История болезни педиатрия болезней острый гастрит

Гастрит

Жалобы больного при поступлении на лечение. Результаты обследования органов пациента, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: хронический гастрит (обострение). План лечения: диета, прием медицинских препаратов. Профилактика рецидива.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 13.01.2015
Размер файла 44,5 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО «Красноярский Государственный Медицинский университет им. В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО»

Кафедра поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней с курсом ПО

гастрит лечение профилактика

Ф. И. О.: Анастасия Александровна

Дата поступления: 19.05.2014

Дата рождения: 26.02.2002 (12 лет)

Место работы: школьница, лицей №11

Направлен: Городской детской больницей №5

Диагноз при поступлении: Хронический гастрит (обострение)

Жалобы на момент поступления:

Боли в животе вокруг пупка, тошнота, отрыжка, неустойчивый стул.

Считает себя больной с 4 лет, когда впервые предъявила жалобы на боли в эпигастральной области, тошноту, отрыжку. Появление болей ни с чем не связывает. С рождения выставлен диагноз долихосигма, лечилась в РБ №20 с хорошим эффектом. Боли обострялись с периодичностью раз в несколько месяцев, неоднократно родители вызывали скорую помощь с последующей госпитализацией. 19.05.14 больной была вызвана скорая помощь по поводу жалоб на сильные боли в эпигастральной области, вздутия, тошноту, больная была доставлена работниками скорой помощи на обследование и лечение в детское отделение Институт Проблем Севера СО РАМН того же дня.

Мать: Демьянова Валерия Александровна,35 лет. Место работы: КСЦ. Национальность: русская. Адрес: г. Красноярск, ул. Семафорная 335а-33

Отец: Демьянов Александр Сергеевич, 37 лет. Место работы: ООО «Стройбыт»2000. Национальность: русский. Адрес: г. Красноярск, ул. Семафорная 335а-33.

Доношенная, родилась от первой беременности путем естественного родоразрешения (срочные роды).

Грудное вскармливание до 1,5 лет.

Перенесенные заболевания: ветр. оспа в 2012 г.

Туберкулез, ВИЧ, онкологические, венерические заболевания, гепатит, сахарный диабет у себя отрицает.

Гемотрансфузии не проводились.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Привита по возрасту.

Состояние больной удовлетворительное. Температура тела 36,6. Сознание сохранено, ясное. Положение активное. Голова правильной формы. Выражение лица спокойное. Шея обычной формы, осанка прямая. Телосложение нормостеническое. Вес 41 кг, рост 155 см. Физическое развитие соответствует возрасту.

Кожные покровы: Бледно-розового цвета, эластичные, умеренной влажности, чистые, шелушения и цианоза не наблюдается. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, влажные.

Мышечная система: Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии мышечных групп не отмечается. Болезненности при пальпации мышц нет. Уплотнений не выявлено. Мышечный тонус сохранен.

Костная система: Нарушение осанки не выявлено. При осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей деформаций не выявлено. Болезненность при пальпации и поколачивании нет.

Суставная система: При осмотре суставов лучезапястных, плечевых, локтевых, тазобедренных, коленных, голеностопных припухлостей и деформаций не выявлено. Кожные покровы над ними без внешних признаков воспаления. Пальпация безболезненна. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.

Лимфоузлы: Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые) не визуализируются, не пальпируются, безболезненные, не связанные с окружающими тканями.

Дыхание через нос свободное. Носовых кровотечений нет.

Грудная клетка нормостенического типа, симметричная. Искривление позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковые с обеих сторон.

Пальпация грудной клетки: Грудная клетка умеренно эластична, целостность ребер не нарушена. Пальпация безболезненна. Голосовое дрожание в норме. Трение плевры не ощущается.

Над легочными полями выслушивается ясный легочный звук.

L. axilaris anterior

L. axilaris posterior

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких(см):

Высота стояния верхушек легких:

3 см выше уровня ключицы

На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

3 см выше уровня ключицы

На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Аускультация легких: Дыхание везикулярное. Хрипов и крепитаций нет.

Верхушечный толчок в 5 межреберье.

Граница относительной сердечной тупости:

На 1 см к наружи от правого края грудины

Аускультация: Тоны ритмичные, достаточно громкие. Систолический и диастолический шум, шум трения перикарда отсутствуют.

Система органов пищеварения:

Вкусовые ощущения неизменны. Глотание свободное, безболезненное.

Запах изо рта отсутствует. При осмотре губы розовые, умеренно сухие. Трещин и язв нет.

Слизистая полости рта бледно-розовой окраски.

Язык обычной величины и формы, розовой окраски, влажный, обложен белым налетом. Зев не гиперемирован. Миндалины не увеличены.

