Этапы патогенеза сахарного диабета

Диабет

Сахарный диабет. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

доцент кафедры внутренних болезней № 2
с курсом ПО КрасГМУ, ОСЕТРОВА Н.Б.

Сахарный диабет является одним из наиболее распространенных заболеваний, отличается длительным (пожизненным) течение, развитием осложнений и поражением различных органов и систем, приводящих к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни больного. Ранняя диагностика и своевременное лечение сахарного диабета во многом определяют характер его течения, первичную и вторичную профилактику диабетических ангиопатий и других изменений, способствуют сохранению трудоспособности.

Сахарный диабет – это группа метаболических заболеваний, которые объединяются общим признаком – хронической гипергликемией, являющейся результатом дефектов в секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Классификация

Этиологическая классификация нарушения гликемии (ВОЗ, 1999)

Сахарный диабет 1 типа (обусловленный деструкцией бета-клеток, обычно ведёт к абсолютной инсулиновой недостаточности): аутоиммунный, идиопатический.

Сахарный диабет 2 типа (может колебаться от преобладания инсулинорезистентности с относительным дефицитом инсулина до преобладания дефектов секреции инсулина с или без инсулинорезистентности).

Гестационный сахарный диабет.

Другие специфические типы:

– генетические дефекты, вызывающие нарушение функции бета-клеток;

– генетичесике дефекты, вызывающие нарушения действия инсулина;

– заболевания экзокринной части поджелудочной железы;

– индуцированные фармакологическими и химическими агентами;

– редкие формы иммунопосредованного диабета;

– другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом

Генетические дефекты бета-клеточной функции:

MODY- (хромосома 12, HNF-1a);

MODY-2 (хромосома 7, ген глюкокиназы);

MODY-1 (хромосома 20, ген HNF-4a);

Митохондриальная мутация ДНК;

Генетические дефекты, вызывающие нарушения действия инсулина:

Резистентность к инсулину типа А;

Синдром Рабсона – Мендехолла;

Заболевания экзокринной части поджелудочной железы:

Сахарный диабет, индуцированный фармакологическими и химическими агентами:

Другие генетические синдромы иногда сочетающиеся с диабетом:

Синдром Лоренса – Муна – Бидля;

Синдром Прадера – Вилле;

Необычные формы иммуноопосредованного диабета

«Stiff-man» – синдром (синдром обездвиженности);

Аутоантитела к рецепторам инсулина;

Диабет 1 типа, стадии

Сахарный диабет 1 типа отражает процесс деструкции бета-клеток, что всегда приводит к развитию сахарного диабета, при котором инсулин требуется для выживания, чтобы предотвратить развитие кетоацидоза, комы и смерти. Тип первый обычно характеризуется наличием антител к GAD (глютаматдекарбоксилазе), к бета-клетке (ICA) или инсулину, которые подтверждают наличие аутоиммунного процесса.

Стадии развития сахарного диабета первого типа (Eisenbarth G.S , 1989)

1 стадиягенетическая предрасположенность, которая реализуется менее чем у половины генетически идентичных близнецов и у 2-5% сибсов. Большое значение имеет наличие антител HLA, особенно второго класса – DR, DR4 и DQ. При этом, риск развития сахарного диабета первого типа возрастает многократно. В общей популяции – 40%, у больных сахарным диабетом – до 90%.

Есть вопросы о диабете?

2 стадия – гипотетически пусковой момент – вирусная инфекция, стресс, питание, химические вещества, т.е. воздействие триггерных факторов: инфекционных (энтеровирусные, ретровирусные, врожденная краснуха, паразиты, бактерии, грибы); неинфекционных: диетические составляющие: глютен, соя, др. растения; коровье молоко; тяжёлые металлы, нитриты, нитраты; токсины бета-клеток (лекарства); психоассоционных факторов; УФ-облучение.

3 стадиястадия иммунологических нарушений – сохраняется нормальная секреция инсулина. Определяются иммунологические маркеры сахарного диабета первого типа – антитела к антигенам бета – клеток, инсулину, GAD (GAD определяется за 10 лет).

4 стадиястадия выраженных аутоиммунных нарушений характеризуется прогрессирующим снижением секреции инсулина вследствие развития инсулита. Уровень гликемии сохраняется нормальным. Есть снижение ранней фазы секреции инсулина.

5 стадиястадия клинической манифестации развивается при гибели 80 – 90% массы бета-клеток. При этом сохраняется остаточная секреция С-пептида.

Диабет 2 типа, этиология, патогенез

Сахарный диабет 2 типа – гетерогенное заболевание, которое характеризуется комплексом метаболических нарушений, в основе которых лежит инсулиновая резистентность и различной степени выраженности нарушение функции бета-клеток.

Симптомы сахарного диабета 1 и 2 типов

Дифференциальная диагностика 1 и 2 типа

Клинические симптомы СД 1 типа возникают остро, чаще у лиц молодого возраста (между 15 и 24 годами), отмечаются сезонные вспышки после инфекции. Проявления диабетического синдрома выражены ярко, имеется склонность к кетоацидозу, часто 25-0% поступают в пре- и коматозном состоянии. При длительном течении заболевания в условиях неудовлетворительной компенсации клиническая картина будет определяться поздними осложнениями, преимущественно микроангиопатиями.

СД 2 типа. Вследствие отсутствия абсолютного дефицита инсулина заболевание манифестирует более мягко. Диагноз часто устанавливается случайно при рутинном определении гликемии. Характерна избыточная масса тела, манифестация после 40 лет, положительный семейный анамнез, отсутствие признаков абсолютного дефицита инсулина. Очень часто уже на момент постановки диагноза выявляются поздние осложнения, в первую очередь – макроангиопатия (атеросклероз), которые и определяют клиническую картину заболевания, а также латентно текущие инфекции (пиелонефрит, грибковая инфекция).

Для дифференциальной диагностики 1 и 2 типа, а также диагностики инсулинопотребности при СД 2 типа исследуют уровень С-пептида в тестах с глюкагоном и пищевой стимуляцией. (5 ХЕ). Концентрация С-пептида натощак выше 0,6 нмоль/л и выше 1,1 нмоль/л после пищевой стимуляции или введения 1 мг глюкагона свидетельствует о достаточной продукции инсулина b-клетками. Уровень стимулированного С–пептида 0,6 нмоль/л и меньше свидетельствует о потребности в экзогенном инсулине.

