Этапный эпикриз при сахарном диабете

Диабет
Содержание
  1. История болезни Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, в фазе декомпенсации
  2. Сестринская карта при сахарном диабете 2 типа
  3. Обследование пациента с диагнозом сахарный диабет. Выявление его психологических и физиологических проблем. Общее обследование больного: дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта. Медикаментозное лечение пациента.
  4. Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
  5. Подобные документы
  6. Сахарный диабет 1 типа
  7. Общая характеристика и основные клинические проявления сахарного диабета 1 типа, осложненного диабетической энцефалопатией 1 ст; диабетической полинейропатией 2 ст, катарактой. Порядок и принципы постановки данного диагноза, формирование схемы лечения.
  8. Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
  9. Этапный эпикриз при сахарном диабете

История болезни
Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, в фазе декомпенсации

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: Сахарный диабет Iтипа, средней степени тяжести, в фазе декомпенсации. Осложнения: кетоз 1, диабетическая нефропатия IIIстадия, подозрение на ИБС.

Выполнил: Студент 4 курса

Направившее учреждение: поликлиника № 46.

Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет I типа.

Диагноз при поступлении:Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, стадии декомпенсации.

Клинический диагноз: Сахарный диабет Iтипа, средней степени тяжести, в фазе декомпенсации. Осложнения: кетоз1, диабетическая нефропатия IIIстадии.

Сопутствующие заболевания: Хр. холецистит, хр.панкреатит.

2. Основные жалобы больного:

4.Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Аллергический анамнез не отягощен. Семейный анамнез: больных сахарным диабетом не было. Психическими, венерическими, инфекционными заболеваниями семейный анамнез не отягощен.

5.Обьективные данные (status praesens)

при глубоком вдохе 86 см

при глубоком выдохе 80 см

Индекс Брокка: 157-100=57 ±5кг (повышен на 3 кг)

Затруднённости дыхания нет, нос не заложен, выделений из носа нет. Крылья носа в дыхании не участвуют. Голос обычного тембра и громкости. Грудная клетка гиперстеническая, правильной формы, симметричная, ключицы на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки сглажены, одинаковы с обеих сторон. Голос обычного тембра и громкости. Обе половины грудной клетки одинаково активно участвуют в акте дыхания. Эпигастральный угол тупой (больше 90 градусов). Лопатки плотно прижаты к грудной клетке, на одном уровне. Смешанный тип дыхания. Дыхание ритмичное. Частота 16 в минуту. Соотношение фаз вдоха и выдоха в норме.

Проба Штанге: 50 сек (в норме)

Проба Генча: 25 сек (в норме)

Пальпация.Болезненные участки не обнаружены. Грудная клетка эластичная, голосовое дрожание в норме, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Межрёберные промежутки в норме. «Рахитических чёток» нет.

Сравнительная:над легочной тканью на симметричных участках выслушивается ясный лёгочный звук.

Источник

Сестринская карта при сахарном диабете 2 типа

Обследование пациента с диагнозом сахарный диабет. Выявление его психологических и физиологических проблем. Общее обследование больного: дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта. Медикаментозное лечение пациента.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 26.03.2017
Размер файла 17,9 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сестринская карта при сахарном диабете 2 типа

Городская больница № 1

Дата поступления: 20.02.17 г.

Дата выписки: 01.03.17 г.

Направлен в плановом порядке эндокринологом

Группа крови: lll (B) Резус фактор: Rh(+)

Ф.И.О Макарова Александра Алексеевна

Возраст: 48 (21.02.1969г.)

Место жительства: город Белово, ул., Октябрьская 60-56.

Место работы, профессия: главный экономист «ООО Горное дело»

Врачебный диагноз: Сахарный диабет II типа.

Сестринский диагноз: (Проблемы).

Настоящие: жажда, повышенный аппетит, полиурия, слабость, недомогание, снижение трудоспособности, кожный зуд в области промежности, сухость кожи, боль в нижних конечностях, снижения остроты зрения.

Приоритетная: Боли в нижних конечностях.

Потенциальные проблемы: Гангрены нижних конечностей, острый инфаркт миокарда, хроническая почечная недостаточность, ухудшение остроты зрения, вторичные инфекции, гнойничковые заболевания кожи, осложнений вследствие инсулинотерапии, медленное заживление ран, в том числе и послеоперационных.

