Этиология и патогенез панкреатогенного сахарного диабета

Диабет

Панкреатогенный сахарный диабет: взгляд эндокринолога и гастроэнтеролога

Панкреатогенный сахарный диабет (СД) представляет самостоятельную группу заболеваний с различной этиологией, выделенную Американской диабетологической ассоциацией в отдельную категорию – СД типа 3с (СД3с). Несмотря на множество публикаций последних лет, в том числе международные консенсусные документы, панкреатогенный СД встречается чаще, чем диагностируется. Механизм развития эндокринной дисфункции при СД3с тесно связан с патологией экзокринной части поджелудочной железы. Развитие сахарного диабета отягощает течение хронического панкреатита и повышает риск развития рака поджелудочной железы. Диагностика СД3с имеет клинико-лабораторные особенности, понимание которых позволяет улучшить ответ на фармакотерапию гипергликемии и качество жизни пациентов. Лечение СД3с осуществляется на основе комплексной оценки состояния пациента, его нутритивного статуса и секреции инсулина. Назначение современных препаратов панкреатина патогенетически обоснованно, улучшает не только течение синдрома мальабсорбции и нутритивный статус пациентов, но также течение эндокринной панкреатической недостаточности.

Панкреатогенный сахарный диабет (СД) представляет самостоятельную группу заболеваний с различной этиологией, выделенную Американской диабетологической ассоциацией в отдельную категорию – СД типа 3с (СД3с). Несмотря на множество публикаций последних лет, в том числе международные консенсусные документы, панкреатогенный СД встречается чаще, чем диагностируется. Механизм развития эндокринной дисфункции при СД3с тесно связан с патологией экзокринной части поджелудочной железы. Развитие сахарного диабета отягощает течение хронического панкреатита и повышает риск развития рака поджелудочной железы. Диагностика СД3с имеет клинико-лабораторные особенности, понимание которых позволяет улучшить ответ на фармакотерапию гипергликемии и качество жизни пациентов. Лечение СД3с осуществляется на основе комплексной оценки состояния пациента, его нутритивного статуса и секреции инсулина. Назначение современных препаратов панкреатина патогенетически обоснованно, улучшает не только течение синдрома мальабсорбции и нутритивный статус пациентов, но также течение эндокринной панкреатической недостаточности.

Введение и дефиниция

В соответствии с действующей классификацией сахарного диабета (СД) Всемирной организации здравоохранения 1999 г. (с дополнениями), помимо СД 1-го типа и 2-го типа различают другие специфические типы СД, к которым относят СД на фоне заболеваний экзокринной части поджелудочной железы (ПЖ): панкреатит, травму или панкреатэктомию, опухоли, муковисцидоз (кистозный фиброз), гемохроматоз, фиброкалькулезную панкреатопатию [1, 2].

В консенсусе PancreasFest 2012 г. хронический панкреатит (ХП) определен как синдром воспаления ПЖ с необратимым повреждением паренхимы и функциональными изменениями, которые осложняются прогрессирующим расстройством переваривания пищи, нарушением углеводного обмена вплоть до СД и развития метаболических нарушений [3], что согласуется с отечественными консенсусными документами [4]. Таким образом, панкреатогенный сахарный диабет вторичен по отношению к основному заболеванию экзокринной части ПЖ.

В 2011 г. Американская диабетологическая ассоциация (American Diabetes Association, ADA) классифицировала СД вследствие болезней экзокринной ПЖ как СД типа 3c (СД3с) [5]. В 2016 г. консорциумом по изучению ХП, диабета и рака ПЖ (Consortium for the Study of Chronic Pancreatitis, Diabetes and Pancreatic Cancer, CPDPC) термин «СД типа 3c» был одобрен [6]. Российской ассоциацией эндокринологов данный термин не используется, однако Российской гастроэнтерологической ассоциацией рекомендуется к использованию [7]. В Международной классификации 10-го пересмотра рубрикация панкреатогенного СД отсутствует, но можно использовать рубрику Е13.

В реальной клинической практике специалисты редко диагностируют СД3с, что связано со сложностями верификации [1, 8, 9]. В настоящее время систематические исследования потенциальных генетических различий между СД 1-го, 2-го и 3с типа немногочисленны [8].

