История болезни больного язвенной болезнью желудка

История болезни
Язвенная болезнь желудка впервые выявленная

Жалобы.

Ноющие боли в эпигастральной области постоянного характера, отдающие в спину, тяжесть в желудке после приема пищи, отсутствие аппетита, похудание на 5 кг за последние 6-х месяцев.

Anamnesis morbi.

Считает себя больной в течение 6 мес., когда впервые появились боли в эпигастрии, отдающие в спину. При обращении к терапевту была направлена к невропатологу. На фоне приема диклофенака боли усилились. 23.10.01 на ЭГДС обнаружена язва верхней трети желудка (1.3 х 1.1см), госпитализирована. За последние 6 месяцев похудела на 5 кг.

Anamnesis vitae.

Больная родилась и жила постоянно в Москве. Росла и развивалась нормально.

Работала на АМО ЗИЛ, условия труда нормальные, график и режим питания не нормированы.

Вредные привычки: отрицает.

Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, детские инфекции. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Наследственность – не отягощена.

Общий осмотр.

Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С.

Сознание ясное. Положение активное.

Нормостенический конституционный тип. Телосложение правильное. Выражение лица спокойное.

Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Пигментация и депигментация отсутствуют. Высыпаний нет. Тургор кожи сохранен, кожа нормальной влажности и эластичности. Оволосение по женскому типу.

Ногти овальной формы, розового цвета, ногтевые пластинки не изменены.

Видимые слизистые розовые, влажные, высыпания на слизистых отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо (толщина кожно-подкожно-жировой складки на уровне пупка 1.5 см), отеков нет.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Сила мышц сохранена. Болезненности при ощупывании мышц нет.

Деформаций костей нет. Болезненности при ощупывании и поколачивании нет.

Суставы обычной конфигурации, припухлости, болезненности при пальпации суставов нет. Местная температура кожи над суставами не изменена. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Движения в суставах безболезненные.

Сердечно-сосудистая система.

Выпячивания в области сердца, видимой пульсации нет. Набухания шейных вен, “пляски каротид”, положительного венного пульса нет. При пальпации области сердца: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии, нормальной силы, площадью 2 кв. см. Другой пульсации и зон гиперестезии и пальпаторной болезненности не выявлено.

Границы относительной сердечной тупости

правая по правому краю грудины в 4 межреберье

левая на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье.

верхняя на 3 ребра у левого края грудины

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии на уровне 5 межреберья

верхняя у левого края грудины на уровне 4 ребра

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные. Дополнительные шумы не выявляются. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

ЧСС 72 удара в минуту. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса и pulsus diferens не определяются.

Артериальное давление на плечевых артериях / по методу Короткова / 120/80 мм.рт.ст.

Набухания шейных вен, видимой пульсации, положительного или отрицательного венного пульса нет.

Двойной шум Виноградова-Дюрозье, двойной тон Траубе не определяются. Шум волчка не выслушивается.

Расширенных вен грудной клетки, брюшной стенки нет.

Система органов дыхания.

Нос нормальной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и кровотечения нет. Деформации и припухлости в области гортани нет. Голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостеническая, правильной формы, обе половины равномерно участвуют в дыхании, боковой размер преобладает над переднезадним. Искривлений позвоночника нет. Окружность грудной клетки-70 см. Экскурсия грудной клетки-6 см. Дыхание ритмичное, глубокое, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, тип дыхания грудной, дыхательные движения симметричные. Частота дыхания 16 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится во все отделы грудной клетки.

При сравнительной перкуссии легких над поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук во всех отделах грудной клетки.

Топографическая перкуссия легких:

Линия справа слева

l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

l.axillaris media 8 ребро 8 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapularis 10 ребро 10ребро

l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

Аускультативно дыхание везикулярное во всех отделах грудной клетки.

Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена.

Система органов пищеварения.

Слизистая ротовой полости, чистая, язык обложен белым налетом, влажный. Десны не кровоточат, без воспалительных явлений. Живот симметричный, не вздут. Брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.

При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь.

Нижний край печени из под реберной дуги не выходит за край реберной дуги, пальпируется в правом подреберье, мягкий, эластичный, заостренный, безболезненный.

Границы печени по Курлову 9-8-8

По правой срединно-ключичной линии 9 см.

По передней срединной линии 8 см.

По левой реберной дуге 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом Ортнера отрицательный. Френикус-симптом отрицательный.

Селезенка.

Селезенка не пальпируется,

Перкуторные границы селезенки:

продольный по Х ребру- 7 см.

