Эффект от лечения сахарного диабета

Диабет

Клинический фармаколог в помощь эндокринологу: выбор пероральной сахароснижающей терапии

Рассмотрены подходы к сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2-го типа. Проведено сравнение препаратов — преимущества, побочные эффекты, противопоказания. Даются рекомендации по выбору терапии с учетом различных факторов.

Approaches to hypoglycemic therapy in patients with 2nd type diabetes mellitus were considered. The preparations were compared in terms of advantages, side effects, contraindications. The recommendations on therapy selection regarding different factors were given.

В настоящее время имеется широкий арсенал стационарных и амбулаторных средств, способных воздействовать практически на все известные звенья патогенеза сахарного диабета (СД) 2-го типа. Существует множество их классификаций, среди которых разделение по основному эффекту, по точкам приложения, по механизму действия, по длительности и т. д.

Выделяют гипогликемические средства и антигипергликемические средства. Целью гипогликемических препаратов (производные сульфонилмочевины и меглитиниды) является стимуляция синтеза эндогенного инсулина, в результате чего среди положительных сторон лечения происходят и отрицательные события: прибавка в весе и увеличение риска развития гипогликемических состояний.

Антигипергликемические препараты (ингибиторы α-глюкозидаз, бигуаниды, тиазолидиндионы, инкретиномиметики) улучшают периферическую утилизацию глюкозы, но не оказывают стимулирующего действия на β-клетки поджелудочной железы. Благодаря этому уровень инсулина в крови не повышается и снижения глюкозы в крови ниже нормы не происходит [1].

Сахароснижающие средства, влияющие на тонкую кишку, препятствуют полному всасыванию углеводов в кишечнике за счет ингибирования ферментов α-глюкозидаз, влияющих на поджелудочную железу (секретогены), — заставляют ее β-клетки выделять эндогенный инсулин, а влияющие на гепатоциты, жировую и другие периферические ткани (сенситайзеры) — увеличивают чувствительность органов-мишеней к инсулину.

Примерами секретогенных сахаро­снижающих лекарственных средств являются препараты сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид, глимепирид) и прандиальные регуляторы глюкозы — меглитиниды (натеглинид, репаглинид). Сенситайзеры представлены бигуанидами (метформин) и тиазолидиндионами (пиоглитазон, росиглитазон).

Относительно новым классом сахароснижающих препаратов являются инкретиномиметики (вилдаглиптин, саксаглиптин, эксенатид, лираглутид), инсулинотропное действие которых является глюкозозависимым и реализуется только при повышенном уровне гликемии. При достижении нормогликемии концентрация инсулина возвращается к базальному уровню, что способствует снижению риска развития гипогликемии на фоне приема данных лекарственных средств. Механизм действия этих препаратов является глюкозозависимым и не нарушает нормального глюкагонового ответа на гипогликемию [2]. Основные классы пероральных сахароснижающих препаратов и механизмы их действия представлены в табл. 1 и на рис. 1.

Перед читателем десятки наименований лекарственных средств, принадлежащих к разным фармакологическим группам, обладающим своим механизмом действия, доказательной базой и стоимостью. При таком обилии лекарств, в рамках короткого режима общения с пациентом, а также в условиях коморбидности и вынужденной полипрагмазии, выбор нужного медикамента в адекватном режиме дозирования сделать очень нелегко — практически невозможно, что диктует необходимость в обозначении клинико-фармакологических ниш данных препаратов, а также их преимуществ и недостатков (рис. 2–8).

Ингибиторы a-глюкозидазы должны применяться в основном с целью профилактики сахарного диабета 2-го типа у пациентов с начальными проявлениями инсулинорезистентности. Кроме того, они являются препаратами выбора для лиц с предиабетом, сопровождающимся именно постпрандиальной гипергликемией при нормальных тощаковых уровнях (снижение уровня HbA1c на 0,5–0,8%).

