Презентация на тему Дивертикулярная болезнь
Слайды и текст этой презентации
Основные принципы терапии
Дивертикулярная болезнь толстой кишки
Дивертикулы толстой кишки это грыжевидные выпячивания слизистой оболочки через мышечную стенку в месте, где проходит приносящая артерия
Распространенность заболевания колеблется между 20% и 50% среди населения западных стран в возрасте старше 50 лет
«ответвление дорога в сторону»
Дивертикулярная болезнь (дивертикулез) толстой кишки представляет собой морфофункциональный патологический процесс, характерным отличительным признаком которого является наличие мешковидных выпячиваний стенки ободочной кишки (дивертикулов).
Дивертикулярная болезнь – заболевание, характеризующееся клиническими проявлениями разной степени выраженности, обусловленными наличием дивертикула или дивертикулеза, включая воспаление (дивертикулит) и его осложнения (перидивертикулит, абсцесс, перфорация, свищ, перитонит)
Дивертикулы – врожденные и/или приобретенные мешковидные выбухания слизистого и подслизистого слоев за пределы стенки кишки, покрытых серозной оболочкой
пропульсия слизистой оболочки
не выходит за пределы мышечного
слоя
пропульсия слизистой оболочки
выходит за пределы кишечной
стенки
стенка не имеет мышечного слоя
активное опорожнение затруднено
стенка имеет мышечный слой
способен активно опорожняться
ложный дивертикул- субстрат дивертикулярной болезни
ложный неполный дивертикул
ложный полный дивертикул
Сокращение кишки в норме
В сокращенном сегменте просвет
кишки перекрыт, внутриполостное
давление повышено
дезорганизация
соединительной
ткани стенки сосудов
функциональный сегментарный спазм
сегментарное повышение давление
грыжевое выпячение стенки кишки
Полагают, что развитие дивертикулярной болезни у большинства пациентов связано с дефицитом в рационе пищевых волокон
Более чем у двух третей пациентов с дивертикулезом нет выраженной симптоматики
Пищевые волокна являются единственной базовой терапией при дивертикулезе
Не только пациенты с выраженной клинической картиной, но и асимптоматические пациенты с дивертикулярной болезнью должны получать терапию пищевыми волокнами в виде диеты или с использованием лекарственных препаратов
Распространенность дивертикулярной болезни в зависимости от возраста
Loffeld and Putten, 2002
Пищевые волокна: потребление
Потребление пищевых волокон остается низким несмотря на постоянное появление новых данных об их полезны эффектах для здоровья
Взрослый человек должен потреблять около 30 г пищевых волокон ежедневно. Большинство людей потребляет только половину.
Почему потребляется недостаточное количество пищевых волокон
Достаточно сложно изменить пищевое поведение и привычки
Сложно контролировать и считать дозу пищевых волокон при использовании диеты
Продукты, имеющие высокое содержание пищевых волокон, все равно содержат дополнительные калории за счет других компонентов
Применение отрубей неудобно, плохая переносимость (метеоризм) и органолептические свойства
Физиологическое значение пищевых волокон
Задерживают воду в желудке, вызывая его растяжение, что способствуют подавлению чувства голода, создает иллюзию насыщения,
Уменьшают доступность пищевых веществ (жиров) для действия пищевых ферментов
Связывают и выводят желчные кислоты, холестерин, соли тяжелых металлов, канцерогены, радионуклеиды
Ускоряют продвижение химуса по кишке за счет механической стимуляции перистальтики
Ферментируются кишечными микробами с образованием КЖК
Являются пищевым субстратом для сахаролитических бактерий, подавляют рост протеолитических бактерий
При усвоении 30 гр. пищевых волокон расходуется столько же ккал, сколько при 20 мин пробежке
Уменьшают всасывание жиров и холестерина
Механизмы развития клинических проявлений дивертикулярной болезни толстой кишки
Большинство пациентов не имеют выраженной симптоматики или она представлена минимально
