Брюшно промежностная экстирпация прямой кишки показания

Рак прямой кишки (продолжение. )

При подготовке к радикальным операциям по поводу рака прямой кишки нет необходимости подавления жизнедеятельности кишечной микрофлоры. В предоперационном периоде антибиотики назначаются лишь при наличии клинических проявлений перифокального воспаления.

Вопрос о выборе вида операции при раке прямой кишки очень сложен и зависит от многих факторов: локализации опухоли, макро- и микроскопического строения, степени распространения опухолевого процесса и общего состояния больного.

Клинико-анатомические и морфологические исследования показали, что для соблюдения принципов радикализма операции на прямой кишке достаточно отступить от нижнего полюса опухоли на 2-5 см, а от верхнего полюса на 12-15 см.

Следовательно, одним из основных факторов, оказывающих влияние на выбор способа операции при раке прямой кишки, является уровень расположения нижнего полюса опухоли.

До последнего времени у больных нижнеампулярным раком, независимо от степени распространения опухоли, наиболее широко применяемым видом оперативного вмешательства являлась экстирпация, включающая удаление прямой кишки, заднего прохода, анальных сфинктеров с формированием колостомы на передней брюшной стенке, называемая брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки по Кеню-Майлсу.

В связи с трудностями адаптации стомированных больных к изменившимся условиям жизни разработана новая философия хирургического лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки, подразумевающая выбор вида оперативного вмешательства в строгом соответствии со степенью распространения опухолевого процесса. При этом выполняются 8 видов оперативных вмешательств при злокачественных новообразованиях нижнеампулярного отдела прямой кишки:

Распространенная точка зрения о том, что наиболее радикальной операцией при раке прямой кишки является брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, в настоящее время вряд ли приемлема как с онкологических позиций, так и с точки зрения возможной последующей социальной и трудовой реабилитации. По данным НИИ проктологии более чем у 68 % больных раком прямой кишки опухоль располагается вне зоны запирательного аппарата прямой кишки, а следовательно, существуют предпосылки его сохранения с соблюдением принципов радикализма.

При использовании техники двойного прошивания (Dobli-stapling anasto­mosis), заключающейся в ушивании культи прямой кишки линейным аппаратом с дальнейшим наложением колоректального анастомоза по типу «конец в конец» циркулярным сшивающим аппаратом, возможно достаточно легко выполнить низкую переднюю резекцию с расположением анастомоза на 1-2 см выше зубчатой линии. Важно подчеркнуть, что независимо от способа формирования анастомоза необходима его проверка визуально и путем раздувания кишки воздухом.

Передняя резекция противопоказана у больных с явлениями кишечной непроходимости. В этом случае выполняется операция Гартмана, которая заключается в ушивании культи прямой кишки наглухо и формировании одноствольной колостомы на передней брюшной стенке. В определенных случаях в последующем возможно восстановление непрерывности кишки. При этом культя прямой кишки часто уменьшается в размерах и окутывается спаечным процессом.

Окончательный объем и вид оперативного вмешательства определяются после лапаротомии и тшательной ревизии органов брюшной полости. Используется нижнесрединный разрез.

Источник

Экстирпация прямой кишки: причины, ход операции и методы лечения

Экстирпация прямой кишки – удаление ее полностью из организма человека. Применяется в лечении колоректального рака. Операция считается технически сложной из-за топографии прямой кишки, поскольку она расположена вплотную к стенкам таза и фасции крестца. Кроме того, она соседствует с мочевым пузырем, крупными кровеносными сосудами и даже с мочеточниками, у мужчин с простатой, у женщин с маткой, поэтому при ампутации прямой кишки всегда существует риск их повреждения. Особенно это актуально при ожирении и узком тазе. Операция применяется только при отсутствии результата от других методов лечения.

Показания к операции

Экстирпация прямой кишки проводится:

Выбор вида операции определяется расстоянием нахождения опухоли от ануса. Если оно не превышает 6-7 см, применяют БПЭ (брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки). Ее еще называют операцией Кеню-Майлса.