Диагностика

Диагностические критерии явного сахарного диабета (ВОЗ, 1999)

1. Клинические симптомы сахарного диабета (полиурия, полидипсия, необъяснимая потеря массы тела) в сочетании с уровнем глюкозы в капиллярной крови в произвольное время (вне зависимости от времени приема пищи), большим или равным 11,1 млмоль/л.

2. Уровень глюкозы в капиллярной крови натощак (голодание не менее 8 часов) больший или равный 6,1 млмоль/л.

. Уровень глюкозы в капиллярной крови через 2 часа после нагрузки глюкозой (75г), большой или равный 11,1 млмоль/л.

С целью выявления латентного сахарного диабета (нарушенной толерантности к глюкозе) у лиц с повышенным риском развития сахарного диабет проводится тест толерантности к глюкозе (ТТГ).

Пероральный ТТГ (Report of WHO Consultation, 1999)

Уровень сахара в крови при сахарном диабете

Диагностические критерии сахарного диабета и других категорий гипергликемии (ВОЗ, 1999)

Источник

ДИАБЕТ САХАРНЫЙ

ДИАБЕТ САХАРНЫЙ (diabetes mellitus; греч, diabetes, от diabaino проходить сквозь; син.: сахарное мочеизнурение, сахарная болезнь) — заболевание, в основе которого лежит абсолютная или относительная недостаточность инсулина в организме, вызывающая нарушения обмена веществ, гл. обр. углеводного.

Содержание

История

Диабет сахарный известен с древних времен. О заболевании, протекающем с выделением большого количества мочи, упоминается еще в папирусе Эберса (примерно 17 в. до н. э.). В 1756 г. Добсон (М. Dobson) обнаружил при этом заболевании в моче сахар, что послужило основанием для существующего названия болезни. Роль поджелудочной железы в патогенезе Диабета сахарного впервые была установлена в 1889 г. Мерингом (J. Mehring) и О. Минковским, вызвавшими экспериментальный Д. с. у собак путем удаления поджелудочной железы. Л. В. Соболев в 1901 г. показал, что выработка противодиабетического вещества, названного впоследствии инсулином (см.), происходит в островках Лангерганса. В 1921 г. Ф. Бантинг и Бест (Ch. Best), применив методы, рекомендованные Л. В. Соболевым, получили нативный инсулин. Важным этапом в лечении больных сахарным диабетом было введение в клин, практику в середине 20 в. пероральных противодиабетических препаратов.

Статистика

Диабет сахарный — распространенное хроническое заболевание. В большинстве стран мира встречается у 1—2% населения, в странах Азии — несколько реже. Обычно при активном выявлении на каждого известного больного приходится больной, не знавший о наличии у него этого заболевания. Д. с. в зрелом и пожилом возрасте встречается значительно чаще, чем в детском и юношеском. Во всех странах отмечается прогрессирующее увеличение заболеваемости; в ГДР число больных Д. с. за 10 лет (с 1960 по 1970 г.) увеличилось примерно втрое [Шлиак (V. Schliack), 1974].

Широкое распространение, рост заболеваемости, частое развитие сосудистых осложнений ставят Д. с. на уровень ведущих проблем медицины и требуют глубокого его изучения.

Причина смерти больных Д. с. пожилого возраста — поражение сердечно-сосудистой системы, у лиц молодого возраста — почечная недостаточность в результате диабетического гломерулосклероза. В период с 1965 по 1975 г. летальность от диабетической комы снизилась с 47,7 до 1,2%; осложнения, связанные с поражением сердечно-сосудистой системы, значительно возросли.

Этиология и патогенез

В развитии Д. с. имеет большое значение наследственное предрасположение. Но природа врожденного дефекта и характер наследования при Д. с. точно не установлены. Имеются данные об аутосомно-рецессивном, аутосомно-доминантном путях наследования; допускается возможность многофакторного наследования, при к-ром предрасположение к Д. с. зависит от сочетания нескольких генов.

Выявлен ряд факторов, влияющих на развитие Д. с. Однако из-за большой частоты наследственного предрасположения и невозможности учета распространения генетического дефекта не удается решить, являются эти факторы первичными в развитии Д. с. или они только способствуют проявлению наследственного предрасположения.

Основное в патогенезе Д. с. — относительная или абсолютная инсулинная недостаточность, являющаяся следствием поражения островкового аппарата поджелудочной железы или вызванная внепанкреатическими причинами, приводящая к нарушению различных видов обмена и патол, изменениям в органах и тканях.

Среди факторов, провоцирующих или вызывающих Д. с., следует указать на инфекционные заболевания, преимущественно у лиц детского и юношеского возраста. Однако специфического поражения инсулинпродуцирующего аппарата при них не установлено. У некоторых людей симптомы Д. с. появляются вскоре после психических и физ. травм. Нередко развитию Д. с. предшествует переедание с потреблением большого количества продуктов, богатых углеводами. Нередко Д. с. возникает у больных хроническим панкреатитом (см.). Вопрос об этиологической роли атеросклероза артерий, питающих поджелудочную железу, в развитии Д. с. не решен. Д. с. наблюдается чаще у больных гипертонической болезнью, чем у лиц, имеющих нормальное АД.

Установлено, что большое значение в возникновении Д. с. имеет ожирение (см.). По данным А. М. Ситниковой, Л. И. Конради (1966), в возрастной группе 45— 49 лет у женщин с избытком веса больше чем на 20% Д. с. отмечается в 10 раз чаще, чем у женщин с нормальным весом тела.

У женщин Д. с. может впервые выявляться во время беременности в связи с гормональной перестройкой, усиливающей действие контринсулярных гормонов.

В стадии потенциального диабета нарушения реакции инсулярного аппарата на стимуляцию глюкозой заключаются в более слабом, чем у здоровых, подъеме уровня иммунореактивного инсулина в крови и выявляются только при больших нагрузках глюкозой per os — 200 г или внутривенных, особенно при длительном вливании глюкозы.

