Эффекты глюкокортикоидов при сахарном диабете

Диабет
Содержание
  1. Системное действие глюкокортикоидных препаратов: в помощь врачу общей практики (обзор литературы)
  2. Введение
  3. Изменение внешности
  4. Костно-мышечная система
  5. Углеводный обмен
  6. Сердечно-сосудистая система
  7. Влияние на центральную нервную систему
  8. Пищеварительная система
  9. ГК и глаза
  10. Влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось
  11. Другие эффекты ГК
  12. Выводы
  13. Эффекты глюкокортикоидов при сахарном диабете
  14. ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
  15. ПРЕДИСЛОВИЕ
  16. ВВЕДЕНИЕ
  17. ФАРМАКОДИНАМИКА
  18. Механизм действия
  19. Основные эффекты
  20. Водно-электролитный обмен
  21. Углеводный обмен
  22. Белковый обмен
  23. Жировой обмен
  24. Обмен кальция
  25. Сердечно-сосудистая система
  26. Противовоспалительное действие
  27. Иммуномодулирующее и противоаллергическое действие
  28. Кровь
  29. Эндокринная система
  30. ФАРМАКОКИНЕТИКА
  31. Всасывание
  32. Распределение, метаболизм, экскреция
  33. НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ
  34. Методы контроля нежелательных реакций
  35. Инфекционные осложнения терапии глюкокортикоидами
  36. ВТОРИЧНАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  37. Факторы риска угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы
  38. Клиника синдрома «отмены» глюкокортикоидов
  39. Меры профилактики вторичной надпочечниковой недостаточности
  40. МОДИФИКАЦИЯ ДЕЙСТВИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ
  41. Лекарственные факторы
  42. Нелекарственные факторы
  43. ОБЩИЕ ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ
  44. Заместительная терапия
  45. Супрессивная терапия
  46. Фармакодинамическая терапия
  47. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Системное действие глюкокортикоидных препаратов: в помощь врачу общей практики (обзор литературы)

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

Глюкокортикоиды (ГК), обладая противовоспалительным, иммунорегулирующим и противоаллергическим свойствами, являются ценным, а иногда и жизненно необходимым составляющим терапии для лечения ряда заболеваний бронхо-легочной системы, соединительной ткани, кожных, аутоиммунных и некоторых видов онкологических заболеваний. Несмотря на эффективность лечения данными препаратами, ретроспективные наблюдения пациентов, находящихся на терапии ГК, показывают, что использование ГК, особенно в больших дозах или в течение длительного периода, в большинстве случаев сопровождается существенным риском возникновения серьезных побочных эффектов. Прием ГК ассоциирован с развитием нарушений углеводного, липидного обменов, костно-мышечной, сердечно-сосудистой систем и т.д. В данной статье представлен обзор данных литературы о влиянии ГК на различные системы организма, а также клинические рекомендации по ведению пациентов, находящихся на терапии препаратами ГК. Обзор должен помочь врачам различных терапевтических специальностей, назначающим лечение ГК, вовремя диагностировать побочные эффекты, возникшие на фоне терапии и назначить соответствующую терапию.

Ключевые слова: глюкокортикоиды, аваскулярный некроз, стероид-индуцированный СД, проксимальная миопатия, надпочечниковая недостаточность, дисфония, гиперкортицизм, синдром Кушинга.

Для цитирования: Комердус И.В., Будул Н.А., Чеканова А.В. Системное действие глюкокортикоидных препаратов: в помощь врачу общей практики (обзор литературы). РМЖ. 2017;1:45-48.

Systemic effects of glucocorticoid drugs: a guide for the General practitioner (literature review)
Komerdus I.V., Budul N.А., Chekanova A.V.