Заболеваемость СД на 1000 населения (абс.) в РФ в 2018 г. составила 31,7, при этом на более распространенный СД 2-го типа пришлось 28,8 случая, на СД 1-го типа – 1,74, на другие типы – 1,16, что в целом составило 89 870 случаев других типов СД. Закономерно предположить, что значительная часть других типов СД приходится именно на СД3с [9, 10].

По мнению экспертов CPDPC, до завершения специальных исследований рабочей оценкой распространенности СД3с может служить уровень в пределах 4–5% (от 1 до 9%) [6], что существенно выше, чем общее количество случаев других типов диабета в РФ. Вряд ли данный эпидемиологический феномен объясняется этническими отличиями. Речь скорее идет о гиподиагностике СД3с в России, маскируемой необоснованно установленным диагнозом СД 1-го или 2-го типа.

В контексте сказанного логично привести результаты крупного эпидемиологического британского исследования (n = 2 360 631, январь 2005 г. – март 2016 г.), согласно которым СД3c оказался более распространенным (2,59 случая (95%-ный доверительный интервал (ДИ) 2,38–2,81) на 100 000 человек-лет), чем СД 1-го типа (1,64 (95% ДИ 1,47–1,82); p 2 [11]. Данный феномен может объясняться пандемией ожирения и метаболического синдрома – состояний, не только не исключающих развитие панкреатита с панкреатической недостаточностью или рака ПЖ, но и повышающих риск их возникновения [31]. Кроме того, значительная часть больных ХП с экзокринной панкреатической и нутритивной недостаточностью характеризуются избыточным весом [32].

Для диагностики СД3с целесообразно использовать клинические диагностические критерии [14, 33], подразделяемые на основные (должны присутствовать обязательно) и дополнительные.

Основные (большие) диагностические критерии СД3с:

Выявление дополнительных (малых) критериев требует специальных гормональных исследований:

Однако рутинное выполнение большинства из указанных тестов в повседневной практике невозможно.

При верифицированном ХП необходимо проводить скрининг для выявления СД3с, в соответствии с практическими рекомендациями, разработанными рабочей группой PancreasFest в 2017 г. [34], и отечественными согласительными документами [4, 7]. Руководствуясь данными рекомендациями, врачи любого профиля должны оценивать состояние углеводного обмена у пациентов с ХП. Первоначальная оценка включает определение глюкозы плазмы натощак и гликированного гемоглобина HbA1c не реже одного раза в год. При сомнительных результатах одного из них требуется дальнейшая оценка. Для выявления нарушенной толерантности к глюкозе, в соответствии с показаниями, дополнительно рекомендуется проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с нагрузкой 75 г глюкозы. Определение уровней инсулина и/или С-пептида может быть полезно при дифференциальном диагнозе с СД 2-го типа. Для СД3с характерно отсутствие ответа ПП на прием смешанной пищи (при СД 2-го типа ответ, как правило, повышен, а при СД 1-го типа может повышаться в ответ на пищевую нагрузку).

Диагностические подходы к выявлению нарушения углеводного обмена при муковисцидозе отличаются от представленных выше. Согласно гайдлайнам ADA и Pediatric Endocrine Society (2010 г.), гипергликемия может быть интермиттирующей и HbA1c малочувствителен; диагноз устанавливается на основании результатов ПГТТ. При этом уточняется, что диагноз диабета на основании ПГТТ коррелирует с клинически значимыми особенностями муковисцидоза, включая снижение функции легких в течение последующих четырех лет, риском возникновения микроангиопатий и ранней смерти [35].

Читайте также:  Что происходит с почками при сахарном диабете

Впервые выявленный СД представляет особый интерес для онкологии, поскольку дифференциальный диагноз «нового» диабета, обусловленного раком ПЖ, в отличие от СД 2-го типа может способствовать ранней диагностике аденокарциномы [36].

Лечение панкреатогенного сахарного диабета

В настоящее время утвержденные клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по лечению СД3с отсутствуют. С учетом вторичного характера лечение СД3с складывается из терапии ХП (или других фоновых заболеваний ПЖ), назначения антидиабетической терапии, контроля гликемии, коррекции ВНПЖ и нутритивной недостаточности. Питание рекомендуется рассматривать как одну из составляющих терапевтического плана у всех пациентов СД при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии для достижения метаболических целей (уровень убедительности рекомендаций С, уровень доказательности 5) [37].

