Анастомоз толстой кишки конец в конец

Анастомоз толстой кишки конец в конец

Анастомоз «конец в конец». Соединяемые участки кишки освобождают от брыжейки примерно на расстоянии 1 см от свободного конца. Концы кишки сопоставляют, заднюю стенку анастомоза сшивают с помощью серозно-мышечных швов. Швы накладывают на расстоянии 3—4 мм от края. Нити двух крайних швов берут на держалки, остальные нити срезают.

Свободные части задней стенки анастомоза сшивают с помощью непрерывного обвивного шва Ремердена—Мультановского. После наложения первого стежка нить завязывают, один конец ее берут на держалку, а другим прошивают все слои обеих стенок, следя за тем, чтобы шов не заходил за 1-й ряд серозно-мышечных швов. После ушивания задней стенки анастомоза этой же нитью ушивают его переднюю стенку, Необходимо использовать один из вворачивающих швов (Шмидена, Коннеля) и следить за тем, чтобы стенки соприкасались только серозными оболочками. После ушивания передней стенки анастомоза конец нити, которым выполняли шов передней стенки, связывают со свободным концом нити, оставшимся на задней стенке анастомоза. Поверх сквозного вворачивающего шва накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера.

Ряд хирургов при сшивании задней и передней стенок анастомоза в качестве сквозных швов используют отдельные узловые швы Жобера, Пирогова Баришевского—Матешука, поверх которых также накладывают сезно-мышечные швы Ламбера. Использование отдельных узловых швов позволяет избежать сужения анастомоза.

Анастомоз «бок в бок» — накладывают при малом диаметре соединяемых участков кишки, при наложении соустья между желудком и тонкой кишкой.
Вначале на протяжении 6—8 см участки кишки соединяют с помощью отдельных серозно-мышечных швов Ламбера. На расстоянии 0,8—1 см от линии шва продольно вскрывают просвет обоих участков кишки. Задние губы сшивают сквозным непрерывным обвивным швом «взахлестку». Затем этой же нитью сшивают передние губы. Применяют один из вворачивающих швов (Шмидена, Коннеля). После ушивания обеих стенок нити связывают. Поверх вворачивающего шва на переднюю стенку анастомоза накладывают серозно-мышечные швы Ламбера.

Анастомоз «конец в бок» — часто применяют при резекции правой половины толстой кишки и наложении анастомоза между тонкой и толстой кишкой.

Стенку тонкой кишки соединяют отдельными серозно-мышечными швами Ламбера, отступив на 3—4 см от линии ее пересечения со стенкой толстой кишки, ближе к бры жеечному краю. Затем по тении продольно вскрывают просвет толстой кишки, задние губы сшивают сквозным непрерывным обвивным швом «взахлестку» (шов Ревердена-Мультановского, затем этой же нитью сшивают передние губы, используй один из вворачивающих швов. Нити связывают. На переднюю стенку анастомоза поверх вворачивающего шва накладывают серозно-мышечные швы Ламбера.

Источник

Что такое анастомоз кишечника? Подготовка и последствия операции

Что такое анастомоз, когда применяют?

Анастомоз – это способ восстановления непрерывности кишечника появившегося впоследствии удаления органа или его части. Другими словами создание обходного пути для пищи, путем сшивания двух частей кишки.

Потребность в наложении анастомоза появляется после проведения таких хирургических процедур на кишечнике, как резекция и энтеротомия. В последнем случае проводится вскрытие просвета части тонкого кишечника с целью удаления находящегося в нем, инородного тела.

В отличие от энтеротомии, резекция кишечника подразумевает не только рассечение, но и удаление части кишки, либо всего пораженного органа. Проведение резекции без дальнейшего анастомозирования непозволительно.

Подготовка к операции включает в себя: сдачу анализов, проведение обследований, очищение кишечника с помощью слабительных препаратов и бесшлаковой диеты. Операция сложная, проводимая под общей анестезией, назначается при таких патологиях:

Злокачественные новообразования в кишечнике: рак прямой кишки, ободочной, тонкой, толстой и двенадцатиперстной. Рак толстого кишечника занимает лидирующие позиции статистических данных мира.

К возникновению недоброкачественных опухолей приводят предраковые заболевания:

Употребление в пищу малое количество клетчатки может также быть связано с развитием рака толстой кишки. Удаление опухоли с последующим анастомозом проводят как на начальных стадиях развития болезни, так и при осложнениях, метастазах.