У больных скрытым Д. с. замедление подъема уровня иммунореактивного инсулина более выражено, чем у лиц с потенциальным диабетом, и выявляется уже при стандартной пробе на толерантность к глюкозе. В то время как у здоровых после пероральной нагрузки глюкозой пик иммунореактивного инсулина наблюдается через 30—60 мин., у больных скрытым Д. с. он отмечается позднее — через 90—120 мин.; по величине он не меньше, чем у здоровых. Однако повышение уровня иммунореактивного инсулина у больных скрытым Д. с. является недостаточным по отношению к подъему уровня сахара в крови, особенно в течение первого часа после приема глюкозы.

Читайте также:  Резко поднялся сахар в крови при диабете

У больных явным Д. с. инсулярная реакция в ответ на стимуляцию глюкозой снижена во все сроки пробы на толерантность к глюкозе, а при тяжелой стадии Д. с. с высокими цифрами гипергликемии натощак, наличием ацетонемии (см.) и ацидоза (см.) инсулярная реакция обычно отсутствует. Наблюдается также снижение уровня иммунореактивного инсулина натощак.

Длительная гипергликемия (см.) неизбежно приводит к снижению инсулинпродуцирующей способности островкового аппарата, и течение некомпенсированного Д. с. характеризуется переходом относительной инсулинной недостаточности в абсолютную.

У больных Д. с. с ожирением наблюдаются те же стадии в развитии инсулинной недостаточности, что у больных с нормальным весом: относительная и абсолютная. При ожирении в период, предшествующий появлению инсулинной недостаточности, отмечается резистентность к инсулину, гиперинсулинизм (см.) натощак и после нагрузок глюкозой, гипертрофия и гиперплазия бета-клеток островков поджелудочной железы. Жировые клетки увеличены в размерах и резистентны к инсулину, что определяется уменьшением числа рецепторов к инсулину. При снижении веса все эти изменения у лиц с ожирением подвергаются обратному развитию. Снижение толерантности к глюкозе при увеличении жировых отложений происходит, очевидно, в связи с тем, что бета-клетки не способны к дальнейшему повышению продукции инсулина для преодоления резистентности к инсулину. Наличие гиперинсулинизма и инсулин-резистентности у лиц с ожирением еще до нарушения толерантности к глюкозе позволяет считать, что ожирение, по крайнем мере у части больных, является этиол, фактором развития Д. с. Наличие гипертрофии и гиперплазии бета-клеток при ожирении, возможно, является причиной более медленного развития абсолютной инсулинной недостаточности при Д. с., протекающем с ожирением.

Известен ряд гормональных и негормональных антагонистов инсулина, но их первичная роль в развитии инсулинной недостаточности при Д. с. не доказана. Описаны антиинсулинные факторы сыворотки крови, связанные с альфа- и бета-липопротеидами, альбуминами. Изучался антагонист инсулина в отношении мышечной ткани, связанный с альбумином — синальбумин. Маловероятно, что антиинсулинные факторы имеют значение в развитии инсулинной недостаточности, т. к. на стадии потенциального Д. с. не установлено инсулинрезистентности и гиперинсулинизма, которые должны были бы иметь место при наличии антагонизма к инсулину (см.).

Известно, что свободные жирные к-ты препятствуют действию инсулина на мышечную ткань. Их уровень в крови повышен при Д. с. Но это повышение является следствием инсулинной недостаточности, т. к. устраняется при достижении нормогликемии.

При Д. с. не отмечено нарушения превращений проинсулина в инсулин; инактивация инсулина не ускорена по сравнению со здоровыми лицами. Не получила убедительного подтверждения выдвинутая Антониадисом (H. N. Antoniades, 1965) гипотеза о повышенном связывании инсулина белками сыворотки крови. Нет также бесспорных данных о развитии аутоиммунного процесса как причины формирования инсулинной недостаточности.

Инсулин — анаболический гормон, способствующий утилизации глюкозы, биосинтезу гликогена, липидов, белков. Он подавляет гликогенолиз, липолиз, глюконеогенез. Первичное место его действия — мембраны инсулинчувствительных тканей.

При развившейся инсулинной недостаточности, когда снижается или выпадает влияние инсулина, начинают преобладать эффекты гормонов-антагонистов, даже если их концентрация в крови не повышена. При де-компенсированном Д. с. повышается содержание в крови гормона роста, катехоламинов, глюкокортикоидов, глюкагона. Повышение их секреции является реакцией на внутриклеточную недостаточность глюкозы, к-рая имеет место в инсулинчувствительных тканях при Д. с. Содержание этих гормонов в крови также увеличено при гипогликемии (см.). Возникнув как компенсаторная реакция, повышение уровня гормонов-антагонистов в крови приводит к нарастанию диабетических нарушений обмена и инсулинрезистентности.

Антиинсулинный эффект гормона роста связан с увеличением липолиза и повышением уровня свободных жирных к-т в крови, развитием инсулинрезистентности и снижением утилизации глюкозы мышечной тканью. Под действием глюкокортикоидных гормонов (см.) усиливается катаболизм белков и глюконеогенез в печени, увеличивается липолиз, снижается захват глюкозы инсулинчувствительными тканями. Катехоламины (см.) подавляют секрецию инсулина, повышают гликогенолиз в печени и мышцах, усиливают липолиз. Антагонистическое по отношению к инсулину действие глюкагона (см.) заключается в стимуляции гликогенолиза, липолиза, катаболизма белков.

При инсулинной недостаточности снижено поступление глюкозы в клетки мышечной и жировой тканей, что уменьшает утилизацию глюкозы. Вследствие этого в жировой ткани снижается скорость синтеза свободных жирных к-т и триглицеридов. Наряду с этим происходит усиление процессов липолиза. Свободные жирные к-ты поступают в кровь в большом количестве.

