Артерии желудка и 12 перстной кишки

Знание анатомии сосудов является необходимым условием для выполнения безопасной и обоснованной с онкологической точки зрения резекции. Сосуды толстой и прямой кишок формируют три сосудистые сети: системную артериальную сеть, системную венозную сеть и портальную венозную сеть.

Анатомические ориентиры сосудов кишечника:
• Верхняя брыжеечная артерия (ВБА)/Верхняя брыжеечная вена (ВБВ): у горизонтального сегмента двенадцатиперстной кишки.
• Нижняя брыжеечная артерия (НБА): у аорты.
• Нижняя брыжеечная вена (НБВ): у нижнего края поджелудочной железы.
• Селезеночный изгиб: переход от верхних брыжеечных к нижним брыжеечным сосудам.
• Зубчатая линия: граница между висцеральным и системным кровообращением.

Анатомические особенности кровоснабжения кишечника

1. Сосуды тонкой кишки

Венозный отток:
• Параллельно артериальному кровоснабжению => ВБВ => воротная вена.

2. Сосуды толстой кишки

Артериальное кровоснабжение:
• Кровоснабжается из ВБА и НБА => 3-4 основных сосуда с выраженной анатомической вариабельностью.
• Подвздошно-ободочная артерия/правая ободочная артерия: последняя ветвь ВБА => терминальная часть подвздошной кишки, правые отделы ободочной кишки, печеночный изгиб.
• Средняя ободочная артерия: 2-я ветвь ВБА => поперечно-ободочная кишка (1-я ветвь = поджелудочно-двенадцатиперстная артерия). Особая анатомическая ситуация: поперечно-ободочная кишка располагается дистальнее тонкой, но ее кровоснабжение осуществляется артериальными ветвями, расположенными проксимальнее ветвей, кровоснабжающих тонкую кишку.
• Левая ободочная артерия: 1-я ветвь НБА => от селезеночного изгиба до нисходящей ободочной кишки.
• Верхняя геморроидальная (верхняя прямокишечная) артерия: 2-я ветвь НБА => сигмовидная кишка/верхнеампулярный отдел прямой кишки.
• Участки критического кровоснабжения: краевая артерия (артерия Драммонда) вариабельна как для левых, так и для правых отделов. Точка Гриффита (у селезеночного изгиба): анастомоз по краевому сосуду между ВБА и НБА слабый или отсутствует (5%); дополнительное соединение между ВБА и НБА: дуга Риолана (60%). Точка Зюдека: водораздел между сигмовидной и прямой кишкой.

Венозный отток:
• Отток по ВБВ и НБВ в портальную систему. Ограниченные коллатерали с системным кровотоком.
• Правые отделы и поперечно-ободочная кишка: отток в ВБВ => ход параллельно ВБА => впадает в селезеночную вену: место венозного слияния воротной вены.
• От селезеночного изгиба до ректосигмоидного отдела: отток в НБВ => ход вены раздельно от НБА по направлению к хвосту поджелудочной железы => слияние с селезеночной веной.

3. Сосуды прямой кишки

Венозный отток: • Кровь от аноректального сегмента собирается в артериовенозных сплетениях => отток через:
— Непарную верхнюю геморроидальную вену => селезеночную вену => воротную вену.
— Билатеральные средние геморроидальные вены —> внутренние подвздошные вены => НПВ.
— Билатеральные нижние геморроидальные вены: соединение между наружным и внутренним геморроидальным сплетением => частичный отток от внутреннего геморроидального сплетения => половые вены => НПВ.
— Внимание: близко расположенные к прямой кишке, но не связанные с ней пресакральные вены!

4. Сосуды анального канала и тазового дна

Артериальное кровоснабжение:
• Артериальное кровоснабжение осуществляется в основном из внутренних подвздошных артерий.
• Средние прямокишечные артерии => широкая интрамуральная сеть коллатералей.
• Внутренняя половая артерия => нижние геморроидальные артерии.

Венозный отток:
• Через широкую сеть средних и нижних геморроидальных вен, не подверженных воздействию портальной гипертензии.

Патологические и вариационные изменения сосудов кишечника:
• Ишемический колит.
• Анатомические варианты.
• Варикозные вены прямой кишки.
• Геморрой.

Источник

Артерии желудка и 12 перстной кишки

Анатомически двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа тесно связаны с жизненно важными структурами в глубокой и узкой области. Название «duodenum» происходит от латинского «duodeni», что означает «из двенадцати», и соответствует длине 12 поперечников пальцев или 30 см, от пилорического кольца до связки Трейца. Классически двенадцатиперстная кишка разделяется на четыре части: верхняя или первая, нисходящая или вторая, поперечная или третья и восходящая или четвертая часть. Первая часть кишки идет от привратника до общего желчного протока спереди и желудочно-двенадцатиперстной артерии сзади.