Кишечные непроходимости (заворот, инвагинация, узлообразование) – патология, характеризующаяся частичным или полным нарушением движения внутреннего содержимого по кишечнику.

Хирургическая процедура является основным методом лечения, при признаках интоксикации и перитоните. При острой кишечной непроходимости проводится устранение механической преграды вплоть до резекции кишки и формируется обходной путь с наложением анастомоза.

Болезнь Крона – неспецифическое, хроническое, воспалительное заболевание, поражающее любой отдел пищеварительного тракта. При осложнении болезни проводятся ликвидация свищей, вскрытие абсцессов, резекция пораженного участка кишки, после чего ее анастомозируют.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки отличается глубоким дефектом слизистой оболочки. Хирургическая операция направлена на снижение продукции соляной кислоты, достигается применением ваготомии и путем дистальной резекции желудка, после чего непрерывность ЖКТ восстанавливают с помощью анастомоза по методу Бильрот – I («конец-в-конец»).

Читайте также:  Как лечится пиявками при геморрое

Способы наложения анастомоза:

В современной хирургической практике предпочтение отдается первому, и только в случае невозможности проведения такой операции выбирают второй метод.

Наложение по типу «конец-в-конец»

Технически, самый простой, быстрый из всех приемов анастомозирования, отличается сшиванием двух концов однородных полых органов.

Метод эффективен при условии, если разница в диаметре сшиваемых концов кишечника невелика, при соблюдении правильной техники наложения анастомоза.

Формирование по типу «бок-в-бок»

При данном способе анастомоза проводится сшивание двух полых органов боковыми поверхностями друг к другу, на концах кишок накладываются двухрядные швы, после чего культи дополнительно прошивают швом Лэмберта.

Формирование анастомоза по этому типу проводят в случае резекции большого участка кишечника.

Способ «конец-в-бок»

Данный метод называют еще «по Гофмейстеру-Финстереру», представляет собой усовершенствованный Бильрот –II («бок-в-бок») и проводится при сложных оперативных лечениях. Одна часть кишки предварительно очищенная от содержимого, сшивается, образовывая культю, к ее боковой поверхности, непрерывным швом

Лэмберта подшивают вторую часть кишки. Далее на боковой поверхности глухой кишки делают надрез, совпадающий с диаметром второй части кишечника и сшивают края.

Последствия операции, осложнения, реабилитация

Последствия операции не всегда могут иметь положительный результат, и осложнения после нее весьма не редкой явление:




Осложняется тем, что полые прооперированные органы продолжают функционировать и могут быть травмированы каловыми массами. По этой причине больному в первые дни после операции разрешено пить воду, постепенно переходя на другие жидкости: компоты, бульоны. В течении двух недель противопоказано кушать острое, соленое, мучные изделия, пищу богатую клетчаткой, жирные блюда. Исключаются физические нагрузки, поднятия тяжестей в течении погода после операции.

Источник

Виды и техника наложения желудочно-кишечных, межкишечных анастомозов и их оценка

Наложение анастомоза между двумя участками пищеварительного аппарата – одна из наиболее распространённых операций в абдоминальной хирургии. Анастомоз накладывают с целью восстановления пассажа содержимого пищеварительного аппарата. В зависимости от способов соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов:

1. анастомоз конец в конец;

2. анастомоз бок в бок;

3. анастомоз конец в бок;

4. анастомоз бок в конец.

Основные требования к наложению анастомоза:

ü ширина анастомоза должна быть достаточной для того, чтобы не суживать просвет кишечника;

ü по возможности анастомоз необходимо накладывать изоперистальтически;

ü линия анастомоза должна быть прочной и обеспечивать физическую и биологическую герметичность.

Наиболее часто формируют анастомоз с помощью двухрядного шва, который накладывают на заднюю, а затем на переднюю стенку анастомоза. С помощью серозно-мышечного шва Ламбера соединяют участки кишки в месте наложения соустья. После вскрытия просвета обоих участков кишки образуются задние и передние губы анастомоза. Заднюю стенку анастомоза формируют путём сшивания задних губ с помощью сквозного шва Мультановского (учитывая его хорошие гемостатические свойства). После формирования задней стенки анастомоза сшивают передние губы. При этом применяют вворачивающий шов Шмидена, который обеспечивает гемостаз, вворачивание соединяемых стенок и соприкосновение их серозных оболочек.

Заканчивают формирование анастомоза путём наложения отдельных серозно-мышечных швов Ламбера.