Синтез триглицеридов в жировой ткани при Д. с. снижается, в печени он не нарушен и даже усиливается из-за повышенного поступления свободных жирных к-т. Печень способна фосфорилировать глицерин и образовывать альфа-глицерофосфат, необходимый для синтеза триглицеридов, в то время как в мышечной и жировой тканях альфа-глицерофосфат образуется только в результате утилизации глюкозы. Повышение синтеза триглицеридов в печени при Д. с. приводит к их увеличенному поступлению в кровь, а также к жировой инфильтрации печени. Из-за неполного окисления свободных жирных к-т в печени происходит увеличение продукции кетоновых тел бета-оксимасляной, ацетоуксусной к-т, ацетона) и холестерина, что приводит к их накоплению (см. Ацетонемия) и вызывает токсическое состояние — так наз. кетоз. В результате накопления кислот нарушается кислотнощелочное равновесие — возникает метаболический ацидоз (см.). Это состояние, называемое кетоацидозом, характеризует декомпенсацию обменных нарушений при Д. с. Значительно увеличивается поступление в кровь молочной к-ты из скелетных мышц, селезенки, стенок кишечника, почек и легких (см. Лактат-ацидоз). При быстром развитии кетоацидоза организм теряет много воды и солей, что приводит к нарушению водно-электролитного баланса (см. Водно-солевой обмен, патология; Минеральный обмен, патология).

При Д. с. нарушается также белковый обмен со снижением синтеза белка и повышением его распада, в связи с чем повышается образование глюкозы из аминокислот (глюконеогенез — см. Гликолиз).

Увеличение продукции глюкозы путем глюконеогенеза является одним из основных нарушений обмена в печени при инсулинной недостаточности. Источником образования глюкозы становятся продукты межуточного обмена белков, жиров и углеводов с короткими углеродными цепями. В результате снижения утилизации глюкозы и увеличения ее продукции развивается гипергликемия.

Поступление глюкозы в клетки печени, P-клетки островков поджелудочной железы, хрусталик, нервную ткань, семенные пузырьки, эритроциты, стенку аорты происходит без влияния инсулина и зависит от концентрации глюкозы в крови. Но инсулинная недостаточность приводит к нарушениям обмена и в этих органах и тканях. В результате гипергликемии содержание глюкозы в клетках «инсулиннезависимых» тканей превышает их способность к фосфорилированию и усиливаются процессы ее превращения в сорбитол и фруктозу. Увеличение концентрации этих осмотически активных веществ в клетках рассматривается как вероятная причина повреждения тканей, в частности бета-клеток, не нуждающихся в инсулине для трансмембранного транспорта глюкозы.

При Д. с. синтез в печени глико-протеидов, в углеводной части которых значительное место занимает глюкоза и образующийся из нее глюкозамин, не нарушен. В результате гипергликемии этот синтез может быть даже ускорен. Нарушению их обмена придается значение в развитии диабетической микроангиопатии.

Патологическая анатомия

Морфол, изменения поджелудочной железы (см.) отражают функциональную перестройку островкового аппарата (цветн. рис. 7 и 8) и определяют патогенетические механизмы Д. с. Изменения в сосудистой системе организма вторичны, они обусловлены нарушениями обмена, связанными с поражением поджелудочной железы.

Макроскопические изменения поджелудочной железы неспецифичны. Уменьшение объема и веса органа, липоматоз и цирроз (так наз. гранулярная атрофия) сами по себе не являются доказательством наличия Д. с., не связаны с прогрессированием заболевания. Изменения, развивающиеся при воспалении, травмах, нарушениях кровообращения, опухолях поджелудочной железы, могут приводить к вторичной инсулинной недостаточности.

Для Д. с. с первичной инсулинной недостаточностью морфол. критерием является нарушение соотношения между альфа- и бета-клетками островков, которые отражают морфол, и функц, дезорганизацию в системе глюкагон — инсулин, являющуюся основой относительной или абсолютной инсулинной недостаточности.

Соотношение альфа-клеток и бета-клеток, составляющее у здоровых людей от 1:3 до 1:5, может изменяться до 1 : 2 или 1:1. Изменение этого индекса может быть связано с уменьшением количества бета-клеток (на 7— 10%), что особенно четко выявляется при юношеском Д. с. При этом в сохранившихся бета-клетках обнаруживаются признаки гиперплазии и гиперфункции (увеличение митохондрий, просветление матрикса, набухание эргастоплазматического ретикулума, увеличение количества секретируемого инсулина). Одновременно в таких клетках нередко отмечаются признаки альтерации. При юношеском Д. с. часто возникает инфильтрация островков макрофагами и лимфоцитами, приводящая к постепенной гибели бета-клеток. Аналогичные изменения наблюдаются в эксперименте при введении животным инсулина. Другая форма дезорганизации островкового аппарата — увеличение количества альфа-клеток при неизмененном количестве бета-клеток. В ответ на это развивается компенсаторная гипертрофия бета-клеток, к-рая также заканчивается функциональным истощением. Гистохим, исследования выявляют уменьшение содержания или исчезновение цинка из цитоплазмы бета-клеток.

Относительная или абсолютная недостаточность бета-клеток свойственна детской, юношеской и взрослой формам Д. с., нарастает по мере длительности заболевания, обнаруживая прямую зависимость от его тяжести.

Для Д. с. характерно накопление гликогена в эпителии дистальных канальцев почек (цветн. рис. 5, 6 и 9); в печени гликоген может выявляться не только в цитоплазме, но и в ядрах гепатоцитов и клетках ретикулоэндотелиальной системы, что обычно сопровождается крупнокапельной жировой дистрофией периферических отделов долек (жировая инфильтрация печени).

При Д. с., продолжающемся 5—10 лет, возникает генерализованное поражение сосудов — диабетическая ангиопатия, к-рая представляет собой ответ сосудистого русла на комплекс эндокринных, обменных и тканевых нарушений, свойственных заболеванию, и разделяется на два вида: микроангиопатии и макроангиопатии.

Поражение капилляров и венул состоит в утолщении их базальных мембран, повреждении, пролиферации эндотелия и перицитов и отложении в сосудах гликопротеидных веществ. Микроангиопатия особенно часто развивается в почках, сетчатке глаза (рис. 1), коже (рис. 3), мышцах и периневральных пространствах. Иногда она возникает раньше клин, проявлений Д. с. и постепенно прогрессирует. При этом степень выраженности изменений микроциркуляторного русла определяется не столько длительностью Д. с., сколько степенью его компенсации при лечении. Повреждение, неравномерное утолщение базальных мембран, Мукоидное набухание основного вещества сопровождаются нарушением сосудистой проницаемости. В эндотелии выявляется активный Пиноцитоз (см.), альтерация и десквамация клеток. Реактивные изменения состоят в пролиферации эндотелия и перицитов, накоплении тучных клеток в периваскулярных пространствах. Синтез вещества базальных мембран эндотелием и перицитами, активация синтеза тропоколлагена приводят к необратимым изменениям в виде гиалиноза и склероза сосудов (рис. 2).