Если опухоль находится выше (но не выше 10 см), это делает возможным проведение сфинктеросохраняющей операции – БПЭ с низведением сигмы.

Ну, и при опухоли выше ануса на 10-12 см проводят еще 1 вид операции с сохранением сфинктера (жома) – передняя и нижняя резекция, операция Гартмана и др.

Операция Гартмана

При данном типе вмешательства проводится разрез брюшной полости по передней стенке ниже середины. Сигмовидную и верхнюю часть прямой кишки выделяют. Ректум перерезается ниже опухоли. Культя зашивается. Пораженный участок кишки отсекают и накладывают стому в левую подвздошную область.

Но чаще других применяется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, в 50-60% всех проводимых экстирпаций.

Выполняется она двухбригадным методом. Показания для БПЭ:

При этом уровень опухоли роли не играет. Противопоказанием может служить только декомпенсация сердца и печени.

Ход операции при экстирпации прямой кишки

Пораженный участок иссекают до границы здоровой ткани. Параректальную клетчатку, регионарные лимфоузлы и некоторую часть здоровой ткани удаляют с кишкой также. Это делается для снижения рецидива опухоли. При большой опухоли требуется удаление сфинктера. Для опорожнения кишечника при этом формируют искусственный выход для каловых масс – стому. Ее прикрепляют к калоприемнику.

Экстирпация прямой кишки является операцией выбора, при решении вопроса о сохранении сфинктера или его удалении, потому что типов операций, соответственно, только два:

Передняя резекция

Во время данной манипуляции через брюшную стенку удаляется только часть пораженной кишки. Применима данная методика при локализации опухоли на расстоянии 10-12 см от ануса. Способ заключается в следующем: верхняя часть ректума и нижняя часть сигмы иссекаются, а оставшиеся края друг с другом сшиваются. В итоге кишечник слегка укорачивается.

Низкая передняя резекция применяется при среднем или нижнем уровне опухоли. Пораженные участки кишки с брыжейкой удаляют. Оставшийся край ободочной и прямой сшивают. При такой операции риск рецидива минимален.

Трансанальное иссечение успешно при маленьких неагрессивных опухолях в нижней ампуле ректума. Пораженный участок на стенке удаляется, и кишка ушивается.

Начало операции

Ход операции при экстирпации прямой кишки:

Внутрибрюшной этап экстирпации

После нижнесрединной лапаротомии брюшная полость осматривается и ревизируется для установления операбельности. Стол наклоняют под углом 45 градусов влево (положение Тренделенбурга) – это позволяет приподнять таз выше головного конца. Тонкую кишку отодвигают вверх и вправо и закладывают салфетками из марли.

Сигма иссекается выше опухоли на 15 см. На культю кишки надевают колпачок или перчатку и перевязывают ее. Затем нисходящий (проксимальный) участок сигмы подшивается к пристеночной брюшине, формируя колостому (противоестественное заднепроходное отверстие для последующего вывода каловых масс). Стому формируют по косому разрезу левой брюшной стенки.

В пресакральное пространство вводят руку и ею отделяют ректум от крестцовой фасции.

Кисть руки должна быть сложена ладьеобразно, лопаточкой. Это делается без острых предметов потому, что можно легко повредить тазовую фасцию с венами, и тогда может возникнуть кровотечение.

Ножницами тупферомректум спереди отделяется от стенки мочевого пузыря, далее у мужчин – от простаты, у женщин – от влагалища и матки. На нужном уровне резекции толстую кишку перерезают, культи перевязывают.

Читайте также:  Зеленый слизистый понос у детей

Чтобы не произошло инфицирования, на культю надевают колпачок или резиновую стерильную перчатку. Соединение накрепко перевязывают нитью.

Нижний дистальный конец кишки опускают в таз и над ним брюшину зашивают. Разрез на брюшной стенке послойно сшивается.