M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow

Glucocorticoids (GC) possess the anti-inflammatory, immunoregulatory and anti-allergic properties, they are a valuable, and sometimes vital component of therapy for the treatment of several diseases of broncho-pulmonary system, connective tissue, skin, autoimmune diseases and some types of cancer. Despite the effectiveness of these drugs, the retrospective observation of the patients undergoing GC therapy indicates that the use of GC, especially in large doses or over an extended period, in most cases is accompanied by a significant risk of serious side effects. GC taking is associated with the development of carbohydrate metabolism disorder and lipid storage disease, musculoskeletal and cardiovascular systems, etc. This article presents a literature review of the impact of GC on various systems of the body, and clinical recommendations for the management of patients during GC treatment. The review should help the doctors of various therapeutic specialties, while prescribing GC treatment, to diagnose the side effects that occurred during therapy, and assign an appropriate therapy.

Key words: corticosteroids, avascular necrosis, steroid-induced diabetes, proximal myopathy, adrenal insufficiency, dysphonia, hypercortisolism, Cushing’s syndrome.

For citation: Komerdus I.V., Budul N.А., Chekanova A.V. Systemic effects of glucocorticoid drugs: a guide for the General practitioner (literature review) // RMJ. 2017. № 1. P. 45–48.

Обзор посвящен системному действию глюкокортикоидных препаратов

Введение

Изменение внешности

Костно-мышечная система

Углеводный обмен

Сердечно-сосудистая система

Влияние на центральную нервную систему

Пищеварительная система

ГК и глаза

Влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось

Другие эффекты ГК

Выводы

Глюкокортикоиды при многих заболеваниях важны и порой незаменимы. Несмотря на положительные свойства, их длительный прием ассоциирован с развитием различных побочных явлений. ГК могут влиять на углеводный обмен, костно-мышечную, сердечно-сосудистую, пищеварительную, иммунную системы и др. Зная эффекты и побочные действия ГК, можно предотвратить или минимизировать их отрицательное влияние. Перед началом терапии обязателен полный физикальный осмотр пациента, с уточнением анамнеза для прогнозирования возникновения тех или иных побочный эффектов. Пациент должен быть предупрежден о возможном развитии нежелательных побочных эффектов ГК-терапии и незамедлительном обращении к врачу при их возникновении. Отмена ГК должна проводиться по схеме, рекомендованной врачом. Принимая данные препараты, пациенты должны находиться под регулярным наблюдением врача с целью ранней диагностики и коррекции возникших осложнений ГК-терапии.

Только для зарегистрированных пользователей

Источник

Эффекты глюкокортикоидов при сахарном диабете

Смоленская государственная медицинская академия
Кафедра клинической фармакологии и антимикробной химиотерапии

ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

ПРЕДИСЛОВИЕ

Глюкокортикоидные препараты обладают разносторонним действием на организм, многие элементы которого до конца не выяснены. Высокая биологическая активность глюкокортикоидов позволяет использовать их в наиболее тяжелых клинических ситуациях. Нередко они включаются в комплекс экстренных мер помощи при неотложных состояниях. Тем не менее, многие аспекты применения глюкокортикоидов остаются спорными.

Читайте также:  Семена тыквы сахарный диабет

За последние годы проведено большое количество контролируемых клинических исследований эффективности и безопасности глюкокортикоидов при различных видах патологии. В настоящем руководстве обобщены результаты целого ряда таких работ, которые во многом способствовали уточнению терапевтической роли глюкокортикоидов при некоторых заболеваниях.

В руководстве с современных позиций рассматриваются общие принципы применения глюкокортикоидных препаратов, а также особенности их назначения при различных заболеваниях: ревматических, инфекционных, бронхиальной астме и других. Особое внимание уделено методам предупреждения нежелательных реакций, в частности, профилактике вторичной надпочечниковой недостаточности.

Специальный раздел посвящен широко распространенному в настоящее время местному применению глюкокортикоидов, который включает их ингаляционное, внутри- и околосуставное введение, использование в дерматологии, офтальмологии. Все включенные препараты зарегистрированы и разрешены для применения в России.