Читайте также:  Сахарный диабет 1 типа какая группа здоровья

Важнейшие клин.-морфол, проявления микроангиопатии при Д. с. связаны прежде всего с тяжелыми поражениями сосудов сетчатки глаза и почек. Поражение сосудов жел.-киш. тракта может приводить к хрон, гастриту и развитию эрозий слизистой оболочки жел.-киш. тракта. Иногда возникает тяжелая диарея, в основе к-рой лежит поражение сосудов и нервного аппарата кишечника. Микроангиопатия миокарда приводит к затруднениям коллатерального кровообращения при ангио-спазмах и отягощает прогноз при инфаркте миокарда у больных Д. с. В артериях среднего калибра может развиваться кальцификация (склероз Макенберга).

Артериолосклероз (см.) является обязательным компонентом генерализованного поражения сосудистого русла, но морфологически не имеет существенных отличий от тех видов поражения артериол, которые развиваются при гипертензивной васкулопатии. Наиболее часто поражаются сосуды сетчатки глаза и почек. Артериолы мозга у больных Д. с. поражаются реже, тогда как артериолосклероз в коже и поперечнополосатых мышцах обнаруживается гораздо чаще.

Атеросклероз (см.) при Д. с. встречается чаще, развивается раньше и протекает значительно тяжелее, чем обычно. Для атеросклероза при Д. с. свойственна большая степень распространения поражений, которые в сочетании с микроангиопатиями приводят к развитию трофических язв (см.) и могут осложниться гангреной (см.). Атеросклероз артерий сердца при Д. с. сопровождается нарастанием дисметаболического кардиосклероза (см.). Микроскопическая картина, характерная для атеросклероза, дополняется при Д. с. более выраженными изменениями субэндотелиальных и мышечных базальных мембран, большим накоплением гликопротеидов. В очагах липоидной инфильтрации и атероматоза выявляется большое количество фосфолипидов, холестерина и мукополисахаридов.

Несмотря на свойственное Д. с. генерализованное поражение сосудов, в клин, картине заболевания определяется та или иная органная локализация, связанная со степенью поражения сосудов.

Классификация

В литературе приводятся различные классификации Д. с. Наиболее целесообразно классифицировать Д. с. с учетом отсутствия или наличия клинических признаков заболевания, а также представления об этом заболевании как генетически обусловленном. Советские эндокринологи применяют следующую классификацию: потенциальный сахарный диабет (преддиабет), скрытый сахарный диабет (по номенклатуре ВОЗ — латентный, асимптоматический, субклинические химический) и явный сахарный диабет (по ВОЗ — клинический).

Клиническая картина

Потенциальный и скрытый Д. с. являются стадиями, предшествующими клинически выраженному заболеванию.

Потенциальный сахарный диабет протекает без клин, проявлений. Принято считать, что такой диабет имеется у всех детей, родившихся от больных диабетом родителей. Установлено, что потенциальный Д. с. обнаруживается: а) у лиц с наследственным предрасположением к Д. с.— однояйцовые близнецы больного Д. с.; у лиц, оба родителя которых больны Д. с.; у лиц, один из родителей которых болен Д. с. и имеются больные Д. с. по другой наследственной линии; б) у женщин, родивших живого или мертвого ребенка весом 4,5 кг и более, а также родивших мертвого ребенка с гиперплазией островков Лангерганса при отсутствии у него эритробластоза. Развитие Д. с. примерно у 60—100% людей старше 50 лет, у которых оба родителя или однояйцовый близнец больны Д. с., позволяет многим исследователям считать, что в период недиагностируемой стадии у них был потенциальный Д. с. Неизвестно, начинается ли эта стадия с момента зачатия или рождения, или развивается в последующие годы жизни, но, несомненно, на этой стадии уже имеются нарушения обмена веществ. Их косвенные показатели — нарушения течения беременности и развития плода у женщин с потенциальным диабетом, гиперплазия островков Лангерганса у плода и др.

Скрытый сахарный диабет. У больных нет никаких клин, признаков. Д. с. выявляется с помощью пробы на толерантность к глюкозе. В этой стадии заболевания содержание сахара в крови натощак и в течение суток нормальное; глюкозурия отсутствует (если нет понижения почечного порога проходимости для сахара). У некоторых больных скрытый Д. с. выявляется только с помощью кортизон (преднизолон)-глюкозной пробы.

При скрытом Д. с. у некоторых больных отмечается кожный и генитальный зуд, фурункулез, пародонтоз. Но у большинства больных в этой стадии заболевания жалобы отсутствуют.

Явный сахарный диабет имеет характерные клин, симптомы: полидипсия (см.), полиурия (см.), похудание (или ожирение), снижение работоспособности, гипергликемия (см.) натощак и в течение дня и гликозурия (см.). Выявление ацетонемии (см.), ацидоза (см.) и ацетонурии (см.) указывает на более выраженные диабетические нарушения обмена. Нередко болезнь развивается медленно и постепенно, в других случаях Д. с. начинается бурно и быстро прогрессирует.

Различают три степени тяжести.

I степень (легкое течение) — отсутствие кетоацидоза, уровень сахара в крови не превышает натощак 140 мг% (при определении истинной глюкозы). Компенсация (сохранение нормогликемии в течение суток и аглюкозурия, сохранение трудоспособности больного) достигается только диетой, без медикаментозного лечения.

III степень (тяжелое течение) — гликемия натощак выше 220 мг%, имеется большая склонность к развитию кетоацидоза, инсулинрезистентности. Часто лабильное течение. Нередко развивается ретинопатия и гломерулосклероз. Такие больные нуждаются в диетотерапии и введении инсулина выше 60, а иногда и выше 120 ЕД в день для достижения компенсации.