Промежностный этап

Начинается разрез промежности. Сначала выполняется круговой вокруг ануса разрез тканей, затем прямая кишка с остатками сигмы убирается + окружающие ее ткани.

Промежность и заднепроходное отверстие наглухо ушивается. Задний проход зашивают шелковыми лигатурами.

После этого производят мобилизацию прямой кишки снизу, т. е. в промежности. Просвет кишки герметизируют – для этого отступают от ануса 3-4 см, кожа надрезается по овалу, подкожная клетчатка вместе с ней. Кожные края кишки сшивают дополнительными шелковыми узловыми швами, которые завязывают на смоченной раствором фурагина салфетке. Вся абдоминальная полость и малый таз также промываются (2 л 0,1% раствора фурагина).

Лапаротомный разрез зашивают послойно, оставляя в углах место для введения антибиотиков. В пресакральном пространстве оставляется для дренажа резиновая трубка. На 3 день ее подсоединяют к вакуум-отсосу малой мощности в палате. Отсасывание приводит к быстрому спадению полости. Дренажная трубка удаляется только на 5-6 сутки.

Швы снимаются на 10-е сутки. Появление кровотечения, повышенная кровоточивость или присоединение инфекции требуют оставления тампонов и резиновой дренажной трубки. Швы при этом, даже редкие, не накладывают.

Операция низведения

По уровню нормального кровообращения ставят лигатуры черного цвета для опознавания. Если этих условий нет, проводят операцию Кеню-Майлса, при которой мобилизованная сигма укладывается в малый таз и париетальная брюшина ушивается. Рана брюшной стенки прикрывается большой влажной салфеткой.

Лапароскопический способ

Поэтому разработаны новые способы подхода к таким операциям. Эндохирурги предложили выполнять абдоминальный этап БПЭ лапароскопическим способом. Это имеет несколько преимуществ:

При лапароскопической брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки некоторое количество воздуха нагнетается в брюшную полость. Затем делают только несколько маленьких разрезов в передней стенке живота. Через один из них вводится лапароскоп с камерой, оснащенный подсветкой. А через другие разрезы вводят хирургические инструменты.

Что такое стома

Экстирпация прямой кишки с формированием стомы – это созданное хирургически отверстие в передней стенке живота, к которому крепится емкость калоприемника. Ранее каловые массы сдерживались сфинктером.

Это отверстие формируют из свободного конца кишки. Стома бывает временной и постоянной.

Временная нужна только на период послеоперационной регенерации ректума. После заживления стома закрывается опять-таки хирургическим путем через несколько месяцев. Стома становится постоянной при БПЭ, если опухоль находилась в нижней ампуле прямой кишки.

Что такое экстралеваторный способ

По стандартной методике брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки в ходе операции выделение прямой кишки проводят по мезоректальной фасции до леваторов, а затем кишку выделяют из леваторов до ануса.

Когда опухоль прорастает в мышечную стенку кишки, такой путь с большой долей вероятности приводит к перфорации кишки в месте опухоли.

С 2007 года стала применяться модификация операции БПЭ – эБПЭ, что означает экстралеваторная БПЭ. Вместо кругового разреза ануса был предложена цилиндрическая БПЭ. Идея операции состоит в том, что не надо «распаковывать» кишку с опухолью из леваторов, а удалять ее лучше вместе с леваторами, отсекая их от места прикрепления – это и есть экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Больной во время этой манипуляции находится на животе. При этой методике риск перфорации кишки резко снижается с 23% до 4%.

Состояние после операции

Реабилитация организма берет начало еще до вывода больного в палату, в отделении реанимации. Пациент постепенно отходит от наркоза.

Персонал следит, чтобы не возникло кровотечений. Боли и дискомфорт в области раны снимаются анальгетиками.

На 2 сутки врач разрешает садиться в кровати. Долгое пребывание в горизонтальном состоянии только вредит.

