История болезни острый геморрагический гастрит

История болезни
Поверхностный антральный гастрит. Хронический эрозивный бульбит. Острая постгеморрагическая анемия

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Самарский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития

Кафедра факультетской терапии

Доктор медицинских наук,

Диагноз: Поверхностный антральный гастрит. Хронический эрозивный бульбит. Острая постгеморрагическая анемия.

423 группы 4 курса

Дата рождения 19.07.75.

Место работы: Теплосеть

Занимаемая должность: лаборант

Место постоянного жительства:

Дата поступления: 15.11.12.

Хронический эрозивный гастрит. Стадия обострения. Желудочное кровотечение.

Больной предъявляет жалобы на постоянную общую слабость, головокружение, сердцебиение в покое и усиливающееся после подъёма на один пролет, появление черного кала, тошноту и отсутствие аппетита в течение 3 дней и боль в эпигастратьной области.

История настоящего заболевания

Больным себя считает с 11.11.12, когда после злоупотребления алкоголем 10.11.12 впервые обнаружил общую слабость, головокружение, боль неопределенного характера в эпигастральной области. Позже присоединились тошнота и отсутствие аппетита.

В целях лечения больной выпил 10 таблеток активированного угля и произвел 2 раза без зондовое промывание желудка (отмечает рвотные массы с примесью крови).

13.11.12 обратился к участковому врачу, который направил больного на анализ крови, ЭКГ и ФГС.

При ФГС была обнаружена эрозия желудка. ЭКГ без патологий. При анализе крови гемоглобин равен 70.

15.11.12 почувствовал общее ухудшение состояния и вызвал скорую помощь.

На машине скорой помощи был доставлен в хирургическое отделение больницы им. Пирогова. Где ему было проведено исследование ФГС. При исследовании была обнаружена эрозия желудка. После чего больной был направлен в терапевтическое отделение Городской больницы №3.

Контакт с инфекционными и лихорадящими больными отрицает. Наличие в жилище грызунов отрицает.

Условия жизни удовлетворительные.

Перенесенные ранее заболевания

Оперативные вмешательства отрицает.

Венерические заболевания, болезнь Боткина, туберкулез, гепатит, СПИД отрицает.

Наследственные заболевания, эндокринные расстройства, психические заболевания в семье отрицает.

Аллергические реакции различного генеза отрицает.

Родился 19.07.75 в Самаре.

Рос и развивался соответственно возрасту. В детстве переболел ветрянкой. Окончил 9 классов, после чего поступил в техническое училище, после окончания работал сварщиком на стройке. В настоявшее время работает в организации «Теплосеть» техническим лаборантом.

Бытовые условия и материальный достаток хорошие. Питание не регулярное.

Вредные привычки: курение, алкоголизм и прием наркотиков отрицает.

Данные физических и инструментальных методов исследования

Общее состояние удовлетворительное, положение больного активное, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение правильное, нормостенического типа.

Температура тела 66,7С, вес 96 кг, рост 180 см.

Кожные покровы бледные, депигментация кожи отсутствует, напряжение и эластичность кожи нормальная, степень влажности нормальная.

Сыпь, рубцы, варикозное расширение вен отсутствует.

Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век и неба) бледно розового цвета.

Высыпания на слизистых оболочках, налет на языке и миндалинах отсутствуют.

Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подмышечные, локтевые) не пальпируются.

Мускулатура развита нормально, тонус мышц нормальный, мышцы безболезненны. Кости не деформированы. Акромегалия, «симптом барабанных палочек» и болезненность при поколачивании по костям отсутствуют.

Конфигурация суставов нормальная. Гиперемия, местное повышение температуры кожи в области сустава, болезненность при ощупывании, хруст, флокуляция в суставе отсутствуют.

Движения в суставах активные, свободные.

Исследование нервной системы

Обоняние и вкус сохранены.

Органы зрения: глазные щели одинаковой величины, глазные яблоки подвижные, реакция на свет сохранена.

Нарушение слуха и вестибулярного аппарата не выявлено.

Мимическая мускулатура, глотание, движение языка без патологий. Речь свободная. Читает и пишет нормально.

