Этиология и патогенез сахарного диабета в общем

Диабет

Сахарный диабет. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

доцент кафедры внутренних болезней № 2
с курсом ПО КрасГМУ, ОСЕТРОВА Н.Б.

Сахарный диабет является одним из наиболее распространенных заболеваний, отличается длительным (пожизненным) течение, развитием осложнений и поражением различных органов и систем, приводящих к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни больного. Ранняя диагностика и своевременное лечение сахарного диабета во многом определяют характер его течения, первичную и вторичную профилактику диабетических ангиопатий и других изменений, способствуют сохранению трудоспособности.

Сахарный диабет – это группа метаболических заболеваний, которые объединяются общим признаком – хронической гипергликемией, являющейся результатом дефектов в секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Классификация

Этиологическая классификация нарушения гликемии (ВОЗ, 1999)

Сахарный диабет 1 типа (обусловленный деструкцией бета-клеток, обычно ведёт к абсолютной инсулиновой недостаточности): аутоиммунный, идиопатический.

Сахарный диабет 2 типа (может колебаться от преобладания инсулинорезистентности с относительным дефицитом инсулина до преобладания дефектов секреции инсулина с или без инсулинорезистентности).

Гестационный сахарный диабет.

Другие специфические типы:

– генетические дефекты, вызывающие нарушение функции бета-клеток;

– генетичесике дефекты, вызывающие нарушения действия инсулина;

– заболевания экзокринной части поджелудочной железы;

– индуцированные фармакологическими и химическими агентами;

– редкие формы иммунопосредованного диабета;

– другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом

Генетические дефекты бета-клеточной функции:

MODY- (хромосома 12, HNF-1a);

MODY-2 (хромосома 7, ген глюкокиназы);

MODY-1 (хромосома 20, ген HNF-4a);

Митохондриальная мутация ДНК;

Генетические дефекты, вызывающие нарушения действия инсулина:

Резистентность к инсулину типа А;

Синдром Рабсона – Мендехолла;

Заболевания экзокринной части поджелудочной железы:

Сахарный диабет, индуцированный фармакологическими и химическими агентами:

Другие генетические синдромы иногда сочетающиеся с диабетом:

Синдром Лоренса – Муна – Бидля;

Синдром Прадера – Вилле;

Необычные формы иммуноопосредованного диабета

«Stiff-man» – синдром (синдром обездвиженности);

Аутоантитела к рецепторам инсулина;

Диабет 1 типа, стадии

Сахарный диабет 1 типа отражает процесс деструкции бета-клеток, что всегда приводит к развитию сахарного диабета, при котором инсулин требуется для выживания, чтобы предотвратить развитие кетоацидоза, комы и смерти. Тип первый обычно характеризуется наличием антител к GAD (глютаматдекарбоксилазе), к бета-клетке (ICA) или инсулину, которые подтверждают наличие аутоиммунного процесса.

Стадии развития сахарного диабета первого типа (Eisenbarth G.S , 1989)

1 стадиягенетическая предрасположенность, которая реализуется менее чем у половины генетически идентичных близнецов и у 2-5% сибсов. Большое значение имеет наличие антител HLA, особенно второго класса – DR, DR4 и DQ. При этом, риск развития сахарного диабета первого типа возрастает многократно. В общей популяции – 40%, у больных сахарным диабетом – до 90%.

Есть вопросы о диабете?

2 стадия – гипотетически пусковой момент – вирусная инфекция, стресс, питание, химические вещества, т.е. воздействие триггерных факторов: инфекционных (энтеровирусные, ретровирусные, врожденная краснуха, паразиты, бактерии, грибы); неинфекционных: диетические составляющие: глютен, соя, др. растения; коровье молоко; тяжёлые металлы, нитриты, нитраты; токсины бета-клеток (лекарства); психоассоционных факторов; УФ-облучение.

3 стадиястадия иммунологических нарушений – сохраняется нормальная секреция инсулина. Определяются иммунологические маркеры сахарного диабета первого типа – антитела к антигенам бета – клеток, инсулину, GAD (GAD определяется за 10 лет).

4 стадиястадия выраженных аутоиммунных нарушений характеризуется прогрессирующим снижением секреции инсулина вследствие развития инсулита. Уровень гликемии сохраняется нормальным. Есть снижение ранней фазы секреции инсулина.

5 стадиястадия клинической манифестации развивается при гибели 80 – 90% массы бета-клеток. При этом сохраняется остаточная секреция С-пептида.

Диабет 2 типа, этиология, патогенез

Сахарный диабет 2 типа – гетерогенное заболевание, которое характеризуется комплексом метаболических нарушений, в основе которых лежит инсулиновая резистентность и различной степени выраженности нарушение функции бета-клеток.

Симптомы сахарного диабета 1 и 2 типов

Дифференциальная диагностика 1 и 2 типа

Клинические симптомы СД 1 типа возникают остро, чаще у лиц молодого возраста (между 15 и 24 годами), отмечаются сезонные вспышки после инфекции. Проявления диабетического синдрома выражены ярко, имеется склонность к кетоацидозу, часто 25-0% поступают в пре- и коматозном состоянии. При длительном течении заболевания в условиях неудовлетворительной компенсации клиническая картина будет определяться поздними осложнениями, преимущественно микроангиопатиями.

СД 2 типа. Вследствие отсутствия абсолютного дефицита инсулина заболевание манифестирует более мягко. Диагноз часто устанавливается случайно при рутинном определении гликемии. Характерна избыточная масса тела, манифестация после 40 лет, положительный семейный анамнез, отсутствие признаков абсолютного дефицита инсулина. Очень часто уже на момент постановки диагноза выявляются поздние осложнения, в первую очередь – макроангиопатия (атеросклероз), которые и определяют клиническую картину заболевания, а также латентно текущие инфекции (пиелонефрит, грибковая инфекция).