В ране на несколько дней находится дренаж для оттока собирающегося транссудата. Все препараты вводятся только капельницами.

Осложнения после экстирпации

Наиболее часто возникают кровотечения, повреждения соседствующих органов, грыжа средней линии живота, незаживление швов, тромбозы, ишурия. Ишурия – невозможность самостоятельного опорожнения мочевого пузыря, несмотря на его переполненность из-за травматизации нервных окончаний, ответственных за работу мочевика.

Среди других осложнений:

Частота развития неблагоприятных последствий брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки насчитывает 10-15%.

Отказы от операции

Такое явление тоже имеет место со стороны некоторых пациентов. Происхождение страха перед операцией психологическое – больному стыдно, что при нем постоянно будет находиться калоприемник. Он не сможет сам контролировать дефекацию. Но речь идет о продлении жизни, и выбор делает сам пациент. Стоимость расширенной экстирпации прямой кишки в Москве составляет от 31 до 70 тыс. рублей в разных ведущих клиниках. Процент 5-летней выживаемости после операций составляет 30-40%.

Дополнительные методы лечения

Чтобы хоть немного снизить риск возврата опухоли и повысить эффективность операции по экстирпации прямой кишки, методы лечения дополняются лучевой или химиотерапией. Их назначают до или после операции. По отзывам самих пациентов, такой комплекс уменьшает частоту рецидивов.

Химиотерапия

Химиотерапия – это применение особых комплексов препаратов, которые назначают онкологическим больным. Недостаток метода в том, что химия действует и на больные, и на здоровые клетки, вызывая побочные действия. Атипичные клетки уничтожаются, рост метастазов и самой опухоли уменьшается тоже, но самочувствие страдает заметно. Хотя и прогрессирование опухоли замедляется.

Существует 2 вида химиотерапии: адъювантная и неоадъювантная.

В качестве основного лечения химиотерапия применяется при невозможности проведения операции. Процедура заключается во внутривенном вливании целых коктейлей препаратов, убивающих атипичные клетки.

Лучевая терапия

По данным официальных исследований частота рецидивов после операции составляет от 20 до 50%. Чтобы этого не было, применяют еще один способ лечения – лучевую терапию. В качестве лечения используют рентгеновские лучи или электронные пучки – источники ионизирующего излучения.

Суть метода в том, что радиация более губительна для раковых клеток, чем для здоровых. В атипичных клетках происходят неблагоприятные для них мутации, ведущие их к гибели. Курс может длиться 4-5 недель. Если он оказался неэффективным, лечение заканчивают вообще и других методов не применяют.

Осложнения дополнительных методов

Указанные дополнительные методы – агрессивны. Поэтому они и сами могут давать осложнения:

После окончания курса лечения данная симптоматика постепенно проходит.

Лечение рака электростатикой

Это совершенно новый способ лечения, еще мало известный. Российскими учеными разработан прибор, который воздействует на клетки опухоли электростатическим полем. Положительное действие для больного доказано многочисленными испытаниями и исследованиями.

Для выявления заболеваний на начальных стадиях следует регулярно проходить медицинские обследования. Ранняя диагностика поможет избежать множества проблем в лечении.

Источник

Брюшно промежностная экстирпация прямой кишки показания

ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава РФ, г. Санкт-Петербург

Доманский Андрей Александрович — кандидат медицинских наук, сотрудник отдела опухолей ЖКТ ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава РФ 197758, г. Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68, тел. +7-921-964-33-71, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Реферат. В ряде исследований последних лет показано, что экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация позволяет улучшить онкологические результаты лечения рака прямой кишки дистальных локализаций по сравнению со стандартной брюшно-промежностной экстирпацией. Однако в результате экстралеваторной диссекции образуется обширный дефект промежности, требующий пластического закрытия. С 2009 года в отделении абдоминальной онкологии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова выполнено 67 экстралеваторных брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки с применением различных способов закрытия дефектов промежности. В 19 случаях использовались хирургические сетки, в 33 случаях выполнена пластика перемещенным мышечным лоскутом, в 25 случаях произведено простое ушивание кожи промежности. Осложнения со стороны промежностной раны составили 29, 29 и 61% соответственно. Показано, что применение аллопластики и миопластики имеют значимые преимущества перед простой пластикой.

