История болезни хроническая язва двенадцатиперстной кишки

История болезни
Язвенная болезнь в фазе обострения. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки

Санкт-Петербургская Государственная Медицинская Академия им. И.И.Мечникова

Ст. IV курса 441 гр. леч. факультета.

по 09 апреля 1997 г.

Диагноз при поступлении: язвенная болезнь.

На момент поступления: на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.

Считает себя больной с весны 1995 года, когда появились ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в районную поликлиннику № 41, где, на основании сделанной ФГС (со слов больной), был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия: церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния.

В январе 1996 г. появилась тошнота, отрыжка кислым. Самостоятельно принимала денол и ранидин, наступило улучшение.

14 марта 1997 г., после сильного стресса (смерть матери) появились сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.

21 марта 1997г. поступила в больницу № 2 г. СПб.

Родилась в 1945 году в Казахстане, росла и развивалась соответственно возрасту, закончила 11 классов средней школы, после школы закончила ЛИИЖТ.

1. Семейный анамнез и наследственность:

2. Профессиональный анамнез:

Трудовую деятельность начала с 1968 года и до 1984 года проработала инженером в институте вычислительной техники.

Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное (соблюдает диету).

4. Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.

Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.

6. Гинекологический анамнез: Р-2; А-2; климакс с 93 г.

7. Перенесенные заболевания: операции: в 1964г. аппендэктомия; в 1973 г. левосторонняя гемиструмэктомия; после родов операция восстановления шейки матки; в 1993г. удаление 2-х полипов шейки матки.

Состоит на учете в ПНД с 1984 г.

8. Вредные привычки: курит с 20-и лет, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает.

9. Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии, инъекции (до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.

10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.

11. Страховой анамнез:

Инвалид II группы с 1984 года.

V. Status praesens objectivus

Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.

Волосяной покров: равномерный, симметричный, соответствует полу.

Ногти: овальной формы, сухие, ломкие, желтовато-розовые.

Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.

Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.

Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.

Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.

Относительная сердечная тупость

на 1.5 см от правого края грудины

у правого края грудины

у левого края грудины

соответствует нижнему краю III ребра по l. parasternalis

верхний край IV ребра между l.sternalis и l.parasternalis

на 1.0 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra

на 1.0 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra

на 1 см от левого края груди

на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости

на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости

на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.

Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено.

3. Дыхательная система.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание ослаблено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.

Источник

История болезни хроническая язва двенадцатиперстной кишки

История болезни: Язвенная болезнь желудка и 12-п. кишки. Эрозивный гастроэнтерит, стадия обострения

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.:
Возраст: (18.07.1966г.).
Национальность:
Образование:
Место работы:
Адрес:
Дата поступления в стационар: 24.03.2009г.
Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь желудка.
Диагноз клинический:
Основной диагноз: Язвенная болезнь желудка и 12-п. кишки. Эрозивный гастроэнтерит, стадия обострения.

STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS

Жалобы на момент поступления:
Боли в эпигастральной области средней интенсивности, тошнота; боли в животе, усиливающиеся после приема пищи режущего характера, возникающие после приёма пищи через 15-45 минут; изжогу, отрыжку, отсутствие аппетита;
Жалобы на момент осмотра:
Общая слабость; боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи;.

Считает себя больным с 1985г., когда появились боли в эпигастральной области Боли возникали после приёма пищи через 15-60 минут, ноющего характера. Тогда же был выставлен диагноз язвенная болезнь желудка. Принимал ранитидин и альмагель, в период обострения омез. После приёма данных препаратов отмечал улучшение. Также отмечал случаи обострения в осенний и весенний периоды. До 2002 г за помощью в медицинские учреждения не обращался. В 2002 году был направлен поликлиникой по месту жительства в ЦГБ, где после проведенного обследования был выставлен диагноз Язвенная болезнь 12-п. кишки и желудка. 24.03.2009г. поступил в терапевтическое отделение МУЗ ЦГКБ. Был направлен поликлиникой по месиу жительства в связи с ухудшением состояния.