Развитие абдоминальной боли, метеоризма, флатуленции, нарушений стула обусловлено избыточным газообразованием микрофлорой, заселяющий дивертикулы толстой кишки
Биологическая активность микрофлоры, заселяющий дивертикул, способствует развитию и поддержанию воспаления, что может и приводить к развитию дивертикулита, в том числе, с осложнениями (кровотечение, непроходимость, перфорация)
Естественное течение дивертикулярной болезни*
Факторы риска:
Низкое потребление пищевых волокон, высокое потребление мяса, ожирение, низкая физ. нагрузка
Симптоматическая неосложненная дивертикулярная болезнь
Ассоциированный с дивертикулезом сегментарный колит
* V. Gross, Falk Symposium # 178, Кёльн, 2011
Симптомы острого дивертикулита
Симптомы
Резкая боль
Тенезмы
Неустойчивый стул (запор/диарея)
Лихорадка
(Ректальное кровотечение)
(Дизурия)
Данные обследования
Вздутие живота
Пальпируемый “валик”
Болезненность при пальпации по ходу кишечника
Симптомы мышечной защиты
Симптомы локального перитонита
Острый живот
Лейкоцитоз
Повышение СОЭ
Повышение уровня C-реактивного белка
Рентгенологическая картина дивертикулеза
(рентгенография с двойным контрастированием).
Сохранение контрастного вещества в дивертикулах (нисходящая ободочная кишка и сигмовидная кишка) спустя 72 часа после бариевой клизмы
Рентгенологические признаки острого дивертикулита при использовании водорастворимого контрастного вещества (Gastrografin): уменьшение просвета кишечника и неправильные контуры кишечной стенки
Рентгенологические признаки незавершенного свищеобразования
(стрелка) у пациента с дивертикулитом и закрытой перфорацией
Эндоскопическая картина дивертикулеза и эндоскопическая картина распространенного дивертикулеза с широкими устьями дивертикулов
Эндоскопическая картина острого дивертикулита
Эндоскопическая картина при дивертикулярном кровотечении и эндоскопический гемостаз при дивертикулярном кровотечении путем местного применения раствора адреналина
Ангиографическая картина дивертикулярного кровотечения с выходом контрастного вещества в просвет кишечника (стрелки): цифровая субтракционная ангиография
Сонографическая картина острого дивертикулита сигмовидной кишки. Утолщенная стенка кишки с дивертикулами (поперечный срез)
КТ-изображение абсцесса у пациента с перфорирующим дивертикулитом
W. Douglas Wong, 2000; Fearnhead NS, 2002
Диагностика острого дивертикулита
Точность диагностики дивертикулита
802 пациента с абдоминальной болью
BR Toorenvliet et al
Colorectal Dis, 2010
Подходы к терапии дивертикулярной болезни толстой кишки
Базовая терапия пищевыми волокнами
Восстановление моторной функции толстой кишечника
Нормализация микрофлоры кишечника с целью купирования симптомов и профилактики рецидивов и осложнений
Лечение осложнений
Алгоритм выбора лечения при дивертикулярной болезни
Течение с симптомами
20%
Воспаление (10-25%) ДИВЕРТИКУЛИТ
В брюшную полость
Абсцесс-перитонит
Роль пищевых волокон в лечении дивертикулярной болезни
Увеличение объема стула
Устранение запора
Снижение внутрипросветного давления
Повышение содержания короткоцепочечных жирных кислот (КЖК)
Пребиотический эффект
Гидрофильные волокна из наружной оболочки семян Подорожника овального (Plantago ovata, psyllium)
Мукофальк (оболочка семян подорожника): уникальный источник пищевых волокон
Мукофальк (псиллиум) – отличие от других типов пищевых волокон
Отруби и другие виды пищевых волокон на 90% состоят из грубой неперевариваемой фракции (целлюлоза, лигнин), которые обладают раздражающим действием на слизистую
Псиллиум на 80% состоит из гелееобразующей и быстроферментируемой фракций, которые образуют защитную СЛИЗЬ при попадании в ЖКТ
Свойства различных пищевых волокон
*Пектин не является пребиотиком, поскольку ферментируется в толстой кишке всеми видами бактерий и не обладает избирательностью действия в отношении бифидо- и лактобактерий.