Мочеполовая система.

Почки пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное до 1.5 л в сутки. Моча соломенно-желтая. Примеси крови в моче нет.

Нервная система и органы чувств.

Предварительный диагноз.

Язвенная болезнь желудка впервые выявленная.

План обследования.

Лабораторные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови, RW, Hbs, ВИЧ, гр. крови, Rh-фактор.

Инструментальные исследования: ЭГДС с прицельной биопсией зоны поражения и последующим гистологическим исследованием взятого материала, R-гр желудка, R-гр органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, исследование секреторной функции желудка

Данные анализов и специальных исследований.

Клинический анализ крови от 13.11.2001

лейкоциты 5.9 х 10 в 9 степени на литр

Анализ мочи общий 13.11.2001.

желчные кислоты abs

эпителий переходный мало

Биохимический анализ крови 30.10.2001

Мочевина 5.1 ммоль/л

Креатинин 84 ммоль/л

Билирубин 7.0 ммоль/л

Данные инструментальных исследований.

ЭКГ от 25.10.2001 : синусовый ритм, правильный, Вертикальное положение ЭОС. Изменение миокарда нижней стенки левого желудочка.

R-скопия органов грудной клетки: легочные поля прозрачны. Легочный рисунок не изменен. Участок тяжистого фиброза легочной ткани в проекции средней доли правого легкого. Определяется очаговая тень известковой плотности (очаг Гона?). Корни легких структурны, не расширены. Диафрагма расположена обычно, правый купол подтянут кверху и частично фиксирован в передних отделах спайками. Синусы прослеживаются, правый передний синус запаян. Сердце и аорта без особенностей.

Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается. В желудке – небольшое количество пенистого содержимого. Складки слизистой продольно направлены. Перистальтика прослеживается. Слизистая желудка умеренно гиперемирована. На задней стенке верхней трети тела желудка имеется язвенный дефект неправильной формы около 1.3 х 1.1 см. Взята биопсия, ткани мягкие. Привратник функционирует нормально. Луковица ДПК без особенностей.

Заключение: Язва верхней трети тела желудка, поверхностный гастрит.

Биопсийное исследование от 26.10.01.

Макроскопически: 4 кусочка серой ткани размером 0.1 х 0.2 см.

Микроскопически: В кусочках взятых по- видимому из краев и дна хронической язвы видны фрагменты слизистой желудка, в них отмечается воспалительная инфильтрация с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов. В одном из фрагментов по краю виден небольшой участок стенки хронической язвы, построенной из слоя гнойно-некротического детрита, участок фибриноидного некроза, грануляций и склероза. Отдельно кусочек гнойно-некротического детрита.

Контрольная ЭГДС от14.11.01.

При контрольном исследовании в верхней трети тела желудка по задней стенке ближе к большой кривизне рубцующаяся язва до 0.5 см в диаметре. В остальном эндоскопическая картина прежняя.

Заключение: Рубцующаяся язва желудка, поверхностный гастрит.

Окончательный диагноз и обоснование.

Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная.

Дифференциальный диагноз.

Ведущими симптомами язвенной болезни у нашей больной являются жалобы на сильные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, тяжесть в желудке после приема пищи, отсутствие аппетита, похудание на 5 кг за последние 6-х месяцев. Однако некоторые из этих симптомов могут встречаться и при других заболеваниях, таких как: гастрит типа В, рак желудка, холецистит.

Читайте также:  Аскарида человеческая питание и пищеварение

Хронический холецистит, как правило, развивается на фоне желчно-каменной болезни, и характеризуется болями в правом подреберье, которые возникают после приема жирной и острой пищи. Боли сопровождаются тошнотой, а иногда рвотой желчью. Кроме того, при хроническом холецистите могут наблюдаться симптомы Мерфи, Мюсси, Ортнера. Так как у нашей больной данная клиническая картина отсутствует, то это позволяет исключить наличие хронического холецистита.

Рак желудка. Ведущими симптомами в картине заболевания является тошнота, возникающая после еды, и заканчивающаяся рвотой, а также постоянные, ноющие боли и чувство дискомфорта в эпигастральной области, мелена, а также проявления анемии возникшей на фоне хронической кровопотери вследствие изъязвления рака и возможно длительно протекающего атрофического гастрита. При раке желудка наблюдается значительная потеря веса, а также появление изменений вкусовых ощущений (например, отвращение к мясу, жирной пище и т.п.). У нашей больной боли хотя и носят постоянный характер, однако они не заканчиваются рвотой, кроме того, отсутствуют симптомы хронической кровопотери (нарастающая анемия в анализах крови). Кроме того, диагноз рака желудка подтверждается гистологическим исследованием, материал для которого берется во время фиброгастродуоденоскопии. У нашей больной данных за рак желудка (клинической картины и лабораторных и инструментальных исследований) нет.