Читайте также:  Боли в животе понос ребенок 8 месяцев

Ключевые слова: экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, пластика дефекта тазового дна.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (БПЭ) предложена британским хирургом W.E. Miles в 1908 г., и по настоящее время она является стандартом в лечении «низкого» рака прямой кишки [9]. За век существования БПЭ перетерпела не так уж много изменений. По методике, описанной Miles, абдоминальный и промежностный этапы операции выполнялась одним хирургом последовательно. В 1934 г. М. Kirschner предложил двухбригадный метод выполнения БПЭ. В 50-х годах двухбригадный метод получил широкое распространие во всем мире, и с незначительными изменениями применяется в настоящее время [8]. Однако результаты лечения рака прямой кишки дистальных локализаций остаются малоудовлетворительными. Местные рецидивы нижнеампулярного рака прямой кишки, возникают вдвое чаще, чем при средне- и верхнеампулярной локализации опухоли [10]. С 2007 г. Т. Holm начал пропагандировать методику экстралеваторной БПЭ (ЭлБПЭ), предположив, что расширение объема операции позволит снизить частоту местных рецидивов [6]. Методика Holm заключается в том, что при выполнении промежностного этапа диссекция проводится кнаружи от мышц поднимающих задний проход, с пересечением последних у места прикрепления к костям таза (рис. 1). Таким образом, на препарате нижнеампулярный отдел прямой кишки окружен слоем мышц, что обеспечивает более надежное достижение опухоленегативной циркулярной границы резекции. Препарат имеет вид цилиндра, отсюда и другое, встречающееся в литературе, название ЭлБПЭ — цилиндрическая.

В варианте, предложенном Holm, промежностный этап выполняется после переворота больного на живот, в положении «перочинного ножа» (jack-knife position, или prone position). Показаниями к выполнению ЭлБПЭ считаются рак нижне- и среднеампулярного отдела прямой кишки T3-4. В настоящее время ЭлБПЭ широко используется в ведущих клиниках мира. Некоторые исследователи предлагают во всех случаях БПЭ выполнять экстралеваторную диссекцию [15, 18].

Первые публикации, касающиеся ЭлБПЭ, датированы 2007 годом. К настоящему моменту представлены достаточно убедительные свидетельства того, что БПЭ с экстралеваторной диссекцией является одним из возможных путей улучшения результатов лечения дистального рака прямой кишки.

В 2010 г. были опубликованы результаты мультицентрового исследования, показавшие что ЭлБПЭ ассоциируется со снижением частоты перфораций опухоли и опухолеположительного циркулярного края резекции [16]. Спустя два года представлены результаты рандомизированного исследования, которое показало снижение частоты местных рецидивов с 18,8 до 2,8% при выполнении ЭлБПЭ по сравнению с традиционной БПЭ [5]. В 2013 г. опубликован мета-анализ 6 исследований (n=656), продемонстрировавший, что наличие положительного края резекции и частота возникновения местного рецидива значительно ниже в группе больных, перенесших ЭлБПЭ [7]. В настоящий момент наблюдается тенденция к все более частому использованию экстралеваторной техники в лечении рака прямой кишки [15, 18]. Однако, наряду с очевидными достоинствами методики, исследователи обращают внимание на ряд проблемных моментов. Основными недостатками ЭлБПЭ являются формирование в результате экстралеваторной диссекции обширного дефекта промежностной раны и связанные с этим инфекционные осложнения и промежностные грыжи [14]. На рисунке 2 представлен вид промежностного дефекта после ЭлБПЭ.