Родился 18 июля 1966 года в Ульяновске. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7 лет пошел в школу. После окончания школы поступил в университет. Получил высщее образование. После окончания работал специалистом по торговому оборудованию ООО «Гулливер». На данный момент проживает с женой. Имеет 2 детей.
Перенесенные заболевания:
Детские инфекции (ветрянка, оспа, корь), ОРЗ. Операция апендоэктомия в 1973г.
Наследственность:
У матери язвенная болезнь желудка.
Семейный анамнез:
Женат. Двое детей.
Вредные привычки: Курит около 20 лет по пачке в день. Алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимал.
Аллергологический анамнез:
Аллергические реакции на вит. В1, В6, В12, алоэ.
Эпидемиологический анамнез:
Венерические заболевания, гепатиты, малярию, тифы и туберкулез отрицает. Контакт с инфицированными больными отрицает.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Осмотр:
Область сердца без патологий, сердечный горб отсутствует, патологическая пульсация над областью сердца и крупными сосудами не определяется. Верхушечный толчок на 0,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье: положительный, невысокий, неприподнимающий, нерезистентный.
Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок в виде слабой пульсации определяется в пятом межреберье у левого края грудины. Патологическое дрожание над областью сердца и крупными сосудами не определяется.

Пальпация:
Пульс на лучевых, сонных, бедренных, подколенной, задней большеберцовой и тыльной артерии стопы симметричный, удовлетворительных свойств, частотой 74 удара в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения, нормальной силы и величины.
Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости (ОСТ)

Правая граница ОСТ: на 1 см. кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.
Верхняя граница ОСТ: у нижнего края 3 ребра между стернальной и парастернальной линиями.
Левая граница ОСТ: на 0,5 см. кнутри от l.mediaclavicularis sinistra в 6 межреберье.

Границы абсолютной сердечной тупости (АСТ)

Правая граница АСТ: у левого края грудины в 4 межреберье.
Верхняя граница АСТ: у нижнего края 4 ребра между стернальной и парастернальной линиями.
Левая граница АСТ: на 0,5 см. кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 6 межреберье.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Конфигурация сердца – аортальная.

Читайте также:  7 лет ребенку у него рвота и понос что делать

Аускультация:
Тоны сердца ритмичные; соотношение тонов на верхушке и основании сердца сохранено, шумы не выслушиваются.

Артериальное давление:
на верхних конечностях 130/80 мм. рт. ст.

Осмотр:
Голос не изменен. Дыхание через нос свободное, ритмичное. Тип дыхания – грудной. ЧДД=17 в мин.
Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены слабо, симметричны. Лопатки плотно прилегают к задней стенке грудной клетки. Деформаций в грудной клетке нет. Нормостеническая форма грудной клетки. Фазы вдоха и выдоха не нарушены.

Пальпация:
Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Нижние границы:
справа слева
l.parasternalis VI ребро VI ребро
l.mediaclavicularis нижний крайVI ребра VI ребро
l.axillaris anterior VII ребро VII ребро
l.axillaris media VIII ребро IX ребро
l.axillaris posterior IX ребро IX ребро
l.scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis XI ребро XI ребро
Поля Кренига 4 см 4 см
Подвижность легочного края 6,5 см 9 см

подвижность нижнего легочного края по задней подмышечной линии – 6 см. с обеих сторон.

сравнительная
При сравнительной перкуссии изменений нет. Над симметричными участками легочной ткани определяется приглушенный легочной звук.

Осмотр:
Слизистая оболочка конъюнктивы, полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Десны не кровоточат. Язык обложен белым налетом у корня; влажный, вкусовые сосочки хорошо выражены. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные, с чистой поверхностью.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Пальпация:
Поверхностная:
Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, расхождения прямых мышц отсутствуют, пупочная грыжа не определяется.
Глубокая:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластичного цилиндра, шириной 1,5 см., подвижная, безболезненная.
Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, шириной 2 см., подвижная, безболезненная.
Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.
Желудок не пальпируется, при пальпации болезненный.

Гепатолиенальная система
ПЕЧЕНЬ:
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный
СЕЛЕЗЕНКА
Не пальпируется.

Мочевыделительная система
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный (симптом Пастернацкого). Мочеточниковые точки безболезненны. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

Щитовидная железа визуально не определяется. При пальпации щитовидная железа увеличена. Пальпируется её перешеек неоднородной консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.