Показаниями для назначения глинидов являются сахарный диабет 2-го типа при неэффективности диеты и физических нагрузок. Также они предназначены для преимущественного снижения постпрандиальной гипергликемии (снижение уровня HbA1c на 0,5–1,5%).

Клиническая ниша для назначения глитазонов (тиазолидиндионов) сводится к сахарному диабету 2-го типа, в качестве монотерапии или в комбинации с препаратом сульфонилмочевины, бигуанидами или инсулином при отсутствии эффекта от диетотерапии, физических упражнений и монотерапии одним из вышеперечисленных средств (снижение уровня HbA1c на 0,5–1,4%).

Бигуаниды являются препаратами выбора как для лиц с предиабетом, сопровождающимся тощаковой гипергликемией и с нормальным уровнем сахара после еды, что косвенно свидетельствует об инсулинорезистентности, так и для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Их назначение возможно в виде монотерапии и в комбинациях прежде всего с секретогенами (когда последние не дают полной коррекции гипергликемии) и с инсулином (при наличии инсулинорезистентности) (снижение уровня HbA1c на 1–2%).

Назначение производных сульфанилмочевины, как правило, ассоциировано с наличием СД 2-го типа в тех случаях, когда диета и физические нагрузки, назначение ингибиторов α-глюкозидаз и бигуанидов оказались неэффективными (снижение уровня HbA1c на 1–2%).

Препараты с инкретиновой активностью (рис. 7), влияющие преимущественно на ГПП1, назначаются при СД 2-го типа в качестве дополнения к терапии бигуанидами, производ­ными сульфонилмочевины, тиазолидиндионами в случае неадекватного гликемического контроля (снижение уровня HbA1c на 0,8–1,8%).

Другая разновидность инкретиномиметиков — препараты, влияющие на ДПП4 (рис. 8), которые целесообразно назначать при сахарном диабете 2-го типа в качестве монотерапии в сочетании с диетотерапией и физическими упражнениями; в комбинации с бигуанидами в качестве начальной медикаментозной терапии при недостаточной эффективности диетотерапии и физических упражнений; а также в составе двухкомпонентной комбинированной терапии с бигуанидами, производными сульфонилмочевины, тиазолидиндионами или инсулином в случае неэффективности диетотерапии, физических упражнений и монотерапии этими препаратами (снижение уровня HbA1c на 0,5–1,0%).

Читайте также:  Сахарный диабет какие крупы нельзя

Механизм действия ингибиторов ДПП4 максимально приближен к естественным процессам, происходящим в здоровом человеческом организме. Под их действием происходит уменьшение частоты защитных перекусов, которые пациенты употребляют во избежание гипогликемий, уменьшение всасывания жира из кишечника, повышение расхода энергии, а также повышение окисления липидов во время приема пищи [3]. Кроме того, при СД в результате повышенного апоптоза β-клетки теряют свою массу, что выражается в значительных нарушениях их функций, основной из которых является синтез инсулина. Физиологичное действие данной группы препаратов поддерживает жизнеспособность β-клеток поджелудочной железы, увеличивает их массу на 75% и на 65% уменьшает апоптоз [4]. Сравнение основных представителей ингибиторов ДПП4 представлено в табл. 2.

Сердечно-сосудистые эффекты ингибиторов ДПП4 сводятся к уменьшению ремоделирования миокарда, улучшению функции эндотелия, снижению атерогенных фракций липопротеидов, снижению артериального давления (АД), уменьшению симптомов недостаточности кровообращения, защите миокарда от ишемии, а также к функциональному восстановлению миокарда после ишемии и увеличению числа рецепторов к инсулину в кардиомиоцитах [5]. Кардиометаболизм ингибиторов ДПП4 представлен в табл. 3.

Сводные данные, отражающие преимущества и недостатки основных классов сахароснижающих препаратов, представлены в табл. 4.