NK Biesalski, P Grimm, Pocket atlas of nutricion. Thieme, 2005, p.288
Лечение обострения неосложненного дивертикулита
Псиллиум (Мукофальк)
Грубые пищевые волокна ИСКЛЮЧАЮТ из диеты
Спазмолитики, прокинетики
Антибиотики (ципрофлоксацин + метронидазол) или рифаксимин 7-10 дней
Месалазин – возможное применение для ускорения купирования обострения
Иригоскопия или колоноскопия проводятся только после стихания обострения.
Купирование обострения дивертикулярной болезни
В исследовании Di Mario и соавт. (2005) сравнивалась эффективность месалазина и рифаксимина у пациентов с неосложненной дивертикулярной болезнью
170 амбулаторных пациентов (98 мужчин, 72 женщины; возраст: 67,1 лет; 39–84 года)
1 из 4 возможных режимов терапии в течение 10 дней :
рифаксимин по 200 мг 2 раза в день (Р1)
рифаксимин по 400 мг 2 раза в день (Р2)
месалазин по 400 мг 2 раза в день (М1)
месалазин по 800 мг 2 раза в день (М2)
В исходном состоянии и через 3 месяца оценивалась выраженность клинических симптомов
Через 3 месяца во всех группах (кроме группы Р1) общий показатель выраженности симптомов уменьшился (p
Профилактика обострений и осложнений дивертикулярной болезни
Схема лечения дивертикулярной болезни, основанная на доказательной медицине
Схема лечения дивертикулярной болезни, основанная на доказательной медицине
Схема лечения дивертикулярной болезни, основанная на доказательной медицине
Дивертикулит – поддержание ремиссии:
Базовая терапия:
Мукофальк 2-4 пакетика в день на 2-3 приема постоянно
Противорецидивная терапия (не менее 1 года):
Салофальк таблетки 1-1,5 г в сутки на 2-3 приема курсами по 7 дней ежемесячно или НЕПРЕРЫВНО
и/или
Рифаксимин 800 мг в сутки на 2 приема курсами по 7 дней ежемесячно
Показания к хирургическому лечению дивертикулярной болезни
Абсолютные
Перфорация дивертикула с развитием абсцесса и перитонита
Стриктура толстой кишки с развитием кишечной непроходимости
Формирование свища
Профузное дивертикулярное кровотечение
Относительные
Отсутствие улучшения на фоне консервативного лечения
Рецидивы острого дивертикулита (более 3 раз на протяжении 2 лет)
Повторные кишечные кровотечения (эмболизация)
Стадии дивертикулита (по E.J. Hinchey et al., 1978)
Стадия I Небольшой околотолстокишечный или мезентериальный абсцесс
Стадия II Крупный околотолстокишечный абсцесс
Стадия III Генерализованный гнойный перитонит
Стадия IV Фекальный перитонит
Характер острых осложнений дивертикулёза (n-322)*
* По данным К.В. Болихов, ГНЦ Колопроктологии
Повторный рецидив острого дивертикулита
является показанием для планового хирургического
лечения.
* По данным К.В. Болихов, ГНЦ Колопроктологии
Острый неосложнённый дивертикулит Лечение обострения (литература) (Gordon L., 1997, Boulos PB, 2002, Murray CDR, 2002 )
Псиллиум (Мукофальк), грубые пищевые волокна ИСКЛЮЧАЮТ из диеты
Спазмолитики, прокинетики
Антибиотики (ципрофлоксацин или цефалоспорины широкого спектра + метронидазол)
Месалазин (Салофальк) – возможное применение для ускорения купирования обострения
Ирригоскопия или колоноскопия проводятся только после стихания обострения.
