Ангиодисплазия тонкой и толстой кишки

Ангиодисплазия тонкой и толстой кишки

Ангиодисплазия — наиболее распространенная сосудистая мальформация толстой кишки. Этот отчетливый клинический и патологический синдром поражения слепой и/или восходящей ободочной кишки встречается у больных 70—80 лет. Иногда, при развитии в более молодом возрасте, заболевание бывает связано с поражением клапана аорты и хроническими обструктивными заболеваниями легких.

Поражения множественные, маленького размера, плоские, при рентгенографии с двойным контрастированием барием практически не видны. Более широкое применение колоноскопии подтвердило, что данная патология оказывается значительной и частой причиной кровотечения из нижних отделов ЖКТ. Кровотечения бывают эпизодические и обильные или незначительные и приводят к железодефицитной анемии.

Попытки терапевтической облитерации тепловыми методами при помощи эндоскопа приводят к раннему рецидиву, так как видимое поражение — лишь верхушка гораздо более выраженных сосудистых аномалий, расположенных глубоко в слизистой оболочке.

При остром кровотечении бывает сложно выполнить колоноскопию. В таком случае участки расширенных сосудов иногда диагностируют при помощи селективной ангиографии, решая вопрос о необходимости терапевтической эмболизации. При контрастном рентгенологическом исследовании отмечают быстрое раннее заполнение дренирующих вен из-за наличия артериовенозных шунтов. Поражения менее 3—5 мм в диаметре практически не видны, но это не отменяет необходимости резекции пораженного участка толстой кишки.

Даже когда при колоноскопии и ангиографии не удается установить истинную причину поражения, эти исследования позволяют хирургу сократить объем резекции. Макроскопическими методами диагностики определяют множественные мелкие участки поражения. Гистологический спектр поражений варьирует от небольшого количества расширенных подслизистых вен с несколькими тонкостенными капиллярами в слизистой оболочке до полностью замещающих участки слизистой оболочки скоплений сосудов, содиняющихся с эктазированными капиллярами. Внутриартериальное введение сульфата бария в свежий послеоперационный препарат служит хорошим методом диагностики небольших поражений.

Выраженная ангиодисплазия может представлять собой крайнюю форму множественных телеангиэктазий, но генетическое происхождение может различаться. Толстокишечное кровотечение может давать клиническую картину болезни Рандю— Вебера—Ослера.

Гемангиомы и сосудистые мальформации толстой кишки дают кровотечение как при синдроме Клиппеля—Треноне, включающего кожные гемангиомы, варикозные вены, гипертрофию костей и мягких тканей отдельной конечности. Встречают несиндромные гемангиомы толстой кишки. У пациентов с портальной гипертензией, как правило, обнаруживают варикоз вен толстой кишки.

Источник

Ангиодисплазия толстой кишки

Ангиодисплазия толстой кишки относится к дегенеративным заболеваниям, характерной чертой которых является медленное начало, и прогрессирующее течение на протяжении длительного времени. Заболевание представляет собой деформированные и расширенные сосуды, осуществляющие кровоток в желудочно-кишечном тракте. Их образование возникает на любом участке кишечника, но чаще встречается в восходящей и слепой кишке. При изучении данных исследований, выяснилось, что дисплазия сосудов является причиной около 4% всех кишечных кровотечений. Для диагностики и лечения недуга необходимо обращаться к специализированному врачу – проктологу.

Причины и виды

Формирование патологических форм сосудов желудочно-кишечного тракта до конца не изучено. Болезнь проявляется преимущественно у пожилых людей, причиной предрасположенности считается возрастное старение сосудистой системы. Ангиодисплазия толстой кишки не подразделяется по половому признаку, одинаково встречаясь как у мужчин, так и у женщин.

Еще одной из вероятных причин патологии являются спазмы толстого отдела кишечника. Сильные сокращения гладкой мускулатуры провоцируют расширение сосудов, тем самым приводя к их деформации.

Патологии желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, заболевания легких или почек, а также болезнь Виллебранда очень часто могут спровоцировать начало ангиодисплазии толстой кишки.

Классификация:

Наиболее частой причиной деформации стенок сосудов является врожденная ангиодисплазия толстой кишки. Количество больных составляет в районе 70%. Пациенты более молодого возраста, у которых первые признаки дисплазии проявляются еще в раннем детстве. При данной проблеме в кишечнике присутствует врожденная аномалия строения сосудистой системы, то есть мальформация.

Остальные 30% больных приходятся на приобретенную форму недуга. В группу наибольшего риска входят люди, чей возраст превышает 50 – 60 лет. Это обусловлено возрастными изменениями стенок сосудов и при наличии сопутствующих заболеваний есть вероятность развития ангиодисплазии.

