Эстрогены и сахарный диабет

Диабет

Стероид-индуцированный сахарный диабет: преднизон и диабет

Преднизон — стероид, который работает так же, как кортизол и является гормоном, обычно продуцируемым надпочечниками. Стероиды используются для лечения широкого спектра заболеваний — от аутоиммунных заболеваний до проблем, связанных с воспалением, таких как артрит. Они уменьшают активность иммунной системы организма и уменьшают воспаление и поэтому используются для предотвращения повреждения тканей. Однако стероиды могут также влиять на то, как организм реагирует на инсулин — гормон, который контролирует уровень сахара в крови.

Как стероиды влияют на уровень сахара в крови?

Стероиды повышают уровень сахара в крови, делая печень устойчивой к инсулину, продуцируемому поджелудочной железой. Когда уровень сахара в крови высок, инсулин секретируется из поджелудочной железы и доставляется в печень. Когда инсулин поступает в печень, он сигнализирует об этом, чтобы уменьшить количество сахара. Вместо этого сахар транспортируется прямо из кровотока в клетки. Этот процесс снижает общую концентрацию сахара в крови.

Стероиды могут сделать печень менее чувствительной к инсулину. Они могут заставить печень переносить высвобождение сахара, даже если поджелудочная железа высвобождает инсулин, сигнализируя об этом.

Сахарный диабет

Диабет — это заболевание, при котором уровень сахара в крови становится слишком высоким. Существует два основных типа диабета:

Диабет 1 типа: поджелудочная железа не производит инсулин.

Диабет 2 типа: поджелудочная железа не вырабатывает достаточного количества инсулина, или клетки организма не реагируют на продуцирующий инсулин.

Стероид-индуцированный диабет подобен диабету 2-го типа, так как клетки организма не реагируют на инсулин. Однако стероид-индуцированный диабет может пройти вскоре после прекращения лечения стероидами.

Симптомы диабета, индуцированного стероидами

Сухость и зуд кожи;

Покалывание или потеря чувствительности в руках или ногах.

Некоторые люди могут иметь высокий уровень сахара в крови, не имея никаких симптомов. Именно поэтому важно регулярно контролировать уровень сахара в крови после начала приема стероидов.

Как лечат диабет, вызванный стероидами?

При диабете, вызванном стероидами, необходимы изменения образа жизни. Эти изменения могут включать в себя здоровое питание и регулярные физические упражнения.

Повышение уровня сахара в крови обычно начинается в течение 1-2 дней после начала приема стероидов. Если принимать стероиды по утрам, уровень сахара в крови будет повышаться к обеду или вечеру.

Люди, принимающие стероиды, должны регулярно контролировать уровень сахара в крови. Им может потребоваться принимать пероральные препараты или инсулин, если уровень сахара в крови высок. Как правило, уровень сахара в крови должен возвращаться к своим предыдущим уровням через 1-2 дня после прекращения приема стероидов.

Стероиды могут вызвать риск развития диабета 2 типа.

Факторы риска развития диабета 2 типа

Возраст старше 45 лет;

Наличие в семейном анамнезе сахарного диабета 2 типа;

Высокий уровень сахара в крови во время беременности.

Люди с диабетом часто принимают лекарственные препараты и для других заболеваний. Лекарственные средства, принимаемые наряду с препаратами для лечения диабета, могут увеличить риск возникновения у человека опасных взаимодействий.

Наиболее распространенные пероральные препараты, рекомендуемые для лечения диабета, включают:

Бигуаниды, такие как Метаформин (Глюкофаг);

Ингибиторы альфа-глюкозидазы, такие как Глюкобай (Акарбоза);

Сульфонилмочевины, такие как Глибурид (Антибет, Апоглибурид);

Меглитиниды, такие как Мепаглинид (Prandin);

Тиазолидиндионы, такие как Росиглитазон (Авандия).

Все эти препараты могут взаимодействовать с другими препаратами. Особую осторожность следует проявлять при применении сульфонилмочевины, метаформина и тиазолидиндионов. Это особенно касается людей, имеющих:

Препараты, взаимодействующие с инсулином

Известно, что многие лекарственные препараты взаимодействуют с инсулином. Некоторые из этих препаратов включают:

Перед началом терапии инсулином люди должны обсудить возможные лекарственные взаимодействия со своим врачом.

Литература

Приглашаем подписаться на наш канал в Яндекс Дзен

Источник

Эстрогены и сахарный диабет

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) климактерических нарушений является наиболее эффективным методом лечения в климактерическом периоде.

Начнем с терминологии…

Климактерический период — естественный период, во время которого происходит угасание детородной функции женщины, он завершается менопаузой — прекращением овуляций, менструаций и способности к деторождению.

В климактерическом периоде выделяют следующие фазы: переход к менопаузе (пременопауза), менопауза, перименопауза и постменопауза.

Период жизни женщины от 2 до 6 лет до менопаузы называют пременопаузой, период от начала менопаузы в течение 1—2 лет до и после менопаузы — перименопаузой, последующие годы жизни — постменопаузой. Так же выделяют патологический климакс, наступивший до 40 лет, и поздний климакс, наступивший после 55 лет.

Климактерический синдром (КС) – патологическое состояние, возникающее у части женщин в климактерическом периоде и характеризующееся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-трофическими расстройствами.

Подробнее остановимся на симптомах климактерического синдрома:

Из всех выше перечисленных симптомов, вазомоторные симптомы климактерического синдрома у женщин с СД 2 типа выражены слабо (легкая и средняя степень), а на первый план, как правило, выходят жалобы психоэмоционального характера. Наиболее характерными для этих пациенток жалоб являются повышенная потливость, приливы жара и учащенное сердцебиение.На втором месте по значимости у больных с СД 2 типа выходят жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы.