Преимущества и плейотропный механизм действия месалазина
Ингибирование липооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты, торможение синтеза и освобождения ПГ и лейкотриенов, ингибирование провоспалительных цитокинов, антиоксидантное действие
Активация γ-рецепторов, активированных пролифератором пероксисомы (PPAR-γ), играющих ключевую роль в поддержании целостности слизистой оболочки кишечника1
Восстановление барьерной функции кишечника2
Месалазин ингибирует бактериальный рост, подавляя активность генов, ответственных за метаболизм, рост и ответ кишечных бактерий3
Антимикробные свойства препаратов 5-АСК, в том числе месалазина, в отношении различных бактериальных штаммов, например, таких, как Clostridium perfringens, Clostridium difficile, Clostridium botulinum и Clostridium tetani, защищены патентом США еще в 2001 году (US Patent 6326364)
1Rousseaux et al., 2005, 2Swidsinski et al., 2007, 3Kaufman et al., 2009
Возможное применение месалазина при дивертикулярной болезни*
Факторы риска:
Низкое потребление пищевых волокон, высокое потребление мяса, ожирение, низкая физ. нагрузка
Симптоматическая неосложненная дивертикулярная болезнь
Ассоциированный с дивертикулезом сегментарный колит
* V. Gross, Falk Symposium # 178, Кёльн, 2011
Консервативное лечение
Бесшлаковая диета;
Антибактериальная терапия;
Спазмолитики;
Масляные слабительные.
* По данным К.В. Болихов, ГНЦ Колопроктологии
Функциональный покой кишечника;
Антибактериальная терапия;
Купирование боли;
Острый неосложненный
дивертикулит
* По данным W. Kruis, Falk Symposium #178, Кёльн, 2011
Нет достоверных исследований
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
(Gordon L., 1997, Boulos PB, 2002, Murray CDR, 2002 )
Gordon L., 1997, Boulos PB, 2002
Анаэробная флора – метронидазол или клиндамицин.
Грамотрицательная флора:
— Аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин);
— Монобактамы (азтреонем);
— Цефалоспорины 3 поколения (цефтазидим, цефотаксим, цефтриаксон)
Комбинация цефалоспоринов 2 покол. + ингибиторы бета-лактамаз
Месалазин + рифаксимин [Tursi A, 2002, 2004]
* По данным К.В. Болихов, ГНЦ Колопроктологии
Функциональный покой кишечника;
Антибактериальная терапия;
Купирование боли;
Острый неосложненный
дивертикулит
* По данным W. Kruis, Falk Symposium #178, Кёльн, 2011
Купирование боли при дивертикулите
Что вызывает боль при дивертикулите?
Воспаление порог и ответ на растяжение стенки кишки
висцеральная чувствительность RC Spiller, 2006
Спазм Спазмолитики
Функциональный покой
сокращение кишечника, Rao et al, 2000
Противовоспалительные
5-АСК + рифаксимин vs. Рифаксимин для профилактики рецидива дивертикулита
Tursi et al. Dig. Liver Dis. 2002;34:510-15
40 пациентов с симптоматической дивертикулярной болезнью
Стартовая терапия: Рифаксимин 800 мг/д + 5-АСК 2,4 г/д 10 сут, затем 5-АСК 1,6 г/д 8 недель
Через месяц:
Группа A: 5-АСК 1,6 г/д постоянно 24 мес.
Месалазин при дивертикулярной болезни:
Постоянно или прерывистым курсом?
Tursi et al. Dig. Dis. Sci. 2006;52:671-674
Группа B: 5-AСК 1,6 г/д 10 дн./мес. 24 мес.
Пациенты без симптомов
Схемы терапии при дивертикулярной болезни
Схемы терапии при дивертикулярной болезни
Схемы терапии при дивертикулярной болезни
Источник
ДИВЕРТИКУЛЕЗ: главная роль в его лечении принадлежит клетчатке
Дивертикулез толстой кишки — это приобретенное заболевание.
Как проявляется дивертикулярная болезнь?
Какие осложнения могут развиться?