Прежде всего необходимо устранить факторы риска прогрессирования ХП. Пациентам рекомендуется изменить образ жизни, отказаться от алкоголя и табакокурения, перейти на лечебное питание, снизить массу тела [4, 7]. Алкоголь резко тормозит печеночный глюконеогенез и может провоцировать гипогликемию, особенно на фоне инсулинотерапии. Основными целями лечебного питания являются предотвращение или устранение недоедания, употребление пищи, богатой растворимой клетчаткой, с низким содержанием жира, контроль симптомов стеатореи и минимизация постпрандиальной гипергликемии [38].

Важное место занимает терапия абдоминальной боли с использованием анальгетиков, трициклических депрессантов, антиоксидантов, что подробно описано в интегральных аналитических доказательных обзорах [39–41], консенсусных документах [4, 7, 42], методических руководствах для врачей [43]. При неэффективности медикаментозной терапии применяют хирургическое лечение – декомпрессию, дренаж или резекцию [44, 45]. У многих пациентов с ХП имеется мальабсорбция жира, хотя нарушения пищеварения долгое время могут оставаться незамеченными, поскольку клинически явная стеаторея обычно не наблюдается до тех пор, пока не утрачено более 90% экзокринной функции ПЖ [7, 46]. Однако соответствующее нарушение пищеварения, имеющее место у большинства пациентов с ХП, может вызвать недостаток жирорастворимых витаминов (A, D, E и K).

Пациенты с любой степенью ВНПЖ должны принимать пероральные ферментные препараты [4, 7, 32, 41]. Это необходимо для переваривания жира, контроля симптомов стеатореи и защиты организма от недостатка жирорастворимых витаминов. Особенно важна коррекция витамина D, дефицит которого отмечается более чем у 90% пациентов с ХП, для предотвращения остеопении/остеопороза [38]. Лечение ферментами ПЖ также необходимо для поддержания секреции инкретинов, улучшающих толерантность к углеводам [14]. Показано, что на секрецию ГПП-1 и гастроинтестинального полипептида (ГИП) воздействуют процессы переваривания в тонкой кишке, а заместительная терапия ферментами ПЖ при ХП увеличивает секрецию инсулина после приема пищи и улучшает метаболизм глюкозы [47].

Итак, высочайший физиологический функциональный потенциал ПЖ позволяет развиться клинически значимой мальабсорбции при снижении объемной секреции ферментов в двенадцатиперстную кишку до 10%, что определяет необходимость использования в качестве заместительной ферментной терапии достаточных доз (40 000–50 000 ЕД липазы на основной прием пищи) современных микрогранулированных ферментных препаратов, характеризующихся своевременной эвакуацией частиц панкреатина из желудка вместе с пищей, значительно повышающих вероятность адекватного контакта фермента на большой площади с химусом и уберегающих панкреатин от разрушения желудочным соком (например, энтеросолюбильные микротаблетки). Ярким примером подобной лекарственной формы панкреатина является препарат Эрмиталь, отвечающий современным требованиям, предъявляемым к препаратам данной группы. За счет размера микротаблеток до 1,8 мм обеспечиваются адекватный гастродуоденальный транспорт и эффективная сегрегация частиц панкреатина с химусом в двенадцатиперстной кишке. Препарат с разными дозами липазы (формы выпуска – 10 000, 25 000 и 36 000 ЕД) удобен для персонифицированного назначения. Как известно, в большинстве случаев ХП с ВНПЖ ферментные препараты назначают пожизненно, что признано безопасной стратегией [48]. В связи с этим необходимо учитывать и фармакоэкономические аспекты терапии. Результаты клинико-экономического исследования различных стратегий фармакотерапии больных ХП с ВНПЖ продемонстрировали фармакоэкономические преимущества препарата Эрмиталь, обусловленные прежде всего меньшими затратами на фармакотерапию и более предпочтительными показателями затратной эффективности в достижении клинического результата [49].