Субъективное обследование, сбор данных.

Причина обращения: чувство жажды, частое мочеиспускание, сухость во рту, снижение веса более 8 кг за месяц, боли в нижних конечностях, резвое снижение зрения.

Мнение пациента о своем состоянии: Состояние оценивает как средней степени тяжести, выражает беспокойство за исход заболевания.

Ожидаемый результат: Нормализация мочеиспускания, набор веса до нормы, восстановление зрения, снижение болей в нижних конечностях.

Источник информации: Сам пациент.

Жалобы пациента в настоящий момент 20.02.17 г.: Пациентка жалуется на жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, слабость, быструю утомляемость, боли в нижних конечностях.

История болезни: Пациентка узнала, что заболела сахарным диабетом II типа 3 года назад, когда начала чувствовать жажду, сухость во рту, привкус металла во рту, зуд и сухость кожи, резкое снижение массы тела, увеличение количества мочи.

С жалобами обратилась к участковому врачу, по месту жительства и была направлена на сдачу ОАК,БАК,ОАМ (был обнаружен повышенный уровень гликемии 8,3 ммоль/л. Затем была отправлена к эндокринологу где подтвердили и поставили DS: сахарный диабет II типа. В настоящие время беспокоит боль в нижних конечностях, постоянная жажда, сухость во рту, частое и обильное мочеиспускание, снижение веса в большом количестве.

История жизни: Родилась 21.02.1969 г. Доношенной. Была первым ребенком. Воспитывалась в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. В семье росла и воспитывалась одна. Перенесла детские инфекционные и простудные заболевания (грипп, ОРЗ, краснуха).

Профессиональной вредности нет.

Аллергический анамнез: аллергии не наблюдалось.

Особенности питания: В еде не прихотлива

Вредных привычек нет, алкоголь употребляет умеренно.

Наследственность: Сахарный диабет II типа, ожирение, гипертоническая болезнь.

Объективное обследование. Физиологические данные.

Положение в постели: Активное.

Вес: 50 кг сахарный диабет эндокринный медикаментозный

Состояние кожи и слизистых: Кожные покровы бледно-розового цвета, тугор и влажность снижены, гиперемии нет, пролежней нет.

Изменение голоса нет.

Дыхание глубокое, ритмичное.

Одышки нет, кашля нет, мокроты нет.

Грудная клетка симметрична.

Перкуссия легких: ясный легочный звук.

Аускультация легких: Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно сосудистая система.

Пульс 71 в минуту, ритмичен, симметричен, хорошего наполнения, умеренного напряжения.

Дефицита пульса нет.

АД 135/80 (левая) 135/80 (правая)

Тоны сердца ритмичны, приглушенные. Аритмии нет

Язык сухой, обложен, рвоты нет.

Стул оформлен без примесей.

Живот симметричен, мягкий, безболезненный.

Деформации скелета и суставов нет.

Движение нижних конечностей не в полном объеме.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, частое в сутки 7-10.

Оволосение и распределение подкожно-жировой клетчатки по женскому типу.

Щитовидная железа не увеличена.

Парезов и параличей нет.

Глазные рефлексы в норме.

Половая репродуктивная система.

Молочные железы сформированы по женскому типу, половой жизнью жила с 20 лет.

Есть, спать, двигаться, работать, быть здоровым, безопасность.

Эналаприл по 2,5 мг. (утром и вечером)

Пентоксифеллин 2% 5 ml в/в капельно в 200 мл изотонического раствора

Витрум по 1 капсуле 1 раз в день

На основании предварительного диагноза можно предложить следующий план обследования больной:

1. Общий анализ крови

2. Суточный гликемический профиль.

3. Анализ крови на сахар

4. Анализ мочи по Ничепоренко

5. Анализ мочи на сахар

6. Биохимический анализ крови

7. Кровь на ИФА и RW.

8. Общий анализ мочи

10. УЗИ органов брюшной полости

11. Консультация окулиста

12. Консультация невропатолога

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Характеристика хронической сердечной недостаточности. Жалобы пациента, его личные показания. Обследование сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, нервной и эндокринной системы. Обоснование клинического диагноза и план лечения. Рекомендации больному.