Каких больных необходимо госпитализировать?
Дивертикулез толстой кишки — это приобретенное заболевание. Считается, что в его основе лежит нарушение перистальтики, которое ведет к появлению участков с высоким внутрипросветным давлением, проталкивающим слизистую оболочку через подслизистый и мышечный слои. Это происходит в относительно слабых местах, где в циркулярную мышцу выходят кровеносные сосуды.
Нарушение перистальтики может иметь место из-за частого прохождения малых объемов каловых масс с низким содержанием непереваренных остатков пищи. Как циркулярные, так и продольные мышечные пучки обычно при этом гипертрофируются, что ведет к утолщению и укорочению толстой кишки. Дивертикулы и мышечная гипертрофия наиболее часто наблюдаются в сигмовидной кишке, но толстая кишка также может поражаться в любом отделе или тотально.
Термин «дивертикулез» просто отражает наличие дивертикулов, при этом не обязательно клиническое проявление болезни. Дивертикулит — это клинико-морфологическое понятие, обозначающее воспаление дивертикулов. Дивертикулярная болезнь — это более широкое понятие, применимое к дивертикулезу и к его осложнениям.
У людей до 30 лет дивертикулез наблюдается очень редко, но его частота увеличивается с возрастом, и к 50 годам до 30% населения имеет дивертикулы толстой кишки. Частота этой патологии у мужчин и у женщин одинакова.
Только у 20% лиц с дивертикулезом в конце концов развиваются симптомы заболевания.
Эта болезнь характерна для стран Запада, его патогенез в значительной степени связывается с недостаточным потреблением клетчатки. У вегетарианцев и у сельских жителей Африки оно наблюдается реже.
Таким образом, считается, что в развитии этой патологии важную роль играют факторы окружающей среды. Тем не менее определенное значение, видимо, имеют генетические факторы: в тех случаях, когда дивертикулы появляются в молодом возрасте либо когда они поражают преимущественно правые отделы толстой кишки.
Клиническая картина. Большинство пациентов с дивертикулезом не предъявляют никаких жалоб. При неосложненной дивертикулярной болезни может наблюдаться нарушение стула, часто сопровождающееся болями типа колик, метеоризмом и чувством распирания в животе. Эти симптомы иногда сложно отличить от синдрома раздраженной кишки.
Острый дивертикулит характеризуется болями в левой подвздошной ямке. Обычно при этом присутствуют признаки острого воспаления, а именно: тахикардия, лихорадка, местные перитонеальные явления и лейкоцитоз.
Перфорация воспаленного дивертикула может приводить к абсцедированию. У таких больных нередко наблюдается скачущая лихорадка и болезненная масса в пораженной области.
Часто дивертикулярные абсцессы самопроизвольно рассасываются. Однако крупные или нерассасывающиеся абсцессы могут потребовать чрескожного дренирования под контролем ультразвука или КТ. Перфорация дивертикулярного абсцесса в брюшную полость вызывает гнойный перитонит, при этом локальная болезненность становится разлитой.
Местный воспалительный процесс, связанный с дивертикулом, может приводить к перфорации стенки другого органа, выстланного эпителием, при этом формируется свищ. Наиболее часто при дивертикулярной болезни наблюдаются коловезикальные свищи, возникающие при перфорации дивертикула в мочевой пузырь. При первом обращении к врачу у больных с коловезикальными свищами иногда не бывает жалоб на нарушение функции кишечника, вместо этого отмечаются частые инфекции мочевыводящих путей и/или пневматурия.
Свищи могут открываться и в другие органы — влагалище или петли тонкого кишечника, изредка возникают кишечно-кожные фистулы.
Разлитой перитонит, связанный с дивертикулярной болезнью, обусловлен наличием свободного гноя и/или кала в брюшной полости. Каловый перитонит развивается в результате некроза кишечной стенки, приводящего к вытеканию каловых масс. Состояние больного при этом может быть очень тяжелым, с выраженными явлениями перитонита и септическим шоком.