Контроль гликемии при СД3с

Вследствие многообразия патофизиологических особенностей механизма развития СД3с назначение антидиабетической терапии требует индивидуального подхода с учетом характеристик пациента. На это указано в действующих клинических рекомендациях Российской ассоциации эндокринологов по лечению СД 1-го и 2-го типа «Алгоритмы оказания специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (9-й выпуск, 2019 г.) [37, 50, 51].

Сравнительных исследований долгосрочной эффективности и безопасности различных антигипергликемических средств при СД3с в доступных источниках немного. Все крупные исследования, в том числе DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) и UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), специально исключали пациентов с СД3с. Несмотря на ограниченные данные, эти пациенты, по-видимому, имеют одинаковый риск для микро- и макроангиопатий, как и при СД 1-го и 2-го типа [52].

В терапии СД следует придерживаться стратегии многофакторного воздействия, которая способна не только существенно снижать вероятность микрососудистых осложнений и сердечно-сосудистый риск, но и, возможно, приводить к значимому снижению смертности, по крайней мере у пациентов с СД 2-го типа (уровень убедительности рекомендаций А, уровень доказательности 2) [53].

При выборе индивидуальных целей гликемического контроля необходимо учитывать возраст пациента, ожидаемую продолжительность жизни, функциональную зависимость, наличие атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, риск тяжелой гипогликемии у лиц с СД. Это может повысить безопасность терапии, обеспечить профилактику или замедление прогрессирования осложнений СД (уровень убедительности рекомендаций С, уровень доказательности 5) [50].

Теоретически данный универсальный подход может иметь место при СД3с. Так, если исходный показатель HbA1с находится в целевом диапазоне или превышает индивидуальный целевой уровень менее чем на 1,0%, лечение можно начинать с монотерапии (приоритетным препаратом является метформин в отсутствие противопоказаний). При непереносимости метформина или наличии противопоказаний к его приему назначаются другие препараты с учетом рекомендаций по персонализации выбора сахароснижающих препаратов. На данном этапе предпочтительны препараты с низким риском гипогликемии. При непереносимости или противопоказаниях к ним терапию можно начать с сахароснижающих препаратов альтернативных классов (производные сульфонилмочевины – ПСМ/глиниды). Эффективным считается темп снижения НbA1c ≥ 0,5% за период до шести месяцев. Если исходный показатель НbA1c превышает индивидуальный целевой уровень на 1,0–2,5%, следует рассмотреть в качестве стартовой терапии комбинацию двух сахароснижающих препаратов, воздействующих на разные механизмы развития гипергликемии. При использовании комбинированной терапии надо принимать во внимание ее рациональность, а также рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов. Темп снижения НbA1c ≥ 1,0% за период до шести месяцев считается эффективным. Ситуация, когда исходный показатель НbA1c превышает индивидуальный целевой уровень более чем на 2,5%, часто характеризуется наличием выраженной глюкозотоксичности. В целях ее уменьшения необходимо начать инсулинотерапию (или использование комбинации инсулина и ПССП). В дальнейшем инсулинотерапия может быть отменена. Если в дебюте заболевания исходный уровень НbA1c превышает индивидуальное значение более чем на 2,5%, но при этом отсутствуют выраженные клинические симптомы метаболической декомпенсации (прогрессирующая потеря массы тела, жажда, полиурия и др.), лечение начинают с альтернативного варианта – комбинации двух-трех сахароснижающих препаратов, воздействующих на различные механизмы развития гипергликемии. ПСМ могут обеспечить быстрый сахароснижающий эффект. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (иНГЛТ-2) оказывают сахароснижающий эффект независимо от наличия инсулина в крови. Однако эти препараты не должны использоваться при выраженной инсулиновой недостаточности. Эффективным считается темп снижения HbA ≥ 1,5% за период до шести месяцев [37].

Читайте также:  Почва для клена сахарного

При наличии ожирения и инсулинорезистентности в отсутствие побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта обосновано назначение метформина как препарата первого выбора при СД3с (уровень убедительности рекомендаций В, уровень доказательности 1) [23, 54, 55]. Обратите внимание: имеются убедительные экспериментальные данные о противоопухолевой активности метформина. Метаанализ 12 обсервационных исследований связи терапии метформином при СД 2-го типа и риска развития рака ПЖ показал его снижение (отношение риска (ОР) 0,73; 95% ДИ 0,56–0,96; p = 0,023) у пациентов, принимавших метформин [56]. В других когортных исследованиях получены аналогичные результаты. Между тем в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) эти данные не подтверждены, что требует проведения специально спланированных исследований [6, 36, 57–59].

