История болезни хроническая язва желудка терапия

История болезни хроническая язва желудка терапия

История болезни: Язвенная болезнь желудка и 12-п. кишки. Эрозивный гастроэнтерит, стадия обострения

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.:
Возраст: (18.07.1966г.).
Национальность:
Образование:
Место работы:
Адрес:
Дата поступления в стационар: 24.03.2009г.
Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь желудка.
Диагноз клинический:
Основной диагноз: Язвенная болезнь желудка и 12-п. кишки. Эрозивный гастроэнтерит, стадия обострения.

STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS

Жалобы на момент поступления:
Боли в эпигастральной области средней интенсивности, тошнота; боли в животе, усиливающиеся после приема пищи режущего характера, возникающие после приёма пищи через 15-45 минут; изжогу, отрыжку, отсутствие аппетита;
Жалобы на момент осмотра:
Общая слабость; боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи;.

Считает себя больным с 1985г., когда появились боли в эпигастральной области Боли возникали после приёма пищи через 15-60 минут, ноющего характера. Тогда же был выставлен диагноз язвенная болезнь желудка. Принимал ранитидин и альмагель, в период обострения омез. После приёма данных препаратов отмечал улучшение. Также отмечал случаи обострения в осенний и весенний периоды. До 2002 г за помощью в медицинские учреждения не обращался. В 2002 году был направлен поликлиникой по месту жительства в ЦГБ, где после проведенного обследования был выставлен диагноз Язвенная болезнь 12-п. кишки и желудка. 24.03.2009г. поступил в терапевтическое отделение МУЗ ЦГКБ. Был направлен поликлиникой по месиу жительства в связи с ухудшением состояния.

Родился 18 июля 1966 года в Ульяновске. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7 лет пошел в школу. После окончания школы поступил в университет. Получил высщее образование. После окончания работал специалистом по торговому оборудованию ООО «Гулливер». На данный момент проживает с женой. Имеет 2 детей.
Перенесенные заболевания:
Детские инфекции (ветрянка, оспа, корь), ОРЗ. Операция апендоэктомия в 1973г.
Наследственность:
У матери язвенная болезнь желудка.
Семейный анамнез:
Женат. Двое детей.
Вредные привычки: Курит около 20 лет по пачке в день. Алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимал.
Аллергологический анамнез:
Аллергические реакции на вит. В1, В6, В12, алоэ.
Эпидемиологический анамнез:
Венерические заболевания, гепатиты, малярию, тифы и туберкулез отрицает. Контакт с инфицированными больными отрицает.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Осмотр:
Область сердца без патологий, сердечный горб отсутствует, патологическая пульсация над областью сердца и крупными сосудами не определяется. Верхушечный толчок на 0,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье: положительный, невысокий, неприподнимающий, нерезистентный.
Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок в виде слабой пульсации определяется в пятом межреберье у левого края грудины. Патологическое дрожание над областью сердца и крупными сосудами не определяется.

Пальпация:
Пульс на лучевых, сонных, бедренных, подколенной, задней большеберцовой и тыльной артерии стопы симметричный, удовлетворительных свойств, частотой 74 удара в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения, нормальной силы и величины.
Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости (ОСТ)

Правая граница ОСТ: на 1 см. кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.
Верхняя граница ОСТ: у нижнего края 3 ребра между стернальной и парастернальной линиями.
Левая граница ОСТ: на 0,5 см. кнутри от l.mediaclavicularis sinistra в 6 межреберье.

Границы абсолютной сердечной тупости (АСТ)

Правая граница АСТ: у левого края грудины в 4 межреберье.
Верхняя граница АСТ: у нижнего края 4 ребра между стернальной и парастернальной линиями.
Левая граница АСТ: на 0,5 см. кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 6 межреберье.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Конфигурация сердца – аортальная.

Аускультация:
Тоны сердца ритмичные; соотношение тонов на верхушке и основании сердца сохранено, шумы не выслушиваются.

Артериальное давление:
на верхних конечностях 130/80 мм. рт. ст.