Нервная система
Сознание ясное. Зрение снижено. Нервно-психическое состояние в норме. Тремор отсутствует. Слух, нюх, вкус в норме. Координация движений сохранена. Головные боли, расстройство сна, снижение трудоспособности.

Лабораторные:
• ОАК
• ОАМ
• определить группу крои и Rh
• б/х крови
• сахар крови.
Инструментальные:
• УЗИ: брюшной полости
• ФГДС

ФГДС: По передней и задней стенки желудка и 12-п кишки отмечаются старые рубцы.
Заключение: эрозивный гастродуоденит

Группа крови: Вторая, Rh+

Показатель Норма Результаты анализов Интерпретация
Blrb
общий 20 10,9 норма
прямой 1,8 норма
АСТ 31 34,3 норма
АЛТ 31 34,4 норма
Мочев. 3,3-6,6 мкмоль/л. 3,3 мкмоль/л норма
Креатинин 147,5 мкмоль/л
Холестерин 4,3-7,6 ммоль/л 4,4 ммоль/л норма

Необходимо дифференцировать язвенную болезнь желудка и гастродуоденальную язву. Рекомендуется разделение этих форм по признакам, приведенным в таблице.

На основании:
-предварительного диагноза
-дифференциального диагноза
-данных лабораторных исследований:
ОАК: значительное снижение Hb крови (37 г/л), уменьшение количества эритроцитов(3,2*10/12 г/л), лейкоцитоз; снижение железа сыворотки крови;
ФГДС: изъязвление пилоро-дуоденальной зоны, может быть поставлен диагноз основного заболевания:
Основной диагноз: Язвенная болезнь желудка и 12-п. кишки. Эрозивный гастроэнтерит, стадия обострения.

4) Антидофаминовые препараты – Метаклопромид (Церукал), Платифиллин- для нормализации моторики.
Rp: Tab. Platyphyllini hydrotartratis 0,005
D.t.d.N 50.
S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды.

7) Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия в/в, магнитотерапия (8 сеансов), иглорефлексотерапия (10 сеансов), электросон (3 сеанса), ГБО (13 сеансов)

ПРОГНОЗ:
Прогноз благоприятный.
Своевременная диагностика и адекватное лечение язвенной болезни приводит остановке патологического процесса с стойкой ремиссией.

ЭПИКРИЗ:
ФИО … года(18.07.1966г.), поступил в 24.03.09г с диагнозом: язвенная болезнь желудка.
Жалобы на момент поступления: боли в эпигастральной области, тошнота; боли в животе, усиливающиеся после приема пищи; изжогу, отрыжку, отсутствие аппетита;
Данные анамнеза заболевания: Считает себя больным с 1985г., когда появились боли в эпигастральной области возникающие после приёма пищи через 15-60 минут В 1985 и 2002 году был направлен поликлиникой по месту жительства в ЦГБ, где после проведенного обследования был выставлен диагноз Язвенная болезнь желудка и 12-п. кишки. 24.03.2009г. поступил в терапевтическое отделение МУЗ ЦГКБ.
Данные объективного исследования:
Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области.
Были проведены лабораторно-инструментальные исследования:
ФГДС: По передней и задней стенки желудка и 12-п кишки отмечаются старые рубцы.
Дифференциальная диагностика проводилась с симптоматическими гастродуоденальными язвами.
Был поставлен диагноз:
Основное заболевание: Язвенная болезнь желудка и 12-п кишки, обострение эрозивный гастродуоденит.
Лечение получает.

Источник

История болезни хроническая язва двенадцатиперстной кишки

Ф.И.О.:
Возраст: (13 лет)
Дата поступления:
Занятие родителей:
Место учебы: Средняя школа, 6 класс
Домашний адрес:
Клинический диагноз: Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения.
Сопутствующий диагноз: Дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу. Хронический гастрит, в стадии обострения.

Жалобы при поступлении на боли в эпигастральной области, в правом подреберье, возникающие после еды через 30-60 минут, тошноту, рвоту, не приносящую облегчение, ночные боли в эпигастральной области, отрыжку, изжогу.
Жалоб на момент курации больная не предъявляет.