Хронический гастрит чаще наблюдается в молодом возрасте, преимущественно у мужчин, основными симптомами являются боли и диспепсические расстройства. Также как и при язвенной болезни, при гастрите наблюдаются тупые, ноющие боли, которые локализуются в подложечной области и стихают после приема пищи. Также как и при язвенной болезни, гастрит может сопровождаться изжогой, отрыжкой кислым. Однако язвенная болезнь характеризуется глубокими морфологическими изменениями, которые обнаруживаются при фиброгастродуоденоскопии. У нашей больной при фиброгастродуоденоскопии получены убедительные данные, подтверждающие наличие язвы желудка.

Дневники

Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С

Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные,

Тетрациклин 1т х 3р

Церукал 1.0 х 4р в\м

Состояние удовлетворительное. Т-36.7 С

Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные,

3. Противоязвенная терапия:

Ранитидин 100мг х 3р

Тетрациклин 1т х 3р

Церукал 1.0 х 4р в\м

Папаверин 2.0 в\м

Состояние удовлетворительное. Т-36.6 С

Жалобы на боли, тяжесть в эпигастрии, тошноту, двукратную рвоту съеденной пищей.

Тетрациклин 1т х 3р

Церукал 1.0 х 4р в\м

Папаверин 2.0 в\м

Эпикриз.

Х, 42 лет поступила в МСЧ ЗИЛ 24.10.01. Заболела около 6 месяцев назад, когда впервые появились боли в эпигастрии, отдающие в спину. При обращении к терапевту была направлена к невропатологу. На фоне приема диклофенака боли усилились. 23.10.01 на ЭГДС обнаружена язва верхней трети желудка (1.3 х 1.1см), госпитализирована. За последние 6 месяцев похудела на 5 кг. Была сразу направлена в МСЧ ЗИЛ для госпитализации. При поступлении состояние средней тяжести, жалобы на ноющие боли в эпигастральной области постоянного характера отдающие в спину, тяжесть в желудке после приема пищи, отсутствие аппетита. Больной проводилась консервативная терапия – противоязвенная, спазмолитическая и витаминотерапия. Состояние улучшилось, боли стихли, при контрольной ЭГДС отмечается положительная динамика.

В настоящее время больной проводится консервативная терапия, в связи с тем, что язва не зарубцевалась, но имеется положительная динамика, сроки госпитализации продлены.

Источник

История болезни больного язвенной болезнью желудка

ФИО:
Год рождения: 15.08.53
Профессия: шофер
Место жительства:
Дата поступления:

Больной предьявляет жалобя на острую, кинжальную боль в эпигастрии, иррадии-рующая в область левой лопатки, усилиающаяся при пиеме пищи.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Считает себя больным с сентября 2003 года, когда впервые появились боли в животе. Обратился в поликлинику поселка Мервино, где было проведено эндоскопическое исследо-вание, в результате которого было выявлена язва желудка. Проведена консервативная тера-пия. В 2006 году началось обострение заболевания. Участковым терапевтом был направлен в 4-ую городскую больницу города Рязани для прохождения лечения. Последнее обострение в начале января 2008 года, когда появилась острая боль в эпигастрии, усиливающаяся при приеме пищи и облегчающаяся при приеме Альмагеля – А. Третьего февраля 2008 года поя-вилась острая, кинжальная боль в эпигастрии. Принял препарат Ношпа, но эффекта не на-блюдалось. Вызвали скорую помощь, машиной которой был доставлен в Областную Клини-ческую Больницу горда Рязани, где был поставлен диагноз: перфоративная язва желудка.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Младенчество, детство, юность. Родился в с. Стенькино, Рязанского р-она, Рязан-ской обл. На момент рождения матери было 35 лет, отцу – 31 год; родители были здоровы. До года вскармливался грудным молоком. Д ошкольные учреждения не посещял. В 7 лет пошел в школу. В умственном и физическом развитии от своих сверстников не отставал. Спортом не занимался. Окончил 7 классов. Сразу после окончания школы в 1967 году пошел работать слесарем в совхоз. С 1972 года служил в строительных войсках.
Жилищные условия. Проживает в 3-х комнатной квартире, полезной площадью 47 кв. м. на первом этаже со всеми удобствами. Помещение сухое, тёплое, светлое, чистое. Семья состоит из трёх человек.
Питание на протяжении жизни не регулярное, 2-х разовое. Излюбленные блуда: борщь, пюре с мясом и молочные продукты
Вредные привычки. Из вредных привычек отмечает курение табака и употребление алкогольных напитков..
Перенесённые заболевания: детские инфекции (корь, эпидемический паротит, скарла-тина), ОРВИ. Опера¬ций, травм, ушибов, контузий не было.
Аллергологический анамнез. Аллергические реакции на пищевые продукты по типу: крапивницы, отека Квинке, дерматитов не наблюдалось.
Аллергические реакции на лекарственные препарати по типу: крапивницы, отека Квинке, дерматитов не наблюдалось.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)

Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Лицо спокойное. Телосложение пропорциональное. Температура тела в момент курации 36,6 оС.
Кожные покровы. Кожа обычной окраски. Эластичность кожи обычная. Высыпаний на коже нет. Рубцы отсутствуют, видимых опухолей нет. Оволосение по мужскому типу, равномерное.
Видимые слизистые розовые, влажные. Высыпания на слизистых оболочках отсутст-вуют.
Подкожная клетчатка развита нормально.
Лимфатическая система: Подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы при пальпации округлые, мяг¬кие, эла¬стичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной с горошину, не спаяны между собой и с ок¬ружающими тканями. Кожа над пальпируемыми лимфо¬узлами без изменений. Подбородочные, шейные, подключичные, затылочные, око-лоушные, локтевые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Мышцы развиты равномерно, болезненности при пальпации нет.
Кости. Патологии скелета не обнаружено, форма костей черепа, позвоночника, ко-нечностей не изменена.
Суставы. Болей в суставах нет. Конфигурация суставов не изменена, признаков вос-палительного про¬цесса нет. Активные и пассивные движения сво¬бодные, в полном объеме, безболезненные.

Система органов дыхания.

Система органов кровообращения.

Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях — 78 уд/мин, ритм пра-вильный, одинаковый. АД на обеих руках 120/80 мм. рт. ст.
Аускультация сердца. Ритм сердечных сокращений правильный. Тоны приглушены.

Система органов пищеварения.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот нормальной конфигурации, симмет-ричный, участвует в акте дыхания. При перкуссии определяется тимпанический звук различных оттенков над всей поверхностью живота.
При пальпации живо мягкий, болезненный в области эпигастрии. Расхождения прямых мышц живота и симптомы раздражения брюшины не выявлены.
При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.
Стул один раз в сутки, умеренного количества, оформленный, коричневого цвета.
Печеночная тупость сохранена, симптом Ортнера отрицательный.
Per rectum: область ануса не изменена, сфинктер тоничен, ампула пуста. Патологии на высоте пальца не выявлено; нависание, болезненность стенок нет. На перчатке кал обычной окраски.Френикус-симптом, симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Мерфи, Лепене, Курвуазье положительны

Система органов мочевыделения.
Мочеиспускание свободное. Симптом Пастернацкого отрицательный. При перкуссии определяется умеренное наполнение мочевого пузыря, при пальпации мочевой пузырь не прощупывается, болезненность в области мочевого пузыря отсутствует.

Эндокринная система.
Щитовидная железа. Видимого увеличения нет. При пальпации щитовидная железа не увеличена, пальпируется мягкоэластической консистенции, безболезненный перешеек щитовидной железы, перемещающийся вверх при глотательном движении. Пульсация отсутствует.

Нервная система и органы чувств.
В месте, времени и личности ориентирован. Память на события хорошая. Дермогра-физм белый, нестойкий. Запахи ощущает, вкус чувствует. Острота зрения нормальная. Глаз-ные щели симметричны. Косоглазия нет. Зрачки одинаковые, строго округлые, на одном горизонтальном уровне. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Нистагма нет. Острота слуха нормальная. Расстройств речи не выявлено. Координация движений не нарушена.

Читайте также:  Запор болит живот возле пупка

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

План обследования больного.
На основании предварительного диагноза можно предложить следующий план обследо-вания больной:
1. Общий анализ крови.
2. Определение группы крови и резус-фактора.
3. Определение реакции Вассермана (сифилис).
4. Кровь на ИФА (СПИД).
5. Моча на общий анализ.
6. Электрокардиография (ЭКГ).
7. Анализ крови на сахар.
8. Биохимический анализ крови.
9. УЗИ органов брюшной полости.