Вторая часть идет от общего желчного протока и желудочно-двенадцатиперстной артерии до фатерова соска. Важно, что эта часть расположена полностью в забрюшинном пространстве. Третья часть идет от фатерова соска до брыжеечных сосудов, которые спускаются спереди, разделяя третью и четвертую часть. Четвертая часть идет от упомянутых сосудов до того места, где двенадцатиперстная кишка появляется из забрюшинного пространства, переходя в тощую кишку левее второго поясничного позвонка, у связки Трейца. Двенадцатиперстная кишка является почти полностью забрюшинным органом, за исключением передней половины окружности первой части и самого дистального сегмента четвертой части.

Первая часть, дистальный отдел третьей части, и четвертая часть двенадцатиперстной кишки фактически полностью лежат на позвоночном столбе. Сзади с двенадцатиперстной кишкой граничат поясничные мышцы, аорта, нижняя полая вена и правая почка. Печень ограничивает первую и вторую часть кишки спереди, а четвертая часть ограничена печеночным изгибом ободочной кишки, правой половиной поперечной ободочной кишки, ее брыжейкой и желудком. Желчный пузырь расположен спереди, а головка поджелудочной железы тесно связана с С-образной петлей или второй частью.

Поджелудочная железа подразделяется на головку, расположенную внутри подковы двенадцатиперстной кишки, шейку, которая является самой узкой частью, покрывающей брыжеечные сосуды, тело, которое имеет почти треугольную форму на поперечном срезе и которое находится левее, пересекая позвоночный столб, и хвост. Позвоночный столб может работать, как рычаг, вызывая разрыв железы при закрытой травме. Корень брыжейки поперечной ободочной кишки пересекает головку спереди.

Сзади головка отделяется от тела вырезкой, где лежат верхние брыжеечные сосуды. Часть головки, крючковидный отросток, расположена слева под верхними брыжеечными сосудами. Тело поджелудочной железы находится левее и имеет верхний, передний и нижний край. Основание брыжейки поперечной ободочной кишки, прикрепляющееся у переднего края, покрыто брюшиной и образует заднюю стенку сальниковой сумки. Нижняя поверхность покрыта брюшиной, переходящей с заднего листка брыжейки поперечной ободочной кишки на стенку туловища. Тело поджелудочной железы лежит на аорте, находящейся сзади.

Хвост железы лежит спереди от левой почки, в непосредственной близости к селезеночному изгибу ободочной кишки, часто гранича с селезенкой через селезеночно-почечную связку. Селезеночная артерия идет вдоль верхнего края железы, часто выходя впереди хвоста. Селезеночная вена лежит в борозде позади тела и хвоста, обычно у нижнего края поджелудочной железы.

Кровоснабжение поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки обеспечивается желудочно-двенадцатиперстной, селезеночной и верхней брыжеечной артериями. Во всех отделах поджелудочной железы имеется множество коллатеральных сосудов, защищающих ее от ишемии, но способствующих также сильному кровотечению при повреждениях. Вторая часть двенадцатиперстной кишки имеет особое кровоснабжение, идущее как из желудочно-двенадцатиперстной артерии, так и из нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, ветви верхней брыжеечной артерии. Оба эти сосуда делятся на переднюю и заднюю ветвь, которые располагаются по краю головки поджелудочной железы и анастомозируют друг с другом спереди и сзади.

Во второй части двенадцатиперстной кишки собственное кровоснабжение обеспечивают радиальные ветви этих сосудов. Так как поджелудочно-двенадцатиперстные сосуды располагаются на поверхности головки железы, ее участки можно резецировать, не вызывая некроза второй части двенадцатиперстной кишки. Если все поджелудочно-двенадца-типерстные сосуды травмированы, потребуется панкреато-дуоденальная резекция.

В дополнение к кровоснабжению головки, железа получает коллатеральный кровоток от селезеночной и верхней брыжеечной артерии через сосуды, которые входят непосредственно в тело и хвост поджелудочной железы. Третья часть двенадцатиперстной кишки получает кровь из общеизвестной короткой брыжейки верхней брыжеечной артерии.

Хотя описанная артериальная и венозная сеть относительно постоянна, существуют вариации, о которых нужно помнить при хирургической ревизии этой области. Наиболее частыми аномалиями является отхождение общей печеночной артерии (5%) и замещающей правой печеночной артерии (15-20%) от верхней брыжеечной артерии. В других случаях правая печеночная артерия может отходить от аорты, желудочно-двенадцатиперстной и даже левой печеночной артерии. У 4% людей вся общая или собственная печеночная артерия аномальны и отходят от верхней брыжеечной артерии, аорты или левой желудочной артерии. Помимо этого, если собственная печеночная артерия раздваивается низко, правая печеночная артерия может лежать впереди общего желчного протока или пересекать его спереди, как и пузырный проток.

