Истории болезни с диагнозом язва желудка

Истории болезни с диагнозом язва желудка

История болезни: Язвенная болезнь желудка и 12-п. кишки. Эрозивный гастроэнтерит, стадия обострения

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.:
Возраст: (18.07.1966г.).
Национальность:
Образование:
Место работы:
Адрес:
Дата поступления в стационар: 24.03.2009г.
Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь желудка.
Диагноз клинический:
Основной диагноз: Язвенная болезнь желудка и 12-п. кишки. Эрозивный гастроэнтерит, стадия обострения.

STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS

Жалобы на момент поступления:
Боли в эпигастральной области средней интенсивности, тошнота; боли в животе, усиливающиеся после приема пищи режущего характера, возникающие после приёма пищи через 15-45 минут; изжогу, отрыжку, отсутствие аппетита;
Жалобы на момент осмотра:
Общая слабость; боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи;.

Считает себя больным с 1985г., когда появились боли в эпигастральной области Боли возникали после приёма пищи через 15-60 минут, ноющего характера. Тогда же был выставлен диагноз язвенная болезнь желудка. Принимал ранитидин и альмагель, в период обострения омез. После приёма данных препаратов отмечал улучшение. Также отмечал случаи обострения в осенний и весенний периоды. До 2002 г за помощью в медицинские учреждения не обращался. В 2002 году был направлен поликлиникой по месту жительства в ЦГБ, где после проведенного обследования был выставлен диагноз Язвенная болезнь 12-п. кишки и желудка. 24.03.2009г. поступил в терапевтическое отделение МУЗ ЦГКБ. Был направлен поликлиникой по месиу жительства в связи с ухудшением состояния.

Родился 18 июля 1966 года в Ульяновске. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7 лет пошел в школу. После окончания школы поступил в университет. Получил высщее образование. После окончания работал специалистом по торговому оборудованию ООО «Гулливер». На данный момент проживает с женой. Имеет 2 детей.
Перенесенные заболевания:
Детские инфекции (ветрянка, оспа, корь), ОРЗ. Операция апендоэктомия в 1973г.
Наследственность:
У матери язвенная болезнь желудка.
Семейный анамнез:
Женат. Двое детей.
Вредные привычки: Курит около 20 лет по пачке в день. Алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимал.
Аллергологический анамнез:
Аллергические реакции на вит. В1, В6, В12, алоэ.
Эпидемиологический анамнез:
Венерические заболевания, гепатиты, малярию, тифы и туберкулез отрицает. Контакт с инфицированными больными отрицает.

Читайте также:  Боль в левом боку тошнота запор

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Осмотр:
Область сердца без патологий, сердечный горб отсутствует, патологическая пульсация над областью сердца и крупными сосудами не определяется. Верхушечный толчок на 0,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье: положительный, невысокий, неприподнимающий, нерезистентный.
Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок в виде слабой пульсации определяется в пятом межреберье у левого края грудины. Патологическое дрожание над областью сердца и крупными сосудами не определяется.

Пальпация:
Пульс на лучевых, сонных, бедренных, подколенной, задней большеберцовой и тыльной артерии стопы симметричный, удовлетворительных свойств, частотой 74 удара в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения, нормальной силы и величины.
Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости (ОСТ)

Правая граница ОСТ: на 1 см. кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.
Верхняя граница ОСТ: у нижнего края 3 ребра между стернальной и парастернальной линиями.
Левая граница ОСТ: на 0,5 см. кнутри от l.mediaclavicularis sinistra в 6 межреберье.

Границы абсолютной сердечной тупости (АСТ)

Правая граница АСТ: у левого края грудины в 4 межреберье.
Верхняя граница АСТ: у нижнего края 4 ребра между стернальной и парастернальной линиями.
Левая граница АСТ: на 0,5 см. кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 6 межреберье.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Конфигурация сердца – аортальная.

Аускультация:
Тоны сердца ритмичные; соотношение тонов на верхушке и основании сердца сохранено, шумы не выслушиваются.

Артериальное давление:
на верхних конечностях 130/80 мм. рт. ст.

Осмотр:
Голос не изменен. Дыхание через нос свободное, ритмичное. Тип дыхания – грудной. ЧДД=17 в мин.
Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены слабо, симметричны. Лопатки плотно прилегают к задней стенке грудной клетки. Деформаций в грудной клетке нет. Нормостеническая форма грудной клетки. Фазы вдоха и выдоха не нарушены.

Пальпация:
Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Нижние границы:
справа слева
l.parasternalis VI ребро VI ребро
l.mediaclavicularis нижний крайVI ребра VI ребро
l.axillaris anterior VII ребро VII ребро
l.axillaris media VIII ребро IX ребро
l.axillaris posterior IX ребро IX ребро
l.scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis XI ребро XI ребро
Поля Кренига 4 см 4 см
Подвижность легочного края 6,5 см 9 см

Читайте также:  Боли в желудке отдающие в спину и поясницу

подвижность нижнего легочного края по задней подмышечной линии – 6 см. с обеих сторон.