Симптомы

Определить симптоматику заболевания достаточно сложно. Признаки ангиодисплазии вполне присутствуют почти у каждого человека преклонного возраста. К ним относятся:

По этим симптомам довольно сложно правильно диагностировать недуг. Кровотечение возникает далеко не во всех случаях. Одним из главных жалоб пациентов при обращении к специалисту является кровотечение из отдела толстого кишечника, наиболее проявляющееся при дефекации. Также кровотечение может начинаться при физических нагрузках и без каких-либо усугубляющих факторов. Кровь имеет ярко-красный цвет, без примеси венозной. Также стоит отметить, что кровотечение проходит без признаков болезненности.

При наличии врожденной ангиодисплазии симптомы начинают проявляться еще в раннем детстве. Отличительным признаком от приобретенного заболевания считается увеличение количества крови при дефекации на протяжении времени. Кровотечения проходят также безболезненно. В зависимости от повреждений сосудов кишечника и количества потери крови может развиться анемия, снижение концентрации гемоглобина в организме.

Диагностика

Для выявления причины кровотечения толстой кишки пациента применяют различные способы. Самыми распространенными являются:

Диагностирование деформации сосудистой системы является неотъемлемой и очень важной частью для правильной постановки диагноза.

Лечение

После проведенной диагностики и правильной постановки диагноза лечащий врач выбирает соответствующее лечение. Существуют как консервативные методы лечения, так и хирургические. При небольших или редких проявлениях крови в современной медицине предпочитают медикаментозную терапию. К ней относят прием гормональных препаратов, в составе которых присутствуют эстроген и прогестерон. В отдельных случаях назначаются специализированные кровоостанавливающие лекарства.

При наличии более обширных и частых кровотечениях используют эмболизацию сосудов. Такая процедура является альтернативой хирургическому вмешательству. Эмболизация направлена на прекращение кровоснабжения определенных участков тканей. С помощью инструментов получают доступ к нужным сосудам. После этого вводят в проблемное место эмболы, такие как гель-пена или спирали. По окончании процедуры делают несколько снимков, для подтверждения эффективности терапии.

В редких случаях при неэффективности других приемов, назначается резекция толстой или тонкой кишки. Это полноценное хирургическое вмешательство, проходящее только в стационаре. При операции удаляют поврежденную часть кишечника. Восстановление пациента проходит намного дольше, чем при других видах терапии.

Источник

Ангиодисплазия тонкой и толстой кишки

To view this video please enable JavaScript, and consider upgrading to a web browser that supports HTML5 video

Список литературы:

1. Домарев Л. В., Старков Ю. Г. Капсульная эндоскопия в диагностике заболеваний тонкой кишки // Хирургия : Журн. им.

H. И. Пирогова. 2006. № 5. С. 64. [Domarev L. V., Starkov Yu. G. Kapsul’naya endoscopiya v diagnostike zabolevaniy tonkoy kishki // Khirurgiia. Zhurnal imeni N. I. Pirogova. 2006. № 5. P. 64].

2. Кащенко В. А., Распереза Д. В., Акимов В. П. Видеокапсульная эндоскопия в диагностике желудочно-кишечных кровотечений // Новости хир. 2013. № 1. С. 67-68. [Kashchenko V. A., Raspereza D. V., Akimov V. P. Videokapsul’naya endoskopiya v diagnostike jeludochno-kishechnyh krovotecheniy // Novosti Khirurgii. 2013. № 1. P. 67-68].

3. Bull-Henry K., Al-Kawas F. H. Evaluation of occult gastrointestinal bleeding // Am. Family Physician. 2013. Vol. 87, № 6. P. 430-433.

4. Fisher L., Krinsky M. L., Anderson M. A. et al. The role of endoscopy in the management of obscure GI bleeding // Gastrointestinal Endoscopy. 2010. Vol. 72, № 3. P. 471.

5. Leighton J. A., Goldstein J., Hirota W. et al. Obscure gastrointestinal bleeding // Gastrointestinal Endoscopy. 2003. Vol. 58, № 5. P. 650-651.

6. Pennazio M., Spada C., Eliakim R. et al. Small-bowel capsule endoscopy and device-assisted enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel disorders : ESGE Clinical Guideline // Endoscopy. 2015. Vol. 47, № 4. P. 355.

7. AGA Institute technical review on obscure gastrointestinal bleeding / G. S. Raju, L. Gerson, A. Das, B. Lewis // Gastroenterology. 2007. Vol. 133, № 5. P. 1697-1699.

Читайте также:  Запрещенные продукты после операции на желудке

8. Rockey D. C. Occult gastrointestinal bleeding // New Engl. J. Medicine. 1999. Vol. 314, № 1. P. 43.

9. Воробей А. В., Климович В. В., Карпович Д. И. и др. Неязвенные гастроинтестинальные кровотечения. Часть I // Хирургия : Журн. им. Н. И. Пирогова. 2009. № 10. С. 20. [Vorobey A. V., Klimovich V. V., Karpovich D. I. i dr. Neyazvennye gastro-intestinal’nye krovotecheniya // Khirurgiia: Zhurnal imeni N.