Для женщин, больных СД 2 типа и избыточной массой тела характерно снижение минеральной плотности костной ткани (остеопения).

Важно отметить, что на фоне менопаузы нередко отмечается маскировка симптомов сахарного диабета. Так, симптомы гипогликемии могут быть приняты за приливы, а зуд и жжение во влагалище часто наблюдаются при гипергликемии и не всегда являются следствием менопаузы.

Поскольку в климактерии большинство заболеваний возникает в результате дефицита половых гормонов, то логичным представляется использование ЗГТ. Суть данной терапии – это заменить гормональную функцию яичников у женщин, испытывающих дефицит половых гормонов.

В настоящее время сахарный диабет не является абсолютным противопоказанием к проведению заместительной гормональной терапии.

Заместительная гормональная терапия способствует восстановлению гормонального гомеостаза и оказывает положительное воздействие на компенсацию сахарного диабета.

Перед назначением ЗГТ женщина должна проконсультироваться с лечащим врачом, тщательно провести следующее обследование:

На приеме врач ознакомится с вашим анамнезом и с учетом противопоказаний, назначит лечение.

К противопоказаниям относится:

Существует три основных режима заместительной гормональной терапии:

Препарат и режим ЗГТ должен назначать ваш лечащий врач.

Выбор режима заместительной гормональной терапии (краткосрочный или долгосрочный) должен определяться индивидуально в каждом конкретном случае, а проведение заместительной гормональной терапии в долгосрочном режиме показано женщинам, с нормальной массой тела, в состоянии компенсации или субкомпенсации сахарного диабета.

Вы должны помнить, что у женщин, которым проводится гормонотерапия каждые три месяца необходим контроль АД, проведение один раз в год УЗИ органов малого таза и маммографии, определение уровня гликированного гемоглобина, регулярный самоконтроль уровня глюкозы (глюкометром), ИМТ, консультация эндокринолога и офтальмолога, а также целесообразны мини-лекции и групповые беседы о безопасности проводимой ЗГТ.

В более далекой перспективе ЗГТ будут сочетать с препаратами—супрессорами гена старения, что позволит женщинам сохранить физическую и умственную активность до глубокой старости.

Источник

Эстроген и сахар

Дополнительные, важные эффекты эстрогенов:

Причины избытка эстрогенов

Многократно обсуждалась благотворная роль эстрадиола в гомеостазе глюкозы, который теряется в менопаузе и улучшается с помощью заместительной терапии, которая задерживает диабет 2 типа.

Как у самцов, так и у самок контрольных мышей с овариэктомией подкожный имплантат эстрогена улучшал чувствительность к инсулину и подавлял глюконеогенез. https://diabetes.diabetesjournals.org/content/68/2/291

Дефицит эстрогена или нарушение эстрогенной сигнализации ассоциируется с инсулинорезистентностью и нарушением регуляции метаболического гомеостаза, что способствует развитию СД2 и ожирению как у человека, так и у животных. Эстроген имеет решающее значение для поддержания метаболического гомеостаза у обоих полов. Однако существуют половые различия в уровне гликогена в печени и реакции на эстроген, некоторые исследования также показали, что эстроген подавляет выработку глюкозы в печени ( 11-13 ) и что нарушение опосредованной рецептором эстрогена (ER) сигнализации приводит к печеночной инсулинорезистентности и гипергликемии с повышенной печеночной выработкой глюкозы (HGP) (14,15). Эти данные подчеркивают важность эстрогенной сигнализации в печени для контроля гомеостаза глюкозы

Национальные исследования, проведенные в США, показали, что частота встречаемости сахарного диабета значительно увеличивается у женщин в возрасте старше 50 лет. Однако, влияет ли менопауза на повышение этой распространенности, до настоящего времени неизвестно [47]. Клинический диагноз климакса может быть подтвержден постоянным повышенным уровнем ФСГ – более 20 МЕ/л и уровнем эстрадиол ниже 100 нмоль/л.

что означает, что женщине не хватает радости!

Клинические проявления расстройства гипоталамической системы: приливы и повышенная потливость, развитие гипертензии и ожирения, перемены настроения, беспокойство, депрессия, головные боли, нарушение познавательной функции. Они отражают нарушения функции лимбической системы (которая регулирует эмоции). В осуществлении нейроэндокринной функции главная роль принадлежит нейростероидам, эффект которых реализуется, вероятно, через активацию и ингибирование активности рецепторов к g-аминобутировой кислоте типа А (GABAa), которая вызывает гиперполяризацию мембран нейронов и снижение уровня возбудимости ЦНС

Особенности течения климактерического синдрома у женщин с сахарным диабетом 2 типа

По данным отечественной литературы у женщин с сахарным диабетом 2 типа начало климактерия приходилось на 48,5±0,3 года, менопауза наступала в 50,3±0,4 года, что гораздо раньше, чем у здоровых женщин. Средняя продолжительность менструальной функции составляла 39,2±0,4 года, а длительность климактерического синдрома 3,5±0,7 года. У большинства больных климактерический синдром был средней тяжести. При этом превалировали жалобы вегето-сосудистого характера. По данным наших исследований, возраст возникновения СД приходится на 43,8±4,7 года, начало климактерического синдрома – на 47,1±4,2 года, начало менопаузы – на 49,0±3,9 года, а длительность климактерического синдрома без лечения, в среднем, составляла 2,5±1,8 года. При этом у 62% наступление климактерического синдрома происходило в весенне-осенний период на фоне декомпенсации основного заболевания, значительно ухудшая его течение.