Иногда из сосудов, проходящих в шейке дивертикула, возникает кровотечение, причем чаще — профузное. Обычно такое кровотечение развивается из одиночного дивертикула, расположенного, как правило, в правых отделах толстой кишки.
Дивертикулярная болезнь не может рассматриваться как причина скрытого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, ведущего к железодефицитной анемии, при которой следует искать другие причины — такие, как новообразования или ангиодисплазию.
Воспалительные изменения в сочетании с гладкомышечной гипертрофией и рубцами от предыдущих приступов острого дивертикулита могут быть достаточной причиной для полного закрытия просвета толстой кишки и острой ее обструкции. Неполная обструкция из-за рубцов проявляется неустойчивым характером стула и болями в животе типа колик. С помощью методов лучевой диагностики может быть очень трудно отличить возникшие в результате дивертикулярной болезни стриктуры от злокачественной опухоли.
Методы диагностики. Дивертикулез легко выявляется при иригоскопии и при компьютерной томографии (КТ) с контрастированием.
 |  |
| Рисунок 1. Иригоскопия: неосложненный дивертикулез сигмовидной кишки | Рисунок 2. Иригоскопия: дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки. Свищ (стрелка) соединяет кишку с мочевым пузырем (В) |
Иригоскопия с двойным контрастированием выявляет дивертикулы (см. рис. 1), любые стриктуры, и может также помочь в обнаружении свищей (см. рис. 2).
Если на участках с выраженным дивертикулезом иногда не представляется возможным достоверно исключить мелкие полипы или карциномы, то необходимо провести колоноскопию или гибкую ректороманоскопию.
Иригоскопию с двойным контрастированием можно выполнять лишь через четыре-шесть недель после купирования острого дивертикулита.
При остром же патологическом процессе главную роль играют другие диагностические методики — такие, как КТ и/или сонография.
Колоноскопия. Колоноскопию обычно проводят амбулаторно. Она позволяет хорошо визуализировать дивертикулы и любую патологию слизистой. Это диагностический метод выбора в тех случаях, когда больной поступает с ректальным кровотечением или при иригоскопии не удалось хорошо осмотреть толстую кишку.
Однако колоноскопию иногда трудно провести из-за спазма, наблюдающегося при обширной дивертикулярной болезни, а также из-за ригидноcти либо из-за cамих дивертикулов.
 |
| Рисунок 3. Компьютерная томография с контрастированием: дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки (S), осложнившаяся с образованием абсцесса (А), содержащего большое количество газа (стрелка) |
Компьютерная томография и сонография. КТ с контрастным усилением — это исследование выбора у больных с острым дивертикулитом. Часто при ее проведении обнаруживается характерное утолщение стенок толстой кишки с воспалением окружающей ее жировой клетчатки. В осложненных случаях при КТ выявляются абсцессы (см. рис. 3), газ и/или контрастное вещество вне петель кишки. Во многих отделениях практикуется дренирование абсцессов в брюшной полости под контролем КТ, что помогает обойтись без оперативных вмешательств в острую фазу заболевания.
Чувствительность сонографии несколько меньше, однако с ее помощью можно выявлять утолщение стенок и крупные абсцессы.
Другие методы исследования. Иногда для обнаружения коловезикального свища может потребоваться цистоскопия. Ангиография и сканирование с эритроцитами, меченными технецием, позволяют найти источник кровопотери из толстой кишки.
Направление в стационар. Больным с нарушениями стула, с кровью при ректальном исследовании или с повторяющимися болями в животе необходимо проводить обследование в амбулаторных условиях для выяснения причин перечисленных симптомов. Ригидная ректороманоскопия и иригоскопия или полная колоноскопия — используемые в этом случае основные методы. Бессимптомные дивертикулы выявляются по крайней мере у каждого третьего человека старше 65 лет. Поэтому дивертикулит можно достоверно диагностировать только тогда, когда имеется соответствующая клиническая картина и когда не обнаружено других заболеваний, особенно злокачественных опухолей.