Различают два типа Д. с.— юношеский и взрослый. Юношеский Д. с. обычно выявляется в возрасте 15—20 лет, чаще характеризуется острым началом и быстрым прогрессированием, нередко — лабильным течением, во взрослом периоде жизни— развитием ретинопатии и гломерулосклероза. Подкожная жировая клетчатка у больных с юношеским типом часто развита недостаточно, вес тела нормален. Взрослый тип Д. с. выявляется в зрелом или пожилом возрасте, часто сочетается с ожирением, хорошо компенсируется сахароснижающими средствами, применяемыми перорально в сочетании с диетой; протекает более доброкачественно, кетоацидоз развивается редко. Однако часто бывает трудно разграничить эти два типа — Д. с. и в пожилом возрасте может протекать по юношескому типу, а у юношей — по взрослому типу.

Симптомы явного Д. с. у большинства больных развиваются постепенно. Больные вначале их не замечают и обращаются к врачу лишь через несколько недель и даже месяцев после появления первых признаков болезни.

Характерные симптомы явного Д. с.— жажда, сухость во рту, потеря веса, слабость и полиурия. Количество мочи за сутки может составлять 2—6 л и больше. Отмечается как повышение аппетита, так и его снижение. Жажда связана с обезвоживанием организма, угнетением функции слюнных желез, сухостью слизистых оболочек рта и глотки.

При декомпенсированном Д. с. у больных отмечается усиление жажды, полиурия, дегидратация кожи, плохое заживление ран. Больные склонны к гнойничковым и грибковым заболеваниям кожи. Фурункулы и карбункулы представляют опасность в связи с тем, что при гнойных процессах нарастает потребность в инсулине и вследствие этого возможно развитие диабетической комы (см.).

К поражениям кожи при Д. с. относится липоидный некробиоз. Он проявляется вначале в виде слегка возвышающихся над кожей образований, не исчезающих при надавливании, умеренно эритематозных, с чешуйчатым шелушением. Поражается гл. обр. кожа голеней (см. Некробиоз липоидный).

В результате нарушения липидного обмена могут развиваться ксантомы, представляющие собой папулы желтоватого цвета, которые возникают обычно на коже предплечий, в области локтей и коленей (см. Ксантома). Часто наблюдаются гингивит (см.), пародонтоз (см.).

У больных с тяжелыми формами наблюдается рубеоз — гиперемия кожи в области скуловых костей, надбровных дуг, подбородка, что связано с расширением кожных капилляров и артериол.

При длительно декомпенсированном Д. с. повышение процессов распада и снижение синтеза белка приводят к атрофическим изменениям в мышцах. Наблюдается уменьшение их массы, дряблость при пальпации, мышечная слабость и повышенная утомляемость. Мышечная атрофия может быть связана с диабетической полиневропатией, нарушениями кровообращения. У некоторых больных развивается диабетическая амиотрофии (см. Атрофия мышечная) — асимметричное поражение мышц тазового пояса, бедер, реже плечевого пояса. При этом наблюдается истончение отдельных мышечных волокон с одновременным утолщением сарколеммы. Диабетическую амиотрофию связывают с изменениями периферического мотонейрона.

Диабетические нарушения обмена могут приводить к развитию остеопороза (см.), остеолиза (см.).

У больных Д. с. часто присоединяется туберкулез легких. В период декомпенсации, особенно при диабетической коме, имеется повышенная наклонность к развитию очаговых пневмоний.

Поражение сердечно-сосудистой системы при Д. с. характеризуется прогрессирующим развитием атеросклероза крупных артерий и специфическими изменениями мелких сосудов — микроангиопатией. Клинические проявления атеросклероза у больных Д. с. аналогичны проявлениям атеросклероза у больных, не страдающих Д. с. Особенности состоят лишь в том, что у больных Д. с. атеросклероз развивается, как правило, в более молодом возрасте, быстро прогрессирует, одинаково часто поражает мужчин и женщин. Особенно часто бывает нарушение кровообращения нижних конечностей.

Одним из первых симптомов атеросклероза сосудов нижних конечностей является перемежающаяся хромота.

При прогрессировании процесса появляются боли в икроножных мышцах, они становятся стойкими, появляются парестезии, похолодание и побледнение стоп. В дальнейшем развивается багрово-цианотичная окраска стопы, чаще всего в области большого пальца и пятки. Пульсация на a. dorsalis pedis, a. tibialis post, и, как правило, на a. poplitea не определяется уже на ранних клин, стадиях нарушения кровообращения, но у некоторых больных при отсутствии пульса на этих артериях трофические нарушения не возникают вследствие развития коллатерального кровообращения. Наиболее тяжелое проявление атеросклероза артерий нижних конечностей — сухая или влажная гангрена (см.).

Относительно часто наблюдается понижение содержания или отсутствие соляной к-ты в желудочном соке. Язвенная болезнь встречается редко. У пожилых больных, особенно страдающих ожирением, нередко наблюдаются воспалительные процессы в желчных путях и в желчном пузыре.

Диарея может быть связана с ахилией, сопутствующим гастроэнтероколитом, неполноценным питанием, с потреблением большого количества овощей, фруктов, жиров, а также с наличием диабетической полиневропатии. При декомпенсированном Д. с. нередко бывает увеличение печени, обусловленное ее жировой инфильтрацией. Функциональные пробы печени при этом обычно не нарушены.

Тяжелое течение Д. с. характеризуется развитием и прогрессированием диабетического гломерулосклероза (см. Гломерулосклероз диабетический); наиболее ранним его признаком является небольшая протеинурия (см.), могущая оставаться единственным симптомом в течение ряда лет. В дальнейшем развивается картина недостаточности почек с отеками, переходом в уремию (см.). Часты острые и хрон, воспалительные процессы в мочевыводящих путях. Наряду с обычным течением пиелита наблюдаются стертые и бессимптомные его формы. К более редким поражениям почек при Д. с. относится медуллярный некроз, протекающий с картиной тяжелого септического состояния, гематурией, сильными болями типа почечной колики, нарастающей азотемией.

Наиболее частым и тяжелым поражением глаз является диабетическая ретинопатия (см.), к-рая клинически проявляется в прогрессирующем снижении зрения с развитием полной слепоты. Кроме того, могут наблюдаться транзиторное изменение рефракции, слабость аккомодации, депигментация радужной оболочки. Отмечается более быстрое созревание старческой катаракты (см.). В молодом возрасте может развиться метаболическая катаракта, при к-рой помутнение хрусталика, начинающееся в субкапсулярной области, имеет вид снежных хлопьев. У лиц с Д. с. чаще развивается глаукома (см.).