сравнительная
При сравнительной перкуссии изменений нет. Над симметричными участками легочной ткани определяется приглушенный легочной звук.

Осмотр:
Слизистая оболочка конъюнктивы, полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Десны не кровоточат. Язык обложен белым налетом у корня; влажный, вкусовые сосочки хорошо выражены. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные, с чистой поверхностью.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Пальпация:
Поверхностная:
Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, расхождения прямых мышц отсутствуют, пупочная грыжа не определяется.
Глубокая:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластичного цилиндра, шириной 1,5 см., подвижная, безболезненная.
Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, шириной 2 см., подвижная, безболезненная.
Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.
Желудок не пальпируется, при пальпации болезненный.

Гепатолиенальная система
ПЕЧЕНЬ:
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный
СЕЛЕЗЕНКА
Не пальпируется.

Мочевыделительная система
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный (симптом Пастернацкого). Мочеточниковые точки безболезненны. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

Щитовидная железа визуально не определяется. При пальпации щитовидная железа увеличена. Пальпируется её перешеек неоднородной консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.

Нервная система
Сознание ясное. Зрение снижено. Нервно-психическое состояние в норме. Тремор отсутствует. Слух, нюх, вкус в норме. Координация движений сохранена. Головные боли, расстройство сна, снижение трудоспособности.

Лабораторные:
• ОАК
• ОАМ
• определить группу крои и Rh
• б/х крови
• сахар крови.
Инструментальные:
• УЗИ: брюшной полости
• ФГДС

ФГДС: По передней и задней стенки желудка и 12-п кишки отмечаются старые рубцы.
Заключение: эрозивный гастродуоденит

Читайте также:  Боль в желудке после пункции фолликулов

Группа крови: Вторая, Rh+

Показатель Норма Результаты анализов Интерпретация
Blrb
общий 20 10,9 норма
прямой 1,8 норма
АСТ 31 34,3 норма
АЛТ 31 34,4 норма
Мочев. 3,3-6,6 мкмоль/л. 3,3 мкмоль/л норма
Креатинин 147,5 мкмоль/л
Холестерин 4,3-7,6 ммоль/л 4,4 ммоль/л норма

Необходимо дифференцировать язвенную болезнь желудка и гастродуоденальную язву. Рекомендуется разделение этих форм по признакам, приведенным в таблице.

На основании:
-предварительного диагноза
-дифференциального диагноза
-данных лабораторных исследований:
ОАК: значительное снижение Hb крови (37 г/л), уменьшение количества эритроцитов(3,2*10/12 г/л), лейкоцитоз; снижение железа сыворотки крови;
ФГДС: изъязвление пилоро-дуоденальной зоны, может быть поставлен диагноз основного заболевания:
Основной диагноз: Язвенная болезнь желудка и 12-п. кишки. Эрозивный гастроэнтерит, стадия обострения.

4) Антидофаминовые препараты – Метаклопромид (Церукал), Платифиллин- для нормализации моторики.
Rp: Tab. Platyphyllini hydrotartratis 0,005
D.t.d.N 50.
S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды.

7) Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия в/в, магнитотерапия (8 сеансов), иглорефлексотерапия (10 сеансов), электросон (3 сеанса), ГБО (13 сеансов)

ПРОГНОЗ:
Прогноз благоприятный.
Своевременная диагностика и адекватное лечение язвенной болезни приводит остановке патологического процесса с стойкой ремиссией.

ЭПИКРИЗ:
ФИО … года(18.07.1966г.), поступил в 24.03.09г с диагнозом: язвенная болезнь желудка.
Жалобы на момент поступления: боли в эпигастральной области, тошнота; боли в животе, усиливающиеся после приема пищи; изжогу, отрыжку, отсутствие аппетита;
Данные анамнеза заболевания: Считает себя больным с 1985г., когда появились боли в эпигастральной области возникающие после приёма пищи через 15-60 минут В 1985 и 2002 году был направлен поликлиникой по месту жительства в ЦГБ, где после проведенного обследования был выставлен диагноз Язвенная болезнь желудка и 12-п. кишки. 24.03.2009г. поступил в терапевтическое отделение МУЗ ЦГКБ.
Данные объективного исследования:
Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области.
Были проведены лабораторно-инструментальные исследования:
ФГДС: По передней и задней стенки желудка и 12-п кишки отмечаются старые рубцы.
Дифференциальная диагностика проводилась с симптоматическими гастродуоденальными язвами.
Был поставлен диагноз:
Основное заболевание: Язвенная болезнь желудка и 12-п кишки, обострение эрозивный гастродуоденит.
Лечение получает.

Источник

Правильные рекомендации