история болезни [26,3 K], добавлен 16.11.2010

Жалобы больного на момент поступления в стационар. Изучение состояния опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой систем. Обоснование клинического диагноза. Алгоритм лечения сахарного диабета II типа средней степени тяжести.

Читайте также:  Сало и сахарный диабет совместимы

история болезни [26,8 K], добавлен 15.10.2015

Паспортные данные пациента. Жалобы по органам и системам. Анамнез больного, общее состояние при наружном осмотре. Исследование системы органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, органов желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательной системы.

история болезни [22,1 K], добавлен 13.11.2010

Анамнез и диагностика пациента с диагнозом «Ретинобластома правого глаза». Объективное обследование кожных покровов, мышечной, костной, дыхательной, сердечно-сосудистой системы. Аускультация, дифференциальный диагноз. Методы лечения. Дневник курации.

история болезни [28,3 K], добавлен 23.03.2015

Жалобы больного при поступлении на стационар. Общее состояние и результаты осмотра органов и систем пациента, данные лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование клинического диагноза – сахарного диабета II типа. Лечение заболевания.

история болезни [22,2 K], добавлен 03.03.2015

Источник

Сахарный диабет 1 типа

Общая характеристика и основные клинические проявления сахарного диабета 1 типа, осложненного диабетической энцефалопатией 1 ст; диабетической полинейропатией 2 ст, катарактой. Порядок и принципы постановки данного диагноза, формирование схемы лечения.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 20.03.2012
Размер файла 28,6 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Основной диагноз: Сахарный диабет 1 типа, средней степени тяжести, декомпенсированный.

Осложнения: Диабетическая энцефалопатия 1 ст; диабетическая полинейропатия 2 ст, осложнённая катаракта.

Сопутствующие заболевания: нет.

Жалобы на момент курации

сахарный диабет полинейропатия энцефалопатия

Жалобы на слабость, головокружение.

Жалобы на момент поступления

При активном опросе пациента беспокоили жажда (до 3-х литров в сутки); умеренная полиурия (до 3-х литров в сутки); сухость во рту; за пол года похудела на 20 кг; слабость, утомляемость; зуд кожи; наличие гипогликемии после капельницы, около 2-х раз на неделе (слабость, утомляемость, бледность, головокружение, неадекватное поведение); снижение остроты зрения (появление пятен перед глазами); ухудшение памяти; частые тянущие боли в нижних конечностях; одышка смешанного характера при физической нагрузке; выпадение волос на голове.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Поздние осложнения диабета отсутствуют.

Родилась в городе Владивостоке в 1979 году, доношенной (масса тела 3100 г., рост 47 см), воспитывалась в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. Пошла в школу с 7 лет, закончила 11 классов. После чего получила среднее образование.

Детские инфекции (туберкулёз, болезнь Боткина, вен. заболевания) отрицает.

Наследственный анамнез: не отягощён.

Бытовой анамнез: жилищные условия благоприятные.

Токсикологический анамнез: вредные привычки отрицает.

Профессиональный анамнез: сменная работа; мало выражена физическая активность труда; питается регулярно 3 раза в день лёгкой малокалорийной пищей; отмечает периоды психо-эмоционального перенапряжения в связи с работой.

Аллергологический анамнез: не отягощён.

Гинекологический анамнез: Месячные с 14 лет, циклустановился сразу. Менструации безболезненные, продолжительные (4 дня). Цикл регулярный 28 дней. Беременности не было.

Данные объективного осмотра (Status praesens)

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение астеническое. Питание удовлетворительное. Антропометрия: рост 165 см, вес 49 кг, индекс массы тела 17,9, окружность талии 62 см.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки.

Мышечная система: Развитие мышц и их тонус в норме. При пальпации и движении мышцы безболезненны, дрожания и тремора отдельных мышц не обнаружено. Парезов и параличей нет.

Костно-суставная система: При исследовании костей черепа, грудной клетки, таза, конечностей утолщений, искривлений других нарушений не установлено. При пальпации и перкуссии безболезненны.

Лимфатическая система: Затылочные, передние и задние шейные, подбородочные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатическе узлы не пальпируются.