Результаты дополнительного исследования больного.

9. УЗИ органов брюшной полости от 6.02.08г:
Печень однородная, КВР=138 мм, край по реберной дуге. Желчный пузырь размером
90*30 мм, с перегибом, стенка 3 мм уплотнена без конкрементов. Внутрипеченочные про-токи не расширены. Холедох до 6 мм. Поджелудочная железа с нечеткими контурами дифуз-нонеоднородна, отечна, головка 34 мм. Панкреатический проток умеренно
расширен – 3 мм. Сверху к головке прилежит жидкостное образование размерами
64*34*38 мм., с выраженной капсулой и полиповидными пристеночными образованиями. Жидкости в сальниковой сумке не определяется, селезенка без особенностей.
Почки обычной размеров, контуры четкие, слой паренхимы достаточный. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.
УЗИ органов брюшной полости от 6.02.08г:
Жидкостное образование в проекции головки поджелудочной железы размером
66*40*45 мм. Панкреатический проток диаметром до 4 мм. В остальном без динамики.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Заболевание
Данные анамнеза

I. Консервативное лечение, проводимое с гемостатической целью:
1. Холод, лед на живот.
2. Гемотрансфузия.
3. Атропин 0,1% для снижения секреции желудочного сока, подкожно.
4. Строгий постельный режим.
5. Соблюдение диеты (питание дробное и частое (4-6 раз в сутки),

Молочные продукты фактически вредны, т.к. увеличивают секрецию кислоты, возможно, за счет стимуляции высвобождения гастрина кальцием и белком. Кофеин и алкоголь стимули-рует секрецию кислоты желудком и должны быть исключены в острых случаях, необходимо прекратить курение.
II. Оперативное лечение: Лапаратомия. Гастротомия. Прошивание язвы.

Обоснование оперативного вмешательства: Наличие язвенной болезни осложненной крово-течением у больной, продолжающееся кровотечение, что было выявлено при повторной ФГДС.
Обезболивание: Эндотрахеальный наркоз.

Протокол операции от 7.02.08г.

Верхняя срединная лапаратомия, ревизия: желудок и 12-типерстная кишка обычных разме-ров. Стенки визуально не изменены. Пальпаторно язва не определяется, окончательная реви-зия передней, задней стенок средней трети желудка, по большой и малой кривизне. В сред-ней трети тела желудка подозрение на наличие инфильтрата. Поперечная гастротомия, по малой кривизне: обнаружена язва диаметром 0,3х0,4 см с глубоким дном, покрытая фибри-ном, на дне язвы сосуд диаметром 1 мм, околоязвенного инфильтрата нет.
Находка расценена как острая язва. Показаний к резекции нет. Язва прошита.
Гастротомное отведение ушито 2-ух рядными швами, сторожевой дренаж к
Винслову отверстию. Послойное ушивание раны.

На фоне проводимой терапии наступили улучшения: жалобы исчезли, состояние нормализовалось. На контрольной ФГДС от 08.04.97 : По сравнению с ФГДС от 25.03.97 отмечается положительная динамика:
— хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца
— РЯД луковицы ДПК
— выраженный поверхностный бульбит
— СГПОД

Источник

История болезни больного язвенной болезнью желудка

Скачать бесплатно историю болезни по гастроэнтерологии, по внутренним болезням (терапии):
«Язвенная болезнь. Хроническая язва антрального отдела желудка»

1. Паспортная часть

1. ФИО больного: ________________.
2. Возраст: 60 лет (1942 г.р.).
3. Домашний адрес: _______________________________
4. Профессия и место работы: агроферма Николаевская, столяр.
5. Семейное положение: женат.
6. Дата поступления в стационар: 22.03.02., 8:55
7. Клинический диагноз: Язвенная болезнь. Хроническая язва антрального отдела желудка.
8. Операция: Резекция 2/3 желудка по Бильрот 1, 28.03.02., 13:05-15:15
9. Дата выписки: 8.04.2002.

При поступлении больной жаловался на режущие боли в левом подреберье и эпигастрии, изжогу, отрыжку воздухом, рвоту.

3. История развития данного заболевания
(Anamnesis morbi).

Больным себя считает в течение года, когда появились голодные бо-ли давящего характера в эпигастрии и левом подреберье. Боли приобретали режущий характер через 15-20 мин после еды. Купировались альмагелем и пищевой содой. Часто присоединялась слизистая рвота с остатками непереваренной пищи, изжога и отрыжка воздухом. После проведения ФГС по месту жительства в 10 поликлинике был направлен в консультативную поликлинику, где получил направление в Республиканскую клиническую больницу.
4. Анамнез жизни больного
(Anamnesis vitae).