I. Pirogova. 2009. № 10. P. 20].

10. Barnert J., Messmann H. Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding // Nature Reviews : Gastroenterology & Hepatology. 2009. Vol. 6. P. 637-639.

11. Воробьев Г. И., Саламов К. Н., Кузьминов А. М. Ангиодисплазии кишечника. М. : Медицина, 2001. С. 13-154. [Vorob’ov G. I., Salamov K. N., Kuz’minov A. M. Angiodisplazii kishechnika. Moscow: Medicina, 2001. P. 13-154].

12. Ульянов Д. В., Канарейцева Т. Д., Ким Д. О. Артериовенозные мальформации желудка как причина рецидивирующих желудочно-кишечных кровотечений // Эксперимент. и клин. гастроэнтерол. 2010. № 11. С. 107; 109-110. [Ulya-

nov D. N., Kanareyceva T. D., Kim D. O. Arteriovenoznye malformacii jeludka kak prichina recidiviruyuchih jeludochno-kishechnyh krovotecheniy II Experimental’naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2010. № 11. P. 107; 109-110].

13. Hemingway A. P. Angiodysplasia : current concept II Postgraduate Med. J. 1988. Vol. 64, № 750. P. 259-263.

14. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных ангиодисплазией кишечника I Ассоциация коло-проктол. России. М., 2013. С. 6-11. [Klinicheskie rekomendacii po lecheniyu vzroslyh bol’nyh angiodisplaziey kishechnika I Associaciua koloproktologov Rossii. Moscow, 2013. P. 6-11].

15. Boley S. J., Samartano R., Adams A. et al. On the nature and etiology of vascular ectasias of the colon II Gastroenterology. 1977. Vol. 72, № 4. P. 656-660.

16. Arteriovenous malformation in chronic gastrointestinal bleeding I C. V. Cavett, J. H. Jr. Selby, J. L. Hamilton, J. W. Williamson II Ann. of surgery. 1977. Vol. 185, № 1. P. 116; 119-120.

17. Dodda G., Trotman B. W. Gastrointestinal angiodysplasia II J. Ass. Acad. Minority Physicians. 1997. Vol. 8, № 1. P. 16-19.

18. Arteriovenous malformation of the stomach : a rare case of upper gastrointestinal bleeding I N. H. M. Latar, K. S. Phang, J. A. Yaakub, R. Muhammad II Med. J. Malaysia. 2011. Vol. 66, № 2. P. 142-143.

19. Дубова E. А., Щёглов А. И. Ангиодисплазия тонкой кишки II Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 2007. № 2. С. 84-85. [Dubova Ye. A., Schyogolev A. I. Angiodisplaziya tonkoy kishki II Rossiyskiy jurnal gastroenterologii, hepatologii i koloproktologii. 2007. № 2. P. 84-85].

20. Jackson C. S., Strong R. Gastrointestinal angiodysplasia diagnosis and management II Gastrointestinal endoscopy clin. North America. 2017. Vol. 27, № 1. P. 52-56.

21. Caldabini J. J. Case records of the Massachusetts General Hospital (case number 36-1974) // New Engl. J. Medecine. 1974. Vol. 291. P. 569.

23. AGA technical review on the evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding / G. R. Zuckerman, Ch. Prakash, M. P. Askin, B. S. Lewis // Gastroenterology. 2000. Vol. 118, № 1. P. 201-202; 211-215.

24. Иванова Е. В., Федоров Е. Д., Чернякевич П. Л. и др. Современные видеоэндоскопические технологии в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки // Кремлев. мед. 2011. № 3. С. 116-119. [Ivanova Ye. V., Fedorov Ye. D., Chernyakevich P. L. I dr. Sovremennye videoendoskopicheskie tehnologii v diagnostike i lechenii zabolevaniy tonkoy kishki // Kreml’evskaya medicina. 2011. № 3. P. 116-119].

25. Результаты комплексного применения капсульной и бал-лонно-ассистированной энтероскопии в диагностике заболеваний тонкой кишки / Е. В. Иванова, Е. Д. Федоров, О. И. Юдин, Е. А. Полухина // Доказат. гастроэнтерол. 2013. № 4. С. 21-24. [Ivanova E. V., Fedorov E. D., Yudin O. I. Polukhina E. A. Resultaty kompleksnogo primineniya kap-sul’noy i ballonno-assistirovannoy enteroskopii v diagnostike zabolevaniy tonkoy kishki // Dokazatelnaya gastroenterologiya. 2013. № 4. P. 21-24].