Как видно из представленной таблицы:

Невозможность поддержания компенсации углеводного обмена у пациентов на монотерапии, а также высокий риск развития острых и хронических осложнений сахарного диабета у коморбидных больных являются достаточными основаниями для проведения комбинированного лечения. В случае комбинированной сахаро­снижающей терапии улучшение эффективности лечения является следствием сложения механизмов действия препаратов (например, секретогенов и сенситайзеров) [6]. Комбинированная терапия сопровождается улучшением качества жизни больных и хорошо переносится ими, что связано с параллельным воздействием на разные звенья патогенеза СД и с уменьшением количества одномоментного приема таблетированных препаратов при одновременном улучшении компенсации углеводного обмена (рис. 9).

Однако эволюция пероральных сахароснижающих средств продолжается — еще в ноябре 2012 г. в Европе был одобрен первый представитель новейшего класса пероральных ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) — дапаглифлозин, а в марте 2013 г. Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами (Food and Drug Administration, FDA) одобрило канаглифлозин для лечения взрослых пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. В американские, европейские и азиатские регуляторные органы также поданы заявки на регистрацию эмпаглифлозина, ипраглифлозина и лузеоглифлозина, масштабные исследования которых продолжаются в настоящее время.

Мнение экспертов по поводу зарегистрированных ингибиторов SGLT2, ставших альтернативой метформину, в том числе в случае его непереносимости, неоднозначно. С одной стороны, препараты этого класса предлагают новые возможности в лечении СД: прежде всего новый, не зависимый от инсулина механизм действия, отсутствие негативного влияния на массу тела и даже небольшое ее снижение, благоприятные фармакокинетические свойства и в целом хорошую переносимость [8]. С другой стороны, механизм действия ингибиторов SGLT2 направлен на клинические проявления СД, а не на его причину [9]. Вследствие угнетения SGLT2 степень глюкозурии зависит от функции почек, а поскольку у больных СД она снижается по мере прогрессирования заболевания, эффективность этих препаратов в отдаленном периоде остается неизвестной. Кроме того, присутствие глюкозы в моче всегда рассматривалось как нежелательное явление, и многие врачи не готовы назначать лекарственные средства, вызывающие глюкозурию. Последняя является и причиной наиболее распространенных побочных эффектов — инфекций мочевыводящих путей и грибковых поражений гениталий [10].

Клинико-фармакологические ниши данного класса препаратов расставит время, а ответы на многие вопросы должны развеять результаты клинических исследований этих лекарств, однако уже сегодня не вызывает сомнений постулат, гласящий о том, что, выбирая сахароснижающий препарат, врачу необходимо помнить, что в каждом конкретном случае адекватная терапия СД возможна только при учете возраста, пола, гендерных особенностей, массы тела пациента, а также этиологических и патогенетических механизмов развития заболевания.

Литература

* ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва
** ГБУЗ ГКБ № 5 ДЗМ, Москва

Источник

Лечение сахарного диабета

Сахарный диабет – группа заболеваний обмена веществ, характеризующихся повышенным содержанием глюкозы («сахара») крови.

Зачем нам нужна глюкоза

Норма глюкозы (сахара) крови в цельной капиллярной крови составляет 3,3-5,5 ммоль/л утром натощак (т.е. после 7-14 часов ночного голодания) и до 7,8 ммоль/л после еды (т.е. через 1,5-2 часа после последнего приема пищи).

В норме в организме человека глюкоза используется клеткой в качестве источника энергии (проще говоря, клетки организма «питаются» глюкозой из крови). Чем больше клетка работает, тем, соответственно, больше энергии (глюкозы) ей требуется.

Однако для того, чтобы использоваться в качестве энергии, глюкоза из крови должна поступить в мышцы (для совершения работы), жировую ткань или печень (депо глюкозы в организме). Это происходит под действием гормона инсулина, который вырабатывают бета-клетки поджелудочной железы. Как только после еды уровень глюкозы в крови повышается, поджелудочная железа мгновенно выбрасывает в кровь инсулин, который, в свою очередь, соединяется с рецепторами инсулина на клетках мышечной, жировой или печеночной ткани. Инсулин, как ключ, «открывает» клетки для поступления в них глюкозы, в результате чего уровень глюкозы (сахара) в крови возвращается к норме. В промежутках между приемами пищи и в ночное время при необходимости глюкоза поступает в кровь из депо печени, поэтому ночью инсулин контролирует печень, чтобы она не выбросила в кровь слишком много глюкозы.