В позе Ром Берга наблюдается пошатывание испытуемого. Судороги, параличи отсутствуют. Менингеальные симптомы отрицательны. Патологических рефлексов и дермографизма нет.

Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушена.

Голос нормальный. Носовое дыхание свободное.

Осмотр и пальпация.

Форма грудной клетки нормостенического типа. Асимметрии грудной клетки не обнаружено. Искривление позвоночника отсутствует. Над- и подключичные пространства не выбухают.

Ширина межреберных промежутков составляет примерно 1,5 см.

Положение лопаток нормальное, плотно прилегают к грудной клетке.

Движение грудной клетки при дыхании симметричное, равномерное. Тип дыхания смешанный.

Число дыхательных движений 18 в минуту.

Одышка в покое не наблюдается.

Пальпация грудной клетки безболезненна.

Шум трения плевры на ощупь не отмечается. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках.

Данные сравнительной перкуссии: перкуторный звук легочный ясный, длительный, громкий.

Данные топографической перкуссии: Высота стояния верхушек легких спереди, слева и справа 3 см от края ключицы, сзади на уровне 7го шейного позвонка.

Вертикальные линии на грудной клетке

На уровне остистого отростка Th XI

На уровне остистого отростка Th XI

Подвижность легочных краев при вдохе и выдохе

Средняя подмышечная линия

При аускультации легких наблюдается везикулярное дыхание.

Хрипы, шумы, шум трения плевры и шум плеска отсутствуют.

Осмотр и пальпация области сердца.

При осмотре области сердца без изменений.

Сердечный горб отсутствует.

Видимая пульсация отсутствует. Левожелудочковый толчок определяется в 5ом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Площадь левожелудочковаого толчка составляет примерно 1,5 см, средней силы, положительный.

Правожелудочковый толчок не определяется. Сердечное дрожание и шум трения перикарда не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая граница в IV межреберье на 1,5 см справа от грудины

Левая граница в V межреберье на 1, 5 см кнутри от среднеключичной линии

Верхняя граница в II межреберье по левой окологрудинной линии

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Ритм сердца правильный. Тоны на верхушке ослаблены.

Читайте также:  Дополнительные методы исследования при заболеваниях органов пищеварения

ЧСС 90 ударов в минуту.

Исследование артерий и вен

Видимой пульсации сонных артерий не отмечается.

Пульсации артерий в яремной ямке, артерий конечностей, симптом Мюссе и «червячка» отсутствуют.

Частота 90 ударов в минуту.

Пульс симметричный на обеих руках, слабого наполнения и напряжения. Дефицита пульса не наблюдается. Капиллярный пульс отсутствует.

При аускультации сонной и бедренной артерии двойной тон Виноградова-Дюразье и двойной тон Траубе отсутствуют.

АД на правой и на левой руке одинаковое.

Набухание вен не отмечается.

Пульсация отсутствует, шум «волчка» не наблюдается.

Полость рта: десны не кровоточат. Язык влажный. Слизистые бледно-розового цвета. Миндалины чистые.

Живот округлой конфигурации, учувствует в акте дыхания, симметричен. Метеоризма нет. Пупок втянут. Расширенных подкожных вен не наблюдается. Грыжевых выпячивании, видимой перистальтики не наблюдается.

При поверхностной пальпации отмечается слабая болезненность в эпигастральной области.

Болевые точки (Боаса, Опенховского) безболезненны. Симптомы Менделя, Глинчикова, Щеткина-Блюмберга отрицательные.

Данные глубокой пальпации.

Нижняя граница желудка находится на 3 см выше пупка.

При глубокой скользящей пальпации сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, плотного безболезненного цилиндра, не урчащего, толщиной примерно 5 см, мало смещаемого.

Восходящая и нисходяще части толстой кишки не пальпируются.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде смещаемого цилиндра толщиной примерно 5 см.

Привратник не пальпируется.

Асцита нет. Над всей поверхностью живота выслушивается тимпанический звук.

При пальпации печень не увеличена. За край реберной дуги не выступает.

Размеры по Курлову:

Желчный пузырь безболезненный.