Больна с сентября 2004 года, когда впервые появились боли в эпигастральной области после еды. Обратилась за медицинской помощью по месту жительства, была проведена ФГДС и выявлен гастродуоденит. Принимала «альмагель» по ½ мерной ложки. До 2006 года периодически возникали боли в эпигастрии, справа от срединной линии, которые связывает с недостаточным и нерегулярным питанием, стали появляться ночные боли. За медицинской помощью не обращалась. 9.10.2006 на фоне сильных болей возникла тошнота и однократная рвота. 10.10.2006 состояние не улучшилось, СМП доставлена в детскую областную больницу с направительным диагнозом «Хроническитй гастродуоденит».

Антенатальный период.
Со слов матери: течение беременности- без осложнений, наличие токсикозов, угрозы выкидыша отрицает, во время беременности мама отдавала предпочтение овощным (картофель, капуста) и молочным блюдам. Творог и мясо ела примерно три раза в неделю, взяла декретный отпуск в срок. Родилась от 2 беременности, 1 роды, нормальные (физиологические), продолжительность: первый период родов длился 5 часов, из которых 4,5 часа мама была дома. При поступления в род. дом был выполнен амниоцентез, и через 15 минут начался второй период родов, который длился 15 минут. Третий период родов продолжался 10 минут. Акушерских вмешательств не производилось. Сведений по характеру околоплодных вод, варианте предлежания плаценты, осложнений в родах нет.
Характеристика новорожденного.

Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, ОРЗИ, наличие больных в окружении ребенка- отрицается.

Данные объективного обследования:

Дата курации-26 октября 2006 г Назначения:
Температура-36,60 1)Стол-1
Пульс: 78 удара в минуту 2)Режим- палатный
ЧД-20/мин. 3) омепразол 0,02 по 1 капсуле на ночь
4) магалфил 800 по 1 таб. 4 р/д

Рост 149 см.
Вес 36 кг.
Окружность головы 53 см.
Окружность грудной клетки – 66 см. (на вдохе – 69, на выдохе – 64)
Окружность плеча 18 см одинаково справа и слева.
Окружность голени 28 см одинаково справа и слева.
Окружность бедра 38 см одинаково справа и слева.

Читайте также:  Ихтиоловые свечи при геморрое при грудном вскармливании

Рост 142 см
+- 10 см Рост соответствует возрасту 4

Вес 38 кг
+- 10 кг Масса соответствует росту 5
Окружность груди 66 см +- 3,5 см Соответствует росту 5
Окружность головы 53 см +- 2,5 см Соответствует росту 4

Слизистая полости рта влажная, чистая, без высыпаний.
Язык влажный, обложен белым налетом.
Десны без патологических изменений.
Живот симметричен, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.
Поверхностная пальпация: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и в правом подреберье. В эпигастральной области имеется небольшая мышечная защита. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Точки Мейо-Робсона, Опенховского безболезненны.
Точка Керра безболезненна.
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9*8*7 см.
Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки: 6*4 см.
Глубокая пальпация сигмовидной и слепой кишки безболезненна.
Глубокая пальпация поперечноободочной кишки болезненна из-за болезненности в эпигастральной области.
Стул 2-3 раза в день, «колбасовидный».
Зубная формула:
654321 123456К
54321 123456

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Почки не пальпируются.
Симптом поколачивания по пояснице (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.
Мочеточниковые точки безболезненные.

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.
Половое развитие соответствуют возрасту. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Щитовидная железа не увеличена, уплотнения и новообразования не пальпируются. Симптомы Хвостека, Люста, Труссо отрицательны.

Зрение в норме.
Слух в норме. Видимых патологий и изменений не наблюдается.
Обоняние и вкус не нарушены.
Предварительный диагноз и его обоснование:

План обследования:
Для подтверждения предварительного диагноза целесообразно провести следующие лабораторные и инструментальные исследования:
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Анализ кала на яйца глист, копрологическое исследование, кал на скрытую кровь.
ФЛГ
Биохимический анализ крови: билирубин, общий белок, холестерин, АсАТ, АлАТ, креатинин.
Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией, морфологическое исследование на H.Pylori
УЗИ органов желудочно-кишечного тракта.
Исследование pH желудочного сока, моторики желудка, кислотности.
Дуоденальное зондирование.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований и их оценка:

11.10.2006 Соскоб из ануса на острицы:
Отрицательный, яйца глист- отрицательный.