Читайте также:  Трава хвощ полевой при сахарном диабете

В случае, если на каком-либо из этапов этого процесса происходит нарушение, возникает сахарный диабет.

Типы сахарного диабета

Сахарный диабет 1 типа (ранее использовали название: инсулинзависимый сахарный диабет) развивается преимущественно в молодом возрасте (чаще до 30 лет, хотя заболеть сахарным диабетом 1 типа можно и в более позднем возрасте).

Если вовремя не обратиться к врачу и не начать лечение сахарного диабета 1 типа инсулином, состояние ухудшается, и очень часто развивается диабетическая кома.

Сахарный диабет 2 типа (ранее использовали название: инсулинзависимый сахарный диабет) встречается значительно чаще, чем сахарный диабет 1 типа. Заболеваемость сахарным диабетом 2 типа характерна для более зрелого возраста: он выявляется, как правило, после 40 лет, хотя в последнее время, как свидетельствуют специалисты ВОЗ, средний возраст больных сахарным диабетом 2 типа «молодеет».

При сахарном диабете 2 типа поджелудочная железа продолжает вырабатывать инсулин, причем часто даже в больших количествах, чем обычно. Хотя встречается также и случаи сахарного диабета 2 типа со сниженной секрецией инсулина.

Главным дефектом при сахарном диабете 2 типа является то, что клетки плохо «чувствуют» инсулин, то есть плохо открываются в ответ на взаимодействие с ним, поэтому сахар из крови не может в полном объеме проникнуть внутрь (см. рисунок).Уровень сахара в крови остается повышенным. Такое состояние сниженной чувствительности к инсулину называют инсулинорезистентностью.

В результате при сахарном диабете 2 типа складывается парадоксальная ситуация, когда в крови одновременно много и инсулина, и сахара.

Начинается сахарный диабет 2 типа, в отличие от сахарного диабета 1 типа, постепенно, часто совершенно незаметно для больного. Поэтому человек может достаточно долго болеть, но не знать об этом. Повышенный уровень сахара (глюкозы) крови может быть выявлен случайно, при обследовании по какому-либо другому поводу.

В то же время бывают и случаи с яркими проявлениями гипергликемии:

Лечение сахарного диабета

Лечение сахарного диабета отличается в зависимости от типа сахарного диабета.

При сахарном диабете 1 типа, возникающем в результате абсолютной недостаточности секреции инсулина собственной поджелудочной железой, для сохранения жизни требуются постоянный самоконтроль и лечение инсулином. Следует подчеркнуть, что лечение инсулином, вводимым извне, является единственным способом лечения в данной ситуации. Подбор доз и схемы лечения сахарного диабета инсулином проводится индивидуально с учетом возраста, пола, физической активности, индивидуальной чувствительности к инсулину.

Лечение сахарного диабета инсулином может осуществляться с помощью инсулиновых шприцов, шприц-ручек или инсулиновой помпы.

Помповая инсулинотерапия является альтернативным методом лечения сахарного диабета у людей, интенсивно пользующихся шприцом или шприц-ручкой для введения инсулина и регулярно измеряющих уровень сахара в крови. Помповая инсулинотерапия применяется вместо лечения сахарного диабета с помощью инъекций. Помпа носится на теле или на одежде, например, на ремне. В настоящее время около 250 тысяч человек по всему миру пользуются инсулиновыми помпами.

При сахарном диабете 2 типа нормализация веса может привести к полной нормализации сахара крови на длительное время, хотя полным выздоровлением назвать это нельзя.