Руководство предназначено для врачей различных специальностей, фармакологов и студентов медицинских вузов.

Во втором издании в более конкретной форме представлена информация о применении глюкокортикоидов при инфекциях, детализирован механизм терапевтического действия дексаметазона при эндокардите, включены новые сведения по внутрисуставному введению глюкокортикоидов.

Л.С. Страчунский, С.Н. Козлов

ВВЕДЕНИЕ

Глюкокортикоиды являются стероидными гормонами, которые вырабатываются в коре надпочечников. Данный термин относится также к полусинтетическим препаратам, таким как преднизолон, дексаметазон и другие, которые представляют собой производные гидрокортизона, наиболее активного природного глюкокортикоида.

Рисунок 1. Регуляция функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Контроль за продукцией глюкокортикоидов осуществляет гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система. Ключевым органом в регуляции синтеза глюкокортикоидов является гипоталамус, который реагирует на два стимула: уровень гидрокортизона в плазме крови и стресс (рис. 1). При низком уровне глюкокортикоидов крови или стрессовом воздействии (травма, инфекция, физическое напряжение и другие) гипоталамус вырабатывает кортикотропин-рилизинг-фактор (кортиколиберин), который стимулирует выброс адренокортикотропный гормон (АКТГ) из гипофиза. Под действием АКТГ в надпочечниках синтезируются глюкокортикоиды и минералокортикоиды. При избытке глюкокортикоидов в крови гипоталамус прекращает продуцировать кортикотропин-рилизинг-фактор. Таким образом, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система функционирует по механизму отрицательной обратной связи.

У взрослого человека в обычных условиях в сутки вырабатывается 10-30 мг гидрокортизона, но при стрессе продукция его может возрастать до 250 мг. У детей суточная выработка гидрокортизона составляет около 12 мг/м 2 поверхности тела.

Выход глюкокортикоидов из надпочечников в кровь в течение суток происходит не равномерно, а в виде 8-12 импульсов, которые подчиняются циркадному ритму. Особенностью циркадного ритма глюкокортикоидов является то, что максимальная секреция гидрокортизона происходит в ранние утренние часы (6-8 часов) с резким ее снижением в вечерние и ночные часы.

ФАРМАКОДИНАМИКА

Механизм действия

После прохождения через мембрану клетки глюкокортикоиды в цитоплазме связываются со специфическим стероидным рецептором. Активированный комплекс «глюкокортикоид-рецептор» проникает в ядро клетки, соединяется с ДНК и стимулирует образование информационной РНК. В результате трансляции РНК на рибосомах синтезируются различные регуляторные белки. Одним из важнейших является липокортин, который ингибирует фермент фосфолипазу-А2 и, тем самым, подавляет синтез простагландинов и лейкотриенов, играющих ключевую роль в развитии воспалительной реакции.

Таким образом, для проявления полного эффекта глюкокортикоидов необходимо несколько часов. Максимум фармакологической активности глюкокортикоидов приходится на тот период времени, когда их пиковые концентрации в крови уже позади. Следует, однако, учитывать, что до конца механизм действия глюкокортикоидов не раскрыт.

Основные эффекты

Водно-электролитный обмен

Замедление выделения из организма натрия и воды за счет увеличения реабсорбции в дистальном отделе почечных канальцев. Усиление выведения калия. Эти минералокортикоидные эффекты в большей степени присущи природным глюкокортикоидам (кортизону и гидрокортизону), в меньшей – полусинтетическим (преднизону, преднизолону, метилпреднизолону). У фторированных препаратов – триамцинолона, дексаметазона и бетаметазона – минералокортикоидная активность отсутствует.

Углеводный обмен

Стимуляция глюконеогенеза в печени, уменьшение проницаемости мембран для глюкозы, гипергликемия, глюкозурия вплоть до развития стероидного диабета. Таким образом, глюкокортикоиды являются контринсулярными гормонами.