Для закрытия образовавшегося после ЭлБПЭ дефекта промежности предложен ряд методик. К ним относятся простое ушивание кожи промежности, пластика тазового дна с использованием хирургических сеток, пластика с использованием перемещенного мышечного или кожно-мышечного лоскута.

Наиболее простым и доступным вариантом является ушивание кожи и подкожной клетчатки промежности, которое мы обозначаем, как «простая» пластика (в англоязычной литературе — primary plastic). По данным литературы, при простой пластике часто наблюдаются инфекционные осложнения и промежностные грыжи [16].

Следующий вариант закрытия дефекта тазового дна — использование синтетических или биологических тканей (рис. 3).

При аллопластике синтетическими материалами применяются хирургические сетчатые материалы с антиадгезивным покрытием, либо без него. С технической точки зрения этот метод идентичен пластике вентральных грыж сетчатым эндопротезом. В последние годы значительное число публикаций посвящено применению бесклеточных биологических хирургических сеток.

К использованию предлагаются экспланты на основе свиной кожи, на основе перикарда быка, а также на основе кожи человека. По данным литературы, биологические ткани не уступают синтетическим в прочности, хорошо адаптируются, отмечается невысокая частота инфекционных осложнений. Широкое применение биологических эндопротезов ограничивается их высокой стоимостью [3, 5].

Третий вариант закрытия дефекта тазового дна — перемещение васкуляризованных мышечных лоскутов. С этой целью чаще всего используются большая ягодичная мышца и прямая мышца живота. Также в литературе указывается на возможность применения m. gracilis, m. psoas major, m. latissimus dorsi. Наиболее доступный способ миопластики — использование лоскута медиальной части большой ягодичной мышцы, или глютеопластика (рис. 4).

Исследователи отмечают, что перемещенный лоскут большой ягодичной мышцы хорошо адаптируется, особенно подчеркивается хорошее приживление в условиях облученной раны [2]. Другой, более сложный способ миопластики — использование прямой мышцы живота, или VRAM-пластика (аббревиатура от vertical rectus abdominis musculоcutaneus).

Суть этого способа состоит в том, что выкраивается кожно-мышечно-фасциальный лоскут из правой прямой мышцы живота с сохранением нижней надчревной артерии, и перемещается в промежность (рис. 5). VRAM-пластика обеспечивает объемное заполнение дефекта промежности. Однако ввиду сложности выполнения пластика VRAM-лоскутом преимущественно применяется при наличии обширных дефектов мягких тканей промежности [1, 4, 17].

Материалы и методы

Целью настоящего исследования является сравнение непосредственных результатов применения различных видов закрытия дефекта промежности после ЭлБПЭ.

С 2009 года в отделении абдоминальной хирургии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова выполнено 67 ЭлБПЭ. Показаниями к выполнению ЭлБПЭ мы считали наличие рака нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки с признаками инвазии в мышцы тазового дна. Все больные были распределены на три группы, в зависимости от способа закрытия дефекта тазового дна. В первую группу включено 20 больных, которым выполнена простая пластика дефекта тазового дна. Вторая группа представлена 13 больными после аллопластики, третья группа — 22 больными после миопластики. В связи с отсутствием в литературе четких рекомендаций к использованию того или иного метода пластики, на начальном этапе исследования выбор последнего основывался на решении оперирующего хирурга. Основные характеристики клинических наблюдений представлены в таблице 1.

В послеоперационном периоде в каждой группе проводилась оценка частоты осложнений со стороны промежностной раны.

Осложнения со стороны промежностной раны имели место в 28 (42%) случаях. Клинически значимые послеоперационные кровотечения из промежностной раны наблюдались у двух больных после простой пластики и у двух — после глютеопластики. Инфекционные осложнения со стороны промежности чаще встречались в группе больных после простой пластики — у 12 (52%) больных. В группах после аллопластики и миопластики этот показатель составил соответственно 5 (29%) и 6 (22%).