Анастомоз конец в конец

Вначале накладывают две лигатуры-держалки на брыжеечный и свободный края просвета кишки. Формирование межкишечного соустья начинается с наложения узловых серозно-мышечных швов Ламбера на протяжении всей задней стенки анастомоза. Соединяемые участки кишки освобождают от брыжейки примерно на расстоянии 1 см от свободного конца, а линия этого шва должна отстоять от краёв разреза кишки примерно на 0,5 см. Нити двух крайних швов оставляют как держалки, остальные нити срезают. После этого на заднюю полуокружность анастомоза накладывают непрерывный краевой обвивной шов Мультановского. После ушивания задней стенки анастомоза этой же нитью ушивают его переднюю стенку с использованием вворачивающего шва Шмидена, следя за тем, чтобы стенки соприкасались только серозными оболочками. Особенно тщательно непрерывный шов накладывают в углах анастомоза (место перехода шва с задних губ соустья на передние). Поверх сквозного вворачивающего шва накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера. Операция заканчивается ушиванием окна в брыжейке кишки (для профилактики последующих сращений) и пальпаторного определения проходимости вновь созданного анастомоза. Возможно проведение вначале «грязного» этапа операции, а затем «чистого», т.е. сначала накладывают на задние губы анастомоза шов Мультановского, затем на передние губы шов Шмидена, после этого по всей окружности анастомоза накладывают серозно-мышечные швы Ламбера.

Анастомоз бок в бок

Накладывают при малом диаметре соединяемых участков кишки, при наложении соустья между желудком и тонкой кишкой.

ü анастомоз лишён критической точки зашивания брыжейки (в данном случае «критическая точка» – это место сопоставления брыжеек отрезков кишечника, между которыми накладывают анастомоз);

ü анастомоз способствует широкому соединению сегментов кишки;

ü анастомоз обеспечивает безопасность в отношении возможного появления кишечного свища.

Если резекцию кишки предполагают закончить созданием анастомоза по типу бок в бок, после рассечения и перевязки брыжейки кишку пережимают зажимом Кохера в том месте, где была закончена мобилизация кишки. Зажим снимают и в пережатом месте кишку перевязывают кетгутовой нитью. Затем, отступив примерно на 1,5 см проксимальнее от места перевязки, на стенку кишки накладывают жесткий зажим, а проксимальнее от того же места на стенку кишки накладывают серозно-мышечный шёлковый кисетный шов. Между жомом и лигатурой кишку пересекают скальпелем. Культю смазывают йодом и погружают анатомическим пинцетом в кисет, нитки которого затягивают до отказа и затем завязывают. После удаления резецируемой кишки приступают к наложению бокового анастомоза. Приводящий и отводящий отделы кишки прикладывают друг к другу боковыми стенками изоперистальтически, т.е. один по продолжению другого. Стенки кишечных петель на протяжении 6–8 см соединяют рядом узловых шёлковых серозно-мышечных швов по Ламберу на расстоянии 0,5 см друг от друга, отступив кнутри от свободного края кишки. На середине протяжения линии наложения серозно-мышечных швов вскрывают просвет кишки одной из кишечных петель, а затем подобным же образом вскрывают просвет другой петли. Разрез просвета удлиняют в стороны, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечного шва. После этого приступают к сшиванию внутренних краёв получившихся отверстий непрерывным обвивным кетгутовым швом Мультановского. Шов начинают соединением углов обоих отверстий, стянув углы, друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки необрезанным. Дойдя до противоположного конца соединяемых отверстий, закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краёв отверстий вворачивающим швом Шмидена (второй «грязный» шов). После ушивания обеих стенок нити связывают. Для этого делают прокол со стороны слизистой одной кишки, затем со стороны слизистой другой кишки и после этого шов затягивают; края отверстия при этом вворачиваются внутрь. Дойдя до начала «грязного» шва, конец кетгутовой нити связывают двойным узлом с её началом. Таким образом, просвет кишечных петель закрывается. Заканчивается инфицированный этап операции, и приступают к последнему этапу – наложению второго ряда узловых серозно-мышечных швов Ламбера (второй «чистый» шов) уже по другую сторону анастомоза. Проколы делают, отступив 0,75 см от линии «грязного» шва. Слепые культи во избежание инвагинации фиксируют несколькими узловыми швами к стенке кишки. Формирование анастомоза заканчивается проверкой проходимости его и ушиванием отверстия в брыжейке кишки.