Белковый обмен

Угнетение синтеза белка, усиление процессов катаболизма, особенно в коже, в мышечной и костной тканях. Это проявляется похуданием, мышечной слабостью, атрофией кожи и мышц, стриями, кровоизлияниями, замедлением заживления ран. Как следствие распада белкового матрикса костей и гипокальциемии развивается остеопороз.

Жировой обмен

Перераспределение подкожной жировой клетчатки по кушингоидному типу вследствие того, что в тканях конечностей преобладает липолиз, а в тканях груди, шеи, лица, плечевого пояса – липогенез.

Обмен кальция

Глюкокортикоиды угнетают всасывание кальция в кишечнике, способствуют выходу кальция из костной ткани и усиливают его почечную экскрецию. В результате могут развиваться гипокальциемия и гиперкальциурия.

Сердечно-сосудистая система

Глюкокортикоиды повышают чувствительность адренорецепторов к катехоламинам, усиливают прессорное действие ангиотензина-II. Они уменьшают проницаемость капилляров, поддерживают нормальный тонус артериол, сократимость миокарда. Недостаточность коры надпочечников характеризуется низким сердечным выбросом, расширением артериол, слабой реакцией на адреналин. В сочетании с гиповолемией, вызванной дефицитом минералокортикоидов, эти изменения могут вести к сосудистому коллапсу.

Противовоспалительное действие

Глюкокортикоиды угнетают все фазы воспаления, независимо от вызвавшей его причины. В их противовоспалительном действии играют роль многие факторы. Одним из ведущих является ингибирование фосфолипазы-А2 и связанное с этим нарушение образования простагландинов и лейкотриенов. Глюкокортикоиды стабилизируют клеточные мембраны, мембраны лизосом, уменьшают проницаемость капилляров, тормозят миграцию нейтрофилов и макрофагов в очаг воспаления и их фагоцитарную активность, угнетают пролиферацию фибробластов и синтез коллагена.

Иммуномодулирующее и противоаллергическое действие

Глюкокортикоиды угнетают пролиферацию лимфоидной ткани и клеточный иммунитет, что лежит в основе их применения при пересадке органов и тканей. Глюкокортикоиды тормозят образование и нарушают кинетику Т-лимфоцитов (в большей степени Т-хелперов, чем Т-супрессоров), снижают их цитотоксическую активность. В-лимфоциты более устойчивы к действию глюкокортикоидов, но введение высоких доз метилпреднизолона ведет к снижению концентрации иммуноглобулинов, что связано с первоначальным усилением их катаболизма и последующим торможением синтеза. В то же время, у больных с иммунодефицитом Глюкокортикоиды снижают супрессорную активность лимфоцитов, восстанавливая тем самым уровень иммуноглобулинов. Глюкокортикоиды препятствуют взаимодействию иммуноглобулинов с тучными клетками, макрофагами, ингибируя высвобождение из них биологически активных веществ.

Читайте также:  Сколько лет болезни сахарный диабет

В последние годы выявлена способность глюкокортикоидов влиять на систему цитокинов, синтез которых моноцитами и макрофагами имеет важное значение для иммунорегуляции и развития воспаления. Глюкокортикоиды подавляют выработку так называемых «провоспалительных» цитокинов (интерлейкины 1, 6 и 8, фактор некроза опухолей), которые участвуют в механизмах иммунного ответа, влияя, в частности, на Т-клеточное распознавание антигенов. Этим цитокинам отводят большую роль в патогенезе ревматических заболеваний, бактериального менингита.

Кровь

Глюкокортикоиды вызывают лимфоцитопению, моноцитопению и эозинопению. В то же время, они стимулируют образование эритроцитов и тромбоцитов.

Эндокринная система

Отмечается угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, обусловленное механизмом отрицательной обратной связи. Оно более выражено при длительном применении глюкокортикоидов и/или использовании препаратов, обладающих продолжительным действием.