Балькин Павел Николаевич родился в 1942 году в Торбееве, в семье колхозника третьим ребенком в семье. Отец – Балькин Николай Иванович, 1909 г.р. погиб в возрасте 36 лет в ВОВ. Мать – Балькина Татьяна Федоровна умерла в 1987 году в возрасте 75 лет.
Наличие в роду лиц с психическими расстройствам, наркоманов, самоу¬бийц, лиц страдающих туберкулезом, венерическими заболе-ваниями, забо¬леваниями обмена веществ, желез внутренней секреции, назвать затруд¬няется. О выкидышах и мертворожденных у матери не знает.
Зачатие и внутриутробный период: возраст матери и возраст отца 32 и 33 года соответственно. Сведения¬ми о беременности матери, течении родов не располагает.
В детском возрасте психически и физически от сверстников не от-ставал, питание получал удовлетворительное. Ясли, детский сад не посе-щал. Закончил восьмилетку, торговый техникум. Призвался в армию, служил в ракетных войсках. Работать начал в 21 год в сфере торговли, с 1991 года работает столяром, с коллективом и начальством не кон-фликто¬вал.
Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. В 1998 году после травмы правого глаза был удален хрусталик. Наблюдается транзиторное повышение АД выше рабочего уровня в течение последних 10 лет связанное с метеорологическими условиями. В 1999 году был поставлен диагноз стенокардия.
Лекарственные средства переносит хорошо. Аллергических реакций нет.
Не прививался от столбняка.
Курит с 1980 года (пачка на два дня). С 1989 года полностью не употребляет алкаголь.
Кровь не переливали. Является почетным донором России.

5. Данные объективного исследования больного
(Status praesens).

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, со-знание ясное. Нормостеник, питание достаточное, рост 170 см, вес 70 кг, температура тела 36,1о С. Внешний вид больного соот¬ветствует возрасту.
Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности, тур¬гор и эластичность понижены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволо¬сение по мужскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаруже¬но. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина 0,5 см, отёков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Лимфатические узлы нормальных размеров, при пальпации безбо-лезненны, смещаемы.
Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках те¬ла. Мышечный тонус умеренный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила средняя.
Конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется.
Тип телосложения нормостенический, лопатки плотно прилежат к по¬верхности грудной клетки. Деформаций позвоночника, верхних и ниж¬них конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.
Частота дыхания 17 в минуту, дыхание поверхностное, ритм пра-вильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки развиты умеренно. В акте дыхания принимает участие только основная дыхательная муску-латура. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, ригидность, эластич¬ность сохранены. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.
Слева Справа
6 см. 6 см.
Ширина полей Кренига:

Высота стояния верхушек лёгких:
Спереди на 3 см. выше ключицы
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Вверх Вниз
Линия Слева Справа Слева Справа
средняя подмышечная 2 см. 1 см. 2 см. 1 см.
задняя подмышечная 2 см. 1 см. 2 см. 1 см.
Подвижность нижнего края легких:

Задержка дыхания на вдохе – 17 с., на выдохе – 23 с.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяются. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.
Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не опреде-ляется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в об-ласти сердца, надчревья не выявлено. Симптом «кошачьего мурлыкания», сердечный «горб» не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, симметричен. При пальпа¬ции сердца сердечный толчок отсутствует.
Границы относительной тупости сердца (перкуторно):
правая правая парастернальная линия в 4 межреберье
левая по левой срединноключичной линии, 5 межреберье
верхняя левая парастернальная линия, 3 межреберье

Границы абсолютной тупости сердца (перкуторно):
правая срединная линия, на уровне 4 межреберья
левая 1 см. медиальнее левой срединноключичной линии, 5 межреберье
верхняя на уровне хряща 4 ребра

Читайте также:  Жжение в кишечнике и прямой кишке

Местные признаки заболевания
(Status localis).