Хирурги, занимающиеся травмами двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, должны быть особенно хорошо осведомлены об анатомическом положении протоков железы и общего желчного протока. После слияния общего печеночного и пузырного протока, общий желчный проток идет сверху за первую часть двенадцатиперстной кишки, продолжаясь вниз по задней поверхности головки поджелудочной железы, где он перекрывается дольками железы, затрудняющими его обнаружение. Здесь проток изгибается вправо и соединяется с главным панкреатическим, затем внедряясь в заднемедиальную стенку второй части двенадцатиперстной кишки в виде фатеровой ампулы.

Главный панкреатический проток обычно проходит через всю длину железы и располагается сзади немного выше середины расстояния между ее верхним и нижним краем. Добавочный санториниев проток обычно ответвляется от главного протока около шейки и независимо опорожняется в двенадцатиперстную кишку примерно на 2,5 см проксимальнее дуоденального соска. Редко общий желчный проток и главный панкреатический проток впадают в двенадцатиперстную кишку раздельно, что препятствует интраоперационной панкреатографии через желчный пузырь.

Частично переваренный хилус из желудка и протеолитический/липолитический секрет из желчных путей и поджелудочной железы смешиваются в двенадцатиперстной кишке. Активные ферменты, обычно обнаруживаемые здесь, включают липазу, трипсин, амилазу, эластазу и пептидазы. Через двенадцатиперстную кишку в сутки проходит приблизительно 10 л жидкости из желудка, желчных путей и поджелудочной железы. В норме тонкая кишка всасывает более 80% этой жидкости, но после травмы этот большой и обогащенный ферментами объем вызывает пагубные последствия в виде бокового дуоденального свища с выраженными расстройствами водно-электролитного обмена.

Двенадцатиперстная кишка играет несколько ключевых ролей во всасывании витаминов и минералов, а также в переваривании пищи. После обширной резекции двенадцатиперстной кишки может развиться недостаточное всасывание витамина В12. Протеин R гидролизуется панкреатическими ферментами в двенадцатиперстной кишке, чтобы позволить свободному кобаламину (В12) связаться с выделяемым обкладочными клетками желудка внутренним фактором.

Двенадцатиперстная кишка является главным местом транспорта кальция через клетки. Ключевой этап транспорта опосредуется кальбиндином, связывающим кальций белком, вырабатываемым энтероцитами. Регулирование синтеза кальбиндина представляется основным механизмом, содействующим регулируемому витамином D всасыванию кальция.

Поджелудочная железа гистологически состоит из эндокринных и экзокринных клеток. Эндокринные клетки распределены по всей железе, а-, b- и d-островковые клетки вырабатывают соответственно глюкагон, инсулин и гастрин. Секреция инсулина и глюкагона отвечает за уровень глюкозы в крови. Считается, что концентрация островковых клеток выше в хвосте, чем в теле и головке поджелудочной железы, хотя в принципе считается, что приблизительно 10% оставшейся после резекции железы могут поддерживать нормальный гормональный баланс. Как протоковые, так и ацинарные клетки поджелудочной железы секретируют в день около 500-800 мл прозрачной, щелочной, изоосмотической жидкости. Помимо этого, ацинарные клетки вырабатывают амилазу, протеазы и липазы.

Панкреатическая амилаза выделяется в своей активной форме и служит для гидролиза крахмала и гликогена до глюкозы, мальтозы, мальтотриозы и декстринов. Протеолитические ферменты, производимые этими клетками, включают трипсиноген, превращаемый в трипсин энтерокиназой в слизистой двенадцатиперстной кишки. Панкреатическая липаза секретируется в активной форме и гидролизует триглицериды до моноглицеридов и жирных кислот. Ацинарные и протоковые клетки также выделяют воду и электролиты, обнаруживаемые в панкреатическом соке.

Секреция бикарбоната непосредственно связана с уровнем секреции поджелудочной железы, а выделение хлорида изменяется обратно пропорционально секреции бикарбоната, так что общее количество обоих остается неизменным. Гормон секретин, образуемый слизистой двенадцатиперстной кишки, является главным стимулятором секреции бикарбоната, который служит для буферизации кислой жидкости, попадающей в кишку из желудка. Экзокринная и эндокринная функции поджелудочной железы взаимосвязаны. Считается, что соматостатин, панкреатические полипептиды и глюкагоны играют роль в подавлении экзокринной секреции. При снижении экзокринной функции ниже 10%, развивается диарея и стеаторея.