Кроме того, глюкокортикоиды вызывают снижение выработки половых гормонов, которое является результатом прямого ингибирования их синтеза и уменьшения продукции лютеинизирующего гормона гипофиза. Уменьшение уровня половых гормонов рассматривается как один из факторов развития глюкокортикоидного остеопороза.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Всасывание

При приеме внутрь глюкокортикоиды всасываются быстро и практически полностью в верхних отделах тощей кишки. Максимальная концентрация в крови отмечается через 0,5-1,5 часа. Пища несколько замедляет скорость их всасывания, но не уменьшает его степень.

Инъекционные формы глюкокортикоидов выпускаются в виде различных эфиров. Наиболее распространенными являются сукцинаты, гемисукцинаты, фосфаты, ацетаты. Сукцинаты, гемисукцинаты и фосфаты водорастворимы и при парентеральном введении обладают быстрым и относительно кратковременным действием. В неотложных ситуациях они являются препаратами выбора и вводятся внутривенно. При внутримышечном введении максимальный эффект развивается через 1-2 часа. Среди водорастворимых существуют и такие эфиры, которые представляют собой пролекарства, например, метилпреднизолона сулептанат. После внутривенного введения он быстро гидролизуется с высвобождением активного метилпреднизолона.

Распределение, метаболизм, экскреция

Экскреция метаболитов осуществляется почками. При почечной недостаточности коррекция дозы не производится.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ

При системной терапии глюкокортикоидов в фармакологических дозах нежелательные реакции могут включать изменения со стороны многих органов и систем (табл. 1). Риск их появления, как правило, повышается с увеличением доз и длительности применения глюкокортикоидов. В зависимости от частоты, условий возникновения и, следовательно, клинической значимости, нежелательные реакции, обусловленные системным применением глюкокортикоидов, подразделяются на несколько групп (табл. 2).

Современные методы применения глюкокортикоидов (альтернирующая терапия, пульс-терапия), их ингаляционное и внутрисуставное введение позволяют не только уменьшить частоту развития нежелательных реакций, но и повысить эффективность терапии. Однако при любой схеме терапии необходимо проводить контроль за нежелательными реакциями.

Методы контроля нежелательных реакций

Наиболее выраженные изменения отмечаются в первые 6 месяцев, причем назначение препаратов через день (альтернирующая схема) не ослабляет костных поражений. Для профилактики и лечения рекомендуются препараты кальция, витамин Д, тиазидовые диуретики с одновременным ограничением потребления натрия, бифосфонаты, половые гормоны [2].

Инфекционные осложнения терапии глюкокортикоидами

Инфекционным осложнениям (бактериальным, вирусным, грибковым, паразитарным) особенно подвержены больные с исходными нарушениями иммунитета. При их развитии, помимо проведения специфической терапии, необходимо попытаться снизить дозы глюкокортикоидов или перевести больного на альтернирующую терапию.

Бактериальные инфекции возникают наиболее часто. Проявляются, как правило, в форме пневмонии или септицемии. Основными возбудителями являются стафилококки и грам(-) бактерии кишечной группы. Это надо иметь в виду при выборе эмпирической антибактериальной терапии.

Туберкулез. Больные с положительными туберкулиновыми реакциями подвержены риску развития тяжелой формы туберкулеза, поэтому при длительной терапии глюкокортикоидами они должны с профилактической целью получать изониазид.

Вирусные инфекции. Применение глюкокортикоидов повышает риск диссеминации вирусных инфекций, отмечены случаи смерти от ветряной оспы и других герпетических инфекций. Поэтому при контакте с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем пациент, ранее не болевший ими, в течение 48 часов должен получить специфический иммуноглобулин. При развитии этих инфекций следует провести лечение ацикловиром внутривенно в течение 7 дней.

Если курс терапии глюкокортикоидов превышает 2 недели, то у таких больных не рекомендуется применять живые вирусные вакцины.