Читайте также:  Как лечиться от простуды при гастрите

Анастомоз конец в бок

Анастомоз конец в бок часто применяют при резекции правой половины толстой кишки и наложении анастомоза между тонкой и толстой кишками.

Расположение конечной петли по отношению к оси анастомозируемой петли может быть параллельным при продольном соединении или перпендикулярным при поперечном соединении. При этом необходимо отдать предпочтение поперечному анастомозу, при котором пересекают меньшее количество круглых мышечных волокон, тем самым, обеспечивая перистальтическую волну большей эффективности.

Стенку тонкой кишки соединяют отдельными серозно-мышечными швами Ламбера, отступив на 3–4 см от линии её пересечения со стенкой толстой кишки, ближе к брыжеечному краю. Затем по ленте продольно вскрывают просвет толстой кишки, задние губы сшивают сквозным непрерывным обвивным швом Мультановского, затем этой же нитью сшивают передние губы, используя один из вворачивающих швов. Нити связывают. На переднюю стенку анастомоза поверх вворачивающего шва накладывают серозно-мышечные швы Ламбера.

Источник

Анастомоз толстой кишки конец в конец

Длинный срединный разрез всегда предпочтительнее. Обнаружение асцита, перитонеальных высыпаний, «сальникового торта» и метастазов в печени подскажет вам, что битва уже проиграна и операция носит просто паллиативный характер. Если обструкция локализуется в правой половине толстой кишки, обычно большого вздутия кишечника не наблюдается. В этом случае оптимальной операцией следует признать правостороннюю гемиколэктомию с первичным анастомозом. Но, как правило, обструкция локализуется в левой половине ободочной или в сигмовидной кишке. Значительное вздутие проксимального отдела толстой кишки в этом случае серьезно затрудняет операцию. Прежде всего осмотрите восходящую кишку — нет ли здесь надрывов серозной оболочки и участков некроза вследствие растяжения кишки. Они могут быть как незначительными, так и большими, с наличием микроперфораций. Если изменения значительные, они могут даже потребовать субтотальной колэктомии. Этапы операционной тактики следующие.

Декомпрессия. Вследствие значительного вздутия кишечника могут возникнуть трудности при обнажении левой половины толстой кишки и манипуляциях на ней. Иногда даже лучше сделать небольшую энтеротомию в терминальном отделе подвздошной кишки и ввести через нее наконечник отсоса, чтобы разгрузить тонкую кишку, а затем продвинуть наконечник через илеоце-кальную заслонку в восходящий отдел и разгрузить толстую кишку. Ушейте энтеротомическое отверстие. После этого окажется возможным провести ревипо всей толстой кишки и установить причину обструкции. Часто при рано установленном диагнозе и своевременно начатом лечении вздутая кишка содержит только газ, без фекальных масс; газ может быть эвакуирован простой пункцией толстой иглой или ангиографическим катетером, соединенным с отсоcoм и введенным через одну из тений (мышечных лент).

Читайте также:  Диета при прободной язве желудка после операции

Резекция. Независимо от того, что является причиной толстокишечной обструкции (рак или дивертикулит), принципы лечения остаются одинаковыми. Мобилизуйте пораженный отдел кишечника, как вы сделали бы это при плановой операции, и резецируйте его. Если вы располагаете сшивающими аппаратами (УО или НЖКА), — это лучшая возможность для их применения, пересеките кишку с обеих сторон от места поражения и прилежащую брыжейку с помощью линейного степлера. Таким образом вы удалите причину обструкции, не допустив попадания содержимого толстой кишки в брюшную полость. А теперь необходимо решить, соединить концы кишки или вывести ее проксимальный конец в виде колостомы.

Наложение анастомоза при толстокишечной непроходимости.

Оперативная тактика здесь немногим отличается от применяемой при резекции сигмовидной кишки по поводу дивертикулита. Единственное отличие в том, что здесь нет сопутствующего перитонита и нагноения. После того как вы резецировали пораженную кишку, нужно рассмотреть следующие варианты:

концевая левосторонняя колостомия — операция Хартманна;
первичный межтолстокишечный или колоректальный анастомоз;
субтотальная колэктомия с илеосигмоидным анастомозом.

Особо заметим, что экстренно оперировать по поводу толстокишечной обструкции значительно сложнее, чем в плановой ситуации. Вам понадобится лишняя пара ассистентских рук, чтобы достаточно обнажить пораженную кишку и принять решение о характере операции. Хорошо бы оперировать вместе с коллегой, который мог бы помочь вам в выборе решения. Если это операция по поводу рака, она должна быть и онкологически корректной, а не только преследовать цель ликвидации непроходимости. Простая резекция допустима только при диссеминированном раке, когда тип резекции не влияет на прогноз заболевания. В этом случае колостомия является лучшим вариантом, поскольку она безопаснее для больного и содержит меньший риск развития новой обструкции при локальном рецидиве заболевания.