Кроме того, метформин способствует улучшению выживаемости пациентов с резекцией ПЖ. На основе анализа большой базы данных выявлено значительное улучшение выживаемости (ОР 0,86; 95% ДИ 0,76–0,97; p 2 [11]. Данный феномен может объясняться пандемией ожирения и метаболического синдрома – состояний, не только не исключающих развитие панкреатита с панкреатической недостаточностью или рака ПЖ, но и повышающих риск их возникновения [31]. Кроме того, значительная часть больных ХП с экзокринной панкреатической и нутритивной недостаточностью характеризуются избыточным весом [32].

Для диагностики СД3с целесообразно использовать клинические диагностические критерии [14, 33], подразделяемые на основные (должны присутствовать обязательно) и дополнительные.

Основные (большие) диагностические критерии СД3с:

Выявление дополнительных (малых) критериев требует специальных гормональных исследований:

Однако рутинное выполнение большинства из указанных тестов в повседневной практике невозможно.

При верифицированном ХП необходимо проводить скрининг для выявления СД3с, в соответствии с практическими рекомендациями, разработанными рабочей группой PancreasFest в 2017 г. [34], и отечественными согласительными документами [4, 7]. Руководствуясь данными рекомендациями, врачи любого профиля должны оценивать состояние углеводного обмена у пациентов с ХП. Первоначальная оценка включает определение глюкозы плазмы натощак и гликированного гемоглобина HbA1c не реже одного раза в год. При сомнительных результатах одного из них требуется дальнейшая оценка. Для выявления нарушенной толерантности к глюкозе, в соответствии с показаниями, дополнительно рекомендуется проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с нагрузкой 75 г глюкозы. Определение уровней инсулина и/или С-пептида может быть полезно при дифференциальном диагнозе с СД 2-го типа. Для СД3с характерно отсутствие ответа ПП на прием смешанной пищи (при СД 2-го типа ответ, как правило, повышен, а при СД 1-го типа может повышаться в ответ на пищевую нагрузку).

Диагностические подходы к выявлению нарушения углеводного обмена при муковисцидозе отличаются от представленных выше. Согласно гайдлайнам ADA и Pediatric Endocrine Society (2010 г.), гипергликемия может быть интермиттирующей и HbA1c малочувствителен; диагноз устанавливается на основании результатов ПГТТ. При этом уточняется, что диагноз диабета на основании ПГТТ коррелирует с клинически значимыми особенностями муковисцидоза, включая снижение функции легких в течение последующих четырех лет, риском возникновения микроангиопатий и ранней смерти [35].

Впервые выявленный СД представляет особый интерес для онкологии, поскольку дифференциальный диагноз «нового» диабета, обусловленного раком ПЖ, в отличие от СД 2-го типа может способствовать ранней диагностике аденокарциномы [36].

Лечение панкреатогенного сахарного диабета

В настоящее время утвержденные клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по лечению СД3с отсутствуют. С учетом вторичного характера лечение СД3с складывается из терапии ХП (или других фоновых заболеваний ПЖ), назначения антидиабетической терапии, контроля гликемии, коррекции ВНПЖ и нутритивной недостаточности. Питание рекомендуется рассматривать как одну из составляющих терапевтического плана у всех пациентов СД при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии для достижения метаболических целей (уровень убедительности рекомендаций С, уровень доказательности 5) [37].

Прежде всего необходимо устранить факторы риска прогрессирования ХП. Пациентам рекомендуется изменить образ жизни, отказаться от алкоголя и табакокурения, перейти на лечебное питание, снизить массу тела [4, 7]. Алкоголь резко тормозит печеночный глюконеогенез и может провоцировать гипогликемию, особенно на фоне инсулинотерапии. Основными целями лечебного питания являются предотвращение или устранение недоедания, употребление пищи, богатой растворимой клетчаткой, с низким содержанием жира, контроль симптомов стеатореи и минимизация постпрандиальной гипергликемии [38].