Осмотр:
Голос не изменен. Дыхание через нос свободное, ритмичное. Тип дыхания – грудной. ЧДД=17 в мин.
Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены слабо, симметричны. Лопатки плотно прилегают к задней стенке грудной клетки. Деформаций в грудной клетке нет. Нормостеническая форма грудной клетки. Фазы вдоха и выдоха не нарушены.

Пальпация:
Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Нижние границы:
справа слева
l.parasternalis VI ребро VI ребро
l.mediaclavicularis нижний крайVI ребра VI ребро
l.axillaris anterior VII ребро VII ребро
l.axillaris media VIII ребро IX ребро
l.axillaris posterior IX ребро IX ребро
l.scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis XI ребро XI ребро
Поля Кренига 4 см 4 см
Подвижность легочного края 6,5 см 9 см

подвижность нижнего легочного края по задней подмышечной линии – 6 см. с обеих сторон.

сравнительная
При сравнительной перкуссии изменений нет. Над симметричными участками легочной ткани определяется приглушенный легочной звук.

Осмотр:
Слизистая оболочка конъюнктивы, полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Десны не кровоточат. Язык обложен белым налетом у корня; влажный, вкусовые сосочки хорошо выражены. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные, с чистой поверхностью.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Пальпация:
Поверхностная:
Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, расхождения прямых мышц отсутствуют, пупочная грыжа не определяется.
Глубокая:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластичного цилиндра, шириной 1,5 см., подвижная, безболезненная.
Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, шириной 2 см., подвижная, безболезненная.
Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.
Желудок не пальпируется, при пальпации болезненный.

Читайте также:  Инородный предмет в жкт у ребенка

Гепатолиенальная система
ПЕЧЕНЬ:
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный
СЕЛЕЗЕНКА
Не пальпируется.

Мочевыделительная система
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный (симптом Пастернацкого). Мочеточниковые точки безболезненны. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

Щитовидная железа визуально не определяется. При пальпации щитовидная железа увеличена. Пальпируется её перешеек неоднородной консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.

Нервная система
Сознание ясное. Зрение снижено. Нервно-психическое состояние в норме. Тремор отсутствует. Слух, нюх, вкус в норме. Координация движений сохранена. Головные боли, расстройство сна, снижение трудоспособности.

Лабораторные:
• ОАК
• ОАМ
• определить группу крои и Rh
• б/х крови
• сахар крови.
Инструментальные:
• УЗИ: брюшной полости
• ФГДС

ФГДС: По передней и задней стенки желудка и 12-п кишки отмечаются старые рубцы.
Заключение: эрозивный гастродуоденит

Группа крови: Вторая, Rh+

Показатель Норма Результаты анализов Интерпретация
Blrb
общий 20 10,9 норма
прямой 1,8 норма
АСТ 31 34,3 норма
АЛТ 31 34,4 норма
Мочев. 3,3-6,6 мкмоль/л. 3,3 мкмоль/л норма
Креатинин 147,5 мкмоль/л
Холестерин 4,3-7,6 ммоль/л 4,4 ммоль/л норма

Необходимо дифференцировать язвенную болезнь желудка и гастродуоденальную язву. Рекомендуется разделение этих форм по признакам, приведенным в таблице.

На основании:
-предварительного диагноза
-дифференциального диагноза
-данных лабораторных исследований:
ОАК: значительное снижение Hb крови (37 г/л), уменьшение количества эритроцитов(3,2*10/12 г/л), лейкоцитоз; снижение железа сыворотки крови;
ФГДС: изъязвление пилоро-дуоденальной зоны, может быть поставлен диагноз основного заболевания:
Основной диагноз: Язвенная болезнь желудка и 12-п. кишки. Эрозивный гастроэнтерит, стадия обострения.

4) Антидофаминовые препараты – Метаклопромид (Церукал), Платифиллин- для нормализации моторики.
Rp: Tab. Platyphyllini hydrotartratis 0,005
D.t.d.N 50.
S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды.

7) Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия в/в, магнитотерапия (8 сеансов), иглорефлексотерапия (10 сеансов), электросон (3 сеанса), ГБО (13 сеансов)

ПРОГНОЗ:
Прогноз благоприятный.
Своевременная диагностика и адекватное лечение язвенной болезни приводит остановке патологического процесса с стойкой ремиссией.

ЭПИКРИЗ:
ФИО … года(18.07.1966г.), поступил в 24.03.09г с диагнозом: язвенная болезнь желудка.
Жалобы на момент поступления: боли в эпигастральной области, тошнота; боли в животе, усиливающиеся после приема пищи; изжогу, отрыжку, отсутствие аппетита;
Данные анамнеза заболевания: Считает себя больным с 1985г., когда появились боли в эпигастральной области возникающие после приёма пищи через 15-60 минут В 1985 и 2002 году был направлен поликлиникой по месту жительства в ЦГБ, где после проведенного обследования был выставлен диагноз Язвенная болезнь желудка и 12-п. кишки. 24.03.2009г. поступил в терапевтическое отделение МУЗ ЦГКБ.
Данные объективного исследования:
Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области.
Были проведены лабораторно-инструментальные исследования:
ФГДС: По передней и задней стенки желудка и 12-п кишки отмечаются старые рубцы.
Дифференциальная диагностика проводилась с симптоматическими гастродуоденальными язвами.
Был поставлен диагноз:
Основное заболевание: Язвенная болезнь желудка и 12-п кишки, обострение эрозивный гастродуоденит.
Лечение получает.

Источник

История болезни хроническая язва желудка терапия

Скачать бесплатно историю болезни по гастроэнтерологии, по внутренним болезням (терапии):
«Язвенная болезнь. Хроническая язва антрального отдела желудка»

1. Паспортная часть

1. ФИО больного: ________________.
2. Возраст: 60 лет (1942 г.р.).
3. Домашний адрес: _______________________________
4. Профессия и место работы: агроферма Николаевская, столяр.
5. Семейное положение: женат.
6. Дата поступления в стационар: 22.03.02., 8:55
7. Клинический диагноз: Язвенная болезнь. Хроническая язва антрального отдела желудка.
8. Операция: Резекция 2/3 желудка по Бильрот 1, 28.03.02., 13:05-15:15
9. Дата выписки: 8.04.2002.

При поступлении больной жаловался на режущие боли в левом подреберье и эпигастрии, изжогу, отрыжку воздухом, рвоту.

3. История развития данного заболевания
(Anamnesis morbi).

Больным себя считает в течение года, когда появились голодные бо-ли давящего характера в эпигастрии и левом подреберье. Боли приобретали режущий характер через 15-20 мин после еды. Купировались альмагелем и пищевой содой. Часто присоединялась слизистая рвота с остатками непереваренной пищи, изжога и отрыжка воздухом. После проведения ФГС по месту жительства в 10 поликлинике был направлен в консультативную поликлинику, где получил направление в Республиканскую клиническую больницу.
4. Анамнез жизни больного
(Anamnesis vitae).

Балькин Павел Николаевич родился в 1942 году в Торбееве, в семье колхозника третьим ребенком в семье. Отец – Балькин Николай Иванович, 1909 г.р. погиб в возрасте 36 лет в ВОВ. Мать – Балькина Татьяна Федоровна умерла в 1987 году в возрасте 75 лет.
Наличие в роду лиц с психическими расстройствам, наркоманов, самоу¬бийц, лиц страдающих туберкулезом, венерическими заболе-ваниями, забо¬леваниями обмена веществ, желез внутренней секреции, назвать затруд¬няется. О выкидышах и мертворожденных у матери не знает.
Зачатие и внутриутробный период: возраст матери и возраст отца 32 и 33 года соответственно. Сведения¬ми о беременности матери, течении родов не располагает.
В детском возрасте психически и физически от сверстников не от-ставал, питание получал удовлетворительное. Ясли, детский сад не посе-щал. Закончил восьмилетку, торговый техникум. Призвался в армию, служил в ракетных войсках. Работать начал в 21 год в сфере торговли, с 1991 года работает столяром, с коллективом и начальством не кон-фликто¬вал.
Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. В 1998 году после травмы правого глаза был удален хрусталик. Наблюдается транзиторное повышение АД выше рабочего уровня в течение последних 10 лет связанное с метеорологическими условиями. В 1999 году был поставлен диагноз стенокардия.
Лекарственные средства переносит хорошо. Аллергических реакций нет.
Не прививался от столбняка.
Курит с 1980 года (пачка на два дня). С 1989 года полностью не употребляет алкаголь.
Кровь не переливали. Является почетным донором России.