Пальпация щитовидной железы: не пальпируется.

Система органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Эпигастральный угол прямой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, двигаются синхронно в такт дыхания. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.

Сравнительная перкуссия лёгких

Над всеми участками лёгких перкуторный звук ясный лёгочный.

Дыхание над всей поверхностью лёгких везикулярное. Крепитации, хрипов и шума трения плевры не прослушивается.

Осмотр области сердца

Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок при осмотре не определяется. Патологических пульсаций не видно.

Пальпация области сердца

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью 2 кв. см., умеренной силы, средней амплитуды. Сердечный толчок отсутствует. Симптом «кошачьего мурлыканья» не обнаружен. Пульс на обеих руках ритмичен, 82 удара в минуту. АД 110/70.

Правая граница относительной тупости сердца расположена в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница относительной тупости сердца расположена по нижнему краю 3-го ребра.

Левая граница относительной тупости сердца расположена на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5-м межреберье.

В пяти классических точках аускультации выслушивается 2 тона и 2 паузы. В 1-й и 4-й точках аускультации лучше выслушивается I тон, продолжительный, низкий, следует после продолжительной паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом на периферических артериях. Во 2-й и 3-й точках лучше выслушивается II тон, громкий, короткий, высокий, следует после менее продолжительной паузы, чем I тон, не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на периферических артериях, отмечается усиление II тона над клапаном аорты. Шумы и патологические ритмы не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.

Органы пищеварения и брюшной полости.

Осмотр полости рта

Слизистая щёк, мягкого и твёрдого нёба, задней стенки глотки розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы нёбных дужек. Дёсны не изменены, бледно-розового цвета, не кровоточат, не изъязвлены. Зубы без изменений. Запах изо рта, трещины в углах рта и herpes labialis отсутствуют. Язык розовый, трещин, язв, отёчности нет.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не выявлено. Подкожная венозная сеть на боковых стенках живота и вокруг пупка не выражена. Грыжи, расхождение прямых мышц живота визуально не определяются. Передняя брюшная стенка мягкая, податливая, безболезненная, брюшной пресс развит слабо, зон гиперестезии нет.

Перкуссия печени по методу Курлова

Верхняя граница относительной тупости печени по правой срединно-ключичной линии находится на уровне VI ребра (первая точка).

Перкуссия селезёнки по методу Образцова

Нижний край селезенки определяется вдоль края левой реберной дуги на уровне X ребра до места появления притупленного звука (1 точка).

Верхний край селезенки определяется на линии в направлении первой точки до места появления притупленного звука (2-я точка).

Исследование поджелудочной железы

Пальпация поджелудочной железы

поджелудочная железа не пальпируется.

Припухлости и поражения кожи над почками нет.

Почки не пальпируются. Глубокая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненна.

Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащённое. Диурез адекватный.

Сознание ясное. Интеллект нормальный. На вопросы пациентка отвечает правильно. Своевременно. Нарушений речи не отмечено. Отмечается вспыльчивость, ухудшение памяти. Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию замедленная. Движения координированные, уверенные. Сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая и тактильная чувствительность снижена на пальцах ног, в других областях не изменена. Общего тремора пальцев рук нет.

Конечности: кожа тёплая, окраска кожи в норме. Трофических изменений межпальцевых промежутков, тканей пальцев, отёчности на тыльной поверхности кистей, стоп, голеней не обнаружено. Пульсация сосудов нижних конечностей нормальная.

Читайте также:  План диагностики сахарного диабета

Оволосенение по женскому типу. Отмечается выпадение волос на голове. Молочные железы уменьшены в размере.

Основной: Сахарный диабет 1 тип средней степени тяжести, декомпенсация.

Осложнения: Диабетическая энцефалопатия 1 ст; диабетическая полинейропатия 2 ст, осложнённая катаракта.

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

4. Суточные колебания глюкозы крови.

5. Билирубин, пробы печени.

7. Уровень калия крови.

8. УЗИ щитовидной железы.

10. Консультация окулиста: исследование глазного дна.

Источник

Этапный эпикриз при сахарном диабете

Место жительства: г. Ростов-на- Дону

Дата поступления 16 апреля 03

Дата выписки из клиники 13 мая 03

Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет.