Источник

Артерии желудка и 12 перстной кишки

Двенадцатиперстная кишка является начальным отделом тонкой кишки. Она лежит глубоко и нигде к передней брюшной стенке непосредственно не примыкает. По положению часть кишки относится к верхнему этажу брюшной полости, часть — к нижнему, поэтому двенадцатиперстная кишка находится в пределах собственно надчревной и пупочной областей.

Двенадцатиперстная кишка расположена большей своей частью в забрюшинном пространстве и, огибая головку поджелудочной железы, чаще всего имеет кольцевидную форму. Кроме того, встречаются U-образная, V-образная, С-об-разная и складчатая формы; эти отклонения не следует рассматривать как патологические.

В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхнюю часть, pars superior, нисходящую, pars descendens, горизонтальную (нижнюю), pars horizontalis (inferior), и восходящую, pars ascendens. Выделяют также два изгиба: верхний, flexura duodeni superior, и нижний, flexura duodeni inferior.

Топография двенадцатиперстной кишки. Проекция двенадцатиперстной кишки

Двенадцатиперстная кишка проецируется на переднюю стенку живота в пределах квадрата, образованного двумя горизонтальными линиями: верхней, проведенной через передние концы VIII ребер, и нижней, проведенной через пупок. Левая вертикальная линия проходит на 4 см влево от срединной линии, а правая — на 6—8 см вправо от нее.

По отношению к позвонкам верхний уровень двенадцатиперстной кишки соответствует верхнему краю I поясничного позвонка, нижний — III— IV поясничному позвонку.

Отношение двенадцатиперстной кишки к брюшине. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки.

Брюшина покрывает двенадцатиперстную кишку неравномерно. К верхней части кишки от ворот печени подходит lig. hepatoduodenale, листки которой покрывают кишку с трех сторон. В связи с этим верхняя часть относительно подвижна.

Брюшиной не покрыт участок в месте прикрепления к кишке lig. hepatoduodenale, а также нижнезадний участок поверхности кишки, прилежащий к головке поджелудочной железы.

Нисходящую часть двенадцатиперстной кишки брюшина покрывает в верхней трети лишь на переднелатеральной стороне. Здесь она в виде широкой складки переходит в париетальный листок задней стенки брюшинной полости спереди от почки.

Средняя треть нисходящего отдела кишки брюшиной не покрыта совсем, так как в этом месте ее пересекает начало брыжейки поперечной ободочной кишки.

Нижняя треть нисходящей части и начало восходящей двенадцатиперстной кишки покрыты брюшиной лишь спереди, но уже в пределах нижнего этажа брюшной полости (правый брыжеечный синус).

Не покрытые брюшиной участки двенадцатиперстной кишки фиксированы к задней стенке живота от начала нисходящей части до flexura duodenojejunal. Участок кишки, огибающий головку поджелудочной железы, фиксирован наиболее плотно.

Верхняя часть двенадцатиперстной кишки.

Pars superior duodeni, в начале которой выделяют расширение, или ампулу, ampulla (bulbus) duodeni, представляет собой непосредственное продолжение пилорической части желудка, от которой она легко отличима на ощупь благодаря тонкой стенке. Далее верхняя часть направляется вправо и назад, образуя верхний изгиб, flexura duodeni superior, и переходит в нисходящую часть. Длина верхней части составляет 3—5 см, диаметр — около 4 см.

Синтопия верхней части двенадцатиперстной кишки.

Сверху pars superior двенадцатиперстной кишки прилегает к печени, сверху и спереди — к желчному пузырю, снизу и медиально — к головке pancreas. Позади этой части duodenum располагаются ductus choledochus, v. portae и a. et v. gastroduodenales, еще глубже лежит v. cava inferior. Справа и сзади от pars superior duodeni располагаются правые почка и надпочечник.

Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. Топография нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки начинается от верхнего изгиба в виде дуги, направленной выпуклостью вправо, опускается вниз и поворачивает влево, образуя нижний изгиб, flexura duodeni inferior.

Отсюда начинается горизонтальная (нижняя) часть двенадцатиперстной кишки. Как уже говорилось, верхняя половина кишки расположена в верхнем этаже брюшной полости, а нижняя — в нижнем, справа от корня брыжейки поперечной ободочной кишки.

Длина нисходящей части двенадцатиперстной кишки — 9—12 см, диаметр — 4,5—5 см. Pars descendens — наименее подвижная часть кишки. Она тесно связана с головкой поджелудочной железы протоками и общими для обоих органов сосудами.

Иногда к нисходящей части двенадцатиперстной кишки вплотную прилегает задняя стенка colon transversum.

Синтопия нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

Позади нисходящей части двенадцатиперстной кишки располагаются верхняя треть правой почки, почечные сосуды и мочеточник, сзади и латерально — нижняя треть почки; латерально — восходящая ободочная кишка; медиально — v. cava inferior и ductus choledochus; спереди и медиально — головка поджелудочной железы; спереди — поперечная ободочная кишка и ее брыжейка, а в пределах sinus mesentericus dexter нижнего этажа полости живота — петли тонкой кишки.

В средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки на слизистой оболочке заднемедиальной стенки располагается большой сосочек (фатеров) двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major, — место впадения в двенадцатиперстную кишку ductus choledochus и протока поджелудочной железы, ductus pancreaticus. Сосочек поднимается над уровнем слизистой оболочки на 0,2—2 см. Если перед впадением в duodenum общий желчный проток и проток поджелудочной железы сливаются (80% случаев), то общее устье открывается на вершине большого сосочка. Если такого слияния не произошло (20% случаев), то на большом сосочке открываются два устья: устье основного протока поджелудочной железы и несколько выше него — устье общего желчного протока.

На малом дуоденальном сосочке, papilla duodeni minor [Santorini], на расстоянии 3—4 см выше большого, более чем в 30% случаев открывается добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius [Santorini].

Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки. Связка Трейтца. Мышца Трейтца.

Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки у flexura duodeni inferior огибает снизу головку поджелудочной железы и переходит в восходящую. Длина этого отдела может быть очень разной: от 1 до 10 см.

Восходящая часть двенадцатиперстной кишки длиной от 4 до 12 см направляется влево и вверх и у нижнего края тела поджелудочной железы на уровне левого края II поясничного позвонка изгибается кпереди, образуя двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, flexura duodenojejunalis. Отсюда начинается тонкая кишка.

Ее начало может располагаться у нижнего края брыжейки поперечной ободочной кишки или под брыжейкой.

Мышца, подвешивающая двенадцатиперстную кишку, m. suspensorius duodeni, или мышца Трейтца [Treitz] (иногда ее называют подвешивающей связкой), удерживает flexura duodenojejunalis в нормальном положении.

Мышца лежит под складкой брюшины и от flexura duodenojejunalis направляется вверх, идет позади поджелудочной железы, затем расширяется и вплетается в фасцию и мышечные пучки левой ножки диафрагмы около чревного ствола.

Синтопия горизонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной кишки.

Позади горизонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной кишки справа налево лежат правый мочеточник, vasa testicularia (ovarica), нижняя полая вена, брюшная аорта.

Спереди, чаще всего на границе перехода горизонтальной части в восходящую, двенадцатиперстную кишку пересекает верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior, выходящая из-под нижнего края поджелудочной железы.

В некоторых случаях верхняя брыжеечная артерия может сдавливать двенадцатиперстную кишку, вызывая таким образом высокую артериомезентериалъную непроходимость кишечника. (Не следует путать понятие «непроходимость», которое относится только к кишечнику, с тромбозом или окклюзией верхней брыжеечной артерии.)

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки. Лимфоотток от двенадцатиперстной кишки. Иннервация двенадцатиперстной кишки.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из a. gastroduodenalis и a. mesenterica superior.

От a. gastroduodenalis отходит a. pancreaticoduodenalis superior, которая вскоре разделяется на аа. pancreaticoduodenales superior anterior et superior posterior. A. pancreaticoduodenalis inferior anterior и a. pancreaticoduodenalis inferior posterior отходят от начального отдела a. mesenterica superior.

В кровоснабжении ампулы двенадцатиперстной кишки принимают участие ветви аа. gastroduodenalis, gastroomentalis dextra, gastrica dextra и hepatica propria. Переднюю стенку duodenum кровоснабжают две передние (верхняя и нижняя) панкреатодуоде-нальные артерии, в борозде между duodenum и pancreas образующие так называемую переднюю артериальную дугу.

Задняя стенка двенадцатиперстной кишки кровоснабжается за счет задней артериальной дуги, образованной верхней и нижней задними панкре-атодуоденальными артериями.

Вены двенадцатиперстной кишки сопровождают одноименные артерии, вливаясь в систему воротной вены.

Лимфоотток от двенадцатиперстной кишки

Лимфа, собираясь из слоев стенки двенадцатиперстной кишки, по отводящим лимфатическим сосудам оттекает к верхним и нижним панкреатодуоденальным узлам, затем в регионарные лимфатические узлы, расположенные в воротах печени, а от них — в nodi lymphoidei coeliaci. От горизонтальной и восходящей частей duodenum лимфатические сосуды направляются к nodi lymphoidei mesenterici superiori в корне брыжейки тонкой кишки.

Иннервация двенадцатиперстной кишки

Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется ветвями обоих блуждающих нервов, чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и желудочно-двенадцатиперстного сплетений, идущих периваскулярно.