Симптом Курвуазье отрицательный. Болезненные точки (желчного пузыря, холедохо-панкреатическая зона, Френикус симптом, акромиальная, лопаточная) безболезненные.

Селезенка не пальпируется.

Припухлости, изменения цвета кожи в почечной области не обнаружено. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки и реберно позвоночные точки при пальпации безболезненные.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Диурез в сутки составляет примерно 1,5 литра.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненная при пальпации.

Глазные симптомы гипертиреоза отрицательные. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Индекс массы тела 30

Риск сосудистых осложнении менее 1%

В ходе опроса больного были выявлены такие жалобы как общая слабость, головокружение и сердцебиение, тошнота, боль неопределенного характера в эпигастрии, черный кал. В ходе осмотра состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы бледные, ЧСС=90 ударов в минуту, ритм сердца правильный, тоны сердца на верхушке ослаблены, пульс ослабленного наполнения и напряжения, а позе Ром Берга наблюдается пошатывание испытуемого, так же наблюдается болезненность при пальпации в эпигастральной области.

Исходя из данных анамнеза и осмотра мы можем выделить острую кровопотерю как ведущий синдром. Острая кровопотеря может соответствовать таким заболеванием как легочное кровотечение, кровотечение из расширенных геморроидальных вен, желудочное кровотечение и кровотечение из расширенных вен пищевода.

Методом идентификации у больного отмечаются общая слабость, головокружение, сердцебиение в ходе осмотра выявлено бледные кожные покровы, ЧСС=90 ударов в минуту, тоны сердца ослабленные на верхушке, что может соответствовать легочному кровотечению, но методом исключения при легочном кровотечении будет наблюдаться кашель с прожилками алой крови, которого нет у данного пациента, следовательно диагноз легочное кровотечение не характерен для данного больного.

Методом идентификации у больного отмечаются общая слабость, головокружение, сердцебиение в ходе осмотра выявлено бледные кожные покровы, ЧСС=90 ударов в минуту, тоны сердца ослабленные на верхушке, что может соответствовать кровопотери при кровотечении из расширенных геморроидальных вен, но методом исключения при данном кровотечении будет наблюдаться кал с прожилками алой крови, что не соответствует жалобам данного пациента, так как у него наблюдается оформленный стул черного цвета.

Методом идентификации у больного отмечаются общая слабость, головокружение, сердцебиение в ходе осмотра выявлено бледные кожные покровы, ЧСС=90 ударов в минуту, тоны сердца ослабленные на верхушке, в позе Ром Берга наблюдается слабое пошатывание испытуемого, что может соответствовать кровотечению из расширенных вен пищевода. Методом исключения при кровотечении из вен пищевода будет наблюдаться обильная рвота кровью, что не соответствует симптомам проявления заболевания у данного больного, но для полного исключения донного диагноза необходимо выполнить ЭФГДС.

Методом идентификации у больного наблюдается общая слабость, головокружение, сердцебиение, ослабление тонов на верхушке сердца, ослабление наполнения и напряжения пульса, при неврологическом исследовании слабое пошатывание в позе Ром Берга. Все эти симптомы могут соответствовать желудочному кровотечению. Методом исключения при желудочном кровотечении помимо вышеперечисленных симптомов будет наблюдаться боль в эпигастральной области и черный кал, что характерно для данного больного. Для подтверждения диагноза желудочного кровотечения необходимы ряд лабораторных и инструментальных методов исследования.

Хронический эрозивный гастрит. Стадия обострения. Желудочное кровотечение.

Источник

История болезни острый геморрагический гастрит

Диагноз основного заболевания:

Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза.

Сопутствующие заболевания:

Открытое овальное окно

I. Паспортная часть

Пол – мужской

Возраст10 лет(20.11.2000)

Постоянное место жительства – г. Москва

Дата поступления – 08.09.2011

Дата курации – 20.09.2011

II. Жалобы

На тянущие непостоянные боли умеренной интенсивности в эпигастральной, околопупочной области,в правом подреберье, возникающие вскоре после приема пищи и купирующиеся самостоятельно через 1-2ч, сопровождающиеся тошнотой, рвотой.