2. Dray X., Camus M., Coelho J., Ozenne V., Pocard M., Marteau P. Treatment of gastrointestinal angiodysplasia and unmet needs. Dig Liver Dis. 2011. Jul; 43 (7): 515–522. Epub 2011 Jan 15. DOI: 10.1016/j.dld.2010.12.007.

3. Moparty B., Raju G.S. Role of hemoclips in a patient with cecal angiodysplasia at high risk of recurrent bleeding from antithrombotic therapy to maintain coronary stent patency: a case report. Gastrointest Endosc. 2005. Sep; 62 (3): 468–469. PMID: 16111979.

4. Nishimura N., Mizuno M., Shimodate Y., Doi A., Mouri H., Matsueda K., Yamamoto H. Risk factors for active bleeding from colonic angiodysplasia confirmed by colonoscopic observation. Int J Colorectal Dis. 2016. Dec; 31 (12): 1869–1873. Epub 2016 Sep 5. DOI: 10.1007/s00384-016-2651-1.

Источник

Ангиодисплазия ободочной кишки (K55.2)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

В настоящее время под АД ободочной кишки понимается дегенеративное заболевание ранее здоровых кровеносных сосудов, характеризующееся эктазией (стойкое расширение и деформация сосудов с истончением их стенки) сосудов любого типа с преимущественной локализацией в подслизистой основе.

До 92% всех АД обнаруживаются в толстой кишке, преимущественно в слепой или правой половине толстой кишки.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Автоматизация клиники быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

I ТИП – врожденная ангиодисплазия:
а) не наследственная форма;
б) наследственная форма (болезнь Рендю-Ослера).
II ТИП – приобретенная ангиодисплазия.

Б. ПО МОРФОЛОГИЧЕСКОМУ СТРОЕНИЮ:
1. Венозная ангиодисплазия: а) капиллярный тип; б) кавернозный тип.
2. Артериовенозная ангиодисплазия. 3. Артериальная ангиодисплазия.

В. ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ:
1. Ограниченная ангиодисплазия (поражение одного отдела толстой кишки, протяженностью не более 5 см).
2. Диффузная ангиодисплазия (поражение одного или нескольких отделов толстой кишки протяженностью более 5-10 см).
3. Генерализованная ангиодисплазия (системный «ангиоматоз» с сочетанным поражением других органов и систем, синдром Клиппеля-Треноне).

Г. ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ:
1. Толстая кишка.
2. Тонкая кишка.
3. Смешанная форма с поражением толстой и тонкой кишок.

Д. ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ:
1. Неосложненное (в т. ч. бессимптомное).
2. Осложненное.

Этиология и патогенез

Этиология ненаследственных ангиодисплазий (АД) не известна.

Возможные факторы патогенеза:
— локальное повышение интралюминального давления;
— дисфункция эндотелия сосудов;
— локальная артериальная гипертензия.

Эпидемиология

Возраст: перимущественно пожилой

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 1

Факторы и группы риска

Факторы риска развития кровотечения (как основного осложнения и клинического проявления ангиодисплазии):
— прием антикоагулянтов;
— химиотерапия и терапия стволовыми клетками при лечении болезни Ходжкина;
— болезнь Виллебранда;
— хроническая почечная недостаточность.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Кровавая рвота часто наблюдается у пациентов с ангиодисплазией верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Клинические признаки железодефицитной анемии (хронической) выявляются у 15-25% пациентов.

В остальных случаях АД является случайной колоноскопической находкой при проведении скрининговых исследований по поводу колоректального рака.

Диагностика

Методы визуализации для подтверждения диагноза ангиодисплазии (АД) ободочной кишки:

4. Капсульная эндоскопия.

5. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография применяются в основном для дифференциальной диагностики.

6. Электрокардиография является обязательным методом.

7. Обзорная рентгенография грудной клетки и живота проводятся с целью дифференциальной диагностики. Контрастные методы рентгенографии не рекомендованы.

Дифференциальный диагноз

1. Колиты. Отсутствие характерных жалоб (диарея, боли в животе), лабораторных маркеров воспаления, характерной картины при колоноскопии.

2. Инфекционные энтероколиты. Отсутствие эпиданамнеза, лихорадки, интоксикации, положительных серологических тестов и воспалительных изменений в кале.

3. Опухоли желудочно-кишечного тракта, дивертикулит. Характерная картина при колоноскопии, КТ, МРТ, УЗИ.

Осложнения

2. Анемия. У более чем 25% пациентов с ангиодисплазией имеется хроническая железодефицитная анемия. 15% пациентов имеют острую анемию вследствие острой кровопотери.

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

Алгоритм терапии при ангиодисплазии ободочной кишки соответствует таковому при желудочно-кишечных кровотечениях.