Видео урок анатомия двенадцатиперстной кишки, кровоснабжение и иннервация

Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 11.9.2020

Источник

Артерии желудка и 12 перстной кишки

Прицельная рентгенография верхних отделов Ж КТ: множественные полиповидные дефекты наполнения в луковице двенадцатиперстной кишки, характерные для гиперплазии бруннеровых желез. Эти железы являются нормальным компонентом стенки двенадцатиперстной кишки, в большем количестве встречающиеся в луковице и нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки. Обычно они 1-2 мм в диаметре и не определяются при рентгенографии. Секрет бруннеровых желез—прозрачная жидкость, содержащая слизь и слабые протеолитические ферменты, действующие в кислой среде. КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с острыми болями в животе определяется большой объем асцитической жидкости и небольшое количество свободного воздуха в переднем отделе брюшной полости. Гораздо важнее проникновение контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки в брюшную полость и наличие слоев контраста высокой плотности в околопеченочной асцитической жидкости. КТ с контрастированием, корональный срез: у этого же пациента хорошо определяется вытекание контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки в сочетании с распространенной свободной асцитической жидкостью и свободным контрастном веществом. В ходе хирургической операции выявлена прободная язва. Прицельная рентгенография верхних отделов ЖКТ в косой проекции: язва в области «верхушки» двенадцатиперстной кишки (начальная часть ее нисходящего отдела за луковицей). Просвет прилегающего отдела двенадцатиперстной кишки сужен за счет спазма, отмечается наличие газа вне просвета органа. В ходе хирургической операции подтверждена прободная язва. Луковица двенадцатиперстной кишки расположена внутрибрюшинно, остальная часть—забрюшинно, что обусловило наличие воспаления и газа в забрюшинном пространстве. Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента с острыми болями в животе определяется контрастное вещество вне кишечника, проникшее из двенадцатиперстной кишки (контрастное вещество накапливается чуть кпереди от луковицы двенадцатиперстной кишки). Обратите внимание на наличие нескольких внутрибрюшинных очагов свободного воздуха. Прицельная рентгенография верхних отделов ЖКТ: у этого же пациента определяется умеренный выход контрастного вещества из проксимального отдела двенадцатиперстной кишки, соответствующий области выхода контрастного вещества при КТ. В дальнейшем была выявлена прободная язва двенадцатиперстной кишки. Прицельная рентгенография верхних отделов ЖКТ, снимок во фронтальной плоскости: у этого же пациента хорошо определяется накопление контрастного вещества вне органа, непосредственно прилежащее к луковице двенадцатиперстной кишки и соответствующее накоплению контраста, наблюдаемому при КТ. КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента старшего возраста с острыми болями в животе определяется скопление газа вне просвета кишечника вблизи нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и инфильтрация забрюшинного (переднего околопочечного) пространства справа. Желудочно-двенадцатиперстная артерия расположена в межфасциальном пространстве между головкой поджелудочной железы и нисходящим отделом двенадцатиперстной кишки. Нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки всегда расположен чуть латеральнее головки поджелудочной железы. Наблюдается спадение просвета двенадцатиперстной кишкии инфильтрация прилегающих забрюшинных межфасциальных плоскостей и пространств. Увеличение прилегающих лимфатических узлов обусловлено воспалением (реактивная гиперплазия). В последствии подтверждена прободная язва. Воспаление поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки приводит к инфильтрации переднего параренального пространства и утолщению около почечной фасции, образующей заднюю стенку этого пространства. КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с болями в животе определяется скопление неоднородной жидкости в малом сальнике, отграниченное сбоку желудочно-селезеночной связкой. Желудок сдавлен и смещен жидкостью в малом сальнике. Осумкованные скопления жидкости в малом сальнике обычно являются результатом панкреатита или прободной язвы задней стенки желудка, так как эти органы прилежат к малому сальнику. Это скопление жидкости обусловлено прободной язвой желудка. Прицельная рентгенография верхних отделов ЖКТ, снимок в боковой проекции: определяется выпячивание задней стенки желудка, что характерно для доброкачественной язвы желудка. Язвенная болезнь подтверждена поданным эндоскопии и разрешилась на фоне медикаментозной терапии. Вспомните, что малый сальник прилегает непосредственно к задней стенке желудка. КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется язва задней стенки желудка с выраженным утолщением стенки желудка вблизи язвы. Кроме того, наблюдается обширное скопление газа в верхнем отделе брюшной полости. Сочетание этих признаков позволяет диагностировать прободную язву желудка. Прицельная рентгенография верхних отделов ЖКТ, снимок во фронтальной плоскости: у пожилого мужчины с симптомом раннего насыщения и потерей массы тела определяется выраженное