования

Заключение

Только для зарегистрированных пользователей

Источник

Правильные рекомендации