Язык влажный, розовый, обложен от корня белесоватым налетом.
Живот овальный, симметричный, в акте дыхания участвует. Рас-ширения подкожных вен живота не отмечается. Кожа обычной окраски.
Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, дыхание смешан-ное.
При перкус¬сии тимпанический звук над всей поверхностью живота, над кишечни¬ком более высокий, чем над желудком.
При аускультации выслушива¬ется умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, ки¬шечнике не определяется.
Живот овальный, симметричный, в акте дыхания участвует. Рас-ширения подкожных вен живота не отмечается.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот болезненный в эпигастрии, напряжения мышц живота (диффузного и ог-раниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отме¬чено.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по Об-раз¬цову-Стражеско:
сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с пе-редней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотно-ватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., очень вяло перистальтирующе¬го. Смещается в стороны на 3-4 см.
слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на гра¬нице средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненно¬го, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно уп¬ругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см.
восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урча¬щие, безболезненные.
Поперечную ободочную кишку, желудок и селезенку пропальпировать не удалось из-за болезненности.
Печень и желчный пузырь: наличие диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации край печени определяется на 2 см. ниже края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглён.

по правой срединноключичной линии 11 см.
по срединной линии 10 см.
по левому краю рёберной дуги 9 см.
Размеры печени по Курлову:

Границы печени по опознавательным линиям:
Условные линии Абсолютная печеночная тупость Относительная пе-ченочная тупость
верхняя граница нижняя граница верхняя граница
правая
окологрудинная верхний край
7 ребра на 1 см. ниже края
левой рёберной дуги верхний край
5 ребра
правая средняя
ключичная нижний край
7 ребра на 1 см ниже границы меж-ду верхней и средней тре-тями расстояния от мече-видного отростка до пупка. Нижний край
7 ребра
Правая перед-няя
подмышечная 8 ребро на 2,5 см. ниже
края правой ребер-
ной дуги. 6 ребро

6. Предварительный диагноз.

7. План обследования.

1. Общий и биохимический анализы крови.
2. Анализ мочи.
3. Электрокардиографическое исследование.
4. Ультразвуковое исследование брюшной полости.
5. Фиброгастроскопия.
6. Исследование кислотности желудочного сока.
7. Исследование кала на скрытую кровь.

8. Лабораторно-инструментальные исследования.

Анализ крови (от 23.03.02.):

Белок – 80 г/л
Мочевина – 6,0 ммоль/л
Креатин – 0,063 ммоль/л
Билирубин общий – 5,4 мкмоль/л
Билирубин свободный – 5,4 мкмоль/л
Калий – 4,0 ммоль/л
Натрий – 132 ммоль/л
Хлор – 101 ммоль/л
Аст – 0,34 ммоль/ч*л
Алт – 0,5 ммоль/ч*л
Гемоглобин (Hb) – 126 г/л;
СОЭ – 28 мм/ч;
Эритроциты – 4,9*1012 /л;
Лейкоциты – 5,1*109 /л.
Эозинофилы – 3 %
Палочкоядерные – 2 %
Нейтроф. сегментояд.– 68 %
Моноциты – 5 %
Лимфоциты – 22 %
Сахар – 5,6 ммоль/л.

Заключение: повышенная скорость оседания эритроцитов.

Заключение: VI степень тромботеста – гиперкоагуляция.

Заключение: до операции моча в норме, в послеоперационном анализе присутствуют соли – ураты.

Рентгенологическое исследование брюшной полости (25-26.03.02.).
Через 3 ч. определяются включения бария в желудке. Через 6,12,24 ч. барий в желудке не определяется. Заключение: компенсированный стеноз выходного отдела желудка.

ЭКГ (от 22.03.02.). Ритм синусовый, 70 уд/мин. Отклонение электрической оси сердца влево, блокада передней верхней ветви левой ножки пучка Гисса.

ФГС от 19.03.02., поликлиника №10.
В антральном отделе на передней стенке дефект диаметром 1 см., с белым налетом, вокруг воспалительный вал. Привратник отечен, гипере-мирован, по большой кривизне дефект диаметром 0,3 см., с белым нале-том. Заключение: язвенная болезнь антрального и пилорического от-делов желудка.

ФГС от 22.03.02.
Язва передней стенки и пилорического отдела желудка. Субатрофический гастрит. Дуоденит.
9. Клинический диагноз и его обоснование.

Диагноз: Язвенная болезнь. Хроническая язва антрального отдела желудка. Субатрофический гастрит. Дуоденит.