Читайте также:  Последующие заболевания при диабете

Снижение уровня эстрогенов после наступления менопаузы приводит к прогрессирующим атрофическим процессам в слизистой уретры, влагалища, мочевого пузыря, связочном аппарате тазового дна, в периуретральных мышцах. Однако у женщин с СД 2 типа на фоне возрастного эстрогенового дефицита важную роль в развитии мочевых инфекций играют: снижение иммунитета (угнетение хемотаксиса полиморфно-ядерных лейкоцитов, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, внутриматочной бактерицидной активности гранулоцитов и функции лимфоцитов); длительная глюкозурия ; развитие висцеральной нейропатии с поражением мочевого пузыря. При этом формируется нейрогенный мочевой пузырь, нарушается уродинамика и постепенно нарастает объем остаточной мочи, что создает благоприятные условия для восходящей инфекции.

Установлено, что эстрогены, вызывая нарушения толерантности глюкозы, приводят к изменениям в углеводном обмене, причем гестагенный компонент также влияет на углеводный обмен. Отмечено, что гестагены типа 19 нортестостерона усиливают нежелательный эффект эстрогенов на углеводный обмен, а гестагены, синтезированные из 17 гидроксипрогестерона, значительно уменьшают эти изменения в углеводном обмене. Гипергликемизирующий эффект эстрогенов транзиторен, зависит от их дозы и длительности применения.

Отмечен [11] положительный эффект при проведении ЗГТ эстроген-гестагенными препаратами, включающими в свой состав медроксипрогестерона ацетат, в течение 3-х месяцев на фоне сахарного диабета II типа. Andersson B. et al отметили, что во время лечения женщин с ИНЗСД эстрадиолом, уровень глюкозы натощак снижался с 12,1±0,4 ммоль/л до 9,5 ± 0,4 ммоль/л; HbA1c с 8,7±0,2% до лечения эстрадиолом до 7,5±0,2% после лечения; а концентрация С-пептидов cнижалась с 1,29±0,11 нмоль/л до 1,09±0,11 нмоль/л, причем у женщин, больных диабетом по сравнению с женщинами, не страдающими сахарным диабетом, была выявлена гиперандрогения.

Андрогены — предшественники эстрогенов! Исходным веществом для синтеза эстрогенов является мужской половой гормон тестостерон, происходит его преобразование с помощью фермента ароматазы.

В двух больших популяционных исследованиях недавно сообщалось, что использование конъюгированных эстрогенов ассоциируется со сниженным нарастанием уровней, как базального инсулина, так и после пищевой нагрузки.

Cagnacci и соавт. провели анализ влияния трансдермально назначаемого 17b-эстрадиола (50 мкг/день) на показатели перорального глюкозотолерантного теста, секреции инсулина и С-пептида у 15 постменопаузальных женщин спустя 3 мес. Не было выявлено изменений в уровне глюкозы, в ходе глюкозотолерантного теста секреция инсулина значительно снизилась, секреция С-пептида значительно повысилась. Повышение секреции С-пептида без сопутствующего изменения ответа глюкозы свидетельствует об увеличении чувствительности b-клетки к стимуляции глюкозой; повышение секреции С-пептида с сопутствующим снижением секреции инсулина свидетельствует о лучшей элиминации инсулина; снижение секреции инсулина без сопутствующего изменения ответа глюкозы позволяет предположить снижение инсулинорезистентности.

Интенсивные исследования о влиянии эстрогенов на организм животных с сахарным диабетом, показали, что назначение эстрогенов уменьшает, до 60%, риск развития сахарного диабета у крыс с частичной панкреатэктомией. Это связано с компенсаторной гипертрофией и гиперплазией панкреатических островковых клеток. Подобные улучшения отмечались при анализе культур изолированных панкреатических островков у животных с удаленными яичниками, леченных эстрогенами. Было показано значительное увеличение инсулиновой секреции на введение глюкозы по сравнению с нелеченными животными. Так же было показано снижение инсулинорезистентности на введение эстрогенов в мышцах скелета, диафрагмы и жировой ткани. Аналогично, в большинстве исследований, посвященных влиянию монотерапии эстрадиолом у женщин в постменопаузе, было отмечено улучшение уровня глюкозы в ходе перорального глюкозотолерантного теста и элиминации инсулина с одновременным снижением инсулинорезистентности [47].
В настоящее время описано только несколько исследований по влиянию конъюгированных эстрогенов в обычно назначаемой дозе 0,625 мг/день и половина этих исследований свидетельствует об улучшении углеводного обмена, а половина – об отсутствии какого-либо влияния на углеводный обмен. Считается, что доза эстрогенов, превышающая 1,25 мг/день, приводит к значительному ухудшению глюкозотолерантности и инсулинорезистентности [47].
При анализе влияния препаратов на метаболизм глюкозы и инсулина, норэтистерона ацетат считается практически нейтральным препаратом, в то время как левоноргестрел и медроксипрогестерона ацетат способствуют развитию инсулинорезистентности. При их комбинации с эстрогенами, прогестагены могут оказывать влияние, аналогичное таковому при монотерапии, однако выявляется ряд новых особенностей. Комбинация норэтистерона ацетата является нейтральной по отношению к показателям углеводного обмена. В противоположность этому, комбинации левоноргестрела и медроксипрогестерона ацетата могут приводить к ухудшению толерантности к углеводам.
Постменопаузальный период включает в себя не только физиологические процессы, но и общие изменения при переходе из среднего возраста в старость, в частности, “ психологическую перестройку ”.
http://www.rusmedserv.com/problreprod/1998g/5/article_616.html

В условиях гиперинсулинемии в период менопаузы, у
женщин с ожирением, при увеличении фракции эстрона и эстрадиола за счет ускорения процесса их ароматизации в периферических тканях и снижения концентрации стероид-связывающего глобулина.