Важное место занимает терапия абдоминальной боли с использованием анальгетиков, трициклических депрессантов, антиоксидантов, что подробно описано в интегральных аналитических доказательных обзорах [39–41], консенсусных документах [4, 7, 42], методических руководствах для врачей [43]. При неэффективности медикаментозной терапии применяют хирургическое лечение – декомпрессию, дренаж или резекцию [44, 45]. У многих пациентов с ХП имеется мальабсорбция жира, хотя нарушения пищеварения долгое время могут оставаться незамеченными, поскольку клинически явная стеаторея обычно не наблюдается до тех пор, пока не утрачено более 90% экзокринной функции ПЖ [7, 46]. Однако соответствующее нарушение пищеварения, имеющее место у большинства пациентов с ХП, может вызвать недостаток жирорастворимых витаминов (A, D, E и K).

Пациенты с любой степенью ВНПЖ должны принимать пероральные ферментные препараты [4, 7, 32, 41]. Это необходимо для переваривания жира, контроля симптомов стеатореи и защиты организма от недостатка жирорастворимых витаминов. Особенно важна коррекция витамина D, дефицит которого отмечается более чем у 90% пациентов с ХП, для предотвращения остеопении/остеопороза [38]. Лечение ферментами ПЖ также необходимо для поддержания секреции инкретинов, улучшающих толерантность к углеводам [14]. Показано, что на секрецию ГПП-1 и гастроинтестинального полипептида (ГИП) воздействуют процессы переваривания в тонкой кишке, а заместительная терапия ферментами ПЖ при ХП увеличивает секрецию инсулина после приема пищи и улучшает метаболизм глюкозы [47].

Читайте также:  После инсульта какие таблетки пить с сахарным диабетом

Итак, высочайший физиологический функциональный потенциал ПЖ позволяет развиться клинически значимой мальабсорбции при снижении объемной секреции ферментов в двенадцатиперстную кишку до 10%, что определяет необходимость использования в качестве заместительной ферментной терапии достаточных доз (40 000–50 000 ЕД липазы на основной прием пищи) современных микрогранулированных ферментных препаратов, характеризующихся своевременной эвакуацией частиц панкреатина из желудка вместе с пищей, значительно повышающих вероятность адекватного контакта фермента на большой площади с химусом и уберегающих панкреатин от разрушения желудочным соком (например, энтеросолюбильные микротаблетки). Ярким примером подобной лекарственной формы панкреатина является препарат Эрмиталь, отвечающий современным требованиям, предъявляемым к препаратам данной группы. За счет размера микротаблеток до 1,8 мм обеспечиваются адекватный гастродуоденальный транспорт и эффективная сегрегация частиц панкреатина с химусом в двенадцатиперстной кишке. Препарат с разными дозами липазы (формы выпуска – 10 000, 25 000 и 36 000 ЕД) удобен для персонифицированного назначения. Как известно, в большинстве случаев ХП с ВНПЖ ферментные препараты назначают пожизненно, что признано безопасной стратегией [48]. В связи с этим необходимо учитывать и фармакоэкономические аспекты терапии. Результаты клинико-экономического исследования различных стратегий фармакотерапии больных ХП с ВНПЖ продемонстрировали фармакоэкономические преимущества препарата Эрмиталь, обусловленные прежде всего меньшими затратами на фармакотерапию и более предпочтительными показателями затратной эффективности в достижении клинического результата [49].

Контроль гликемии при СД3с

Вследствие многообразия патофизиологических особенностей механизма развития СД3с назначение антидиабетической терапии требует индивидуального подхода с учетом характеристик пациента. На это указано в действующих клинических рекомендациях Российской ассоциации эндокринологов по лечению СД 1-го и 2-го типа «Алгоритмы оказания специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (9-й выпуск, 2019 г.) [37, 50, 51].

Сравнительных исследований долгосрочной эффективности и безопасности различных антигипергликемических средств при СД3с в доступных источниках немного. Все крупные исследования, в том числе DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) и UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), специально исключали пациентов с СД3с. Несмотря на ограниченные данные, эти пациенты, по-видимому, имеют одинаковый риск для микро- и макроангиопатий, как и при СД 1-го и 2-го типа [52].