Таблица 1. Нежелательные реакции при использовании глюкокортикоидов

Костно-мышечная система:
— миопатия
— остеопороз
— патологические переломы
— компрессионные переломы позвонков
— асептический некроз головки бедренной кости
Желудочно-кишечный тракт:
— стероидные язвы желудка и кишечника
— кровотечения, перфорации
— ээофагит
— диспепсия
— панкреатит
Кожа:
— кровоизлеяния
— угри
— стрии
— истончение кожи
— атрофия кожи и подкожной клетчатки при в/м введении
(наиболее опасно введение в дельтовидную мышцу)
Эндокринная система:
— задержка полового созревания
— угнетение ГГНС *
— замедление роста у детей
— нарушение менструального цикла
(вторичная аменорея)
— стероидный диабет, манифестация латентного диабета
Регенерация:
— нарушение заживления ран
Сердечно-сосудистая система:
— гипертензия
Центральная нервная система:
— неустойчивое настроение
— психоз
— синдром псевдо опухоли мозга
Водно-электролитный обмен:
— задержка натрия и воды
— гипокалиемия
— отеки
— гиперосмолярная кома
Глаза:
— глаукома
— задняя субкапсулярная катаракта
— экзофтальм
Иммунитет:
— «смазывание» клинической картины инфекций
— активизация туберкулеза и иных инфекций
Метаболические:
— гипергликемия
— гиперлипидемия
— повышение аппетита
— кушингоидный синдром
— отрицательный азотистый баланс
Читайте также:  Сахарные сиропы на тростниковом сахаре

Таблица 2. Время и условия возникновения нежелательных реакций при использовании глюкокортикоидов (По Boumpas D.T. и соавт., 1993) [3]

* ГГНС – гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система

ВТОРИЧНАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

К наиболее тяжелым осложнениям терапии глюкокортикоидов, потенциально опасным для жизни, относится вторичная надпочечниковая недостаточность, которая является следствием угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при длительном применении глюкокортикоидов, особенно при несоблюдении принципов длительного их назначения.

Факторы риска угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы

Доза. При приеме глюкокортикоидов в физиологических дозах (у взрослого 2,5-5 мг/сутки преднизолона или 10-30 мг/сутки гидрокортизона) угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы не происходит. Если используются более высокие дозы, то уже через 1-2 недели отмечается функциональное угнетение коры надпочечников, а в дальнейшем развивается ее атрофия. Причем, полное восстановление функции коры надпочечников при курсе глюкокортикоидов 2-3 недели происходит только через 6-12 месяцев.

Длительность курса. При курсе глюкокортикоидов до 10 дней (в дозе не более 40 мг преднизолона в сутки) нет опасности значительного угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, при приеме глюкокортикоидов в течение нескольких недель может возникнуть атрофия коры надпочечников.

Время приема. Необходимо учитывать циркадный ритм выработки глюкокортикоидов, поэтому опаснее давать 5 мг преднизолона вечером, чем 20 мг утром.

Вид препарата. В наибольшей степени угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы отмечается при приеме фторированных глюкокортикоидов – триамцинолона, дексаметазона, бетаметазона, обладающих наиболее продолжительным действием.

Клиника синдрома «отмены» глюкокортикоидов

Тяжесть синдрома «отмены» зависит от степени сохранности функции коры надпочечников. В легких случаях у больных после отмены глюкокортикоидов появляются слабость, недомогание, быстрая утомляемость, потеря аппетита, мышечные боли, обострение основного заболевания, повышение температуры. В тяжелых случаях, особенно при больших стрессах, может развиться классический аддисонический криз, сопровождающийся рвотой, коллапсом, судорогами. Без введения глюкокортикоидов больные быстро погибают от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Меры профилактики вторичной надпочечниковой недостаточности

МОДИФИКАЦИЯ ДЕЙСТВИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ

Лекарственные факторы

Повышение активности глюкокортикоидов отмечается при сопутствующем назначении эритромицина (замедляет метаболизм глюкокортикоидов в печени), салицилатов (увеличение не связанной с белками фракции глюкокортикоидов), эстрогенов.