В условиях гиперинсулинемии из-за увеличения свободной фракции эстрадиола и

тестостерона происходит усиление стероидогенеза

Сахарный диабет у женщин возникает реже, если они получают заместительную терапию препаратами эстрогена. При этом риск заболевания снижается на 35%. Об этом сообщили швейцарские ученые, которые провели исследование. Также выяснилось, что эстроген участвует в механизме поддержания нормального уровня сахара в крови.

Эстроген дает надежду, что сахарный диабет у женщин и мужчин

будет побежден

Группа ученых из Женевского университета (Швейцария) обнаружила, что сахарный диабет у женщин можно остановить. Риск развития заболевания у женщин, получающих эстроген в качестве заместительной терапии, снижен на 35%. Учеными было проведено исследование этого феномена, которое показало: один из трех протеинов эстрогена вовлечен в сложный механизм поддержания здорового уровня сахара в крови.

Исследователи сообщают, что открытое ими влияние белка эстрогена на уровень сахара может быть использовано для создания нового лекарства от диабета второго типа, которое будет помогать не только женщинам, но и мужчинам.

Как предполагается, возможно создание молекулы, которая будет активировать только специфический рецептор, «выключающий» клетки, продуцирующие глюкагон. Это гормон, который, если говорить упрощенно, заставляет распадаться гликоген (сложный полисахарид, в форме которого организм запасает и хранит глюкозу), превращая его в более простой сахар (глюкозу в ее обычном виде). А излишне повышенный уровень глюкозы в крови как раз и приводит к развитию сахарного диабета.

Швейцарские ученые заявляют, что их открытие позволит создать лекарство без побочных эффектов, которые обычно свойственны гормональной терапии. Таким образом надеются победить сахарный диабет у женщин и мужчин.

Гормональная терапия эстрогеном и ее неожиданные свойства

Ученым давно известно, что молодые женщины менее склонны к развитию диабета второго типа, чем молодые мужчины. Однако по достижении ими возраста постменопаузы, а мужчинами — столь же пожилого возраста, тенденция резко меняется. Теперь сахарный диабет у женщин возникает так же часто.

Оказывается, молодых женщин от диабета второго типа защищает эстроген. Женский половой гормон тесно связан с секрецией глюкагона, о котором говорилось выше, а также глюкагоноподобного пептида-1 или GLP-1. Последний вовлечен в множество обменных процессов в организме человека и, в частности, участвует в контроле уровня глюкозы в крови (тоже подавляет выработку глюкагона, а главное — усиливает секрецию инсулина).

Швейцарскими исследователями была хороша доказана связь количества в крови эстрогена и уровня гормона глюкагона и GLP-1. Ранее такая связь не изучалась — проследить ее удалось впервые.

Причиной диабета считают дисбаланс в количествах инсулина и глюкагона, которые в идеале должны поддерживать уровень глюкозы в крови на нормальном уровне. Инсулин «захватывает» сахар, а глюкагон делает прямо противоположное — высвобождает его.

Ученые из Женевского университета провели эксперименты на мышах, находящихся в возрасте постменопаузы. Им вводили эстроген, «в ответ» на это организмы грызунов повышали толерантность к глюкозе и таким образом «защищались» от диабета.

Исследователи не скрывают, что они были удивлены полученными результатами, когда «вскрыли» способ, которым эстроген воздействует на уровни глюкагона и GLP-1. Возможно, благодаря этому открытию удастся победить сахарный диабет у женщин и мужчин.

Для того, чтобы знания, полученные Вами работали эффективно ими нужно делиться и за них нужно заплатить. Таковы законы жизни.На моём сайте нет рекламы, я не сотрудничаю с фармфирмами.Поэтому публикую номер счёта на который можно послать мне деньги.Если Вам пригодились и помогли мои знания, то можете перевести на этот счёт столько, сколько считаете нужным.Размещаю номер своей карты Сбербанка 2202200128714514

Источник

Проблемы менопаузального периода и заместительная гормональная терапия у женщин с сахарным диабетом

Эпидемиологические аспекты и патогенез сахарного диабета 2 типа

Нарушения углеводного обмена вызывают серьезные изменения функционирования многих систем организма; не является исключением и репродуктивная система, дисфункция которой проявляется на уровне гипоталамо-гипофизарного звена. Это приобретает особую значимость у больных климактерическим синдромом. Изменения центральной регуляции нейроэндокринной системы, связанные с нарушением углеводного обмена и дефицитом инсулина, а также возможности коррекции этих нарушений на фоне сахарного диабета остаются малоизученными.

На современном этапе сахарный диабет является важной медико-социальной проблемой, занимая одно из ведущих мест в мире по распространенности среди хронических неинфекционных заболеваний (3–6% от общей популяции) [8].

В Европе пристальное внимание к сахарному диабету (СД) выразилось в принятии в 1989 г. Сент-Винсентской декларации, поставившей конкретные задачи по улучшению лечебно-профилактической помощи больным [4].

Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНЗСД) или СД второго типа (СД-2), которым страдает около 80% от общего количества больных, является неоднородным синдромом. Как правило, у больных СД 2 типа в 60–80% случаев отмечается ожирение.

В патогенезе ИНЗСД участвуют два основных механизма:

· инсулинорезистентность;
· нарушение функций b-клеток;

На сегодняшний день считается, что при СД 2 типа с ожирением, первичным нарушением является снижение чувствительности периферических тканей к инсулину, а ухудшение работы b-клеток возникает вторично, вследствие попыток компенсации инсулинорезистентности [6].