Послеоперационные промежностные грыжи выявлены у 5 (22%) больных, перенесших простую пластику. В группах после аллопластики и миопластики промежностных грыж не выявлено. Данные о после­операционных осложнениях представлены в таблице 2.

Читайте также:  Горит и жжет в области желудка

В таблице 3 представлены данные о послеоперационных инфекционных осложнениях со стороны промежности у больных, получавших и не получавших предоперационную лучевую (химиолучевую) терапию ЛТ (ХЛТ).

При выполнении простой пластики частота осложнений одинакова у облученных и необлученных больных (около 50%). При выполнении сложных видов пластик частота промежностных воспалительных осложнений выше у больных, получавших предоперационную лучевую терапию, составляя соответственно 45% при аллопластике и 26% при миопластике.

Большинство исследований показывают, что частота послеоперационных осложнений после ЭлБПЭ выше, чем после стандартной БПЭ, и достигает 42% [16]. Все обсуждаемые методики закрытия дефекта тазового дна имеют свои достоинства и недостатки. По нашим данным, после простой пластики частота осложнений со стороны промежностной раны наиболее высокая (52%). При выполнении простой пластики не восстанавливается тазовое дно, между петлями кишки и ушитой кожей формируется полость, в которой скапливается жидкость и создаются благоприятные условия для развития инфекционных процессов и промежностных грыж. Тем не менее эта методика может применятся у больных старшей возрастной группы, с тяжелой сопутствующей патологией, а также при наличии местных инфекционных осложнений. Полученные результаты соответствуют данным, приводимым другими исследователями [6].

Методику с применением сетчатых эндопротезов отличает относительная простота выполнения и удовлетворительные непосредственные результаты (по нашим данным, не более 29% осложнений). Предпочтительно использование эндопротезов с антиадгезивным покрытием, однако возможно использование и обычной хирургической сетки без покрытия. В этом случае необходимо принять дополнительные меры для исключения прямого контакта тонкой кишки с эндопротезом. Для изоляции эндопротеза применяются три основных способа: восстановление тазовой брюшины, использование низведенной пряди большого сальника, и использование матки у женщин. Использование сетчатых эндопротезов представляется оптимальным в случаях, когда не проводилась предоперационная лучевая терапия. Сетчатые эндопротезы не обеспечивают объемного заполнения промежностного дефекта, поэтому предпочтительно применять их при небольших размерах остаточной полости. Высокая стоимость эндопротезов с покрытием не позволяет использовать методику в повседневной клинической практике.

У больных, получавших предоперационное облучение, а также при наличии остаточной полости больших размеров наилучшие результаты достигаются при использовании глютеопластики (осложнения в 22% случаев). Ягодичная мышца расположена близко к промежностному дефекту, как правило, хорошо развита и хорошо васкуляризована. Имеется возможность выкроить трансплантат необходимого размера. При наличии обширного дефекта промежности возможно выполнение двусторонней глютеопластики. Данные литературы подтверждают, что при использовании васкуляризированной мышечной ткани, частота раневых осложнений и длительность пребывания больных в стационаре снижаются [2]. Дополнительным аргументом в пользу глютеопластики является отсутствие материальных затрат. Достоинством VRAM-пластики является возможность использования кожной части лоскута для закрытия дефекта кожи промежности или дефекта задней стенки влагалища Пластика VRAM-лоскутом характеризуется сложностью выполнения, возможностью некроза перемещенного лоскута и осложнений со стороны донорского места. В связи с этим, по нашему мнению, область применения VRAM-пластики должна быть ограничена случаями, требующими кожно-мышечной пластики.

На основании собственных наблюдений и данных литературы сформулированы следующие выводы.

1. При использовании «простой» пластики частота послеоперационных осложнений со стороны промежностной раны наиболее высокая (61%).

2. При использовании аллопластики частота послеоперационных осложнений со стороны промежностной раны составляет 29%. Пластика с использованием синтетической сетки оптимальна у больных не получивших курс предоперационной ЛТ (ХЛТ) и с небольшим объемом остаточной полости.