Если опухоль локализуется в поперечной ободочной или нисходящей толстой кишке, часто лучше выполнить субтотальную колэктомию и наложить илеосигмоидный анастомоз. Обычно это означает, что пустую или умеренно вздутую и хорошо кровоснабжаемую тонкую кишку соединяют с неизмененной толстой кишкой ниже места обструкции. Для рака сигмовидной кишки или ректосигмоидного угла резекции сигмовидной кишки вполне достаточно, а вопрос о субтотальной колэктомии должен рассматриваться, только если восходящая кишка ишемизирована или перфорирована, как об этом говорилось выше. Большинство больных с илеосигмоидным анастомозом не страдают диареей и недержанием стула, в то время как условием для илеоректального анастомоза является нормальная функция кишечника перед настоящим заболеванием.

Источник

Анастомоз толстой кишки конец в конец

Послеоперационные признаки (абсцесс, свищ, сепсис) выхода кишечного содержимого (или контрастного вещества) за пределы кишки, что может явиться результатом расхождения швов анастомоза или пропущенного дефекта стенки кишки. Диагноз основывается на клинических (таких как перитонит, сепсис, субфебрильная лихорадка, лейкоцитоз, необъяснимая тахикардия, продолжающаяся дисфункция кишечника) или рентгенологических данных (в бессимптомных случаях, например, при наличии проксимальной стомы).

Осложнения: прямая кишка (5-10%), ободочная кишка (2%), тонкая кишка (1%), илеоанальный резервуарный анастомоз (4—5%), континентная илеостома (12%).

а) Дифференциальный диагноз. Абсцесс, несвязанный с кишкой (например, нагноившаяся гематома после разлитого перитонита).

б) Причины. Технические погрешности, недостаточное кровоснабжение, натяжение, плохое состояние тканей (после лучевой терапии, мальнутриция, инфекция), действие лекарственных средств (стероидов, бевацизумаба, химиопрепаратов), курение.

в) Обследование несостоятельности анастамоза кишечника

Необходимый минимальный стандарт:
• Оценка общего состояния больного: тахикардия (изначально может быть единственным симптомом), сепсис с дисфункцией органов, нестабильность гемодинамики, нутритивный статус и т.д.
• Обследование живота: перитонеальные симптомы без четкой локализации, кишечные свищи, состояние раны.
• Несостоятельность заподозрена, но не подтверждена: ирригоскопия с водорастворимым контрастом, КТ.

Сопутствующие факторы, влияющие на принятие решения:
• Ретроспективный анализ интраоперационных трудностей.
• Текущее состояние больного (общее, местное)?
• Несостоятельность: отграниченный или разлитой перитонит?
• Шансы на успех при формировании повторного анастомоза?
• Время, прошедшее после последней лапаротомии?

г) Ведение пациента с несостоятельностью анастамоза кишечника

Консервативное ведение:
• Отграниченная несостоятельность => дренирование абсцесса под контролем КТ => отграниченный свищ.
• Несостоятельность при отключенной кишке => повторное обследование через 6-12 недель.
• Несостоятельность с сепсисом => поддерживающие меры в дополнение к операции: НГЗ, антибиотикотерапия, оптимизация сердечной деятельности и функции дыхания.

Ранняя симптоматическая несостоятельность ( релапаротомия для поиска дефекта:
— Отключение и дренирование.
— Разобщение анастомоза, формирование стомы (по типу операции Гартссмана).
— Повторное формирование анастомоза (с/без отключения).
— Ригидность стенки кишки в результате воспаления => ни резекция, ни формирование стомы не выполнимы => ушивание дефекта/дренирование или установка дренажа в зоне несостоятельности с целью формирования хорошо отграниченного свищевого хода.

Поздняя диагностика несостоятельности (> 10 дней) => неблагоприятные условия при релапаротомии:
— Проксимальная стома (если возможно).
— Попытка воздействия на сепсис => установка дренажей (открытая или под контролем КТ) => попытка формирования хорошо отграниченного свищевого хода.
— Разлитой перитонит/сепсис => санационная лапаротомия с широким дренированием.

Источник

Правильные рекомендации