Прикус сменный, соответствует возрасту.

При осмотре живот округлой формы, симметричный. Не вздут, не участвует в акте дыхания. Вены не расширены. Сыпи, пигментации нет.

При пальпации живот мягкий, болезненный в области эпигастрия в правом подреберье. Грыжевых выпячиваний не отмечается. Присутствует защитные напряжение мышц передней брюшной мышцы.

Аускультация: выслушивается активная перестальтика кишечника.

При пальпации печень по консистенции плотная, безболезненная, поверхность гадкая.

Стул регулярно, оформлен, склонность к запорам.

Визуально область почек не изменена, отечности и гиперемии нет.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в день.

Почки не пальпируются.

Симптом XII ребра отрицателен с обеих сторон. Болезненности по ходу мочеточника нет. Дизуретических расстройств нет.

Сознание ясное. Пациентка нормально ориентируются во времени, пространстве и собственной личности. Легко идет на контакт. Речь не нарушена. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет. Ригидности затылочных мышц нет. Нарушения походки нет. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазамиустойчива. Иногда головные боли. Обмороков нет.

Нарушение роста, телосложения и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не пальпируется.

На основании жалоб: боли в животе вокруг пупка, тошнота, отрыжка, неустойчивый стул. На основание данных анамнеза: с рождения выставлен диагноз долихосигма, с 4-х лет беспокоили беспричинные боли в эпигастральной области, боли обострялись с периодичностью раз в несколько месяцев, неоднократно родители вызывали скорую помощь с последующей госпитализацией, на основании данных объективного обследования: при пальпации живот мягкий, болезненный в области эпигастрия, присутствует защитные напряжение мышц передней брюшной мышцы можно поставить диагноз: хронический гастрит (обострение).

Читайте также:  Витамин вызывает запор у новорожденных

Общий анализ крови.

Соскоб на энтеробиоз.

Анализ кала на яйце глист.

УЗИ органов брюшной полости.

Анализ крови на ВИЧ, RW.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования:

1. Общий анализ крови19.05.14 г.

2. Общий анализ мочи 19.05.14 г.

Кислая, слабокислая, нейтральная

3. Капрологическое исследование 19.05.14 г.

Мыла жирных кислот

Непереваренные мышечные волокна

4. Исследование соскоба на энтеробиоз 19.05.14 г.

Яйца остриц не найдены (N).

5. Кал на яйца глистов19.05.14 г.

яйца глистов не обнаружены

Желчный пузырь расположен обычно, размерами 5,7х2,0 см. Форма правильная. Стенка утолщена до 0,24 см, не уплотнена. Внутрипросветные и пристеночные образования не выявлены. Просвет свободен.

Поджелудочная железа: обычной формы, размеры сегментов: головка 1,0 см., тело 0,8 см., хвост 1,1 см. Контуры ровные, четкие, структура однородная. Эхогенность нормальная. Вирсунгов проток: не расширен.

Селезенка: топография не изменена, контуры ровные, четкие. Размеры: 9,8х3,1мм. Рисунок структур хорошо дифференцирован. Паренхима гомогенная, без очаговых изменений и дополнительных включений.

Аорта (брюшной отдел) прослеживается полностью. Стенки аорты не изменены.

Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Заключение: Эхопатологии на момент осмотра не выявлено.

7. Анализ крови на ВИЧ, RW20.05.14 г.

Холестерин общий, ммоль/л

Белковые фракции: альбумины, г/л

Белковые фракции: глобулины, г/л

Билирубин общий, ммоль/л

Сиаловые кислоты, ммоль/л

Пищевод: свободно проходим, слизистая его не изменена, кардияне смыкается. Рефлюкс есть. Пролапс нет. Стриктур, дивертикул, опухолей и варикозного расширения нет.

Желудок: локализация процесса в антальном отделе. Слизистая гиперемированна умеренно. Отечности и атрофии нет. Гиперплазия слизистой есть, умеренная. Складки не изменены. Перистатика сохранена. Язв и эрозий нет. Дуоденального рефлюкса нет. Слизеобразование нормальное. Привратник смыкается.

ДПК: Слизистая бледная. Отечность, эрозий и язв нет. Деформации и стеноза луковицы нет.

Заключение: Эзофагит I, недостаточность кардии. Эрозивный поверхностный гастрит.

Дифференциальную диагностику хронического гастрита требуется проводить с язвенной болезнью, раком желудка и с функциональными расстройствами желудка.

При хроническом гастрите в отличие от язвы желудка боли не столь интенсивны и регулярны, не типично их появление в ночное время; при пальпации болезненность в эпигастральнойоболасти незначительная; отсутствует язвенная ниша при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании.