3. Применение миопластики позволяет снизить частоту послеоперационных промежностных осложнений до 29%. Пластика перемещенным мышечным лоскутом на сосудистой ножке оптимальна после лучевой терапии и при наличии остаточной полости большого объема.

4. Использование VRAM-лоскута оправдано в случаях обширного дефекта промежности, когда требуется применение кожно-мышечной пластики.

1. Barker Т., Branagan G., Wright E. et al. Vertical rectus abdominis myocutaneous flap reconstruction of the perineal defect after abdominoperineal excision is associated with low morbidity // Colorectal Dis. — 2013. — Vol. 15. — Р. 414—416.

2. Chan S., Miller M., Ng R. et al. Use of myocutaneous flaps for perineal closure following abdominoperineal excision of the rectumfor adenocarcinoma // Colorectal Dis. — 2010. — Vol. 12. — P. 555—560.

3. Christensen H.K., Nerstrøm P., Tei T., Laurberg S. Perineal repair after extralevator abdominoperineal excision for low rectal cancer // Dis. Colon Rectum. — 2011. — Vol. 54. — P. 711—718.

4. Dahmann S., Simunec D., Caylak T., Biermann L. et al. Pelvic reconstruction after tubular rectumresection (extended abdominoperineal resection combined with extended transpelvic myocutaneous m. rectus abdominis flap (extended VRAM) in low rectum cancer — case series) // Handchir Mikrochir Plast Chir. — 2012. — Vol. 44. — P. 366—370.

5. Han J.G., Wang Z.J., Wei G.H. et al. Randomized clinical trial of conventional versus cylindrical abdominoperineal resection for locally advanced lower rectal cancer // Am. J. Surg. — 2012. — Vol. 204. — P. 274—282.

6. Holm T., Ljung A., Haggmark T. et al. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer // The British Journal Surg. — 2007. — Vol. 94. — P. 232—240.

7. Jiang H.Y., Zhou Y.B., Zhang D.F. Meta-analysis of extralevator abdominoperineal excision and conventional abdominoperineal excision for low rectal cancer // Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. — 2013. — Vol. 16. — P. 622—629.

8. Lloyd-Davies O.V. Discussion on major surgery in carcinoma of the rectum with or without colostomy, excluding the anal canal & including the rectosigmoid: synchronous combined excision // Proc. R. Soc. Med. — 1957. — Vol. 50. — P. 1047—1050.

9. Miles W.E. A method of performing abdomino-perineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon // The Lancet. — 1908. — Vol. 2. — P. 1812—1815.

10. Nagtegaal I.D. Low rectal cancer: a call for a change of approach in abdominoperineal resection // J. Clin. Oncol. — 2005. — Vol. 23. — P. 9257—9264.

11. Prytz M., Angenete E., Haglind E. Abdominoperineal extralevator resection // Dan Med. J. — 2012. — Vol. 59. — P. 4366—4369.

12. Saleh D.B., Callear J.A., Basheer M., Mohammed P. The partial myocutaneous gluteal flap reconstruction of extralevator abdominoperineal defects in irradiated patients // Ann. Plast. Surg. — 2013. — Vol. 18. — P. 436—440.

13. Schmitz R.L., Nelson P.A., Martin G.B., Boghossian H.M. Synchronous (two-team) abdominoperineal resection of the rectum // AMA Arch. Surg. — 1958. — Vol. 77. — P. 492—499.

14. Sinna R., Alharbia M., Assafa N. et al. Management of the perineal wound after abdominoperineal resection // J. Visc. Surg. — 2013. — Vol. 150. — P. 326—331.

15. Stelzner S., Sims A., Witzigmann H. Comment on Asplund et al.: outcome of extralevator abdominoperineal excision compared with standard surgery: results from a single centre // Colorectal Dis. — 2013. — Vol. 15. — P. 627—435.

Источник

Правильные рекомендации
Adblock
detector