Диагноз при поступлении: СД

Основной: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, декомпенсация

Осложнения: диабетическая ретинопатия 2 степени, диабетическая нефропатия ст. микроальбуминурии, диабетическая ангиопатия нижних конечностей, диабетическая полинейропатия.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия, 2 степени, 2 стадия

Исход заболевания: компенсация

Больная жалуется на жажду, сухость во рту, обильное частое мочеиспускание (в том числе и ночное), сухость кожи, чувство покалывания и «ползания мурашек» в пальцах рук, постоянно нарастающее от начала заболевания ухудшение остроты зрения, иногда возникающее двоение в глазах, появление слабости в ногах при ходьбе, общую слабость, быструю утомляемость.

Также ее беспокоят головные боли в области затылка, сопровождающиеся мельканием мушек перед глазами.

Сахарный диабет 2 типа у больной был выявлен впервые в 1997 году, когда произошло нагноение послеоперационной раны, длившееся 1,5 мес, что послужило причиной исследования уровня глюкозы крови. Больной было назначено лечение, которое она не проводила. Через пол года-год больная обратила внимание на появление сухости во рту, жажды, сухости кожи, увеличение суточного количества мочи, общую слабость, повышенную утомляемость.

При этом больная отмечает появление в 1995-1996 году парестезий пальцев рук, которые за время болезни незначительно усилились.

С 1998 года прогрессирующее ухудшение зрения. На протяжение болезни слабость ног при ходьбе постепенно усиливается.

Родилась от первых родов, росла и развивалась нормально. В детстве болела ветряной оспой, коклюшем, паротитом.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания у себя и в семье отрицает.

Заболевания: Артериальная гипертензия 2 ст.

Беременностей 4, родов 3 (3 ребенок вес 4400 г)

Операции: В 1996 г операция по поводу миомы матки (нижне-срединная лапаротомия, общее обезболивание, рана зажила первичным натяжением), 1997 г удаление ущемленной пупочной грыжи с послеоперационным нагноением раны, 2001 – пластика пупочной грыжи.

Наследственность: заболевание родителей, или других родственников сахарным диабетом отрицает.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Вредные привычки: нет

ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕЗА

Основываясь на жалобах больной на жажду, сухость во рту, обильное частое мочеиспускание, ночное мочеиспускание, сухость кожи (гипергликемия). Наличие симптомов возможных осложнений сахарного диабета: снижение остроты зрения, двоение в глазах, парестезии, чувство слабости в ногах, возникающее при ходьбе. Нагноение послеоперационной раны длительно не поддававшееся лечению. Медленные начало и прогрессирование заболевания в возрасте больной старше 50 лет. Можно предположить наличие у больной сахарного диабета второго типа.

Положение больной активное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения. Повышенного типа питания.

Рост 162 см, вес 89 кг. Ожирение 2 степени, по среднему типу.

Кожа сухая, нормального окраса. На ногах гиперкератоз кожи и ногтей. Подкожная клетчатка сильно развита. Доступные пальпации лимфоузлы в норме. Мышцы безболезненны. Кости не искревлены, без деформаций, безболезненны.

Щитовидная железа безболезненная, подвижная, плотно-эластической консистенции.

Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, грудной тип дыхания, ЧДД 17 дыхательных движений в минуту, дыхание глубокое, ритмичное.

При пальпации и сравнительной перкуссии результаты соответствуют норме.

Высота стояния верхушек

Спереди: слева 3 см, справа 3 см

Ширина полей Кренига:

Нижние границы легких

Остистый отросток Th XI

Подвижность нижнего края легких в норме

При аускультации в легких везикулярное дыхание.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, разлитой, высокий, усиленный, резистентный.

Пульс на лучевых артериях 78 в мин. удовлетворительных качеств.

Пульс на тыльной артерии стопы пониженного наполнения и напряжения.

При перкуссии границ относительной тупости сердца выявлено незначительное расширение границ относительной тупости сердца влево.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, дефицита пульса нет

Артериальное давление на обеих руках 160/100 мм.рт.ст.

Язык влажный без налета и изъязвлений, нормальной формы и величины.