Ослабление эффекта глюкокортикоидов наблюдается при параллельном приеме индукторов микросомальных ферментов печени – фенобарбитала, дифенина, рифампицина и других. Наряду с модификацией действия глюкокортикоидов под влиянием других лекарственных средств следует помнить, что глюкокортикоиды сами могут изменять активность ряда лекарств:

Нелекарственные факторы

Повышение активности глюкокортикоидов с возрастанием опасности развития нежелательных реакций отмечается при гипоальбуминемии, острых заболеваниях печени, гипотиреозе, повышении уровня эстрогенов.

Снижение активности глюкокортикоидов наблюдается при гипертиреозе.

ОБЩИЕ ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ

Существует три принципиально различных вида глюкокортикоидной терапии.

Заместительная терапия

Применение глюкокортикоидов при надпочечниковой недостаточности любой этиологии, когда используют физиологические дозы глюкокортикоидов. Для заместительной терапии хронической надпочечниковой недостаточности глюкокортикоиды могут применяться в течение всей жизни. При этом кортизон или гидрокортизон вводятся с учетом циркадного ритма – 2/3 дозы утром и 1/3 вечером. Другие глюкокортикоиды принимают один раз в день утром.

Супрессивная терапия

Применение глюкокортикоидов при адреногенитальном синдроме в фармакологических (супрафизиологических) дозах, что ведет к подавлению секреции адренокортикотропного гормона и последующему снижению гиперсекреции андрогенов корой надпочечников. В этом случае только 1/3 суточной дозы кортизона или гидрокортизона дается утром, а 2/3 дозы вечером. Другим вариантом является назначение глюкокортикоидов равными дозами 3 раза в день.

Фармакодинамическая терапия

Представляет собой наиболее частый вариант использования глюкокортикоидов, которые при этом также назначают в фармакологических дозах. Фармакодинамическая терапия подразделяется на системную и местную. При системной терапии следует учитывать два принципиальных положения:

При проведении системной фармакодинамической терапии могут быть использованы различные пути введения и режимы дозирования глюкокортикоидов в зависимости от тяжести состояния больного (табл. 3).

Таблица 3. Режимы дозирования глюкокортикоидов при системной фармакодинамической терапии (Applied Therapeutics, 1995) [8]

Режим дозирования Показания Комментарий Эффективность Нежелательные реакции
Внутрь, низкая доза
( 10 мг преднизолона),
альтернирующая схема
(через день)
Заболевания легкой и средней тяжести; поддерживающая терапия Более редкое развитие нежелательных реакций (НР) меньшее подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы ++ +
Умеренная/высокая доза один раз в день Контроль активности заболевания Хороший эффект при многих ревматических заболеваниях; меньше НР, чем при разделении на несколько приемов ++ ++
Умеренная/высокая доза в несколько приемов Быстрый контроль активности заболевания Большой эффект, чем при однократном приеме эквивалентной дозы +++ +++
«Мини-пульс»
(100-200 мг преднизолона в течение 2-5 дней)
Быстрый контроль активности тяжелого заболевания Более быстрый эффект; возможность последующего использования низкой поддерживающей дозы +++ ++
Внутримышечно депо-глюкокортикоиды Ограниченное использование Временное улучшение состояния ++ ++
Внутривенно пульс-терапия Неотложная терапия тяжелых, угрожающих жизни заболеваний Быстрый эффект; возможность последующего использования низкой поддерживающей дозы ++++ ++++

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказания для назначения глюкокортикоидов (табл. 4) являются только относительными и должны приниматься во внимание при планировании длительной терапии. В неотложных ситуациях глюкокортикоиды вводят без учета противопоказаний.

Таблица 4. Относительные противопоказания к назначению глкокортикоидов.

Источник

Оцените статью
Правильные рекомендации