Читайте также:  Дисбактериоз кишечника у грудничка симптомы отзывы

Этапы:
1. Оценка и стабилизация гемодинамики.
2. Введение назогастрального зонда и пробная аспирация (исключение кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта), локализация источника кровотечения с помощью доступных методов визуализации.

4. Применение вазопрессина, соматостатина, эстрогенов, прогестерона показано при диффузных поражениях, если:
— невозможно полностью удалить пораженные участки;
— неясна локализация кровотечения;
— имеются противопоказания к открытому оперативному вмешательству.
Применение вазопрессина позволяет временно остановить кровотечение (возможны рецидивы) и позволяет провести вмешательство в плановом порядке, что уменьшает процент осложнений.

Источник

Ангиодисплазия тонкой и толстой кишки

Ангиодисплазия (АД) — наименее изученный среди многочисленных факторов, приводящих к кишечным кровотечениям различной степени интенсивности. Этот термин обозначает патологическое состояние, при котором имеется порочное развитие и строение сосудов кишечной стенки [1].

КОД ПО МКБ-10:
КЛАСС XI: Болезни органов пищеварения.
БЛОК K55: Сосудистые болезни кишечника.
КОД K55.2: Ангиодисплазия ободочной кишки.
K55.8: Другие сосудистые болезни кишечника.

Enter the password to open this PDF file:

Полный текст статьи:

Первый случай ангиодисплазии был описан в литературе в 1839 году, но термин в обиход ввел J.J. Caldabini в 1974-м — он назвал так аномально расширенные вены подслизистой основы слепой и восходящей ободочной кишок, которые стали причиной кишечного кровотечения у больного старческого возраста. С тех пор в литературе возникали споры о точной этиологии данных поражений, что привело к множеству синонимичных терминов, таких как ангиэктазии, телеангиэктазии, артериовенозные мальформации и т. д. [1, 5].

В настоящее время АД желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — заболевание, характеризующееся эктазией сосудов любого типа с преимущественной локализацией в подслизистой основе. Ангиодисплазия проявляется аномальными расширенными и извитыми эктопированными сосудами в слизистой или подслизистом слое кишки (рис. 1). При морфологическом исследовании сосуды выстланы только эндотелием, гладкомышечные волокна присутствуют в небольшом количестве или не определяются [5].

Рис. 1. Эндоскопическая картина ангиодисплазии тонкой и толстой кишки [5].

A. АД в тонкой кишке, выявленная при однобаллонной энтероскопии.

B. АД восходящей ободочной кишки, выявленная при колоноскопии (стрелка показывает питающий сосуд).

Рис. 2. Гистологическая картина ангиодисплазии [5].

А. Гистологическая картина АД с преимущественно подслизистой локализацией с расширенными толстостенными артериями и тонкостенными венами.

B. Гистологическая картина АД слепой кишки: видны расширенные внутрислизистые сосуды за слоем эпителиальных клеток.

Многообразие форм, локализаций и связь с другими поражениями различных органов и систем затрудняют классификацию данного заболевания.

Существует множество классификаций. В 1993 году в Государственном научном центре колопроктологии (ГНЦК) Кузьминым А.М. с соавторами была предложена классификация с учетом происхождения, морфологического строения АД, распространенности и локализации поражения, а также клинического течения [1].

Классификация ангиодисплазий по Кузьмину А.М.

А. По происхождению.

I тип – врожденная АД:

а) ненаследственная форма;

б) наследственная форма (болезнь Рандю — Ослера).

II тип – приобретенная АД.

Б. По морфологическому строению.

2. Артериовенозная АД.

В. По распространенности.

1. Ограниченная АД (поражение одного отдела толстой кишки протяженностью не более 5 см).

2. Диффузная АД (поражение одного или нескольких отделов толстой кишки протяженностью более 5–10 см).

3. Генерализованная АД (системный ангиоматоз с сочетанным поражением других органов и систем, синдром Клиппеля — Треноне).

3. Смешанная форма с поражением толстой и тонкой кишок.

Д. По клиническому течению.

1. Неосложненное (в том числе бессимптомное).

Основополагающий момент — необходимость систематизировать обнаруженные изменения по происхождению. Кроме того, важен также признак распространенности. Если патологический процесс локализуется в одном отделе толстой кишки и площадь поражения не более 5 см — это ограниченный процесс. Если изменения захватывают несколько анатомических областей — процесс считается диффузным. Изменения, обнаруженные в нескольких органах или областях, называют генерализованными. Такие изменения характерны для синдрома Клиппеля — Треноне.

Данная классификация охватывает все основные, наиболее часто встречающиеся типы ангиодисплазий, учитывает их происхождение, гистологическую структуру, обширность патологического процесса, варианты клинической картины заболевания, что позволяет максимально полно сформулировать клинический диагноз, разработать тактику лечения, определить объем операции [1].