Показатель/дата 11.10.2006 20.10.2006
Количество 100,0 100,0
Цвет желтый желтый
Прозрачность мутная Слабо-мутная
Реакция кислая нейтральная
Удельный вес 1019 1010
Белок 0 0
Сахар 0 0
Плоские эпителиальные клетки в п/з 10-20-30 1-3
Эритроциты в п/з 0-0-1
Лейкоциты в п/з 5-8-12 1-2
Слизь ++

Клинический анализ крови

Показатель/дата 11.10.2006 23.10.2006
Эритроциты, * 1012/л 3,58 4,5
Гемоглобин, г/л 123 145
Лейкоциты, *109 /л 11,2 5,0
Эозинофилы, % 6 20
Сегментоядерные, % 64 24
Лимфоциты, % 28 55
Моноциты, % 2 1
СОЭ, мм/ч 13 1

Биохимический анализ крови

Анализ мочи по Нечипоренко

Лейкоциты-1,0*106 /л
Эритроциты-0,6*106 /л

Эндоскоп свободно проведен в пищевод, слизистая розовая. Кардия смыкается полностью. Зет-линия в норме.
Желудок нормальных размеров, воздухом расправляется легко. Содержимое – мутноватая жидкость, слизь. Слизистая очагово гиперемирована в теле, антральном отделе, складки ровные. Угол желудка не изменен. Привратник округлой формы при раскрытии.
Луковица отечна, за привратником по задней стенке округлый дефект 0,8 см в диаметре, покрыт грязно-серым фибрином, глубина 0,5 см. По передней стенке дефект 0,3 см в диаметре, глубиной 0,2 см. Постбульбарный отдел – складки розовые.
Заключение: Целующиеся язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Поверхностный гастрит.

13.10.2006 УЗИ органов брюшной полости.
Печень однородная без очаговости, КВР 130 мм
Желчный пузырь увеличен размер 68х30 мм с застойным содержимым. Протоки не расширены.
Поджелудочная железа без очаговости, диаметр головки 21 мм.
Селезенка однородного строения, размер 96х48 мм.
Почки расположены обычно.
Левая почка 98х38 мм, ТСП 14 мм.
Правая почка 98х38, ТСП 14 мм.
Мочевой пузырь без особенностей.

По сравнению с ФГС от 10.10.2006 отмечается положительная динамика. Дефекты в луковице зарубцевались, луковица отечна, несколько дефонрмирована, яркая гиперемия. Постбульбарный отдел – складки ровные, розовые, желчь в просвете. В желудке гиперемия меньше, зернистость антрального отдела.
Заключение: Зарубцевавшиеся язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, гастрит с гиперплазией антрального отдела.

26.10.2006
PS – 78 уд/мин
ЧСС – 78 уд/мин
АД – 100/70 мм рт. ст.
t утро 36,1
вечер 36,7

28.10.2006
PS – 76 уд/мин
ЧСС – 76 уд/мин
АД – 100/70 мм рт. ст.
t утро 36,2
вечер 36,6

Клинический диагноз и его обоснование.

Источник

История болезни
Язвенная болезнь луковицы 12 перстной кишки в фазе обострения

I. Паспортная часть

Диагноз при поступлении: язвенная болезнь.

II. Жалобы

На момент поступления: на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области( ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры(стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.

III. Anamnesis morbi

Считает себя больной с весны 1995 года, когда появились ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в районную поликлиннику № 41, где, на основании сделанной ФГС( со слов больной), был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия: церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния.

В январе 1996 г. появилась тошнота, отрыжка кислым. Самостоятельно принимала денол и ранидин, наступило улучшение.

31 августа 1997г. поступила в больницу № 2 г. СПб.

IV. Anamnesis vitae

Родилась в 1945 году в Казахстане, росла и развивалась соответственно возрасту, закончила 11 классов средней школы, после школы закончила ЛИИЖТ.

1. Семейный анамнез и наследственность:

2. Профессиональный анамнез:

Трудовую деятельность начала с 1968 года и до 1984 года проработала инженером в институте вычислительной техники.

Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное( соблюдает диету).

4. Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.

Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.