Для дифференциальной диагностики 1 и 2 типа, а также диагностики инсулинопотребности при СД 2 типа исследуют уровень С-пептида в тестах с глюкагоном и пищевой стимуляцией. (5 ХЕ). Концентрация С-пептида натощак выше 0,6 нмоль/л и выше 1,1 нмоль/л после пищевой стимуляции или введения 1 мг глюкагона свидетельствует о достаточной продукции инсулина b-клетками. Уровень стимулированного С–пептида 0,6 нмоль/л и меньше свидетельствует о потребности в экзогенном инсулине.

Диагностика

Диагностические критерии явного сахарного диабета (ВОЗ, 1999)

1. Клинические симптомы сахарного диабета (полиурия, полидипсия, необъяснимая потеря массы тела) в сочетании с уровнем глюкозы в капиллярной крови в произвольное время (вне зависимости от времени приема пищи), большим или равным 11,1 млмоль/л.

2. Уровень глюкозы в капиллярной крови натощак (голодание не менее 8 часов) больший или равный 6,1 млмоль/л.

. Уровень глюкозы в капиллярной крови через 2 часа после нагрузки глюкозой (75г), большой или равный 11,1 млмоль/л.

С целью выявления латентного сахарного диабета (нарушенной толерантности к глюкозе) у лиц с повышенным риском развития сахарного диабет проводится тест толерантности к глюкозе (ТТГ).

Пероральный ТТГ (Report of WHO Consultation, 1999)

Уровень сахара в крови при сахарном диабете

Диагностические критерии сахарного диабета и других категорий гипергликемии (ВОЗ, 1999)

Источник

Этиология и патогенез сахарного диабета в общем

Сахарный диабет является хроническим заболеванием, которое развивается, если поджелудочная железа не вырабатывает достаточно инсулина (в этом случае речь идет о сахарном диабете 1 типа) или организм использует выработанный инсулин неэффективно (соответственно этот вариант характеризует сахарный диабет 2 типа).

Известно, что инсулин вырабатывается бета-клетками поджелудочной железы. Важнейшей его функцией является участие в обмене углеводов. С помощью данного гормона поджелудочная железа регулирует уровень глюкозы в крови, поскольку инсулин осуществляет доставку глюкозы в клетки, тем самым способствуя снижению сахара крови. Различают генетически обусловленные и без наследственной предрасположенности формы сахарного диабета. В классификации данного заболевания выделяют сахарный диабет 1 и 2 типов, гестационный диабет, а также другие специфические типы сахарного диабета [1]. К другим специфическим типам относятся, например, юношеский MODY-диабет (данный тип сопровождается генетическими дефектами β-клеточной функции); генетические аномалии, обусловленные нарушением функции инсулинорецепторов; различные эндокринопатии; диабет на фоне хронического панкреатита и другие.

Согласно современной гипотезе, предрасположенность к диабету определяется двумя и более генами и осуществляется с участием эндогенных и экзогенных факторов. Установлено также, что генетически определенный сахарный диабет является гетерогенным. Патогенез сахарного диабета 1 и 2 типа различный. В первую очередь следует обратить внимание, что при диабете 1 типа отмечается абсолютная недостаточность инсулина, а при диабете 2 типа – относительная.

Сначала рассмотрим подробнее патогенетические механизмы диабета 1 типа. Данное заболевание сопровождается деструкцией β-клеток поджелудочной железы, что собственно, и определяет абсолютную недостаточность инсулина при этом типе диабета. Как правило, клинические симптомы появляются тогда, когда поражено большинство β-клеток. Таким образом, жажда, полиурия начинают беспокоить больного при деструкции приблизительно 90% β-клеток. Дебют сахарного диабета 1 типа чаще отмечается в детском возрасте.

Генетическая предрасположенность определяется определенными типами и сочетаниями генов HLA системы [2]. К генетическим маркерам сахарного диабета 1 типа относятся гены локусов HLA-DQА1, DQB1. Кроме этого, в наследование предрасположенности к аутоиммунному сахарному диабету 1 типа, помимо генов HLA-системы, вовлечены ген инсулина; ген, кодирующий тяжелую цепь IgG; ген β-цепи Т-клеточного рецептора; гены факторов некроза опухолей и других цитокинов [3]. К инициирующим факторам диабета 1 типа относятся вирусы (Коксаки, цитомегаловирусы, кори, краснухи, паротита), пищевые компоненты – бычий альбумин, глиадин (белок ячменя), химические вещества, например, стрептозацин [4]. Вероятно, имеет значение сочетание инициирующих факторов, причем наиболее значимы панкреатотропные вирусы.

При микроскопическом исследовании поджелудочной железы при сахарном диабете можно выявить уменьшение количества и размера островков Лангерганса. Также можно обнаружить незначительное снижение массы островковых клеток Лангерганса, клетки дистрофически изменены.

Дефицит инсулина (относительный – при диабете 2 типа или абсолютный – при диабете 1 типа) приводит к снижению поступления глюкозы в ткани, то есть к их энергетическому голоданию. В ответ увеличивается секреция контринсулярных гормонов – в первую очередь глюкагона, активируется распад гликогена в печени и мышцах. В итоге формируется гипергликемия. Когда уровень глюкозы превысит «почечный порог», у пациента будет наблюдаться глюкозурия. Вследствие гипергликемии увеличивается осмолярность крови (глюкоза – осмотически активное вещество). Клинически это проявляется тем, что у пациента наряду с глюкозурией отмечается полиурия, а следовательно, и сопутсвующие симптомы – полидипсия, сухость во рту. Таким образом, ведущее значение среди нарушений обмена при сахарном диабете является нарушение именно углеводного обмена.

Также при диабете страдает и обмен белков. Усиливается распад белка, формируется отрицательный азотистый баланс. Избыточный катаболизм белка затрудняет нормальное течение регенераторных процессов, с чем связывается факт плохого заживления тканей после их травматизации у больных сахарным диабетом [3].