Большинство гормонов оказывают влияние на метаболизм глюкозы либо за счет прямого действия, повышая или снижая уровень глюкозы в крови, либо опосредованно: за счет противодействия эффекту главного медиатора глюкозы – инсулина. Поэтому понимание гормонального статуса пациента с диабетом и является главным моментом в определении оптимальной патогенетической терапии.

Патогенез климактерического синдрома у женщин с сахарным диабетом 2 типа

Современная женщина проводит около трети своей жизни в состоянии постменопаузы. В этой возрастной группе также отмечается высокая распространенность сахарного диабета 2 типа и ожирения. В период перименопаузы происходит возрастное снижение функций яичников, истощение фолликулярного аппарата, изменение секреции гормонов яичниками и чувствительности фолликулов к гонадотропинам. Избирательное снижение секреции ингибина яичниками в перименопаузальный период предшествует снижению секреции эстрадиола (Е2). Ингибин и ФСГ находятся в реципрокных отношениях, поэтому ранним маркером предшествующей менопаузы является повышение ФСГ. ЛГ повышается позже, и степень его повышения меньше, чем ФСГ. Частота овуляторных циклов уменьшается, исчезает цикличность в секреции эстрадиола (Е2) и прогестерона (П) [10]. Именно в этот период и появляются ранние симптомы климактерического синдрома, которые чаще проявляются у женщин с пролонгированными циклами. Это указывает на прогрессирующее снижение синтеза половых гормонов. Клинический диагноз может быть подтвержден постоянным повышенным уровнем ФСГ – более 20 МЕ/л и уровнем Е2 ниже 100 нмоль/л. В постменопаузе развивается состояние гипергонадотропного гипогонадизма. Механизм нейроэндокринного расстройства на уровне гипоталамической и лимбической систем в этот период заключается в снижении допаминергического тонуса и в увеличении норадренергического тонуса, что связано со снижением опиоидергической активности b-эндорфинов и ухудшением деятельности серотонинергической системы. Клинические проявления расстройства гипоталамической системы: приливы и повышенная потливость, развитие гипертензии и ожирения, перемены настроения, беспокойство, депрессия, головные боли, нарушение познавательной функции. Они отражают нарушения функции лимбической системы. В осуществлении нейроэндокринной функции главная роль принадлежит нейростероидам, эффект которых реализуется, вероятно, через активацию и ингибирование активности рецепторов к g-аминобутировой кислоте типа А (GABAa), которая вызывает гиперполяризацию мембран нейронов и снижение уровня возбудимости ЦНС [10].

Особенности течения климактерического синдрома у женщин с сахарным диабетом 2 типа

По данным отечественной литературы у женщин с сахарным диабетом 2 типа начало климактерия приходилось на 48,5±0,3 года, менопауза наступала в 50,3±0,4 года, что гораздо раньше, чем у здоровых женщин. Средняя продолжительность менструальной функции составляла 39,2±0,4 года, а длительность климактерического синдрома 3,5±0,7 года. У большинства больных климактерический синдром был средней тяжести. При этом превалировали жалобы вегето-сосудистого характера [7]. По данным наших исследований, возраст возникновения СД приходится на 43,8±4,7 года, начало климактерического синдрома – на 47,1±4,2 года, начало менопаузы – на 49,0±3,9 года, а длительность климактерического синдрома без лечения, в среднем, составляла 2,5±1,8 года. При этом у 62% наступление климактерического синдрома происходило в весенне-осенний период на фоне декомпенсации основного заболевания, значительно ухудшая его течение.

Снижение уровня эстрогенов после наступления менопаузы приводит к прогрессирующим атрофическим процессам в слизистой уретры, влагалища, мочевого пузыря, связочном аппарате тазового дна, в периуретральных мышцах. Однако у женщин с СД 2 типа на фоне возрастного эстрогенового дефицита важную роль в развитии мочевых инфекций играют: снижение иммунитета (угнетение хемотаксиса полиморфно-ядерных лейкоцитов, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, внутриматочной бактерицидной активности гранулоцитов и функции лимфоцитов); длительная глюкозурия; развитие висцеральной нейропатии с поражением мочевого пузыря. При этом формируется нейрогенный мочевой пузырь, нарушается уродинамика и постепенно нарастает объем остаточной мочи, что создает благоприятные условия для восходящей инфекции [1].

Общеизвестно, что плохо контролируемый диабет является независимым фактором риска остеопороза: деминерализация и патологические переломы – хорошо известные осложнения диабета, вместе с диабетической остеоартропатией (сустав Шарко). Все вышеперечисленное приводит к атрофии мышц и, таким образом, к повышенному риску переломов вследствие падений [30]. Потеря костной массы начинается в пременопаузальном возрасте, протекая длительно и малозаметно. Причем корреляция между потерей костной массы и риском развития переломов выражена значительно больше, чем корреляция между концентрацией холестерина в сыворотке крови и развитием ИБС [32]. Также отмечена связь инсулинорезистентности с гиперандрогенией, которая тоже является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарным диабетом 2 типа. Несколько последних эпидемиологических перекрестно-секционных исследований продемонстрировали взаимосвязь между гиперандрогенией и инсулинорезистентностью как в пре-, так и в постменопаузе, как у здоровых, так и у страдающих диабетом женщин [16, 21, 26, 27, 34]. Гиперандрогения, подтвержденная низкими значениями сексстероидсвязывающего глобулина (СССГ), является сильным и независимым фактором, увеличивающим риск развития сахарного диабета 2 типа [25, 38], гипертензии [36] и болезней сердечно-сосудистой системы, а также влияющим на показатели смертности [35]. Таким образом, наступление менопаузы может быть связано с развитием двух основных факторов риска для больных сахарным диабетом, нарушением секреции инсулина и прогрессированием инсулинорезистентности. Национальные исследования, проведенные в США, показали, что частота встречаемости сахарного диабета значительно увеличивается у женщин в возрасте старше 50 лет. Это увеличение значительно превышает таковое в группе мужчин аналогичного возраста; общая распространенность сахарного диабета у белых женщин в возрасте 55–64 года на 62% больше, чем у мужчин. Однако, влияет ли менопауза на повышение этой распространенности, до настоящего времени неизвестно [47].