6. Гинекологический анамнез: Р-2; А-2; климакс с 93 г.

7. Перенесенные заболевания: операции: в 1964г. аппендэктомия; в 1973 г. левосторонняя гемиструмэктомия; после родов операция восстановления шейки матки; в 1993г. удаление 2-х полипов шейки матки.

Состоит на учете в ПНД с 1984 г.

8. Вредные привычки: курит с 20-и лет, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает.

9. Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии, инъекции( до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.

10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.

11. Страховой анамнез:

Инвалид II группы с 1984 года.

V. Status praesens objectivus

Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.

Волосяной покров: равномерный, симметричный, соот ветствует полу.

Ногти: овальной формы, сухие, ломкие, желтовато-розовые.

Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.

Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.

Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.

Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.

Границы

сердца

Относительная сердечная тупость

Абсолютная

сердечная тупость

Правая: IV м/р.

III м/р.

На 1.5 см от правого края грудины

У правого края грудины

у левого края грудины

Верхняя

Соответствует нижнему краю III ребра по l. parasternalis

верхний край IV ребра между l.sternalis и l.parasternalis

Левая : V м/р.

IV м/р.

III м/р.

На 1.0 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra

На 1.0 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra

На 1 см от левого края груди

на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости

на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости

на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости

Читайте также:  Внутриутробная инфекция плода гиперэхогенный кишечник плода

Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.

Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание ослаблено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия лёгких:

Нижние границы лёгких:

правое лёгкое

левое лёгкое

l.parasternalis

верхний край VI ребра

l.medioclavicularis

нижний край VI ребра

l.axillaris ant.

l.axillaris med.

l.axillaris post.

l.scapularis

l.paravertebralis

на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек:

справа

слева

спереди

2.5 см выше ключицы

сзади

на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Аускультация : дыхание везикулярное.

4. Пищеварительная система.

Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.

а). Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений.

Аускультация : перистальтика кишечника активная.

5. Мочеполовая система.

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.

Пальпация почек : не пальпируется.

Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого отрицательный.

6. Нервно-психический статус.

Стабилен, сон хороший, рефлексы сохранены.

VI. Предварительныйклиническийдиагноз

Планируется проведение следующих исследований:

1/ Клинический анализ крови.

2/ Биохимический анализ крови.

3/ Общий анализ мочи.

4/ Анализ кала(на яйца глистов и скрытую кровь).

. 7/ УЗИ органов брюшной полости и почек

8/ Анализ крови на RW

9/ Сцинтиграфия печени и селезенки

VII. Данные анализов и специальных

исследований

Общ. белок: 62,3 г / л;

глобулины: 21,6 г / л;

креатинин: 90 ммоль / л;

холестерин общий: 6,09 ммоль / л;

билирубин общий: 8,9 мкмоль / л;

железо сывороточное: 11 ммоль / л;

щелочная фосфатаза- 90 нмоль/(сл)

тимоловая проба- 3,2

цвет: светло жёлтый;

синусовая аритмия. Нормальное положение ЭОС местные нарушения в / иссл. поведения

( на яйца гельминтов, скрытую кровь)

Яйца глистов не обнаружено.

Реакция на скрытую кровь отрицательна.

Фрагмент правой доли 8 х 20 х 8,9 мм V 0,6 см 3 ( резекция в 1972 году).

Левая доля 20 х 57 х 24 мм;

V 13 см 3 ( до 8,1 см 3 );

бугристая на фоне диффузно изменённой ткани с участками разряжения ткани от 4 до 6 мм;

визуализируется гиперэхоген неоднородное образование d 19 мм с неровными нечёткими контурами.

Заключение: эхопризнаки диффузного узлового зоба.

Грубой органической патологии не выявленно.

По сравнению с ФГДС от 25.03.97 отмечается положительная динамика:

— хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца

выраженный поверхностный бульбит

VIII. Дифференциальный диагноз

Забо­лева-ние

Данные анамнеза

Б О Л Ь

Одышка

Рвота

Данные физикального исследова­ния

Ак­тив­ность изо­ферментов

Рентгенологические

из­менения

Яз­венная бо­лезнь

Язвенная болезнь в анамнезе, возможен отяго­щенный анамнез.