Читайте также:  Сколько мочи в сутки при сахарном диабете

Со стороны липидного обмена отмечается активация липолиза. В последующем активируется перекисное окисление липидов, образуются кетоновые тела. Активация липолиза и снижение липогенеза, приводят к снижению массы тела больного. Избыток образования кетоновых тел сопровождается развитием кетоацидоза. В дальнейшем развивается тканевая гипоксия. Все эти этапы патогенеза обуславливают клинику кетоацидотической комы.

Кетоацидотическая кома формируется на фоне выраженного дефицита инсулина. Это возможно в случае поздней диагностики сахарного диабета, при недостаточном введении инсулина (например, пропуск введения инсулина), увеличении потребности в инсулине (на фоне интеркуррентных заболеваний, стресса), а также при грубых нарушениях диеты. Таким образом, при кетоацидотической коме развивается тяжелая декомпенсация углеводного, жирового, белкового, водно-электролитного обменов и кислотно-щелочного равновесия с развитием тяжелого ацидоза [6].

Реже встречается гиперлактацидемическая кома. Причинами ее появления являются недостаточность кровообращения, массивные кровотечения, тяжелые поражения печени и почек и др. Накопление лактата приводит к лактат-ацидозу. Гиперлактацидемическая кома развивается на фоне выраженной тканевой гипоксии. На фоне гипоксии активируется анаэробный гликолиз, что, собственно, и приводит к накоплению молочной кислоты.

Вследствие дефицита инсулина возможно также развитие гиперосмолярной комы. Это осложнение сахарного диабета более свойственно пожилым лицам с сахарным диабетом 2 типа. Гиперосмолярная кома характеризуется выраженной дегидратацией. Причиной могут быть инфекционные заболевания, травмы, ожоги, сопутствующая эндокринная патология. На фоне вышеуказанных причин возрастает потребность в инсулине. Как правило, у больного сохраняется остаточная секреция инсулина, однако ее оказывается недостаточно для устранения нарастающей гипергликемии. Гиперосмолярность плазмы приводит к дегидратации тканей. В клинике у пациентов с гиперосмолярной комой отмечаются неврологические нарушения, связанные прежде всего с дегидратацией структур головного мозга. Учитывая гипергликемию, в течение нескольких дней отмечается нарастание жажды, полиурии, полидипсии.

Качество жизни пациентов с сахарным диабетом зависит во многом от наличия поздних осложнений, к которым относятся микроангиопатия (чаще при диабете 1 типа) и макроангиопатия (чаще при диабете 2 типа).

Микроангиопатия характеризуется изменением сосудов микроциркуляторного русла, особенно сетчатки глаз и почек. Основным этиологическим фактором данных осложнений является длительная гипергликемия. В патогенезе большую роль играет гликирование белков плазмы и стенки сосудов. Активируется сорбитоловый путь утилизации глюкозы. Это сопровождается накоплением сорбитола. Внутри клетки повышается осмотическое давление, что приводит к осмотическому отеку. Таким образом, развиваются метаболические нарушения. Кроме этого, возможно на фоне микроангиопатий отложение в базальной мембране сосудов иммунных комплексов. Диабетическая ретинопатия является частой причиной слепоты, диабетическая нефропатия сопровождается развитием хронической почечной недостаточности.

Диабетическая нейропатия сопровождается поражением нервной системы: двигательных, чувствительных, вегетативных нервов. К метаболическим нарушениям на фоне нейропатии при диабете относятся: накопление сорбитола, гликозилирование структурных белков нервного волокна (причина демиелинизации), накопление свободных радикалов (угнетение антиоксидантной системы). Диабетическая нейропатия играет важную роль при синдроме диабетической стопы. При этом отмечается демиелинизация нервных волокон, что в свою очередь приводит к нарушению чувствительности по типу «носков». Среди основополагающих механизмов развития синдрома диабетической стопы наиболее важные – дистальная сенсомоторная и автономная нейропатия [4]. Возможно образование трофических язв в области постоянного давления на отдельные участки стопы. Развивается воспалительный аутолиз подлежащих мягких тканей. Клиническими формами диабетической стопы являются нейропатическая, ишемическая, нейроишемическая (смешанная). При нейропатической форме отмечается достаточная сохранность артериального кровотока нижних конечностей. Ишемическая форма характеризуется наличием атеросклероза артерий нижних конечностей.

Основой макроангиопатий является атеросклероз, особенно поражение сосудов головного мозга, сердца и конечностей [7]. Как уже было отмечено, макроангиопатии чаще выявляются у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа. В патогенезе развития атеросклероза и тромбообразования играют роль нарушения липидного обмена, дисфункция эндотелия, пролиферация гладкомышечных клеток артерий и окислительный стресс. Нарушения липидного обмена проявляются гиперлипидемией. При этом повышаются ЛПНП и ЛПОНП и снижается уровень ЛПВП. Тромбообразованию способствуют повышенная адгезия к эндотелию тромбоцитов и активация агрегации тромбоцитов. Из активированных тромбоцитов и макрофагов выделяются факторы роста, что оказывает влияние на пролиферацию гладкомышечных клеток артерий. Атеросклероз артерий вызывает ишемию и некроз. Одним из самых грозных осложнений является инфаркт миокарда.

При микроскопическом исследовании атеросклероза выявляют процессы дистрофии, пролиферации, утолщение базальных мембран эндотелиальной выстилки в капиллярах кожи, скелетных мышцах, клубочках почек, почечных канальцах, мозговых оболочках почек, капсуле Боумана. При микроскопическом исследовании при инфаркте миокарда можно обнаружить отложение липогиалина в стенке артериол и капилляров с последующей облитерацией просвета сосудов.