Читайте также:  Как давать левомицетин цыплятам при поносе

5. Данные объективного исследования больного
(Status praesens).

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, со-знание ясное. Нормостеник, питание достаточное, рост 170 см, вес 70 кг, температура тела 36,1о С. Внешний вид больного соот¬ветствует возрасту.
Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности, тур¬гор и эластичность понижены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволо¬сение по мужскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаруже¬но. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина 0,5 см, отёков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Лимфатические узлы нормальных размеров, при пальпации безбо-лезненны, смещаемы.
Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках те¬ла. Мышечный тонус умеренный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила средняя.
Конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется.
Тип телосложения нормостенический, лопатки плотно прилежат к по¬верхности грудной клетки. Деформаций позвоночника, верхних и ниж¬них конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.
Частота дыхания 17 в минуту, дыхание поверхностное, ритм пра-вильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки развиты умеренно. В акте дыхания принимает участие только основная дыхательная муску-латура. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, ригидность, эластич¬ность сохранены. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.
Слева Справа
6 см. 6 см.
Ширина полей Кренига:

Высота стояния верхушек лёгких:
Спереди на 3 см. выше ключицы
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Вверх Вниз
Линия Слева Справа Слева Справа
средняя подмышечная 2 см. 1 см. 2 см. 1 см.
задняя подмышечная 2 см. 1 см. 2 см. 1 см.
Подвижность нижнего края легких:

Задержка дыхания на вдохе – 17 с., на выдохе – 23 с.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяются. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.
Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не опреде-ляется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в об-ласти сердца, надчревья не выявлено. Симптом «кошачьего мурлыкания», сердечный «горб» не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, симметричен. При пальпа¬ции сердца сердечный толчок отсутствует.
Границы относительной тупости сердца (перкуторно):
правая правая парастернальная линия в 4 межреберье
левая по левой срединноключичной линии, 5 межреберье
верхняя левая парастернальная линия, 3 межреберье

Границы абсолютной тупости сердца (перкуторно):
правая срединная линия, на уровне 4 межреберья
левая 1 см. медиальнее левой срединноключичной линии, 5 межреберье
верхняя на уровне хряща 4 ребра

Местные признаки заболевания
(Status localis).

Язык влажный, розовый, обложен от корня белесоватым налетом.
Живот овальный, симметричный, в акте дыхания участвует. Рас-ширения подкожных вен живота не отмечается. Кожа обычной окраски.
Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, дыхание смешан-ное.
При перкус¬сии тимпанический звук над всей поверхностью живота, над кишечни¬ком более высокий, чем над желудком.
При аускультации выслушива¬ется умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, ки¬шечнике не определяется.
Живот овальный, симметричный, в акте дыхания участвует. Рас-ширения подкожных вен живота не отмечается.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот болезненный в эпигастрии, напряжения мышц живота (диффузного и ог-раниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отме¬чено.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по Об-раз¬цову-Стражеско:
сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с пе-редней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотно-ватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., очень вяло перистальтирующе¬го. Смещается в стороны на 3-4 см.
слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на гра¬нице средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненно¬го, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно уп¬ругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см.
восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урча¬щие, безболезненные.
Поперечную ободочную кишку, желудок и селезенку пропальпировать не удалось из-за болезненности.
Печень и желчный пузырь: наличие диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации край печени определяется на 2 см. ниже края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглён.