Режущие боли в эпи­гастральной об­ласти

НЕ всегда. при­носит облегчение

В фазе об­острения м/б болез­неннлсть при пальпа­ции в эпига­стрии

Вы­является де­фект на­полнения

Панкреа-тит

В анам­незе при­ступы опоясы­вающих болей

В верхней части живота, чаще опоясы­вающие

Метеоризм.болезнен­ность при пальпации в эпигастрии

По­вышение ак­тивности ЛДГ3

Абдоминальная форма ин­фаркта мио­карда

При­ступы стено­кардии в анамнезе

Давящие, сжи­мающие боли в верхней части живота

Не ха­рактерна(только при аст­матичес­ком ста­тусе

По­вышение ак­тивности ЛДГ1

Холе

­цистит

Связь возник­новения болей с приёмом пищи

Боли в правом подре­берье с ирра­диацией в правую лопатку, правое плечо, правую часть шеи

Рвота нее при­носит облегчения

Положи­тельные симптомы: Мерфи, Ортнера, Кера, Пе­карского, Мюсси, м/б кратковре­менная жел­туха, гипе­рестезия в местах ир­радиации

При калькулезном хо­лецистите определяются конкременты

IX. Окончательный диагноз и его обоснование.

X. Способы лечения данного

заболевания

1) Диета( пожизненный стол № 5).

2) Антисекреторные препараты :

II поколение- Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран

Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30

DS.По 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером за 30-40 мин доеды или 2 таблетки на ночь

III поколение Фамотидин( Ульфамид)

Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30

DS. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды

IV поколение- Мезотидин

Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30

DS. По 1 таблетке 1 раз в день.

б) Блокаторы протонной помпы- Омепразол( подавляет секрецию,но ниже физиологического уровня, при этом не влияет на базальную секрецию, является препаратом резерва).

Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

3) Холинолитики- атропин, платифиллин( применяются для купирования болевого синдрома и одновременного снижения секреции)

S.Подкожно 1 мл( при болях).

4) Антидофаминовые препараты-Метаклопромид( Церукал), Платифиллин- для нормализации моторики.

Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005

S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды.

5) Антибактериальные средства( воздействие на этиологический фактор H.pylori)-Кларитромицин, Амоквициллин, Доксациклин, макролиды(Эритромицин)

Rp: Caps. Ampioxi 0,25

S.Внутрь, по 2 капсулы 4 раза в день через каждые 6 часов.

Трихопол- усиливает регенерацию слизистой и обладает антибактериальным действием

Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20

DS.По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

S. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь.

7) Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия в/в, магнитотерапия( 8 сеансов), иглорефлексотерапия( 10 сеансов), электросон(3 сеанса), ГБО( 13 сеансов)

XI. Прогноз

XII. Профилактика

Показанно периодическое санаторно-курортное лечение.

Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.

Рекомендуются профилактические курсы ранитидина( по1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период); раз в 6 месяцев консультация гастроэнтеролога( ФГДС, УЗИ).

ХIII. Дневник

Дата

Тутром

Твечером

Текст дневника

Назначения

02.09

Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

03.09

Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

03.09

Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

Подготовка к фибросигмоскопии.

04.09

Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

06.09

Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

07.09

Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

08.09

Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

09.09

Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

10.09

Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

Температурная кривая Буйняковой А. А.

XIV. Эпикриз

Поступила: 31 августа 1997г.

На момент поступления предъявляла жалобы на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области( ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры(стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.

Объективно- умеренная болезненность в эпигастральной области.

При обследовании установлен диагноз: Язвенная болезнь. Фаза обострения. Хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки 1,0х0,9 см.

В стационаре проведена терапия: омепразол, витаминотерапия, физиотерапия( КВЧ).

На фоне проводимой терапии наступили улучшения: жалобы исчезли, состояние нормализовалось. На контрольной ФГДС от 10.09.97 : По сравнению с ФГДС от 01.09.97 отмечается положительная динамика:

— хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца

выраженный поверхностный бульбит

1) Диета( исключить острую, соленую, жаренную,жирную пищу, исключить алкоголь)

3)Показанно периодическое санаторно-курортное лечение

4)Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.

5) Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.

6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина( по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период)

7) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога( ФГДС, УЗИ)

Источник

Правильные рекомендации