Осмотр: форма живота нормальной конфигурации, вены не расширены, рубец после средне-нижней лапаротомии, пупочное кольцо отсутствует, грыжевых выпячиваний, сыпи, пигментаций нет.

Поверхностная пальпация: безболезненный, дефектов мышц, отечности передней брюшной стенки, грыж, опухолей нет, пупочное кольцо отсутствует.

Изменений желудка, кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы при пальпации не выявлено

Печень эластичной консистенции, поверхность гладкая, край округлый, выходит из-под края реберной дуги на 2 см.

Перкуссия печени по Курлову

По среднеключичной линии 11 см

По срединной линии 10 см

Косой размер по лев реберной дуге 8 см

Верхняя граница 9 ребро по левой средней подмышечной

Нижняя проходит по 11 ребру по той же линии

Продольный размер на уровне 10 ребра 7 см

При осмотре поясничной области покраснения и отечности кожи нет. Почки ни в вертикальном ни в горизонтальном положении на пальпируются. Передние и задние мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное. Повышение суточного количества мочи. Ночные мочеиспускания.

Парестезии пальцев рук.

Функция ЧМН не нарушена. Глубокие рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчива. Пальценосовая проба в норме. Нарушений глубокой чувствительности не выявлено. Менингиальных симптомов нет.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Наличие предрасполагающего фактора – ожирение 2 степени.

Возраст 62 года и появление первых симптомов заболевания после 50 лет, течение заболевания как минимум 6-7 лет с медленным началом и прогрессированием симптомов.

Полидипсия, сухость во рту, полиурия, никтурия, сухость кожи, увеличение печени, развитие и долгое течение гнойной инфекции раны являющиеся проявлениями или следствием гипергликемии.

Полидипсия, полиурия, сухость во рту и сухость кожи свидетельствуют о декомпенсации заболевания.

Снижение остроты зрения, временное двоение в глазах; снижение пульса на тыльной артерии стопы, чувство слабости в ногах при ходьбе, гиперкератоз кожи стоп и ногтей на ногах – микро-и макро-ангиоптия.

Парестезии пальцев рук.

А также АД=160/100, головные боли в области затылка, расширение границ относительной тупости сердца влево.

Можно поставить диагноз :

Основной: Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации.

Осложнения: Диабетическая ретинопатия? диабетическая полинейропатия, макроангиопатия сосудов нижних конечностей.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия, 2 степени, 2 стадия.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

3. Гликемический профиль

6. УЗИ органов брюшной полости

7. Консультация окулиста

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ.

эритроциты 4,7*10 12 /л

Глюкоза 7,04 ммоль/л

мочевина 4,06 ммоль/л

Билирубин 12,5 мколь/л

Гликированный Нв = 10,74 %

Электрическая ось отклонена влево, ритм синусовый, ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка.

Общ ХС

ХС ЛВНП (α-ХС)

ХС ЛПОНП (пре β-ХС)

УЗ признаки диф. изменений ПЖ, печени по типу гепатоза, хр ХС, нефункционирующего желчного пузыря, диффузных изменений паренхимы почек, нефроптоза справа.

Отек сетчатки, расширение микроаневризмы посткапилляров, извитость вен, геморрагии в сетчатку, очаги помутнения вокруг диска зрительного нерва и желтого пятна, твердые и мягкие экссудаты.

Заключение: Диабетическая ретинопатия 2 стадии.

С-пептид 641,42 (160-1100)

Ат к Тпо 24,68 (0-30,0)

Гипергликемия возможна при СД1, СД2, опухолях и травмах поджелудочной железы, желчно-каменной болезни, вследствие поражения при ней поджелудочной железы, при гемохроматозе,при различных эндокринопатиях (с-м и болезнь Иценко-Кушинга, акромегалия, феохромоцитома, с-м Кона, глюкогонома).

Читайте также:  Сахарный диабету кошек и его лечение

При СД1, опухоли, травме, панкреатите, гемохроматозе гипергликемия обусловлена недостаточным уровнем инсулина вследствие нарушения его секреции, а при СД2 и эндокринопатиях уровень инсулина может оставаться в норме или даже повышаться.

Нормальный уровень С-пептида у больной (641,42 при норме 160-1100) свидетельствует о нормальной секреции инсулина характерной для второй группы заболеваний.