Диагноз выставлен на основании:
1) Жалобы больного при поступлении: на режущие боли в левом подреберье и эпигастрии, изжогу, отрыжку воздухом, рвоту.
2) Anamnesis morbi: больным себя считает в течение года, когда появились голодные боли давящего характера в эпигастрии и левом подреберье. Боли приобретали режущий характер через 15-20 мин после еды. Купировались альмагелем и пищевой содой. Часто присоединялась слизистая рвота с остатками непереваренной пищи, изжога и отрыжка воздухом.
3) Данные объективного обследования: состояние больного удовле-творительное. При поверхностной ориентировочной пальпации живот болезненный в эпигастрии, напряжения мышц живота (диффузного или ограниченного) не определяется. Поперечную ободочную кишку, желудок и селезенку пропальпировать не удалось из-за болезненности.
4) Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:
Анализ крови (от 23.03.02):
СОЭ – 28 мм/ч;
Рентгенологическое исследование брюшной полости (25-26.03.02.).
Через 3 ч. определяются включения бария в желудке. Через 6,12,24 ч. барий в желудке не определяется. Заключение: компенсированный стеноз выходного отдела желудка.

ЭКГ (от 22.03.02.). Ритм синусовый, 70 уд/мин. Отклонение электрической оси сердца влево, блокада передней верхней ветви левой ножки пучка Гисса.
ФГС от 19.03.02., поликлиника №10.
В антральном отделе на передней стенке дефект диаметром 1 см., с белым налетом, вокруг воспалительный вал. Привратник отечен, гипере-мирован, по большой кривизне дефект диаметром 0,3 см., с белым нале-том. Заключение: язвенная болезнь антрального и пилорического от-делов желудка.
ФГС от 22.03.02.
Язва передней стенки и пилорического отдела желудка. Субатрофический гастрит. Дуоденит.

11. Дневник наблюдения за больным.

12. Прогноз заболевания:

— для жизни – благоприятный;
— для функции органа/системы – сомнительный;
— для общей и профессиональной деятельности – благо-приятный.
13. Исход заболевания.

Исход – улучшение общего состояния. Продолжает находиться на лечении.

ФГС от 19.03.02., поликлиника №10.
В антральном отделе на передней стенке дефект диаметром 1 см., с белым налетом, вокруг воспалительный вал. Привратник отечен, гипере-мирован, по большой кривизне дефект диаметром 0,3 см., с белым нале-том. Заключение: язвенная болезнь антрального и пилорического от-делов желудка.

ФГС от 22.03.02.
Язва передней стенки и пилорического отдела желудка. Субатрофический гастрит. Дуоденит.

Были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования:

Анализ крови (от 23.03.02):

Белок – 80 г/л
Мочевина – 6,0 ммоль/л
Креатин – 0,063 ммоль/л
Билирубин общий – 5,4 мкмоль/л
Билирубин свободный – 5,4 мкмоль/л
Калий – 4,0 ммоль/л
Натрий – 132 ммоль/л
Хлор – 101 ммоль/л
Аст – 0,34 ммоль/ч*л
Алт – 0,5 ммоль/ч*л
Гемоглобин (Hb) – 126 г/л;
СОЭ – 28 мм/ч;
Эритроциты – 4,9*1012 /л;
Лейкоциты – 5,1*109 /л.
Эозинофилы – 3 %
Палочкоядерные – 2 %
Нейтроф. сегментояд.– 68 %
Моноциты – 5 %
Лимфоциты – 22 %
Сахар – 5,6 ммоль/л.

Заключение: повышенная скорость оседания эритроцитов.

Заключение: VI степень тромботеста – гиперкоагуляция.

Заключение: до операции моча в норме, в послеоперационном анализе присутствуют соли – ураты.

Рекомендации при выписке: соблюдение диеты с пониженным со-держанием острого, соленого, чрезмерно горячего и т.д., ограничение применения медицинских препаратов, раздражающих слизистую желудка, снижение физической нагрузки.
После проведенного лечения наступило улучшение общего состоя-ния больного.

Список использованной литературы:

1. Гостищев В.К. Общая хирургия. М., 1997. – 672 с.
2. Схема истории болезни с методами обследования хирургического больного: Метод. указания. Саранск, 1992. – 24 с.
3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под. ред. В.В. Кованова. М., 1995. – 400 с.
4. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. М., 1995. – 592 с.
5. Машковский М.Д. Лекарственные средства: Пособие для врачей. Ч. I. М., 1993. – 732 с.
6. Машковский М.Д. Лекарственные средства: Пособие для врачей. Ч. II. М., 1993. – 686 с.
7. Леванов А.В. Особенности этиологии и патогенеза послеопе-рационных инфекционных осложнений у больных раком желудка: Автореферат дис. на соиск. учен. степ. доктора мед. наук. М., 2001. – 47 с.

Источник

Правильные рекомендации