Основным принципом лечения сахарного диабета 1 типа является заместительная гормональная терапия – инсулинотерапия [8]. В настоящее время используются генно-инженерные инсулины человека. Различают инсулины: базальные – средней продолжительности и длительно действующие; прандиальные – быстродействующие. При сахарном диабете 2 типа инсулинотерапия проводится не всегда. Показаниями могут быть дефицит инсулина (склонность к кетоацидозу), неэффективность пероральных сахароснижающих препаратов. Следует помнить о таких осложнениях инсулинотерапии, как гипогликемия, липодистрофии.

При сахарном диабете 2 типа используются пероральные сахароснижающие препараты [9]. Выбор препарата определяется необходимостью воздействия на звенья патогенеза [10]. В ряде случаев показаны препараты, стимулирующие β-клетки, а следовательно, и секрецию эндогенного инсулина. В других случаях используются препараты, повышающие чувствительность инсулинорецепторов мышечной и жировой ткани. То есть данная терапия будет уменьшать инсулинорезистентность.

Обязательным является соблюдение принципов диетотерапии. Калорийность суточного рациона и состав пищевых инградиентов при диабете 1 типа – физиологические. Однако рафинированные углеводы исключаются полностью. Необходима оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ) для коррекции дозы инсулина перед едой. При сахарном диабете 2 типа у лиц с избыточной массой тела калорийность рациона ограничивается (приблизительно 1800 ккал в сутки), рекомендуется дробное питание (5-6 раз в день небольшими порциями). С целью предупреждения постпрандиальной гипергликемии из питания исключаются легкоусвояемые углеводы в чистом виде, такие как сахар, мед, варенье, кондитерские изделия. Рекомендовано употреблять пищу, богатую клетчаткой, которая замедляет усвоение углеводов. Это также является профилактикой постпрандиальной гипергликемии.

Следующим принципом лечения сахарного диабета является оптимальный режим физических нагрузок. При сахарном диабете 1 типа основным требованием к режиму физических нагрузок является дозированность, то есть четкое распределение физических нагрузок во времени суток (часы посталиментарной гипергликемии). Следует помнить, что режим физических нагрузок используется только в фазе компенсации сахарного диабета. При сахарном диабете 2 типа физические нагрузки повышают расход энергии, в целом способствуют снижению инсулинорезистентности. Однако физическая нагрузка может быть причиной гипогликемий, поэтому необходим контроль уровня глюкозы в крови. Так же, одним из важнейших методов, для лечения сахарного диабета, является диетотерапия.[11]

Выводы

В настоящее время сохраняется тенденция к росту заболеваемости сахарным диабетом. В последние годы возросла частота встречаемости сахарного диабета 2 типа среди лиц детского возраста. Диабет 2 типа диагностируется не редко в поздние сроки, что увеличивает долю осложнений заболевания. Осложнения сахарного диабета включают в себя нарушения со стороны многих органов и систем. Наиболее часто эти нарушения отмечаются со стороны нервной системы, со стороны органов зрения и почек. Настороженность в отношении этого заболевания должны проявлять врачи всех специальностей. Ранняя диагностика, выбор правильной терапии, обучение в «школе сахарного диабета» имеют ведущее значение в обеспечении качества жизни пациентов.

Источник

Сахарный диабет

Сахарный диабет (СД) — заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, проявляющееся метаболическими нарушениями, поражениями мелких (ретинопатия, нефропатия) и крупных (атеросклероз) кровеносных сосудов и периферической нейропатией. Относится к наиболее частым эндокринным болезням.

Классификация

Сахарный диабет подразделяется на диабет 1-го и 2-го типов. Тип диабета указывается арабскими, а не римскими цифрами. В названии заболевания исключены прилагательные инсулинозависимый и инсулинонезависимый.

Этиология и патогенез сахарного диабета 1-го типа

Сахарный диабет 1-го типа развивается при разрушении большей части β-клеток поджелудочной железы. Деструкция β-клеток обусловлена аутоиммунными реакциями у лиц с наследственной предрасположенностью к сахарному диабету. Но сахарный диабет 1-го типа сравнительно редко развивается у ближайших родственников больного. Если болен отец, риск болезни у ребенка в 2 — 4 раза выше, чем если больна мать. Относительно низкий риск прямого наследования сахарного диабета позволяет больным иметь детей, если они этого хотят.

Однояйцовые близнецы 33 Совпадения генотипов HLA 15 Совпадение одного из гаплотипов HLA 5 Несовпадение генотипов HLA 1

Механизм наследования сахарного диабета точно не установлен. Существует мнение, что наследственная предрасположенность детерминируется несколькими генами, расположенными на 2, 6, 11 и 15 хромосомах. Главный диабетический локус находится в области HLA на коротком плече 6-й хромосомы. В области HLA имеется несколько локусов, обозначаемых буквами А, В, С, DP, DQ и DR, а аллели каждого локуса обозначаются комбинациями букв и цифр, например, HLA-DR3.

Абсолютное большинство больных сахарным диабетом 1-го типа имеют гаплотипы HLA-DR3, HLA-DR4 или HLA-DR3/DR4. При последующем типировании локусов HLA-DQ и HLA-DR было установлено основное значение сублокуса HLA-DKB1 в патогенезе заболевания. Выявлено, что к предрасполагающим аллелям этого сублокуса относятся HLA-DQB1*0201 и HLA-DQB1*0302, причем высокий риск заболевания характерен для гетерозигот HLA-DQB1*0201/0302. Однако для развития болезни необходимо воздействие внешних факторов. Существует точка зрения, что одним из таких факторов является вирусная инфекция (корь, краснуха, острый гепатит, вирус Коксаки), которая способна поражать β-клетки, вызывая инсулит — лимфоцитарную инфильтрацию островков поджелудочной железы, и стимулировать аутоиммунную реакцию.