неравномерное утолщение стенки желудка в дистальной части тела и антральном отделе желудка. Имеется резкий переход между нормально растяжимой проксимальной частью тела и дном желудка и статичным, нерастяжимым дистальным отделом желудка. Луковица двенадцатиперстной кишки не изменена. КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется резкий переход между расширенным проксимальным отделом желудка и его тонкой стенкой и сужением просвета и утолщением стенки дистального отдела желудка. Если рак поражает дистальный отдел желудка, то часто формируется жесткая, нерастяжимая стенка, препятствующая опорожнению желудка. Также характерно распространение метастазов в цепочки верхних лимфатических узлов. КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется крупное полиповидное объемное образование, растущее на малой кривизне желудка; по данным эндоскопии диагностирован рак желудка. КТ с контрастированием, аксиальный срез: распространенное утолщение стенки желудка по ходу его малой кривизны в виде объемного образования. Хотя определение утолщения стенки при КТ может быть затруднено, в особенности, если желудок не расширен, наличие очагового утолщения стенки должно настораживать в отношении наличия злокачественного новообразования. КТ с контрастированием, аксиальный срез: выраженное утолщение стенки дистального отдела желудка. Обратите внимание на обособленный опухолевый узел, расположенный в жировой ткани между желудком и поперечно-ободочной кишкой и являющийся признаком распространения опухоли в желудочно-ободочную связку. Желудочно-ободочная связка служит потенциальным проводником при распространении злокачественного новообразования желудка в прилежащие отделы толстой кишки. КТ с контрастированием, аксиальный срез: утолщение стенки желудка по ходу передней поверхности антрального отдела желудка/привратника. Хотя оценка этой области затруднительна при КТ, поскольку сокращения привратника имитируют утолщение стенки, в этом случае характер утолщения в виде ассиметричного вовлечения передней стенки желудка позволяет предположить правильный диагноз рака желудка. КТ с контрастированием, исследование пациента с рецидивирующей карциномой желудка, три аксиальных среза: после предшествующей резекции желудка определяется рецидивирующее опухолевое объемное образование, прилегающее к линии шва, обозначающего линию резекции после неполной гастрэктомии. КТ с контрастированием, более каудальный срез: определяется опухолевый очаг в желудочно-ободочной связке—части большого сальника, соединяющей большую кривизну желудка с поперечно-ободочной кишкой. Опухоль искривляет и сужает просвет поперечно-ободочной кишки. На снимке с бариевой клизмой в передней проекции определяется полная обструкция обратного тока бария в поперечно-ободочной кишке. Обратите внимание на металлический стент, поставленный в желудок в попытке предотвратить полную обструкцию выходного отдела желудка. Эта картина является признаком опухоли кишечника и показывает близость опухоли желудка к поперечно-ободочной кишке, что обусловило инвазию и обструкцию толстой кишки опухолью. КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациентки с раком молочной железы в анамнезе определяется диффузное утолщение стенки всего желудка. Хотя обычно диффузное утолщение стенки желудка связано с воспалением или инфекцией, в этом случае обнаружен пластический линит с диффузной опухолевой инфильтрацией всей стенки желудка метастазами рака молочной железы. КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется распространенное опоясывающее утолщение стенки желудка по всей площади и увеличение множества региональных лимфоузлов (в особенности в желудочно-печеночной связке). Также обратите внимание на небольшой очаг низкой плотности в правой доле печени. При обнаружении такой выраженности лимфаденопатии следует предполагать лимфому, и в этом случае окончательным диагнозом стала неходжкинская лимфома. КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется массивное узловое утолщение стенки желудка и крупное гиподенсное объемное образование селезенки. Метастатическое поражение селезенки не характерно для рака желудка и в этом случае поставлен окончательный диагноз—неходжкинская лимфома с вовлечением желудка и селезенки. КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется локальное утолщение стенки горизонтальной части двенадцатиперстной кишки в виде объемного образования в сочетании с аневризматическим расширением и изъязвлением, являющееся проявлением рака двенадцатиперстной кишки, подтвержденной в ходе хирургического удаления. КТ с контрастированием, корональный срез: определяется кольцевидное сужающее просвет органа объемное образование преампулярного отдела двенадцатиперстной кишки, являющееся проявлением рака двенадцатиперстной кишки. По сравнению с другими потенциальными злокачественными образованиями этой области ампулы (например, рак поджелудочной железы, холангиокарцинома дистального отдела ОЖП или рак ампулярного отдела) рак двенадцатиперстной кишки характеризуется более благоприятным прогнозом. КТ с контрастированием, аксиальный срез: выраженное расширение луковицы двенадцатиперстной кишки с резким сужением и утолщением на уровне нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, что