Для лечения сахарного диабета 2 типа нередко применяют и инсулин. Лечение инсулином при сахарном диабете 2 типа может назначаться как временная мера, например, при хирургических операциях, тяжелых острых заболеваниях, или же как постоянное лечение. Вот почему в настоящее время не рекомендуют называть сахарный диабет 2 типа инсулиннезависимым. Вид лечения сахарного диабета еще не определяет тип диабета.

Важнейшее значение при лечении сахарного диабета играет диета.

Диета при сахарном диабете

Несмотря на общие цели при лечении разных типов сахарного диабета (устранение симптомов высокого сахара крови, сведение до минимума риска гипогликемий, профилактика осложнений), схемы диеты при сахарном диабете 1 и 2 типа существенно различаются. Единой схемы диеты при сахарном диабете не существует.

При сахарном диабете 1 типа, возникновение которого связано с гибелью бета-клеток поджелудочной железы и инсулиновой недостаточностью, основным методом лечения служит заместительная инсулинотерапия, а диетические ограничения, согласно современным воззрениям, носят вспомогательный характер и должны даваться лишь в той мере, в какой инсулинотерапия отличается от выработки инсулина у здорового человека.

Основополагающие принципы назначения диеты при сахарном диабете 1 типа в последние годы подвергаются критическому пересмотру.

а) у здоровых лиц с нормальным весом баланс между потреблением и расходом энергии в разные дни сильно колеблется. Расход энергии у здоровых лиц непостоянен, поскольку непостоянна их физическая активность. Следовательно, если предписывать больному сахарным диабетом 1 типа какой-либо заданный рацион с ежедневным потреблением фиксированного, одинакового количества калорий, то для поддержания нормального веса пришлось бы рекомендовать ему и столь же заданный, строгий план физической активности на каждый день, что абсолютно нереально.

б) у больных сахарным диабетом 1 типа с нормальным весом и правильно подобранной схемой лечения сахарного диабета инсулином регуляция аппетита не отличается от таковой у здоровых лиц. То, что им иногда приходится вынужденно есть для предотвращения гипогликемий даже в отсутствие аппетита, чаще всего является следствием не вполне адекватной инсулинотерапии.

Читайте также:  Организмы получают энергию из глюкозы

Усовершенствование режимов лечения сахарного диабета с использованием инсулина и самоконтроль обмена веществ по уровню сахара в крови дают больному возможность регулировать потребление пищи только в зависимости от чувства голода и насыщения, подобно здоровым людям. Таким образом, диета больного сахарным диабетом 1 типа соответствует полноценному здоровому рациону питания (сбалансированному по калорийности и содержанию основных питательных веществ). Единственное отличие в том, что введенный инсулин «не знает», когда и сколько вы едите. Поэтому вы сами должны позаботиться о том, чтобы действие инсулина соответствовало питанию. Следовательно, вам необходимо знать, какая пища повышает сахар крови.

Все пищевые продукты состоят из трех компонентов: белков, жиров и углеводов. Все они обладают калорийностью, но не все повышают сахар крови.

Все углеводы можно грубо разделить на две группы: содержащие быстро всасываемые («быстрые») углеводы и медленно всасываемые («медленные») углеводы. Продукты с «быстрыми» углеводами содержат рафинированные сахара и включают в себя варенье и джемы, конфеты, сладости, фрукты, фруктовые соки. «Быстрые» углеводы вызывают резкое увеличение сахара в крови (в зависимости от количества съеденного продукта), потому что они быстро всасываются в кровь, поэтому их лучше исключить из диеты при сахарном диабете. Гораздо полезнее для больных сахарным диабетом «медленные» углеводы, потому что для их всасывания требуется гораздо большее время. Кроме того, всасывание сахаров замедляет содержащаяся в еде клетчатка, поэтому диету при лечении сахарного диабета следует обогащать продуктами, богатыми клетчаткой.

Физические упражнения при диабете Физическая нагрузка при лечении сахарного диабета является очень важной: она увеличивает чувствительность тканей организма к инсулину и, таким образом, способствует снижению уровня сахара в крови.