Толстая кишка — наиболее частая локализация приобретенной АД. У западных пациентов ангиодисплазии располагаются преимущественно в слепой и восходящей ободочной кишке (54–93%), при этом по данным трех крупных исследований было установлено, что в восточной популяции АД распределены почти поровну между проксимальными и дистальными отделами тонкой кишки (44–69% и 31–56%, соответственно). Российские исследователи сообщают, что наиболее часто (66,7%) приобретенные ангиодиспластические изменения локализовались в правой половине ободочной и терминальном отделе подвздошной кишки, у 25% — в сигмовидной кишке и лишь у 8,3% больных имелось множественное поражение правых и левых отделов ободочной кишки. При этом ряд зарубежных авторов сообщает, что у 40–60% пациентов с ангиодисплазиями имеется более одного поражения, 27% больных с толстокишечной локализацией АД имеют множественные поражения, затрагивающие два сегмента или более. Кроме того, одновременные поражения других отделов ЖКТ выявляется примерно у 20% пациентов. Таким образом, при обнаружении ангиодисплазии в любом отделе ЖКТ требуется тщательное обследование для исключения множественного поражения [1, 5].

Характерный признак приобретенной ангиодисплазии — ее развитие у лиц старшего возраста (старше 60 лет).

Основное клиническое проявление заболевания — кровотечения различной интенсивности, от скрытых до массивных, возникающие без видимых причин или после физической нагрузки на фоне удовлетворительного самочувствия. Данные о частоте кровотечений из нижних отделов ЖКТ, причиной которых была АД, широко варьируют (3–40%). В литературе встречаются описания остро возникших массивных кровотечений с нарушением гемодинамических показателей, которые потребовали интенсивной кровезамещающей терапии с параллельным проведением обследования. Следует отметить, что, по данным некоторых авторов, до 50% больных с этой патологией, учитывая рецидивный интенсивный характер кишечного кровотечения, были неоднократно прооперированы в экстренном порядке. Однако данные интраоперационной ревизии с множественными гастро-, энтеро- и колотомиями не позволили выявить причину геморрагии. Иногда во время этих операций выполнялись необоснованные резекции различных отделов кишечника. Редкое установление причины кровотечения во время операции, по мнению исследователей, — другой характерный признак приобретенной ангиодисплазии [1].

Этиология и патогенез развития АД выяснены не до конца. На сегодняшний день наиболее цитируемой является гипотеза, предложенная Boley с соавторами, по которой периодически наступающая обструкция вен подслизистого слоя (функциональная венозная недостаточность) вследствие спазма гладкой мускулатуры толстой кишки с годами приводит к обязательному их расширению и к спазму прекапилляров, из-за чего формируются мелкие артериовенозные коллатерали. Так происходит формирование приобретенной ангиодисплазии. Ишемия слизистой оболочки усугубляет это состояние (рис. 3). К предрасполагающим факторам развития приобретенной АД относят аортальный стеноз, болезнь Виллебранда и хроническую почечную недостаточность.

Рис. 3. Патогенез приобретенной АД [5].

В настоящее время наиболее эффективными методами диагностики можно считать две объективные и взаимодополняющие методики: мезентерикография и эндоскопическое исследование (колоноскопия, энтероскопия).

Эндоскопические методы — основной инструмент для диагностики АД. Это в значительной степени связано с развитием эндоскопической техники и улучшением качества изображения. Ангиодисплазии верхних отделов ЖКТ и толстой кишки обычно диагностируются при выполнении стандартной эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии [1, 5].

Качественная подготовка к колоноскопии необходима для выявления ангиодисплазий. Действенная альтернатива полнообъемным препаратам ПЭГ — применение малообъемного препарата ПЭГ с аскорбатным комплексом (МОВИПРЕП ® ) в разделенном режиме или по утренней одноэтапной схеме. Применение МОВИПРЕП ® связано с достоверно меньшим количеством таких нежелательных явлений, как тошнота и рвота [8]. Использование МОВИПРЕП ® эффективно и безопасно у пациентов с нарушением функции почек, при этом характеризуется большей приверженностью пациентов к подготовке и готовностью повторить прием препарата по сравнению с ПЭГ в стандартном объеме [6, 7].

При эндоскопическом исследовании приобретенная АД может выглядеть как участок слизистой оболочки округлой формы ярко-красного или вишневого цвета, не выступающий в просвет кишечной стенки. От него радиально расходятся умеренно расширенные извитые сосуды на протяжении 7–10 мм. Размер этих патологических образований — от 0,3 до 0,7 см. Образования легко травмируются, появляются капельки крови. Небольшой размер сосудистого патологического образования также можно отнести к характерным признакам приобретенной ангиодисплазии [1]. В некоторых случаях слизистая вокруг зоны поражения имеет более светлый оттенок, так называемый бледный ободок [1, 5].