От рака желудка хронический гастрит отличается слабо выраженным болевым синдромом, отсутствием быстрой прогрессирующей потери массы тела и изменений в анализе крови (анемии), отрицательной реакцией Грегерсена-Вебера (исследование кала на скрытую кровь), данными рентгенологического исследования.

Функциональные расстройства желудка развиваются, сопровождаются вегетативными нарушениями, при исследовании желудочной секреции часто определяется гетерохилия (частые колебания секреции) и парадоксальная секреция (показатели кислотообразования после стимуляции ниже, чем натощак).

При рентгенологическом исследовании отмечается нарушение моторики желудка. Эндоскопически слизистая желудка не изменена

Рекомендован постельный режим, физический покой.

Блокаторы протоновый помпы:

S: Внутрь по 1 капсуле 1 раз в день до еды.

Rp: Pancreatini 0,15

S: Внутрь по 1 драже во время еды, запивая большим количеством воды.

Rp.:Tabl. No-spa 0,04№ 20.

D.S. Принимать внутрь по 1-2 таблетки 3 раза в день.

Rp.:Tabl. Motilak 0,1№ 20.

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день за 30 минут до еды.

Состояние средней степени тяжести. Жалобы на головную боль. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски, умеренной влажности, без высыпаний. Зев спокоен, корень языка обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, стул был, оформленный, диурез сохранен.

Больная Анастасия Александровна 26.02.2002 года рождения поступила в детское соматическое отделение Институт Проблем Севера СО РАМН19.05.14 на лечение с диагнозом хронический гастрит (обострение). Диагноз поставлен на основании жалоб больного на боли в животе вокруг пупка, тошнота, отрыжка, неустойчивый стул. На основании данных анамнеза: с рождения выставлен диагноз долихосигма, боли обострялись с периодичностью раз в несколько месяцев, неоднократно родители вызывали скорую помощь с последующей госпитализацией. На основании данных объективного обследования: при пальпации живот мягкий, болезненный в области эпигастрия, присутствует защитные напряжение мышц передней брюшной мышцы можно поставить диагноз: хронический гастрит (обострение).На основание данных лабораторных, инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови (увеличение процентного показателя лимфоцитов).

Общий анализ мочи (повышено содержание лейкоцитов).

Соскоб на энтеробиоз (без изменений).

Анализ кала на яйце глист (не найдены).

УЗИ органов брюшной полости (Умеренно выраженные диффузные и протоковые изменения в печени).

Анализ крови на ВИЧ, RW (отрицательно).

Биохимический анализ крови (показатели в пределах нормы).

ФГС (Эзофагит I, недостаточность кардии. Эрозивный поверхностный гастрит).

А также учитывая дифференциальную диагностику.

В настоящее время получает лечение следующими препаратами: Омепразол, Панкреатин, Маалокс, НО-ШПА, Мотилак. Рекомендован постельный режим, физический покой. В ходе лечения наблюдается положительная динамика: снизилась частота и интенсивность болей в эпигастральной области, больной чувствует себя хорошо. Даны рекомендации по профилактике рецидива заболевания. Прогноз для жизни удовлетворительный.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Жалобы больного на момент поступления на стационарное лечение. Исследование основных органов и систем, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: хронический эрозивный гастрит, стадия обострения. Методика терапевтических мероприятий.

история болезни [2,1 M], добавлен 09.03.2013

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение: жажда, сухость во рту, обильное мочеиспускание, запах ацетона изо рта. Результаты обследования органов пациента, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: синдром гипергликемии.

презентация [776,4 K], добавлен 06.11.2014

Объективный осмотр пациента с предварительным диагнозом «Хронический гастрит, стадия обострения. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения». План обследования. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Лечение. Дневники наблюдения.

история болезни [24,6 K], добавлен 12.03.2015

Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Клинико-генеалогическое исследование и анализ родословной больного. Обоснование диагноза: хронический гиперацидный гастрит пилорического отдела желудка типа В, язва 12-перстной кишки в стадии обострения.

история болезни [1,2 M], добавлен 20.03.2012

Жалобы больного при поступлении в клинику. Объективное исследование или настоящее состояние больного. Результаты обследования, данные лабораторных исследований. Постановка окончательного диагноза: электротравма, термический ожог пламенем. План лечения.

Читайте также:  Глюкозамин хондроитин можно принимать при гастритах

курсовая работа [27,8 K], добавлен 25.06.2013

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение на чувство тяжести и периодические приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, горечь во рту. Данные лабораторных и инструментальных исследований, постановка диагноза.

история болезни [63,9 K], добавлен 10.11.2015

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение. Обследование основных органов и систем пациента, данные лабораторных и инструментальных исследований. Постановка диагноза: гипертоническая болезнь 3 стадии, гипертонический криз. Методы лечения.