Доказано, что разрушение β-клеток при сахарном диабете 1-го типа обусловлено иммунной системой. У таких больных обнаруживают антитела к антигенам β-клеток, инсулину, глутаматдекарбоксилазе, карбоксипептидазе и другим антигенам цитоплазмы, что позволяет отнести сахарный диабет 1-го типа к аутоиммунным заболеваниям.

Читайте также:  Питание для кормящей мамы больной диабетом

Существует гипотеза о том, что развитие сахарного диабета 1-го типа может быть связано со вскармливанием грудных детей коровьим молоком. Подтверждается эта гипотеза обнаружением у больных антител к бычьему альбумину, способных связываться с поверхностным белком β-клеток — антигеном р69.

Аутоиммунную деструкцию β-клеток вызывают экспрессия клеток под воздействием вирусной инфекции, токсических веществ и пищевых белковых антигенов, против которых развивается аутоиммунный процесс, и стимулирование продукции цитокинов. Возможен механизм индукции апоптоза (запрограммированной гибели клеток). Основное значение придается молекулярной мимикрии — сходству аминокислотных последовательностей нормального тканевого белка и чужеродного антигена. По этому механизму действует обычно альбумин и вирус Коксаки, один из белков которого гомологичен глутаматдекарбоксилазе β-клеток, антитела к которой находят в крови больных сахарным диабетом 1-го типа.

Разрушение β-клеток обусловлено клеточным и гуморальным звеньями иммунной системы и происходит медленно. Заболевание развивается постепенно. Секреция инсулина на первой стадии сохраняется, уровень глюкозы натощак нормальный, но обнаруживают антитела к антигенам β-клеток. Следующая стадия характеризуется нарушением толерантности к глюкозе, но уровень глюкозы натощак остается нормальным.

Диагноз сахарного диабета ставят с момента выявления гипергликемии натощак, но клиника его напоминает сахарный диабет 2-го типа, так как у больных не бывает кетоацидоза даже без лечения. Только при разрушении большей части (75 — 80%) β-клеток развивается потребность в инсулинотерапии. При отсутствии этого лечения у больных возможен кетоацидоз, особенно при стрессах. При идиопатическом сахарном диабете 1-го типа этиология и патогенез неизвестны.

Этиология и патогенез сахарного диабета 2-го типа

Прежнее название сахарного диабета 2-го типа — инсулинонезависимый сахарный диабет тип II. Замена терминов была обусловлена тем, что многие больные инсулинонезависимым сахарным диабетом со временем нуждаются в инсулине, и у них возможно развитие кетоацидоза.

Сахарный диабет 2-го типа имеет значительно большую распространенность, чем сахарный диабет 1-го типа (90%), и чаще носит семейный характер, но механизм его наследования неизвестен. Конкордантность по сахарному диабету 2-го типа у однояйцовых близнецов достигает 80%, и примерно 40% родных братьев и сестер и 30% детей больного или заболевают, или имеют нарушенную толерантность к глюкозе.

Патогенез сахарного диабета 2-го типа зависит от нарушений секреции инсулина и его действия на ткани-мишени. В развитии заболевания выделяют три периода. В первый период выявляется инсулинорезистентность, но уровень глюкозы нормальный за счет гиперинсулинемии. Во второй период инсулинорезистентность становится более выраженной, и, хотя гиперинсулинемия сохраняется, появляется гипергликемия после еды. В третьем периоде секреция инсулина начинает снижаться, выявляются гипергликемия натощак и другие симптомы сахарного диабета.

Существует мнение, что инсулинорезистентность является первичной и вызывает компенсаторную гиперсекрецию инсулина. Но гиперинсулинемия может привести к развитию инсулинорезистентности. Следовательно, первичным нарушением может быть дисфункция β-клеток. Предполагают, что у части больных инсулинорезистентность может быть обусловлена усиленным синтезом в печени жиров и их накоплением в скелетных мышцах. Окисление большой массы жиров нарушает синтез гликогена и утилизацию глюкозы. Поэтому ожирение, которым страдают многие больные сахарным диабетом 2-го типа, является причиной инсулинорезистетности. Но гиперинсулинемия и инсулинорезистентность могут быть у больных, не страдающих ожирением.

Снижение секреции в третьем периоде может быть обусловлено или генетическим дефектом, или токсическим действием на β-клетки избытка продуктов метаболизма (глюкозы и длинноцепочных жирных кислот).

В настоящее время установлен главный метаболический дефект при сахарном диабете 2-го типа — нарушение синтеза гликогена. Поглощение глюкозы клетками не меняется, ни гликолиз, ни кислородное расщепление глюкозы не нарушаются. При сахарном диабете 2-го типа масса β-клеток у больных не изменена, а масса α-клеток увеличена.

Другие специфические типы диабета

Генетические дефекты β-клеточной функции. Существует форма сахарного диабета с генетическими дефектами β-клеточной функции, к которым относится юношеский сахарный диабет 2-го типа (MODY — Moturity-Onset-Diabetes of the Young). Доказано, что в его патогенезе основное значение имеет нарушение определенных генов.

Развитие заболевания сочетается с моногенным дефектом функции клеток. Эта форма диабета наследуется аутосомно-доминантно и характеризуется умеренной гипергликемией и отсутствием склонности к кетоацидозу.

Установлено развитие сахарного диабета при мутации митохондриального гена, приводящей к MELAS синдрому, проявляющегося митохондриальной миопатией, лактатацидозом, энцефалопатией, инсультоподобными эпизодами и сахарным диабетом 2-го типа. В клинике могут быть различной степени выраженности гиперинсулинемия и гипергликемия.

Заболевания эндокринной части поджелудочной железы: хронический панкреатит, фиброкалькулезная панкреатопатия, кистозный фиброз, неоплазия и другие — сопровождаются сахарным диабетом при вовлечении в патологический процесс значительной части железы и характеризуются нарушениями ее экзокринной функции и недостаточностью секреторной функции β-клеток.