Остеопении при сахарном диабете

Вопрос о сочетании сахарного диабета с остеопенией остается одним из самых спорных вопросов в диабетологии и клинической эндокринологии. Наличие сахарного диабета 1 типа является одним из факторов риска развития остеопений и указан в международных классификациях, как причина появления вторичного остеопороза. Вопрос об остеопении при сахарном диабете 2 типа до сих пор остается предметом научных споров [24, 42].

Остеопения – термин, употребляемый для обозначения снижения плотности рентгенологической тени (при стандартной рентгенографии костей) или снижения массы кости, определяемой методами количественной костной денситометрии. Остеопения – общий симптом метаболических остеопатий, которого недостаточно для установления окончательного диагноза. Термином остеопения обозначается доклиническая стадия остеопороза.

В ряде последних исследований, связанных с выяснением возможных причин остеопений при сахарном диабете 2 типа, были получены данные, свидетельствующие о роли ПТГ и связанного пептида ПТГ, которые частично компенсируют нарушения метаболизма витамина D, и связанных с этим нарушений минеральной плотности костной ткани при сахарном диабете 2 типа [29, 46].

Механизм развития этих изменений под влиянием уменьшения концентрации эстрогенов остается неясным. В настоящее время имеются убедительные данные, свидетельствующие о наличии рецепторов эстрогенов в остеобластах, подобные же рецепторы могут иметься в остеокластах. Можно предположить, что эффекты эстрогенов опосредуются изменениями концентрации системных или локальных факторов, трансформирующих факторов роста и инсулиноподобных факторов роста.

Влияние сахарного диабета на развитие остеопений и остеопороза является до настоящего времени предметом научных исследований. При инсулиннезависимом сахарном диабете, у пациентов часто имеется сопутствующий избыточный вес, который является фактором, предохраняющим от развития остеопении, в то время как при инсулинзависимом сахарном диабете отмечено усиление костного ремоделирования и рядом авторов было показано, что инсулинзависимый сахарный диабет часто сопровождается гиперкальциурией. При развитии сахарного диабета в молодом возрасте остеопении обусловлены гиперкальциурией и ранними трабекулярными потерями минеральной плотности костной ткани. Плохо контролируемый диабет является независимым фактором риска остеопороза. Улучшение гликемического контроля значительно снижает преобладание этих проблем, поэтому женщины с диабетом нуждаются в большей физической нагрузке, чем здоровые женщины, для поддержания хорошей минерализации костей до менопаузы.

Во многих работах, посвященных сочетанию ИНЗСД и остеопений, пациенты часто сравниваются по величине индекса массы тела и минеральной плотности костной ткани [20]. Cчитается, что остеопении у больных с ИНЗСД выявляются в большем проценте случаев, чем в популяции такого же возраста. Основной вывод этих исследований обычно сводится к тому, что данный вопрос не разработан и требует дальнейших исследований [15, 23].

В последнее время в связи c внедрением новых методов оценки минеральной плотности костной ткани, с разработкой новейшего метода определения двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии появились новые возможности для анализа минеральной плотности костной ткани у больных сахарным диабетом [20, 31].

Роль эстрогенов в развитии остеопений при сахарном диабете 2 типа

Чувствительность кости к снижению уровня половых гормонов была замечена более 50 лет назад Albright et al, который заметил связь менопаузы с остеопорозом. Дефицит эстрогенов повышает уровень процессов костного ремоделирования и приводит к нарушению баланса костной резорбции и образования, в результате чего теряется сетчатость кости, и возникает остеопороз. Цитокины, такие как ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-11 и колоний-стимулирующий фактор макрофагов могут быть вовлечены в процесс костной резорбции за счет стимуляции созревания предшественников остеобластов. Косвенные доказательства предполагают, что ИЛ-1, который стимулирует резорбцию in vivo, действует на начальную стадию потери костного вещества, вызванную дефицитом эстрогенов. Эти цитокины производятся в огромных количествах моноцитами периферической крови у женщин с удаленными яичниками и клетками костного мозга крыс с удаленными яичниками, действуя антагонистически по отношению к заместительной терапии эстрогенами. Эти данные показывают, что эстрогены модулируют продукцию различных цитокинов, и что дефицит эстрогенов должен усиливать костную резорбцию за счет увеличения количества этих цитокинов [33, 37].

Через влияние на ускорение распада кости и разобщение образования кости и ее резорбции, дефицит эстрогенов, возможно, основная причина остеопороза у женщин после 50 лет. Таким образом, дефицит эстрогенов напрямую вовлечен в возрастное повышение частоты переломов, связанных с повышенной ломкостью костей.

На сегодняшний день наиболее обоснованной считается теория о роли возрастных изменений в организме женщины, связанных со снижением, а затем и прекращением функции яичников, прежде всего выработки эстрогенов [48]. Однако, у всех женщин снижается продукция эстрогенов в климактерическом периоде, но лишь часть страдает остеопорозом. Поэтому наряду с дефицитом эстрогенов, патогенез постменопаузального остеопороза включает в себя и другие звенья (витамин Д3, ПТГ, кальцитонин) [5]. В отсутствие эстрогенов кость более подвержена резорбирующему действию ПГТ, снижению активности 1-a-гидроксилазы, вследствие чего нарушается продукция кальцитриола почками. Учитывая, что эстрогены предотвращают потерю костной ткани, их применение показано и при лечении женщин, больных диабетом [28].