Физической нагрузкой может считаться и работа по дому, и прогулка пешком, и бег трусцой. Предпочтение следует отдавать регулярным и дозированным физическим упражнениям: внезапная и интенсивная нагрузка может вызвать проблемы с поддержанием нормальных цифр сахара.

Если Вы являетесь спортсменом или спортсменкой, противопоказаний к занятию спортом у Вас нет при условии хорошего контроля уровня сахара в крови и принятии всех необходимых мер для недопущения значительного его снижения.

Профилактика осложнений сахарного диабета У пациентов с сахарным диабетом имеется повышенный риск развития осложнений со стороны сердца и сосудов (особенно, в ногах и почках). Регулярной физической нагрузки, иногда просто ходьбы, бывает достаточно для профилактики нарушения кровообращения в стопах.

При диабете необработанная рана или ссадина на стопе может перерасти в серьезную проблему. Даже небольшие порезы или царапины на стопах заживают дольше, чем у пациентов без диабета и требуют повышенного внимания. Ключом к предотвращению этих проблем являются хорошо подобранная обувь и частый осмотр стоп. Воспользуйтесь зеркалом, если Вам трудно осмотреть все области Ваших стоп и помните, что в начале повреждения стоп часто безболезненны, и их можно долго не замечать, если Вы не достаточно внимательны.

У пациентов с диабетом через несколько лет после установления диагноза повышается риск нарушения функций почек и болезней сердца. Существуют достоверные сведения о том, что хороший контроль сахара крови уменьшает этот риск. Также для предотвращения осложнений сахарного диабета необходимо 2 раза в год проходить профилактическое лечение.

Важен также и контроль артериального давления. Регулярно измеряйте артериальное давление. Если оно повышенное, Ваш врач назначит Вам лечение.

Осложнения сахарного диабета

Основной причиной развития осложнений сахарного диабета является поражение сосудов вследствие длительной декомпенсации сахарного диабета (длительной гипергликемии – высокого сахара крови). Прежде всего страдает микроциркуляция, то есть нарушается кровоснабжение по мельчайшим сосудам

Диета при сахарном диабете

Многочисленные исследования во всем мире сосредоточены на поиске эффективных средств лечения сахарного диабета. Однако не стоит забывать, что помимо медикаментозной терапии не менее важны и рекомендации по изменению образа жизни

Гипогликемия

Гипогликемией называют патологическое состояние, характеризующееся снижением концентрации глюкозы в плазме крови ниже уровня 2,8 ммоль/л, протекающее с определенной клинической симптоматикой, либо менее 2,2 ммоль/л независимо от наличия или отсутствия клинических признаков

Кома при сахарном диабете

Информация о наиболее опасном осложнении сахарного диабета, требующем экстренной медицинской помощи,- коме. Описываются виды ком при сахарном диабете, их специфические признаки, тактика лечения

Анализы в СПб

Одним из важнейших этапов диагностического процесса является выполнение лабораторных анализов. Чаще всего пациентам приходится выполнять анализ крови и анализ мочи, однако нередко объектом лабораторного исследования являются и другие биологические материалы.

Консультация эндокринолога

Специалисты Северо-Западного центра эндокринологии проводят диагностику и лечение заболеваний органов эндокринной системы. Эндокринологи центра в своей работе базируются на рекомендациях Европейской ассоциации эндокринологов и Американской ассоциации клинических эндокринологов. Современные диагностические и лечебные технологии обеспечивают оптимальный результат лечения.

Анализ на гликогемоглобин

Гликогемоглобин (гликированный гемоглобин, гликозилированный гемоглобин, гемоглобин А1с) – соединение гемоглобина с глюкозой, образующееся в эритроцитах

Отзывы

Истории пациентов
Видеоотзывы: опыт обращения в Северо-Западный центр эндокринологии

Источник

Оцените статью
Правильные рекомендации