Эндокринопатии. К эндокринопатиям, сопровождающимся развитием сахарного диабета, относятся феохромоцитома, акромегалия, синдром Иценко-Кушинга, глюкагонома, гипертиреоз. Причиной сахарного диабета при эндокринопатиях является гиперсекреция гормонов, обладающих выраженным контринсулиновым действием. К этой же группе относится гипергликемия при инфаркте миокарда, ожоговой болезни, травмах и других угрожающих жизни состояниях, сопровождающихся секрецией катехоламинов и глюкагона.

Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями. Многие лекарственные средства и токсические вещества нарушают толерантность к глюкозе и индуцируют сахарный диабет: гормональные вещества, α-адренергические и β-адренергические агонисты, β-блокаторы, диуретики, гипотензивные препараты, анальгетики, нестероидные противовоспалительные вещества и другие.

Инфекции. Вирусные инфекции в новой классификации выделены в отдельную группу факторов, приводящих к деструкции β-клеток и способных вызвать развитие сахарного диабета. Вероятно, вирусная теория патогенеза сахарного диабета нуждается в уточнении. Но при сахарном диабете 1-го типа вирусная инфекция может быть отнесена к внешним факторам.

Гестационный диабет (диабет беременных). Выявляется у 2 — 3% ранее не болевших диабетом беременных обычно в последнем триместре беременности. Основной причиной диабета являются повышение потребности в инсулине при беременности и недостаточность его секреции β-клетками. Гипергликемия может привести к перинатальной смертности и развитию врожденных уродств. Поэтому важно своевременно диагностировать заболевание и проводить лечение до самых родов. После родов уровень глюкозы плазмы у большинства женщин нормализуется, но у некоторых больных возможно развитие диабета через 5—15 лет.

Симптомы

Сахарный диабет 1-го типа обычно начинается до 35 лет. Возможно развитие заболевания в возрасте 45 и больше лет. Но у большинства таких больных первым клиническим синдром может быть диабетический кетоацидоз, являющийся причиной их госпитализации. Классические симптомы (полиурия, полидипсия и полифагия) у многих больных возникают внезапно в течение нескольких дней. Характерна быстрая потеря массы тела.

Концентрация инсулина плазмы снижена, а глюкагона повышена. Диагностическое значение имеет определение уровня гликолизированного гемоглобина А в крови, который в небольшом количестве (меньше 6%) имеется у здоровых людей. При гипергликемии его содержание увеличивается и превышает 10%.

Сахарный диабет 2-го типа начинается, как правило, после 40 лет. Симптомы нарастают постепенно, заболевание иногда обнаруживают случайно при исследовании крови во время профилактического обследования. Многие больные страдают ожирением.

Концентрация инсулина плазмы при сахарном диабете 2-го типа в отличие от сахарного диабета 1-го типа нормальная или увеличенная, но не соответствует повышенному содержанию глюкозы в плазме, т. е. имеется относительный дефицит инсулина. У больных сахарным диабетом 2-го типа не бывает диабетического кетоацидоза, но возможно развитие гиперосмолярной комы.

Диагностика

Натощак > 6,1 (>110) > 6,1 (>110) > 7,0 (>126) > 7,0 (>126) Через 2 ч после нагрузки глюкозой или оба показателя > 10,0 (>180) > 11,1 (>200) > 11,1 (>200) > 12,2 (>220) Натощак (если определяется) 6,7 (>120) и
7,8 (>140) и
7,8 (>140) и
8,9 (>160) и
Нарушенная гликемия натощак Натощак > 5,6 (>100) и
5,6 (>100) и
6,1 (>110) и
6,1 (>110) и
7,0 ( Препараты инсулина. Существующие препараты инсулина снижают уровень глюкозы плазмы при всех типах сахарного диабета. Разрабатываемые схемы лечения предполагают возможную имитацию поступления инсулина в кровь у здорового человека. Препараты инсулина различаются по скорости начала, пика и продолжительности действия после п/к инъекции, концентрации и видовой принадлежности донора (животное или человек). Начало действия (ч) Пик действия (ч) Продолжительность действия (ч) Инсулины
короткого
действия Актропид НМ 0,5 1-3 8 Инсуман Р 0,5 1-2 5-8 Хумулин Регуляр 0,5 1-3 5-7 Инсулины
промежуточного
действия Инсуман Базал 1 4-6 11-20 Монотард НМ 2-2,5 7-15 24 Протафан НМ 1,5 4-12 24 Хумулин НПХ 0,5 3-10 18-20 Инсулины
длительного
действия Ультратард НМ 4 8-20 28 Инсулины
комбинированные Инсуман комб 15/85 0,5 1-2 11-20 Инсуман комб 25/75 0,5 1-2 12-18 Инсуман комб 50/50 0,5 1-1,5 10-16 Хумулин М3 20/80 0,5 1,5-9 14-16 Хумулин 30/70 0,5 1-8,5 14-15

Препараты инсулина короткого действия (ИКД) — актрапид, хумулин R и др. — вводятся как п/к, так и в/в. При п/к введении препараты начинают действовать через 30 мин, при в/в — через 15 — 20 мин, максимальное действие наступает через 1—3 ч, продолжительность действия — 5 — 8 ч. В настоящее время разработан инсулин второй генерации — инсулин Лизпро (хумалог) — аналог инсулина ультракороткого действия (инсулина аспарта). Начало действия препарата через 15 мин после п/к инъекции, максимум — 0,5 — 2,5 ч, продолжительность действия — 3 — 4 ч. Поэтому хумалог можно вводить непосредственно перед едой.

Препараты инсулина промежуточного действия (ИПД), инсуман базал, хумулин ПВХ и др., после утренней п/к инъекции начинают действовать через 1—2,5 ч, пик действия наступает через 4—15 ч, продолжительность действия — 11—24 ч.