по правой срединноключичной линии 11 см.
по срединной линии 10 см.
по левому краю рёберной дуги 9 см.
Размеры печени по Курлову:

Границы печени по опознавательным линиям:
Условные линии Абсолютная печеночная тупость Относительная пе-ченочная тупость
верхняя граница нижняя граница верхняя граница
правая
окологрудинная верхний край
7 ребра на 1 см. ниже края
левой рёберной дуги верхний край
5 ребра
правая средняя
ключичная нижний край
7 ребра на 1 см ниже границы меж-ду верхней и средней тре-тями расстояния от мече-видного отростка до пупка. Нижний край
7 ребра
Правая перед-няя
подмышечная 8 ребро на 2,5 см. ниже
края правой ребер-
ной дуги. 6 ребро

6. Предварительный диагноз.

7. План обследования.

1. Общий и биохимический анализы крови.
2. Анализ мочи.
3. Электрокардиографическое исследование.
4. Ультразвуковое исследование брюшной полости.
5. Фиброгастроскопия.
6. Исследование кислотности желудочного сока.
7. Исследование кала на скрытую кровь.

Читайте также:  Гастрит с низкой кислотностью желудочного сока

8. Лабораторно-инструментальные исследования.

Анализ крови (от 23.03.02.):

Белок – 80 г/л
Мочевина – 6,0 ммоль/л
Креатин – 0,063 ммоль/л
Билирубин общий – 5,4 мкмоль/л
Билирубин свободный – 5,4 мкмоль/л
Калий – 4,0 ммоль/л
Натрий – 132 ммоль/л
Хлор – 101 ммоль/л
Аст – 0,34 ммоль/ч*л
Алт – 0,5 ммоль/ч*л
Гемоглобин (Hb) – 126 г/л;
СОЭ – 28 мм/ч;
Эритроциты – 4,9*1012 /л;
Лейкоциты – 5,1*109 /л.
Эозинофилы – 3 %
Палочкоядерные – 2 %
Нейтроф. сегментояд.– 68 %
Моноциты – 5 %
Лимфоциты – 22 %
Сахар – 5,6 ммоль/л.

Заключение: повышенная скорость оседания эритроцитов.

Заключение: VI степень тромботеста – гиперкоагуляция.

Заключение: до операции моча в норме, в послеоперационном анализе присутствуют соли – ураты.

Рентгенологическое исследование брюшной полости (25-26.03.02.).
Через 3 ч. определяются включения бария в желудке. Через 6,12,24 ч. барий в желудке не определяется. Заключение: компенсированный стеноз выходного отдела желудка.

ЭКГ (от 22.03.02.). Ритм синусовый, 70 уд/мин. Отклонение электрической оси сердца влево, блокада передней верхней ветви левой ножки пучка Гисса.

ФГС от 19.03.02., поликлиника №10.
В антральном отделе на передней стенке дефект диаметром 1 см., с белым налетом, вокруг воспалительный вал. Привратник отечен, гипере-мирован, по большой кривизне дефект диаметром 0,3 см., с белым нале-том. Заключение: язвенная болезнь антрального и пилорического от-делов желудка.

ФГС от 22.03.02.
Язва передней стенки и пилорического отдела желудка. Субатрофический гастрит. Дуоденит.
9. Клинический диагноз и его обоснование.

Диагноз: Язвенная болезнь. Хроническая язва антрального отдела желудка. Субатрофический гастрит. Дуоденит.

Диагноз выставлен на основании:
1) Жалобы больного при поступлении: на режущие боли в левом подреберье и эпигастрии, изжогу, отрыжку воздухом, рвоту.
2) Anamnesis morbi: больным себя считает в течение года, когда появились голодные боли давящего характера в эпигастрии и левом подреберье. Боли приобретали режущий характер через 15-20 мин после еды. Купировались альмагелем и пищевой содой. Часто присоединялась слизистая рвота с остатками непереваренной пищи, изжога и отрыжка воздухом.
3) Данные объективного обследования: состояние больного удовле-творительное. При поверхностной ориентировочной пальпации живот болезненный в эпигастрии, напряжения мышц живота (диффузного или ограниченного) не определяется. Поперечную ободочную кишку, желудок и селезенку пропальпировать не удалось из-за болезненности.
4) Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:
Анализ крови (от 23.03.02):
СОЭ – 28 мм/ч;
Рентгенологическое исследование брюшной полости (25-26.03.02.).
Через 3 ч. определяются включения бария в желудке. Через 6,12,24 ч. барий в желудке не определяется. Заключение: компенсированный стеноз выходного отдела желудка.