Особенности проведения заместительной гормонотерапии (ЗГТ) у женщин, страдающих климактерическим синдромом на фоне сахарного диабета 2 типа

В настоящее время у части врачей создалось негативное отношение к гормональным контрацептивам, что автоматически переносится и на гормонотерапию в перименопаузальном и постменопаузальном периодах. Пероральная контрацептивная терапия и заместительная гормональная терапия похожи в том, что включают в себя назначение эстрогенов, обычно в комбинации с гестагенами. Принципиальное отличие заключается в том, что при пероральной контрацептивной терапии проводится терапия эстрогенами в дозах, превышающих физиологические, с целью подавления овуляции, в то время как при ЗГТ корректируется существующая гормональная недостаточность. Наряду с подавлением овуляции, действие избыточного количества эстрогенов приводит к развитию метаболических нарушений, приводя к изменениям метаболизма углеводов. Самым важным звеном этого механизма является повышение активности кортикостероидов [17], приводящей к инсулинорезистентности. Эти изменения не отмечаются при назначении физиологических доз заместительной гормональной терапии. Фактически, в противоположность вышеизложенному, физиологическая ЗГТ эстрогенами, приводит к улучшению показателей углеводного обмена. Известно, что на пациенток сильное влияние оказывает популярная литература и точка зрения врача с акцентом на возможные отрицательные эффекты ЗГТ [9]. Создается впечатление, что несмотря на интенсивную пропаганду ЗГТ, подавляющее большинство наших врачей и женщин смирились с необратимостью климактерических расстройств, а страх перед онкологическими заболеваниями делает невозможным преодоление стереотипа, что климактерический синдром – неизбежность, которую надо перетерпеть. Особенно это отчетливо видно на примере женщин, страдающих сахарным диабетом. Учитывая непрямое влияние ЗГТ на углеводный обмен и недостаток информации по данной проблеме, больные сахарным диабетом от проведения ЗГТ, как правило, воздерживаются.

По данным отечественной литературы применение ЗГТ у больных климактерическим синдромом на фоне сахарного диабета требует особого отношения, в связи с неблагоприятным воздействием эстроген-гестагенной терапии на углеводный обмен. Установлено, что эстрогены, вызывая нарушения толерантности глюкозы, приводят к изменениям в углеводном обмене, причем гестагенный компонент также влияет на углеводный обмен. Отмечено, что гестагены типа 19 нортестостерона усиливают нежелательный эффект эстрогенов на углеводный обмен, а гестагены, синтезированные из 17 гидроксипрогестерона, значительно уменьшают эти изменения в углеводном обмене. Поэтому считается, что особую значимость приобретает именно подбор препарата для ЗГТ у больных с климактерическим синдромом на фоне сахарного диабета [7]. Однако, гипергликемизирующий эффект эстрогенов транзиторен, зависит от их дозы и длительности применения, и не является противопоказанием к назначению при соответствующей коррекции углеводного обмена [2].

Отмечен [11] положительный эффект при проведении ЗГТ эстроген-гестагенными препаратами, включающими в свой состав медроксипрогестерона ацетат, в течение 3-х месяцев на фоне сахарного диабета II типа. Andersson B. et al отметили, что во время лечения женщин с ИНЗСД эстрадиолом, уровень глюкозы натощак снижался с 12,1±0,4 ммоль/л до 9,5 ± 0,4 ммоль/л; HbA1c с 8,7±0,2% до лечения эстрадиолом до 7,5±0,2% после лечения; а концентрация С-пептидов cнижалась с 1,29±0,11 нмоль/л до 1,09±0,11 нмоль/л, причем у женщин, больных диабетом по сравнению с женщинами, не страдающими сахарным диабетом, была выявлена гиперандрогения [12, 13].

В двух больших популяционных исследованиях недавно сообщалось, что использование конъюгированных эстрогенов ассоциируется со сниженным нарастанием уровней, как базального инсулина, так и после пищевой нагрузки. Однако этот факт коррелирует с повышенной частотой сахарного диабета 2 типа [12, 14, 27, 40].

Cagnacci и соавт. провели анализ влияния трансдермально назначаемого 17b-эстрадиола (50 мкг/день) на показатели перорального глюкозотолерантного теста, секреции инсулина и С-пептида у 15 постменопаузальных женщин спустя 3 мес. Не было выявлено изменений в уровне глюкозы, в ходе глюкозотолерантного теста секреция инсулина значительно снизилась, секреция С-пептида значительно повысилась. Повышение секреции С-пептида без сопутствующего изменения ответа глюкозы свидетельствует об увеличении чувствительности b-клетки к стимуляции глюкозой; повышение секреции С-пептида с сопутствующим снижением секреции инсулина свидетельствует о лучшей элиминации инсулина; снижение секреции инсулина без сопутствующего изменения ответа глюкозы позволяет предположить снижение инсулинорезистентности. Таким образом, эти эффекты эстрадиола являются действительно противоположными изменениям, происходящим при наступлении менопаузы [22, 47].

Интенсивные исследования о влиянии эстрогенов на организм животных с сахарным диабетом, показали, что назначение эстрогенов уменьшает, до 60%, риск развития сахарного диабета у крыс с частичной панкреатэктомией. Это связано с компенсаторной гипертрофией и гиперплазией панкреатических островковых клеток. Подобные улучшения отмечались при анализе культур изолированных панкреатических островков у животных с удаленными яичниками, леченных эстрогенами. Было показано значительное увеличение инсулиновой секреции на введение глюкозы по сравнению с нелеченными животными. Так же было показано снижение инсулинорезистентности на введение эстрогенов в мышцах скелета, диафрагмы и жировой ткани. Аналогично, в большинстве исследований, посвященных влиянию монотерапии эстрадиолом у женщин в постменопаузе, было отмечено улучшение уровня глюкозы в ходе перорального глюкозотолерантного теста и элиминации инсулина с одновременным снижением инсулинорезистентности [47].