сочетается с раком двенадцатиперстной кишки и последующей обструкцией луковицы двенадцатиперстной кишки. КТ с контрастированием, объемный рендеринг, корональный срез: крупное объемное образование с некротизированным ядром, растущее экзофитно из желудка. КТ с контрастированием, корональный срез: гиподенсное объемное образование с крупным внутренним кальцификатом, растущее из нижней поверхности желудка. Это объемное образование было удалено, в ходе хирургической операции обнаружена ГИСО. КТ с контрастированием, аксиальный срез: объемное образование с богатым кровоснабжением, растущее из нисходящего/горизонтального отделов двенадцатиперстной кишки. Хотя интенсивно контрастируемое объемное образование в этой области может быть ошибочно принято за нейроэндокринную опухоль поджелудочной железы или карциноидную опухоль двенадцатиперстной кишки, некоторые ГИСО могут интенсивно накапливать контрастное вещество. Это объемное образование было удалено, диагностирована ГИСО. Прицельная рентгенография верхних отделов ЖКТ, снимок во фронтальной плоскости: у молодой женщины с потерей веса и хронической тошнотой определяется расширение нисходящего и горизонтального отделов двенадцатиперстной кишки с резким вертикальным лентовидным сужением в области пересечения срединной линии двенадцатиперстной кишкой. УЗИ, сагиттальный срез: у этой же пациентки определяется сужение пространства между аортой и ВБА. Ножки циркуля обозначают аортобрыжеечный угол, значительно суженный до 11,9 градусов, что является признаком синдрома ВБА, в особенности с учетом анамнестических данных. КТ с контрастированием, аксиальный срез: у молодой женщины с потерей массы тела определяется сдавливание и значительное сужение просвета двенадцатиперстной кишки при ее прохождении между аортой и верхними брыжеечными сосудами. Двенадцатиперстная кишка проксимальнее этой точки слегка расширена. Эта картина часто обозначается как синдром ВБА, считается, что она отражает частичную функциональную обструкцию двенадцатиперстной кишки между аортой и ВБА. КТ с контрастированием, аксиальный срез: крупная аневризма аорты, оперированная с установкой стент-графта. Обратите внимание, что аорта и прилегающий отдел двенадцатиперстной кишки соприкасаются напрямую без промежуточного слоя жировой ткани. В аневризматической сумке определяется небольшое скопление газа. КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется крупное скопление газа в аневризматическом мешке—признак, позволяющий диагностировать аорто-кишечную фистулу. Этот пациент был доставлен в состоянии септического шока и направлен на восстановительную операцию. Даже после оперативного лечения большая часть пациентов с аорто-кишечной фистулой не выживает. КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента, ранее перенесшего установку стент-графта, определяется скопление газа в аорте, что характерно для аорто-кишечной фистулы. Первичные аорто-кишечные фистулы встречаются крайне редко, и это состояние почти всегда наблюдается у пациентов, ранее перенесших операцию на аорте. Прицельная рентгенография верхних отделов ЖКТ, снимок в боковой проекции: определяется дивертикул желудка в виде выпячивания задней стенки дна желудка чуть выше пищеводно-желудочного перехода. Прицельная рентгенография верхних отделов ЖКТ, снимок в согнутом положении: дно желудка и дивертикул желудка, заполненный барием. Обратите внимание на широкий «просвет» дивертикула, обычно позволяющий пище и жидкости свободно заполнять и покидать полость дивертикула. КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется кистозное «объемное образование», растущее вблизи левого надпочечника. Хотя это образование при поверхностной оценке может быть ошибочно принято за гиподенсное объемное образование или кисту надпочечника, обратите внимание на наличие мелкого скопления газа, расположенного внутри, что говорит о наличии сообщения с ЖКТ. Это классическая локализация и внешний вид дивертикула желудка и при тщательной оценке обычно может быть обнаружено сообщение с желудком. Прицельная рентгенография верхних отделов ЖКТ в передней проекции: два дивертикула двенадцатиперстной кишки. Первый берет начало от нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, а второй, меньший по размеру, начинается от горизонтальной части. Обычно они протекают бессимптомно, но возможен разрыв или кровотечение, часто ошибочно принимаемые за язвы или объемные образования при различных методах визуализации. КТ с контрастированием, корональный срез: несколько дивертикулов двенадцатиперстной кишки, берущих начало на протяжении от нисходящего до восходящего отделов. Хотя эти дивертикулы могут быть ошибочно приняты за другую патологию (например, кистозные новообразования поджелудочной железы), в этом случае наличие газа в дивертикулах позволяет легко поставить правильный диагноз. КТ с контрастированием, корональный срез: крупный дивертикул двенадцатиперстной кишки, берущий начало от нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки вблизи головки поджелудочной железы и луковицы двенадцатиперстной кишки. Хотя часто они протекают бессимптомно, крупные дивертикулы могут приводить к легкой обструкции желчного протока, обусловленной масс-эффектом; часто сообщается о сочетании с панкреатитом.