Препарат инсулина длительного действия (ИДД) ультратард НМ начинает действовать через 1—4 ч, максимальное действие развивается через 8 — 20 ч и продолжается до 28 ч.

В настоящее время применяют комбинированные инсулины, состоящие из препаратов короткого и промежуточного действия (нейтральный раствор инсулина 15, 25, 50 МЕ и изофан протамин инсулина 85, 75, 50 МЕ — инсуман комб).

Читайте также:  Сахарная свекла какой климат нужен

Препараты инсулина готовят в концентрации U-40 и U-100 (U — от англ. «unit» — единица; U-40, содержащие 40 ЕД инсулина в 1 мл, U-100 — 100 ЕД в 1 мл препарата). Принципиальной клинической разницы между этими препаратами нет. Инсулин U-40 чаще применяют у детей и в подкожных инфузионных насосах.

До недавнего времени при лечении сахарного диабета использовали бычий, свиной и человеческий инсулины. Бычий инсулин часто приводил к различным осложнениям, на сегодняшний день его выпуск и применение прекращены. Свиной инсулин, близкий по структуре к человеческому, реже вызывает осложнения, но его применение также ограничивается. Препаратом выбора является человеческий инсулин, который получают с помощью генно-инженерной технологии.

Инсулинотерапия подразделяется на интенсивную (базисно-болюсную) и традиционную.

Интенсивная (базисно-болюсная) терапия. Проводится с учетом базисной секреции инсулина, которая обеспечивается двумя инъекциями инсулина среднего действия, составляющими половину всей суточной суммарной дозы, и пищевой (болюсной) секреции инсулина, которая замещается инъекциями инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи. Дозу ИКД должен рассчитывать больной 4 — 5 раз в день по уровню гликемии и содержанию углеводов в приготовленной для еды пище.

Примерная схема базисно-болюсной терапии может быть представлена следующим образом. Больной сахарным диабетом имеет массу тела 80 кг, суточная потребность в инсулине равна приблизительно 0,5 ЕД на 1 кг, т. е. для этого больного 40 ЕД. Около 1/3 дозы (13 ЕД) составляет ИСД, 2/3 (27 ЕД) — ИКД. Доза ИПД делится на 2 инъекции: 2/3 утром и 1/3 вечером. Дозу ИКД, исходя из суточной секреции инсулина у здоровых, в первые дни подразделяют следующим образом: вечером вводят 1/4 дозы ИКД (7 ЕД), на завтрак и обед — по половине оставшейся дозы (10 ЕД).

Впоследствии дозу ИКД уточняют по числу ХЕ, исходя из углеводного компонента пищи. 1 ЕД инсулина снижает уровень гликемии ориентировочно на 2,22 ммоль/л, а 12 г глюкозы (50 ккал) повышают его на 2,37 ммоль/л. Следовательно, для усвоения 12 г углеводов (1 ХЕ), содержащихся в пище, необходимо ввести 1 ЕД инсулина. Перед приемом пищи рассчитывают количество ХЕ в ней и требуемое количество ЕД ИКД.

Коррекцию дозы инсулина проводят при физической нагрузке с учетом ее уровня и интенсивности. При легких физических нагрузках необходим дополнительный прием углеводов из расчета 15 г легко усваиваемых углеводов на каждые 40 мин занятий спортом. При умеренных и тяжелых нагрузках продолжительностью более 1 часа требуется снижение дозы инсулина. Уровень глюкозы крови следует измерить до, во время и после физической нагрузки. Коррекция дозы инсулина проводится также при интеркуррентных заболеваниях и хирургических операциях.

Если предполагается посещение любых празднеств (дней рождения, банкетов и др.), на которых употребляют избыточное количество пищи, включая и непривычную, необходимо за 25 — 30 мин ввести дополнительно ИКД.

Вечернее введение ИПД может привести к утренней гипергликемии — феномену Самоджи, или феномену «качелей». Патофизиологический механизм этого феномена заключается в том, что максимальная чувствительность тканей к ИПД регистрируется между 2.00 и 3.00 ч ночи. В это время развивается гипогликемия, вызывающая компенсаторный выброс глюкагона и других контринсулярных гормонов с последующей гипергликемией в утренние часы. Феномен Самоджи может быть диагностирован по содержанию глюкозы в крови в 3 ч ночи. Увеличение вечерней дозы ИПД может усугубить раннюю гипергликемию.

Но развитие гипергликемии в утренние часы возможно в результате снижения к этому времени эффективности действия инсулина и повышения активности контринсулярных гормонов. Это состояние называется феноменом «утренней зари» и требует дифференциальной диагностики с феноменом Самоджи. Для снижения утренней гипергликемии после исключения феномена Самоджи необходимо или смещение введения ИПД на более позднее время, или увеличение дозы с обязательным контролем уровня глюкозы крови в 3 ч ночи.

Традиционная инсулинотерапия. Проводится с помощью препаратов инсулина пролонгированного действия для уменьшения числа инъекций, иногда до одного введения препарата длительного действия. Но этим методом невозможно смоделировать даже ориентировочно физиологический цикл секреции инсулина, добиться компенсации сахарного диабета и сохранить нормальное качество жизни больного.

Способ введения. В настоящее время главным способом введения инсулина является подкожный с помощью шприца. Широко используется шприц-ручка с инсулиновой емкостью небольшого размера. Шприц-ручка может быть постоянно с больным в сумочке, портфеле или в пиджаке. Сама инъекция проще, чем инъекция шприцем. Реже используется носимый дозатор инсулина, представляющий собой маленький насос, непрерывно вводящий ИКД п/к в брюшною стенку через иглу-бабочку. В соответствии с программой, заложенной в портативный компьютер, скорость инфузии инсулина в течение суток постоянна. Перед приемом пищи скорость и доза увеличиваются. Коррекция проводится по уровню глюкозы капиллярной крови так же, как в режиме интенсивной терапии.