Читайте также:  Бурлит внизу живота и понос

Для диагностики АД тонкой кишки широко используются капсульная и баллон-ассистированная энтероскопия. Эти методы дополняют друг друга и должны совместно использоваться для поиска источника тонкокишечного кровотечения. Также одно- и двухбаллонная энтероскопия обладают возможностями терапевтического воздействия на АД тонкой кишки. Интраоперационная энтероскопия облегчает полное обследование тонкой кишки и выполняется совместно хирургом и эндоскопистом. Эта процедура связана с потенциально серьезными осложнениями и показана только тем пациентам, у которых менее инвазивные методы не позволили выявить или вылечить источник кровотечения [1, 5].

Рентгенологические методы обследования

Наиболее информативный рентгенологический метод диагностики АД — мезентерикография. Этот метод может быть использован для выбора способа и объема хирургического вмешательства у больных с ангиодисплазией. Эффективность использования селективной мезентерикографии сопоставима с результатами колоноскопии. Также метод полезен при отрицательных результатах колоноскопии или неполных осмотрах. Основные ангиографические признаки приобретенной АД:

· расширение магистральной артерии (подвздошно-ободочной);

· контрастирование дренирующей вены на ранней стадии исследования (на 3–4 секунде);

· наличие четких и интенсивных сосудистых сплетений в кишечной стенке, говорящих о наличии артериовенозных шунтов;

· медленная венозная разгрузка (рис. 4) [1, 5].

Рис. 4. Мезентерикография для диагностики АД [5].

А. Артериальная фаза селективной верхней брыжеечной ангиограммы, показывающая одновременное раннее венозное заполнение (быстрое шунтирование) с расширенными участками сосудистой системы в стенке слепой кишки.

B. Венозная фаза той же ангиограммы.

Лечебная тактика при АД ЖКТ зависит от степени кровопотери, периодичности кровотечений и наличия положительных ангиографических симптомов. При незначительных периодических кишечных кровотечениях возможно применение эндоскопических методов [1].

По своей сути аргоноплазменная коагуляция (АПК) — электрохирургический монополярный бесконтактный метод воздействия на биологические ткани высокочастотным током с помощью ионизированного и, как следствие, электропроводящего аргона, аргоновой плазмы. На сегодняшний день АПК — наиболее распространенный метод лечения приобретенной ангиодисплазии, применяющийся как для остановки кровотечения, так и в безрецидивный период. К преимуществам метода относятся лимитированная глубина поражения тканей и возможность воздействия на большую площадь поражения, а также отсутствие контакта между зондом и поверхностью слизистой. К недостаткам АПК относят большое количество рецидивов кровотечения — до 19%, которые при этом часто возникают из других поражений слизистой (и возможно повторное проведение АПК для их терапии). При этом выделены независимые предикторы рецидивов кровотечения у больных с АД ЖКТ. Это пожилой возраст, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, терапия антикоагулянтами, множественные поражения, размер поражений ≤5 мм [5].

Также применение АПК связано с рядом осложнений, в первую очередь с перфорацией, вызванной как непосредственным повреждением стенки, так и баротравмой. Поэтому при воздействии на поражения в правой половине толстой кишки, где стенка тоньше, следует проводить гидролифтинг ангиодисплазии с применением адреналина или без него. Это позволяет снизить частоту перфораций стенки кишки в зоне АПК (рис. 5) [1, 4, 5].

Рис. 5. АПК приобретенной АД в толстой кишке с введением в подслизистый слой раствора адреналина [5].

B. После введения раствора адреналина (1:200 000) отмечается сужение сосудов и бледность слизистой.

C. Струп в зоне АД после применения АПК (50 Вт).

Электрокоагуляция

Коагуляция АД щипцами для «горячей» биопсии (монополярная электрокоагуляция) стала первой электрохирургической методикой, используемой для лечения АД в начале 1980-х годов. На сегодняшний день этот метод не рекомендуется из-за относительно высокой степени риска серьезных осложнений, включая перфорацию, в том числе и отсроченную, и из-за высоких показателей повторного кровотечения (53% на 3 года). Зонды для контактной коагуляции были введены в практику в конце 1980-х и используются до сих пор — правда, на сегодняшний день в продаже сохранилось мало таких устройств. Наиболее распространены зонд HeatProbe (Olympus, Япония), относящийся к монополярным устройствам, и зонд GoldProbe (Boston Scientific), являющийся биполярным устройством, что ограничивает его максимальную температуру и площадь воздействия. Эффективность применения зондов подобного типа сравнима с АПК, оба метода сопряжены с опасностью перфорации и кровотечения. С особой осторожностью следует их применять в правых отделах толстой и в двенадцатиперстной кишке. В качестве первой линии терапии рекомендуется применение АПК или биполярного зонда, если в клинике имеется опыт его применения [4, 5].