история болезни [40,7 K], добавлен 15.05.2013

Источник

История болезни педиатрия болезней острый гастрит

Диагноз основного заболевания:

Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза.

Сопутствующие заболевания:

Открытое овальное окно

I. Паспортная часть

Пол – мужской

Возраст10 лет(20.11.2000)

Постоянное место жительства – г. Москва

Дата поступления – 08.09.2011

Дата курации – 20.09.2011

II. Жалобы

На тянущие непостоянные боли умеренной интенсивности в эпигастральной, околопупочной области,в правом подреберье, возникающие вскоре после приема пищи и купирующиеся самостоятельно через 1-2ч, сопровождающиеся тошнотой, рвотой.

III. История настоящего заболевания

(Аnamnesis morbi)

С 5 лет страдает болями в животе, чаще на фоне нарушения диеты. 08.09.2011 почувствовал тошноту, сопровождающуюся болями в животе, периодической отрыжкой. В связи с вышеуказанными жалобами 20.09.2011 экстренно госпитализирован в детское отделение ЦКБ.

IV. История жизни

(Аnamnesis vitae)

Антенатальный период. Вторая беременность у матери. Течение беременности физиологическое. Условия труда и быта во время беременности удовлетворительные, питание во время беременности хорошее. Роды нормальные, плановое кесарево сечение, без осложнений.

Характеристика новорожденного. Родился доношенным, масса при рождении 3300 г, длина при рождении 53 см.

Ветряная оспа, ангина в 7 лет, ОРВИ болеет редко. В контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах в течение последних трёх месяцев не был.

Наблюдается гастроэнтерологом и кардиологом. Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты и другие средства отрицает.

Профилактические прививки. В первые 12 часов жизни- первая вакцинация против вирусного гепатита В;
3-7 дней жизни: вакцинация против туберкулеза;
1 месяц: вторая вакцинация против вирусного гепатита В;
3 месяца: первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
4,5 месяца: вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
6 месяцев: третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита; третья вакцинация против вирусного гепатита В;
12 месяцев: вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
18 месяцев: первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
20 месяцев: вторая ревакцинация против полиомиелита;
6 лет: ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
7 лет:; вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка.

V.Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Рост 144 см. Рост выше среднего
Вес 39 кг. Вес соответствует средневозрастным показателям

Развитие гармоничное, выше среднего.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Реакция на окружающее адекватная. Положение активное.

Масса тела – 39 кг. Физическое развитие выше среднего. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36.6 О С.

Кожные покровы бледно-розового цвета, на левой половине грудной клетки – родимое пятно диаметром 5 см, цвета кофе с молоком, кожа не изменена. Подкожная клетчатка развита недостаточно. Видимые слизистые без острых катаральных изменений. Субиктеричность склер.

Лимфоузлы единичные, эластической консистенции, безболезненные, подвижные.

Костная система: нормальная осанка. Морфофенотип атлетический.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Голос звонкий, чистый. Грудная клетка нормостеническая, правильной формы. Над- и подключичные ямки запавшие. Прямой ход реберных дуг, межреберные промежутки не увеличены. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы не выступают. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки 56см. дыхательная экскурсия 5см. Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Число дыханий – 18 в минуту в покое. Дыхание ритмичное, поверхностное, с одинаковой продолжительностью фазы вдоха и выдоха. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено. Над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный перкуторный звук.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Диагноз основного заболевания:

Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза.

Сопутствующие заболевания: Открытое овальное окно

Обоснование диагноза:

Диагноз хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза поставлен на основании:

— При поступлении На тянущие непостоянные боли умеренной интенсивности в эпигастральной, околопупочной области,в правом подреберье, возникающие вскоре после приема пищи и купирующиеся самостоятельно через 1-2ч, сопровождающиеся тошнотой, рвотой

— На момент осмотра Активных жалоб не предъявлял.

Данных истории настоящего заболевания:

— С 5 лет страдает болями в животе, чаще на фоне нарушения диеты.

Данных клинического обследования:

— болезненность в эпигастральной и околопупочной области при поверхностной пальпации;

Данных инструментального обследования:

— заключение ЭГДС (Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит)

— биопсийное исследование(геморрагический гастрит антрального отдела желудка)


ЛЕЧЕНИЕ

2)Омез 20 мг 2 раза в день(утром и вечером)

3)Маалокс 15 мл 3 раза в день перед едой

4)Но-шпа 1 таблетка 3 раза в день

5)Мотилиум 1 таблетка 3 раза в день после еды

Дневники наблюдений

Температура: 36,8 градусов С

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожа,зев и видимые слизистые чистые.

Источник

Правильные рекомендации