Читайте также:  Сравнение мед и сахарный

У больных Д. с. в период декомпенсации наблюдается преходящее повышение функции ряда желез внутренней секреции (увеличение секреции гормона роста, катехоламинов, глюкокортикоидов) с соответствующей лабораторной симптоматикой.

Приблизительно у 10% больных юношеским типом Д. с., получающих лечение инсулином, наблюдается лабильное течение заболевания. У этих больных периодически отмечается декомпенсация нарушений обмена даже при строгом соблюдении режима питания, имеются колебания гликемии с быстрыми переходами от гипогликемии к гипергликемии. Это чаще наблюдается у больных с нормальным весом, длительно болеющих, с началом заболевания в детском и молодом возрасте. Считают, что в основе лабильности лежит полная зависимость больных от вводимого инсулина, концентрация к-рого в крови изменяется медленно и не соответствует изменениям гликемии (инсулинозависимая форма).

Недостаточно адекватное лечение, физическое и психическое перенапряжение, инфекционные болезни, гнойное воспаление могут быстро ухудшить течение Д. с., привести к декомпенсации и прекоматозному состоянию. Появляется резкая слабость, сильная жажда, полиурия, похудание; кожа сухая, дряблая, видимые слизистые оболочки сухие, резкий запах ацетона изо рта. Речь замедленная, невнятная. Больные ходят с трудом, нетрудоспособны; сознание сохранено. Содержание сахара в крови натощак обычно превышает 300 мг%. Такое состояние в клин, практике называют также диабетическим кетоацидозом. Если не приняты срочные лечебные меры, развивается диабетическая кома (см.). При лабильном Д. с. может развиться и гипогликемическая кома (см. Гипогликемия).

У некоторых больных отмечается инсулинрезистентность, под к-рой обычно понимают потребность в инсулине, превышающую 120 ЕД в сутки, для достижения компенсации. Инсулинрезистентность наблюдается у больных в состоянии диабетического кетоацидоза и комы.

Причины инсулинрезистентности у большинства больных не ясны. Она отмечается при ожирении. У части больных инсулинрезистентность можно связать с высоким титром антител к инсулину в крови.

Поражения нервной системы являются составной частью клин, проявлений диабета. Вместе с тем они могут наблюдаться в начальном периоде (скрытом) болезни и в нек-рой мере затушевывать другие ранние симптомы Д. с.

Из них чаще всего наблюдаются неврастенический синдром и диабетическая полиневропатия, которые встречаются приблизительно у половины больных, особенно у пожилых людей, длительно страдающих Д. с. Клиника неврастенического синдрома (головная боль, нарушение сна, утомляемость, раздражительность) так же, как и синдрома диабетической полиневропатии (боли в конечностях, расстройства кожной чувствительности и др.), не строго специфична. При диабетической неврастении несколько чаще наблюдаются астенические симптомы — вялость, слабость, пониженное настроение, безразличие к окружающему. Вместе с тем преобладание явлений раздражения или заторможенности зависит в большой степени и от преморбидных особенностей личности больного.

Наблюдаются онемение конечностей, парестезии, полиневрит, характеризующийся болями, а при тяжелой форме — снижением и исчезновением сухожильных рефлексов, могут наступить атрофические изменения в мышцах. Для Д. с. характерны трофические расстройства (сухость и шелушение кожи на стопах и голенях, ломкость ногтей, гипотрихоз). Двигательные нарушения в конечностях отмечаются не часто, с течением времени снижаются или выпадают сухожильные рефлексы; наблюдаются парезы отдельных нервов, напр, отводящего, глазодвигательного, лицевого, бедренного.

Синдром острой энцефалопатии может развиться при нарушении режима лечения инсулином. Он проявляется резкой головной болью, беспокойством, общей слабостью, тошнотой, рвотой, сопорозным состоянием, иногда очаговыми симптомами (парез, афазия, гемигипестезия). Мышечный тонус понижен, зрачки узкие. Уровень сахара в крови относительно невысокий, а в цереброспинальной жидкости — повышен и почти равен уровню сахара в крови.

Синдром хрон, энцефалопатии развивается обычно у больных с частыми гипергликемическими и гипогликемическими состояниями и комами в анамнезе. Постепенно снижаются память, внимание, работоспособность, в неврол, статусе появляются умеренно выраженные псевдобульбарные расстройства — слезливость, кашель во время еды, речь с носовым оттенком, гиперсаливация, повышение рефлексов орального автоматизма и мышечного тонуса по пластическому типу, патол, рефлексы. Имеются и некоторые особенности течения нарушений мозгового кровообращения при Д. с.: преобладают нетромботические ишемические инсульты (см.), кровоизлияния редки, часты длительные сопорозно-коматозные состояния. Иногда расстройства кровообращения представлены своеобразным альтернирующим синдромом: в течение нескольких недель на одной стороне развивается частичный парез глазодвигательных нервов, на противоположной — небольшие пирамидные и чувствительные нарушения. При синдроме миелопатии (см.) — ноющие боли и легкие парезы нижних конечностей, мышечные атрофии. Изредка бывают случаи с преимущественным вовлечением задних столбов (pseudotabes diabetica).

Могут иметь место психические расстройства; клиническая картина их весьма разнообразна. Наиболее часты различные астенические состояния, которые в легких случаях проявляются повышенной раздражительностью, слезливостью, навязчивыми страхами, бессонницей, а в более тяжелых — общей адинамией, сонливостью, апатией, истощаемостью внимания. Снижение трудоспособности различной степени постоянно.

Аффективные нарушения чаще наблюдаются в виде неглубоких тревожных депрессий, иногда с идеями самообвинения. Реже встречается состояние повышенного настроения с оттенком суетливости. Психозы при Д. с. бывают редко. Может возникать состояние острого психомоторного возбуждения на фоне измененного сознания. Двигательное беспокойство со зрительными и слуховыми галлюцинациями может достигать значительной интенсивности. Состояние возбуждения может принимать волнообразный, прерывистый характер течения. При особо тяжелых формах Д. с. возможны острые психозы в виде аменции или аментивно-делириозного помрачения сознания.