Клинически против СД1 и характерны для СД2 возраст больной больше 40 лет, постепенное начало и медленное прогрессирование симптомов, наличие ожирения, отсутствие резкого похудания, отсутствие выраженных клинических проявлений почти до момента появления осложнений. При гемохроматозе у больных характерная серая окраска кожи а у данной больной она не изменена. При панкреатите вызванном ЖКБ возникает также внешнесекреторная недостаточность ПЖ, в анамнезе присутствуют упоминания о симптомах характерных для ЖКБ. На травму указывал бы анамнез. При опухолях также может наблюдаться внешнесекреторная недостаточность, а также не характерно столь длительное течение, отсутствие на УЗИ признаков объемного новообразования.

При эндокринопатиях может развиваться вторично сахарный диабет, но отличительными признаками от сахарного диабета 2-го типа будут симптомы, характерные для нарушения действия конкретного гормона.

При болезни Иценко-Кушинга для больных характерно матронизм, гирсутизм, гипертрихоз, остеопороз, стрии кожи, гиперпигментация, чего у больной нет. Такие же проявления характерны для глюкогономы, у больной в анамнезе нет характерных для глюкогономы развития заболевания в молодом возрасте и его быстрого злокачественного течения

Для акромегалии характерны гипергликемия, дилатация левого желудочка, артериальная гипертензия однако у больной нет изменения костей лица, хрящей носа, ушей, изменений языка, губ; присутствует сухость кожи, изменения зрения у больной также не характерны для акромегалии, при которой чаще наблюдается битемпоральная гемианопсия.

Для феохромоцитомы в отличие от сочетания сахарного диабета с артериальной гипертензией не характерно отсутствие адреналосимпатических кризов, незлокачественное течение гипертензии, пожилой возраст больной, отсутствие гиперкалиемии, повышения лейкоцитов, эритроцитов, СОЭ.

При синдроме Кона могут быть жажда, полиурия, никтурия, общая слабость, парестезии, головные боли, изменения глазного дна, гипертрофия сердца, но у больной нет характерных для синдрома Кона гипокалиемии, кризов с резкой головной болью, тошнотой, рвотой, приступов внезапной мышечной слабости переходящих в вялые параличи конечностей, нет судорог, с повышением сухожильных рефлексов. Кислая реакция мочи также не характерна для гиперальдостеронизма

Полидипсия, полиурия, поллакурия, сухость кожи наблюдаются при СД и при несахарном диабете но при последнем не бывает повышения уровня глюкозы крови, наблюдается гипостенурия.

Парестезии могут возникать как при сахарном диабете, так и при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, но отсутствие болей в шейном отделе позвоночника, при пальпации корешковых точек и при поколачивании по остистым отросткам, поражение по типу полиневритического, все же говорят о диабетическом происхождении парестезии.

Боли в нижних конечностях и повышенная утомляемость при ходьбе, снижение пульсации тыльной артерии стопы могут возникать при диабетической макроангиопатии нижних конечностей, также при облитерирующем эндартериите, но последний очень редко возникает у женщин, является болезнью молодых, в анамнезе нет предрасполагающих факторов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Наличие предрасполагающего фактора – ожирение 2 степени.

Возраст 62 года и появление первых симптомов заболевания после 50 лет, течение заболевания как минимум 6-7 лет с медленным началом и прогрессированием симптомов.

Повышение уровня глюкозы крови натощак выше 6,1 ммоль/л, гликированного Нв выше 5%, наличия глюкозы в моче, полидипсии, полиурии, поллакурии, никтурии, сухости кожи, увеличения печени с изменением ее по данным УЗИ по типу гепатоза, повышение ХС, β-липопротеидов, развитие и долгое течение гнойной инфекции раны.

Нормальное содержание С-пептида.

Снижение остроты зрения, временное двоение в глазах, заключение окулиста: диабетическая ретинопатия 2 стадии; снижение пульса на тыльной артерии стопы, чувство слабости в ногах при ходьбе, гиперкератоз кожи стоп и ногтей на ногах.

Непостоянные парестезии пальцев рук.

Гиперфункция почек, УЗ признаки диффузного изменения паренхимы почек.