В терапии СД следует придерживаться стратегии многофакторного воздействия, которая способна не только существенно снижать вероятность микрососудистых осложнений и сердечно-сосудистый риск, но и, возможно, приводить к значимому снижению смертности, по крайней мере у пациентов с СД 2-го типа (уровень убедительности рекомендаций А, уровень доказательности 2) [53].

При выборе индивидуальных целей гликемического контроля необходимо учитывать возраст пациента, ожидаемую продолжительность жизни, функциональную зависимость, наличие атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, риск тяжелой гипогликемии у лиц с СД. Это может повысить безопасность терапии, обеспечить профилактику или замедление прогрессирования осложнений СД (уровень убедительности рекомендаций С, уровень доказательности 5) [50].

Теоретически данный универсальный подход может иметь место при СД3с. Так, если исходный показатель HbA1с находится в целевом диапазоне или превышает индивидуальный целевой уровень менее чем на 1,0%, лечение можно начинать с монотерапии (приоритетным препаратом является метформин в отсутствие противопоказаний). При непереносимости метформина или наличии противопоказаний к его приему назначаются другие препараты с учетом рекомендаций по персонализации выбора сахароснижающих препаратов. На данном этапе предпочтительны препараты с низким риском гипогликемии. При непереносимости или противопоказаниях к ним терапию можно начать с сахароснижающих препаратов альтернативных классов (производные сульфонилмочевины – ПСМ/глиниды). Эффективным считается темп снижения НbA1c ≥ 0,5% за период до шести месяцев. Если исходный показатель НbA1c превышает индивидуальный целевой уровень на 1,0–2,5%, следует рассмотреть в качестве стартовой терапии комбинацию двух сахароснижающих препаратов, воздействующих на разные механизмы развития гипергликемии. При использовании комбинированной терапии надо принимать во внимание ее рациональность, а также рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов. Темп снижения НbA1c ≥ 1,0% за период до шести месяцев считается эффективным. Ситуация, когда исходный показатель НbA1c превышает индивидуальный целевой уровень более чем на 2,5%, часто характеризуется наличием выраженной глюкозотоксичности. В целях ее уменьшения необходимо начать инсулинотерапию (или использование комбинации инсулина и ПССП). В дальнейшем инсулинотерапия может быть отменена. Если в дебюте заболевания исходный уровень НbA1c превышает индивидуальное значение более чем на 2,5%, но при этом отсутствуют выраженные клинические симптомы метаболической декомпенсации (прогрессирующая потеря массы тела, жажда, полиурия и др.), лечение начинают с альтернативного варианта – комбинации двух-трех сахароснижающих препаратов, воздействующих на различные механизмы развития гипергликемии. ПСМ могут обеспечить быстрый сахароснижающий эффект. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (иНГЛТ-2) оказывают сахароснижающий эффект независимо от наличия инсулина в крови. Однако эти препараты не должны использоваться при выраженной инсулиновой недостаточности. Эффективным считается темп снижения HbA ≥ 1,5% за период до шести месяцев [37].

При наличии ожирения и инсулинорезистентности в отсутствие побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта обосновано назначение метформина как препарата первого выбора при СД3с (уровень убедительности рекомендаций В, уровень доказательности 1) [23, 54, 55]. Обратите внимание: имеются убедительные экспериментальные данные о противоопухолевой активности метформина. Метаанализ 12 обсервационных исследований связи терапии метформином при СД 2-го типа и риска развития рака ПЖ показал его снижение (отношение риска (ОР) 0,73; 95% ДИ 0,56–0,96; p = 0,023) у пациентов, принимавших метформин [56]. В других когортных исследованиях получены аналогичные результаты. Между тем в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) эти данные не подтверждены, что требует проведения специально спланированных исследований [6, 36, 57–59].

Кроме того, метформин способствует улучшению выживаемости пациентов с резекцией ПЖ. На основе анализа большой базы данных выявлено значительное улучшение выживаемости (ОР 0,86; 95% ДИ 0,76–0,97; p

Источник

Оцените статью
Правильные рекомендации