При сочетании Д. с. с гипертонической болезнью или церебральным атеросклерозом возникают симптомы слабоумия: снижение критики, памяти на фоне благодушного настроения.

Нарушения половой функции у мужчин, больных Д. с., в возрасте 25—55 лет наблюдаются примерно в 25% случаев. Иногда это бывает первым симптомом Д. с. Различают острую, или временную, импотенцию и хроническую. Временная импотенция возникает вследствие резких нарушений метаболизма при обострении течения Д. с. и проявляется ослаблением полового влечения. Либидо восстанавливается при эффективном противодиабетическом лечении. Хрон, импотенция характеризуется прогрессирующим ослаблением эрекций, реже — преждевременной эякуляцией, снижением либидо и оргазма. Эта форма импотенции не зависит от длительности Д. с., уровня гипергликемии и возникает обычно как следствие взаимодействия метаболических, иннервационных, сосудистых и гормональных нарушений. Роль метаболических нарушений подтверждается возникновением временной формы импотенции, очень частым нарушением половых функций у больных, перенесших повторные диабетические и особенно гипогликемические комы. Гипогликемия влияет на спинальные половые центры, что характеризуется исчезновением спонтанных эрекций, а позже ослаблением адекватных эрекций, расстройствами эякуляции. Поражения периферических вегетативных и соматических нервов, иннервирующих половые органы, часто носят характер смешанного полиневрита. У некоторых больных снижена чувствительность кожи головки полового члена, снижен или отсутствует бульбокавернозный рефлекс, обнаруживаются различные признаки висцеральных невропатий, среди которых наиболее закономерны устанавливаемые цистографией нарушения функции мочевого пузыря. Отмечена закономерная связь между выраженностью нефроангиопатий, ретинопатий, снижением проницаемости капилляров кожи, термолабильностью сосудов конечностей и частотой импотенции. При наличии атеросклероза может возникать облитерация половых артерий, бифуркации аорты. В последнем случае импотенция сочетается с перемежающейся хромотой (синдром Лериша). Из гормональных нарушений иногда обнаруживается недостаточность андрогенной функции яичек, но чаще концентрация тестостерона в плазме и ответ на стимуляцию гонадотропином у больных Д. с. не изменяются. Более закономерно снижение содержания гонадотропинов, что объясняется морфол, изменениями в системе гипоталамус — гипофиз.

Осложнения, могущие привести к летальному исходу,— тяжелое поражение сердечно-сосудистой системы (наблюдаемое при юношеском типе Д. с.), гломерулосклероз и диабетическая кома, характеризующаяся повышением содержания сахара в крови (более 300 мг%), повышением содержания кетоновых тел в крови (выше 25 мг%) и ацетонурией; это сопровождается развитием некомпенсированного ацидоза, нарастанием психоневрол, симптомов, потерей сознания — см. Кома.

Диагноз

Диагноз Д. с. устанавливают на основании клин, симптомов и лабораторных показателей: жажда, полиурия, похудание, гипергликемия натощак или в течение дня и гликозурия с учетом анамнеза (наличие в семье больных Д. с. либо нарушений в период беременности — рождение крупных плодов более 4,5 кг, мертворождения, токсикоз, многоводие). Иногда Д. с. диагностируется окулистом, урологом, гинекологом и другими специалистами.

Наиболее распространенной является проба на толерантность к глюкозе с однократным введением глюкозы per os. В течение трех дней перед взятием пробы исследуемый должен находиться на диете, содержащей 250—300 г углеводов. В течение 15 мин. до исследования и на протяжении всей пробы на толерантность к глюкозе он должен быть в спокойной обстановке, в удобном положении сидя или лежа. После взятия крови натощак исследуемому дают выпить глюкозу, растворенную в 250 мл воды, после чего берут кровь через каждые 30 мин. в течение 21 2—3 час. Стандартной нагрузкой является 50 г глюкозы (рекомендации ВОЗ).

Кортизон (преднизолон)-глюкозную пробу проводят так же, как обычную, но за 8,5 и 2 часа до нее исследуемый принимает кортизон по 50 мг или преднизолон по 10 мг. Больным с весом более 72,5 кг Конн и Фаянс (J. Conn, S. Fajans, 1961) рекомендуют назначать кортизон в дозе 62,5 мг. Соответственно доза преднизолона должна быть увеличена до 12,5 мг.

Критерии нормальной и диабетической пробы на толерантность к глюкозе, принятые в СССР, близки к критериям Конна и Фаянса. Проба на толерантность к глюкозе считается диабетической, если уровень сахара в крови, взятой из пальца натощак, более 110 мг%, через 1 час после приема глюкозы — более 180 мг%, через 2 часа — более 130 мг% (при использовании глюкозооксидазного метода и метода Шомодьи — Нельсона).

При определении сахара в крови методом Хагедорна — Йенсена все показатели на 20 мг% выше. Если сахар в крови достигает гипергликемического уровня только через 1 или 2 часа после приема глюкозы, то проба на толерантность к глюкозе расценивается как сомнительная в отношении Д. с. (см. Углеводы, методы определения).

Лечение

Основным принципом лечения Д. с. является нормализация нарушенного обмена веществ. Это положение в СССР было выдвинуто В. Г. Барановым в 1926 г. и развито в ряде последующих работ. Основными показателями компенсации нарушений обмена являются: нормализация уровня сахара в крови в течение суток и устранение гликозурии.

Лечение направлено на компенсацию нарушенного при Д. с. обмена веществ и восстановление трудоспособности, а также предупреждение сосудистых, офтальмол., почечных, неврол, и других расстройств.

Лечение больных скрытым Д. с. проводят диетой; при ожирении — диета в сочетании с бигуанидами. Лечение только диетой может быть применено также больным с легкой формой явного Д. с.

Больным с нормальным весом тела в начале лечения назначается диета, богатая белками, с нормальным содержанием жиров и ограничением углеводов (табл. 1).

Таблица 1. Ориентировочный начальный состав диеты для больных сахарным диабетом с нормальным весом

Источник

Оцените статью
Правильные рекомендации