ЭКГ (от 22.03.02.). Ритм синусовый, 70 уд/мин. Отклонение электрической оси сердца влево, блокада передней верхней ветви левой ножки пучка Гисса.
ФГС от 19.03.02., поликлиника №10.
В антральном отделе на передней стенке дефект диаметром 1 см., с белым налетом, вокруг воспалительный вал. Привратник отечен, гипере-мирован, по большой кривизне дефект диаметром 0,3 см., с белым нале-том. Заключение: язвенная болезнь антрального и пилорического от-делов желудка.
ФГС от 22.03.02.
Язва передней стенки и пилорического отдела желудка. Субатрофический гастрит. Дуоденит.

11. Дневник наблюдения за больным.

12. Прогноз заболевания:

— для жизни – благоприятный;
— для функции органа/системы – сомнительный;
— для общей и профессиональной деятельности – благо-приятный.
13. Исход заболевания.

Исход – улучшение общего состояния. Продолжает находиться на лечении.

ФГС от 19.03.02., поликлиника №10.
В антральном отделе на передней стенке дефект диаметром 1 см., с белым налетом, вокруг воспалительный вал. Привратник отечен, гипере-мирован, по большой кривизне дефект диаметром 0,3 см., с белым нале-том. Заключение: язвенная болезнь антрального и пилорического от-делов желудка.

ФГС от 22.03.02.
Язва передней стенки и пилорического отдела желудка. Субатрофический гастрит. Дуоденит.

Были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования:

Анализ крови (от 23.03.02):

Белок – 80 г/л
Мочевина – 6,0 ммоль/л
Креатин – 0,063 ммоль/л
Билирубин общий – 5,4 мкмоль/л
Билирубин свободный – 5,4 мкмоль/л
Калий – 4,0 ммоль/л
Натрий – 132 ммоль/л
Хлор – 101 ммоль/л
Аст – 0,34 ммоль/ч*л
Алт – 0,5 ммоль/ч*л
Гемоглобин (Hb) – 126 г/л;
СОЭ – 28 мм/ч;
Эритроциты – 4,9*1012 /л;
Лейкоциты – 5,1*109 /л.
Эозинофилы – 3 %
Палочкоядерные – 2 %
Нейтроф. сегментояд.– 68 %
Моноциты – 5 %
Лимфоциты – 22 %
Сахар – 5,6 ммоль/л.

Заключение: повышенная скорость оседания эритроцитов.

Заключение: VI степень тромботеста – гиперкоагуляция.

Заключение: до операции моча в норме, в послеоперационном анализе присутствуют соли – ураты.

Рекомендации при выписке: соблюдение диеты с пониженным со-держанием острого, соленого, чрезмерно горячего и т.д., ограничение применения медицинских препаратов, раздражающих слизистую желудка, снижение физической нагрузки.
После проведенного лечения наступило улучшение общего состоя-ния больного.

Список использованной литературы:

1. Гостищев В.К. Общая хирургия. М., 1997. – 672 с.
2. Схема истории болезни с методами обследования хирургического больного: Метод. указания. Саранск, 1992. – 24 с.
3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под. ред. В.В. Кованова. М., 1995. – 400 с.
4. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. М., 1995. – 592 с.
5. Машковский М.Д. Лекарственные средства: Пособие для врачей. Ч. I. М., 1993. – 732 с.
6. Машковский М.Д. Лекарственные средства: Пособие для врачей. Ч. II. М., 1993. – 686 с.
7. Леванов А.В. Особенности этиологии и патогенеза послеопе-рационных инфекционных осложнений у больных раком желудка: Автореферат дис. на соиск. учен. степ. доктора мед. наук. М., 2001. – 47 с.

Источник

Правильные рекомендации