Для фотокоагуляции приобретенных АД желудочно-кишечного тракта возможно применение неодимового и аргонового лазеров. Оба метода являются бесконтактными и с контролируемой глубиной поражения, что обеспечивает небольшое число (2,4%) осложнений в виде перфорации стенки кишки. Воздействие неодимового (Nd: YAG) лазера по сравнению с аргоновым дает в 3–4 раза более глубокий и протяженный фиброз. Также неодимовый лазер более распространен. При этом доказана эффективность применения аргонового лазера при ангиодисплазиях, однако обе методики дорогостоящие и на сегодняшний день не имеют широкого распространения [5].

Этот подход показал эффективность и безопасность в нескольких случаях кровотечения из толстой кишки при использовании в качестве монотерапии или в сочетании с другими методиками абляции (аргоноплазменной или термической). Клипирование особенно эффективно в случае изолированных и относительно крупных АД. Также возможно использование данного метода у пациентов с высоким риском кровотечения при приеме антикоагулянтов или обширных коагуляционных дефектов после абляции [3, 5].

Данная методика продемонстрировала эффективность в небольшой серии случаев, сравнимую с применением биполярной коагуляции, серьезных осложнений отмечено не было. Однако в другом исследовании (Ljubicic и соавторов) было описано кровотечение после перевязки АД в двенадцатиперстной кишке, которое потребовало эндоскопического лечения. Также отмечается высокий риск рецидивных кровотечений при наблюдении на протяжении полутора лет, поэтому долгосрочные результаты данного метода сомнительны [5].

Эндоваскулярные методики лечения ангиодисплазий

При неэффективности эндоскопических методов терапии приобретенных АД ЖКТ возможно применение эндоваскулярных вмешательств.

Суперселективная транскатетерная эмболизация — современный ангиографический метод лечения кровотечения при АД. Эффективность метода может достигать 80–90% при относительно низких показателях рецидивных кровотечений, которые также могут быть остановлены повторной эмболизацией. Частота осложнений — около 5–9%. Серьезные осложнения, такие как гематомы, тромбозы, формирование псевдоаневризмы и инфаркт кишечника, встречаются менее чем в 2% случаев. Таким образом, транскатетерная эмболизация мезентериальных сосудов — перспективный, эффективный и безопасный метод лечения кровотечений из АД, к его недостаткам следует отнести низкую доступность и дороговизну [1, 5].

Медикаментозная терапия АД применяется при неэффективности других методов лечения или для профилактики рецидивов у пациентов с хроническими кровотечениями. На сегодняшний день в практике используются талидомид и октреотид благодаря их угнетающему действию на ангиогенез. В связи с высоким процентом побочных явлений талидомида его максимальная рекомендуемая доза составляет 100 мг в сутки, у женщин детородного возраста должен использоваться надежный метод контрацепции во время лечения из-за тератогенности. Данный препарат должен быть зарезервирован для пациентов, зависимых от переливания крови. Считается, что влияние октреотида на кровотечение из АД должно быть связано с несколькими механизмами, включая ингибирование ангиогенеза, увеличение резистентности сосудов, уменьшение висцерального кровотока и увеличение агрегации тромбоцитов [2, 5].

Профузные рецидивирующие кишечные кровотечения с выраженной анемизацией и ухудшением общего состояния больных — показание к хирургическому лечению и резекции соответствующего отдела кишечника.

Операцией выбора в большинстве случаев является правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза. Использование лапароскопических технологий в ходе операции существенно снижает инвазивность, обеспечивает хорошие непосредственные результаты операции [1, 5].

Приобретенная ангиодисплазия слизистой нижних отделов ЖКТ — распространенная причина кровотечений у лиц старшего возраста. У жителей Российской Федерации АД в толстой кишке чаще расположены в правых отделах, что требует тщательной подготовки толстой кишки к исследованию. В диагностике и лечении данной патологии ведущее место отведено эндоскопическим методам. Рутинным методом гемостаза из АД и профилактики рецидивов является аргоноплазменная коагуляция. Также возможно применение других методов эндоскопического воздействия, выбор которых во многом зависит от оснащенности и опыта клиники. Препарат октреотид используется для медикаментозного лечения пациентов с приобретенной ангиодисплазией; у больных, зависимых от переливания крови, возможно (с осторожностью!) применение талидомида. Альтернативные методы диагностики и малоинвазивного лечения — мезентерикография с суперселективной транскатетерной эмболизацией. В случае неэффективности или недоступности данных методик применяется открытое хирургическое лечение в объеме резекции соответствующего отдела кишечника.

Источник

Мои рекомендации
Adblock
detector