Интенсивные исследования о влиянии эстрогенов на организм животных с сахарным диабетом, показали, что назначение эстрогенов уменьшает, до 60%, риск развития сахарного диабета у крыс с частичной панкреатэктомией. Это связано с компенсаторной гипертрофией и гиперплазией панкреатических островковых клеток. Подобные улучшения отмечались при анализе культур изолированных панкреатических островков у животных с удаленными яичниками, леченных эстрогенами. Было показано значительное увеличение инсулиновой секреции на введение глюкозы по сравнению с нелеченными животными. Так же было показано снижение инсулинорезистентности на введение эстрогенов в мышцах скелета, диафрагмы и жировой ткани. Аналогично, в большинстве исследований, посвященных влиянию монотерапии эстрадиолом у женщин в постменопаузе, было отмечено улучшение уровня глюкозы в ходе перорального глюкозотолерантного теста и элиминации инсулина с одновременным снижением инсулинорезистентности [47]. Как правило режимы ЗГТ, назначаемые женщинам с интактной маткой в период постменопаузы включают в себя длительную терапию эстрогенами с добавлением гестагенов, в то время как монотерапия эстрогенами назначается женщинам в постменопаузе после гистерэктомии. В настоящее время описано только несколько исследований по влиянию конъюгированных эстрогенов в обычно назначаемой дозе 0,625 мг/день и половина этих исследований свидетельствует об улучшении углеводного обмена, а половина – об отсутствии какого-либо влияния на углеводный обмен. Считается, что доза эстрогенов, превышающая 1,25 мг/день, приводит к значительному ухудшению глюкозотолерантности и инсулинорезистентности [47].

Четыре из наиболее часто используемых прогестагенов, которые используются в европейских комбинированных режимах терапии включают норэтистерона ацетат, левоноргестрел, медроксипрогестерона ацетат и дидрогестерон. При анализе влияния этих препаратов на метаболизм глюкозы и инсулина, норэтистерона ацетат считается практически нейтральным препаратом, в то время как левоноргестрел и медроксипрогестерона ацетат способствуют развитию инсулинорезистентности. При их комбинации с эстрогенами, прогестагены могут оказывать влияние, аналогичное таковому при монотерапии, однако выявляется ряд новых особенностей. Комбинация норэтистерона ацетата является нейтральной по отношению к показателям углеводного обмена. В противоположность этому, комбинации левоноргестрела и медроксипрогестерона ацетата могут приводить к ухудшению толерантности к углеводам [16, 21, 38, 47]. Что касается лечения и профилактики урогенитальных расстройств, связанных с дефицитом эстрогенов, то в настоящее время назначение ЗГТ является самым перспективным направлением. По данным отечественных авторов [1] ЗГТ эстриолом (“Овестин”, фирма “Органон”, Голландия) при лечении местных урогенитальных нарушений у женщин с СД 2 типа в постменструальной фазе клинически оправданно, не влияет на степень компенсации углеводного обмена и может являться средством профилактики рецидивирующих инфекций мочеполовых органов.

Постменопаузальный период включает в себя не только физиологические процессы, но и общие изменения при переходе из среднего возраста в старость, в частности, “психологическую перестройку” [3], что необходимо учитывать при перестройку” [3], что необходимо учитывать при обучении женщин, страдающих сахарным диабетом 2 типа.

Диабетическая программа обучения для женщин с диабетом 2 типа в состоянии менопаузы требует модификации. Постменопауза ассоциируется со снижением скорости метаболических процессов, в результате чего требуется меньше калорий для поддержания массы тела. Если количество калорий не снижено по крайней мере на 20% после менопаузы у данной категории женщин, то неизбежно повышение массы тела. Если больная СД 2 типа не включает в свою программу дозированную физическую нагрузку и снижение в своем рационе жиров животного происхождения, то естественно очень скоро повышение массы тела приведет к прогрессированию инсулинорезистентности, повышению уровня сахара в крови, увеличению дозы сахаропонижающих препаратов.

В постменопаузе отмечается достаточно высокая распространенность сахарного диабета 2 типа и ожирения. Поэтому современному клиницисту необходимо знание как физиологических, так и патологических процессов, возникающих в этом периоде жизни, что позволит обоснованно проводить профилактику и лечение некоторых заболеваний, характерных именно для этого периода. В последние годы разработка и активное внедрение в клиническую практику ЗГТ позволила не только уменьшить проявления климактерического синдрома, тем самым, улучшая качество жизни женщины, больной сахарным диабетом 2 типа, но и проводить профилактику урогенитальных нарушений, явлений остеопороза. Проведение ЗГТ правильно подобранными эстроген-гестагенными препаратами на фоне адекватной компенсации основного заболевания не является противопоказанием для женщин, больных сахарным диабетом 2 типа, и является патогенетически обоснованной в плане коррекции гормональной дисфункции. По мере того, как женщина, страдающая сахарным диабетом 2 типа, стареет, ЗГТ может предотвратить повышенный риск развития остеопороза, ишемической болезни сердца [43], купировать проявления климактерического синдрома, урогенитальных нарушений, улучшая тем самым качество жизни.

О.Р. Григорян, Т.В. Себко*, И.П. Мешкова, М.Б. Анциферов
Эндокринологический научный центр РАМН, *Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ, Москва

Источник

Читайте также:  Сколько можно есть фруктозы при сахарном диабете 2 типа
Оцените статью
Правильные рекомендации