III. История настоящего заболевания

(Аnamnesis morbi)

С 5 лет страдает болями в животе, чаще на фоне нарушения диеты. 08.09.2011 почувствовал тошноту, сопровождающуюся болями в животе, периодической отрыжкой. В связи с вышеуказанными жалобами 20.09.2011 экстренно госпитализирован в детское отделение ЦКБ.

IV. История жизни

(Аnamnesis vitae)

Читайте также:  Вреден ли банан на пустой желудок

Антенатальный период. Вторая беременность у матери. Течение беременности физиологическое. Условия труда и быта во время беременности удовлетворительные, питание во время беременности хорошее. Роды нормальные, плановое кесарево сечение, без осложнений.

Характеристика новорожденного. Родился доношенным, масса при рождении 3300 г, длина при рождении 53 см.

Ветряная оспа, ангина в 7 лет, ОРВИ болеет редко. В контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах в течение последних трёх месяцев не был.

Наблюдается гастроэнтерологом и кардиологом. Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты и другие средства отрицает.

Профилактические прививки. В первые 12 часов жизни- первая вакцинация против вирусного гепатита В;
3-7 дней жизни: вакцинация против туберкулеза;
1 месяц: вторая вакцинация против вирусного гепатита В;
3 месяца: первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
4,5 месяца: вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
6 месяцев: третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита; третья вакцинация против вирусного гепатита В;
12 месяцев: вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
18 месяцев: первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
20 месяцев: вторая ревакцинация против полиомиелита;
6 лет: ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
7 лет:; вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка.

V.Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Рост 144 см. Рост выше среднего
Вес 39 кг. Вес соответствует средневозрастным показателям

Развитие гармоничное, выше среднего.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Реакция на окружающее адекватная. Положение активное.

Масса тела – 39 кг. Физическое развитие выше среднего. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36.6 О С.

Кожные покровы бледно-розового цвета, на левой половине грудной клетки – родимое пятно диаметром 5 см, цвета кофе с молоком, кожа не изменена. Подкожная клетчатка развита недостаточно. Видимые слизистые без острых катаральных изменений. Субиктеричность склер.

Лимфоузлы единичные, эластической консистенции, безболезненные, подвижные.

Костная система: нормальная осанка. Морфофенотип атлетический.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Голос звонкий, чистый. Грудная клетка нормостеническая, правильной формы. Над- и подключичные ямки запавшие. Прямой ход реберных дуг, межреберные промежутки не увеличены. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы не выступают. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки 56см. дыхательная экскурсия 5см. Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Число дыханий – 18 в минуту в покое. Дыхание ритмичное, поверхностное, с одинаковой продолжительностью фазы вдоха и выдоха. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено. Над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный перкуторный звук.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Диагноз основного заболевания:

Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза.

Сопутствующие заболевания: Открытое овальное окно

Обоснование диагноза:

Диагноз хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза поставлен на основании:

— При поступлении На тянущие непостоянные боли умеренной интенсивности в эпигастральной, околопупочной области,в правом подреберье, возникающие вскоре после приема пищи и купирующиеся самостоятельно через 1-2ч, сопровождающиеся тошнотой, рвотой

— На момент осмотра Активных жалоб не предъявлял.

Данных истории настоящего заболевания:

— С 5 лет страдает болями в животе, чаще на фоне нарушения диеты.

Данных клинического обследования:

— болезненность в эпигастральной и околопупочной области при поверхностной пальпации;

Данных инструментального обследования:

— заключение ЭГДС (Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит)

— биопсийное исследование(геморрагический гастрит антрального отдела желудка)


ЛЕЧЕНИЕ

2)Омез 20 мг 2 раза в день(утром и вечером)

3)Маалокс 15 мл 3 раза в день перед едой

4)Но-шпа 1 таблетка 3 раза в день

5)Мотилиум 1 таблетка 3 раза в день после еды

Дневники наблюдений

Температура: 36,8 градусов С

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожа,зев и видимые слизистые чистые.

Источник

Мои рекомендации
Adblock
detector