Контроль. Самостоятельный контроль глюкозы является неотъемлемой частью всех схем инсулинотерапии. Используют разные глюкометры, предназначенные для экспресс-анализа уровня гликемии. Больной должен быть обучен правилам забора капиллярной крови из концевых фаланг пальца автоматическим скарификатором и обращения с глюкометром.

Важное значение имеет определение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c), позволяющего оценить состояние компенсации сахарного диабета на протяжении предшествовавших 110 — 120 дней. Этот показатель рекомендуют исследовать 1 раз в 3 мес. У здоровых содержание гликозилированного гемоглобина 1с не превышает 6%, а при декомпенсированном диабете он может быть больше 10%.

Осложнения инсулинотерапии

Инсулинорезистентность — состояние, при котором для уменьшения гипергликемии требуется более 200 ЕД. Инсулин — белково-пептидный гормон, стимулирующий поглощение глюкозы мышечной и жировой тканью, в которой он связывается со своими рецепторами. Клинически выраженная инсулинорезистентность развивается менее чем у 0,1% больных.

Выделяют три формы инсулинорезистентности: пререцепторную, рецепторную и пострецепторную. Пререцепторная инсулинорезистентность развивается при наличии антител к инсулину. Антитела к инсулину относятся к классу IgG. Они образуются в течение первых двух месяцев после начала лечения или после перерыва в инсулинотерапии. Рецепторная инсулинорезистентность возникает при снижении числа рецепторов или нарушении связывания гормона с рецептором, что характерно для больных с ожирением. Пострецепторная инсулинорезистентность связана с нарушением внутриклеточной передачи сигнала, обусловленным снижением тирозинкиназной активности.

Инсулинорезистентность чаще развивается постепенно и проявляется нарастающей гипергликемией, для снижения которой иногда требуется 500 — 1000 ЕД/сут инсулина. Но возможно острое появление инсулинорезистентности, у больных развивается диабетический кетоацидоз. При инсулинорезистентности, обусловленной антителами, назначают большие дозы глюкокортикоидов. Начальная доза — 80—100 мг преднизолона в день. Улучшение наступает к концу первой недели, потребность в инсулине снижается. Дозу преднизолона начинают снижать на 10—15 мг каждые 3 — 5 дней, поддерживающая доза 5—10 мг. Многим больным помогает переход на протамин-цинк-инсулин.

Аллергические реакции на инсулин. Аллергические реакции бывают местными и системными. Местные реакции развиваются на месте инъекций через несколько минут или часов после введения инсулина. Появляются красные болезненные припухлости, сопровождающиеся жжением и зудом. Иногда в месте инъекции возникает плотный отек. Местные реакции относятся к аллергическим реакциям немедленного типа и могут держаться до 24 — 30 ч.

Системные реакции встречаются редко, возникают обычно при перерыве инсулинотерапии и ее возобновлении через несколько месяцев. Реакции развиваются вскоре после инъекции и проявляются генерализованной сыпью, зудом, бронхоспазмом, а в некоторых случаях — анафилактическим шоком. При легких аллергических реакциях назначают гистаминовые Нгблокаторы второго и третьего поколения (фенкарол, терфенадин, астемизол и др.) При тяжелых реакциях проводят десенсибилизирующую терапию в течение первых суток по схеме, представленной в таблице.

Десенсибилизирующая терапия при аллергии к инсулину (Galloway J.A., Bressler R., 1978)
Время, ч Доза инсулина ЕД Путь введения
0,001 внутрикожно
0,5 0,002 внутрикожно
1 0,004 п/к
1,5 0,01 п/к
2 0,02 п/к
2,5 0,04 п/к
3 0,1 п/к
3,5 0,2 п/к
4 0,5 п/к
4,5 1 п/к
5 2 п/к
5,5 4 п/к
6 8 п/к

После десенсибилизирующей терапии на протяжении 24 — 36 ч больному вводят 2—10 ЕД ИКД каждые 4 — 6 ч и затем переводят на интенсивную инсулинотерапию. При развитии шока иногда требуется введение адреналина и глюкокортикоидов.

Липодистрофия. Возникает в местах инъекций инсулина и проявляется липогипертрофией или липоатрофией. Липогипертрофия характеризуется появлением припухлости, состоящей из фиброзной и жировой ткани, развивающимся при частых инъекциях в один и тот же участок кожи и внешне напоминающим липому. Липогипертрофия уменьшается при прекращении введения инсулина в пораженный участок кожи. Липоатрофия проявляется образованием ямок в месте инъекций вследствие исчезновения подкожной клетчатки даже при лечении рекомбинантным человеческим инсулином. Повторные введения малых доз инсулина по периферии пораженного участка могут привести к уменьшению и даже исчезновению явлений липоатрофии.

Пероральные сахароснижающие препараты

При сахарном диабете 2-го типа эффективными являются производные сульфонил-мочевины и аминокислот, действие которых связано главным образом со стимуляцией β-клеток. Рецептор сульфонилмочевины является субъединицей АТФ-зависимого калиевого канала, поддерживающего мембранный потенциал β-клетки. Связывание препарата с рецептором приводит к закрытию АТФ-чувствительных калиевых каналов, деполяризации мембраны β-клетки, открытию кальциевых каналов, входу кальция в клетку и увеличению секреции инсулина. Кроме того, производные сульфонилмочевины увеличивают число рецепторов инсулина в других тканях и усиливают транспорт глюкозы, стимулированнный инсулином.

Существуют препараты сульфонилмочевины первой и второй генерации. Но из препаратов первой генерации в России разрешен к клиническому применению только хлорпропамид. Препараты второй генерации действуют в меньших дозах, чем препараты первой генерации, но в остальном от них практически не отличаются. Характеристики производных сульфонилмочевины представлены в таблице.

Источник

Оцените статью
Правильные рекомендации