А также АД=160/100, головные боли в области затылка, расширение границ относительной тупости сердца влево, данные ЭКГ: электрическая ось отклонена влево, ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка.

Все вышеперечисленное позволяет поставить диагноз:

Основной: сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, стадия декомпенсации.

Осложнения: диабетическая ретинопатия 2 стадия, диабетическая нефропатия 2 стадия, диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей, диабетическая полинейропатия.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия, 2 степени, 2 стадия.

Жалобы на плохое зрение. Усталость в ногах при ходьбе. Общую слабость. Головную боль в области затылка.

АД = 160/100 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин, ЧДД 17 дых движ в мин

Жалобы на плохое зрение. Усталость в ногах при ходьбе. АД = 140/100 мм.рт.ст. ЧСС 75 в мин, ЧДД 18 дых движ в мин

Состояние удовлетворительное. Жалобы на плохое зрение. Усталость в ногах при ходьбе.

АД = 135/90 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин, ЧДД 16 дых движ в мин

ПЛАН ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

Питание 4-6 раз в день. Стол №8. Ограничение продуктов богатых глюкозой (сдоба, виноград). Пища богатая белком, витаминами. Соотношение жиров растительного и животного происхождения 50%/50%. Большое количество овощей богатых клетчаткой, витаминами (капуста).

Диабетон МВ 2 таблетки 1 раз в день

Сиафор 850 по 1 к * 2 раза в день

Этимизол по в/в 5,0, 3 р.д.

Ловастатин по 40 мг 1 раз в день во время ужина.

Трентал 0,2 г после еды * 3 раза в день 1 нед, затем 0,1 * 3 раза в день

α-липоевая кислота 0,05 г – 3 р/д после еды 20-30 дней

Больная, 62 года, поступила в отделение эндокринологии клиники РостГму 16 апреля 2003 года с жалобами на жажду, сухость во рту, обильное частое мочеиспускание (в том числе и ночное), сухость кожи, чувство покалывания и «ползания мурашек» в пальцах рук, постоянно нарастающее от начала заболевания ухудшение остроты зрения, иногда возникающее двоение в глазах, появление слабости в ногах при ходьбе, общую слабость, быструю утомляемость, головные боли в области затылка, сопровождающиеся мельканием мушек перед глазами.

На основании сведений полученных в результате расспроса (жалобы, начало заболевания в пожилом возрасте и длительное течение, длительно протекавшее нагноение послеоперационной раны), объективного обследования (ожирение 2 степени, сухость кожи, увеличение печени, ослаблении пульсации тыльной артерии стопы, гиперкератоз кожи и ногтей стопы, парестезии пальцев рук, увеличение артериального давления до 160/100 мм.рт.ст, расширение границ относительной тупости сердца), лабораторных и инструментальных методов исследования (увеличение глюкозы крови натощак, появление глюкозы в моче, повышения уровня гликированного Нв, нормальный уровень С-пептида, гиперхолестеринемия, повышение в крови уровня ЛПНП, УЗИ органов брюшной полости, консультации окулиста, ЭКГ), была проведена дифференциальная диагностика и поставлен диагноз

Основной: сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, стадия декомпенсации.

Осложнения: диабетическая ретинопатия 2 стадия, диабетическая нефропатия 2 стадия, диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей, диабетическая полинейропатия.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия, 2 степени, 2 стадия.

На основании которого проведено лечение:

Диабетон МВ 2 таблетки 1 раз в день

Сиафор 850 по 1 к * 2 раза в день

Этимизол по в/в 5,0, 3 р.д.

Ловастатин по 40 мг 1 раз в день во время ужина.

Трентал 0,2 г после еды * 3 раза в день 1 нед, затем 0,1 * 3 раза в день

α-липоевая кислота 0,05 г – 3 р/д после еды 20-30 дней

Достигнута компенсация сахарного диабета, снижения уровня глюкозы крови натощак ниже 6,5, исчезновение жажды, полиурии, никтурии, а также снижение уровня артериального давления, уменьшение выраженности проявлений ангиопатии нижних конечностей..

13-05-03 больная выписана на амбулаторное лечение с рекомендациями на осмотру у окулиста раз в пол года, посещением школы диабетиков

Источник

Оцените статью
Правильные рекомендации