Больного с острым дивертикулитом без нарушения функции других систем организма не обязательно лечить в стационаре. В таких случаях часто бывает достаточным лечение на дому, заключающееся в оральном приеме антибиотиков (амоксициллин с клавулановой кислотой и метронидазол курсом пять дней) и потреблении большого количества жидкости. Назначаются также анальгетики и постельный режим. Если за несколько дней боль не прекращается или усиливается или же становится более распространенной, а также если у больного появляются системные симптомы (например, тахикардия или температура), то необходимо немедленно направить его в стационар.
 |
| Рисунок 4. Осложненная дивертикулярная болезнь. Зонд вставлен в перфорированный дивертикул. Слизистая выглядит вполне нормальной |
Больных с разлитой болью в животе и /или признаками перитонита следует экстренно госпитализировать.
Лекарственное и хирургическое лечение. В неосложненных случаях для лечения может быть достаточным специальное питание. Больному рекомендуют диету с высоким содержанием клетчатки и/или прием лекарственных препаратов, увеличивающих объем стула, например шелуху испагулы (ispaghula). Пациенты должны пить много жидкости.
Боли, обусловленные спазмами гладкой мускулатуры, следует снимать спазмолитиками — такими, как мебеверин (mebeverine). Роль хирургической резекции в неосложненных случаях остается спорной и она должна применяться в исключительных случаях.
Лапоротомия и миотомия (рассечение) гипертрофированной гладкой мускулатуры сигмовидной кишки справедливо подверглись критике и представляют в настоящее время только исторический интерес.
Элективная хирургия. При осложнениях — таких, как свищи или стриктуры, требуется хирургическое вмешательство с резекцией пораженного дивертикулами сегмента толстой кишки и с наложением первичного анастомоза. Больным с рецидивами дивертикулита резекция предлагается в случаях, когда их физическое состояние позволяет провести такое вмешательство — если исключена другая патология.
Одну треть больных, которые госпитализируются по поводу приступа дивертикулита, в последующие пять лет приходится госпитализировать повторно с той же патологией.
Элективная хирургия связана с гораздо меньшей частотой осложнений и смертностью; обычно удается провести резекцию и наложение первичного анастомоза, хотя иногда может потребоваться формирование стомы.
Экстренная хирургия. Для больных с генерализованным перитонитом перед операцией требуется проведение эффективных реанимационных мероприятий с внутривенным введением жидкости и антибиотиков.
Перфорация толстой кишки — тяжелая ситуация, почти половина больных с каловым перитонитом умирают. При гнойном перитоните, который развивается в результате разрыва дивертикулярного абсцесса, наблюдается более низкая, но все же значительная смертность.
Больным с острым дивертикулитом, не поддающимся консервативному лечению, также может потребоваться операция. В таких случаях резецируются воспаленный сегмент с дивертикулами или флегмона, причем обычно удается наложить первичный анастомоз.
При обширном каловом или гнойном загрязнении брюшной полости необходима резекция пораженного сегмента, но первичный анастомоз при этом не всегда уместно накладывать. В таких случаях культя прямой кишки ушивается, и проксимальные отделы толстой кишки выводятся на кожу в виде конечной колостомы. Это вмешательство называется операцией Хартмана (Hartmann).
После операции Хартмана в большинстве случаев удается без всякого риска закрыть колостому, и, по многочисленным данным, в 80% случаев восcтанавливается нормальное прохождение кишечного содержимого.
Если развиваются осложнения, то выключение пораженного сегмента из работы кишечника проводится с помощью наложения обходного анастомоза и налаживания дренажа брюшной полости. Но в таких ситуациях этот сегмент не резецируется, что приводит к значительному повышению смертности по сравнению с первичной резекцией. Поэтому от подобной операции подавляющее большинство хирургов отказалось.
При осложнениях дивертикулярной болезни тяжелые сопутствующие заболевания и пожилой возраст отрицательно влияют на исход экстренной операции.
Источник
