История болезни перфоративная язва двенадцатиперстной кишки

Содержание
  1. История болезни Перфоративная язва передней стенки привратника, хроническая язва нижней стенки привратника. Распространенный серозно-фиброзный перитонит
  2. Перфоративная язва желудка
  3. Перфоративная язва как возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и вытекание содержимого в брюшную полость. Подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы при пальпации. Сердечно–сосудистая система и органы пищеварения.
  4. Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
  5. Подобные документы
  6. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
  7. Жалобы на момент курации, история заболевания. Состояние больного в момент поступления, результаты обследования организма. Дифференциальный диагноз. Клинический диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кишечным кровотечением.
  8. Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
  9. Общие сведения
  10. 1. Ф.И.О.
  11. 2. Возраст: 59 лет
  12. 3. Пол: мужской
  13. 4. Национальность: русский
  14. 5. Домашний адрес: Ярославль, ул д. к. кв.
  15. 6. Образование: среднее профессиональное
  16. 7. Место работы и должность: пенсионер
  17. 8. Дата и время поступления в клинику: 5.12.09 14:25
  18. 9. Диагноз направившего учреждения: желудочно-кишечное кровотечение
  19. Расспрос больного
  20. Жалобы больного при поступлении в клинику на:
  21. — умеренные боли ноющего характера, локализующиеся в эпигастральной области;
  22. — черный жидкий стул,
  23. — тошноту, однократную рвоту с примесью кровяных сгустков,
  24. — общую слабость, недомогание, головокружение.
  25. Жалобы больного на момент курации на:
  26. — умеренную болезненность в эпигастральной области и правом подреберье.
  27. История настоящего заболевания
  28. Считает себя больным в течение трех недель (с 20.11.2009), когда после продолжительного употребления спиртного (в течение 7 дней) впервые возникли общая слабость, недомогание. В течение этого периода времени происходило постепенное нарастание симптомов. 4.12.2009 возникли умеренные боли ноющего характера в эпигастрии, была однократная рвота (рвотные массы зеленоватого цвета). 5.12.2009 больной почувствовал резкую слабость, была однократная рвота с примесью темных сгустков крови, однократный темный жидкий стул. Во второй половине дня боль усилилась, в связи с чем больной вызвал бригаду скорой медицинской помощи, которая доставила его в приемный покой НУЗ ДКБ на ст. Ярославль ОАО «РЖД». Никаких пособий персоналом скорой медицинской помощи не проводилось. Больной был госпитализирован в I хирургическое отделение по экстренным показаниям с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение».
  29. Свое состояние больной первоначально связывал с заболеванием печени, в связи с чем самостоятельно принимал аллохол, гепатопротекторные препараты (название уточнить затрудняется). Препараты, окрашивающие стул не применял. Рвоту больной ошибочно связывал с погрешностями в диете.
  30. Заключение: вероятнее всего, в данном случае имеет место заболевание желудочно-кишечного тракта, вызванное или обостренное продолжительным приемом алкоголя.
  31. История жизни больного:
  32. Родился 18.04.1950 в д. Новоселки Ярославской обл. Ярославского р-на.
  33. Учиться пошел с 7 лет, окончил 9 классов средней школы. Продолжил обучение в ПТУ г. Ярославля. С 1969 по 1971 год проходил срочную военную службу в ГСВГ (Германия). С 1971 года начал работать на железной дороге осмотрщиком составов. В 2004 году вышел на пенсию, фактически работать прекратил в 2006 году. Из особенностей работы отмечает работу сменами по 12 часов, значительное нервное и зрительное напряжение, шум, вибрацию.
  34. Женат с 1972 г. Имеет двух взрослых детей. Питание домашнее, регулярное.
  35. Наличие привычных интоксикаций: курит с 16 лет по 1 пачке сигарет в день, умеренно употребляет алкоголь (со слов больного, имеет склонность к продолжительному непрерывному приему алкоголя, после чего делает перерывы до 1 года).
  36. Из перенесенных заболеваний отмечает паротит (в детстве), вирусный гепатит в 1965 году. В 1974 г. перенес сотрясение мозга в связи с производственной травмой. Наличие туберкулеза и венерических заболеваний отрицает. Наличие операций отрицает.
  37. Наличие туберкулеза, сифилиса, психических заболеваний, болезней обмена веществ, алкоголизма, гемофилии у ближайших родственников отрицает.
  38. Непереносимость каких-либо лекарственных средств не отмечает. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез не отягощены.
  39. Данные объективного исследования
  40. Настоящее состояние больного
  41. Общее состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая.
  42. Кожные покровы бледные. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи снижены. Сыпи, изъязвлений, сосудистых звездочек, видимых опухолей и депигментных пятен нет. Ногти, волосы без патологических изменений.
  43. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно. Отеков нет.
  44. Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (задние и передние), надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются, безболезненные, кожа над ними не изменена.
  45. Мышцы развиты равномерно, мышечный тонус сохранен. Болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет.
  46. Система органов дыхания:
  47. Носовое дыхание не затруднено.
  48. Сравнительная перкуссия: Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
  49. Высота стояния верхушек легкого:
  50. Нижние границы легкого:
  51. Клинический диагноз
  52. язвенная болезнь двенадцатиперстная кишка
  53. На основании
  54. Жалоб при поступлении на:
  55. — умеренные боли ноющего характера, локализующиеся в эпигастральной области;
  56. — черный жидкий стул,
  57. — тошноту, однократную рвоту с примесью кровяных сгустков,
  58. — общую слабость, недомогание, головокружение.
  59. Жалоб на момент курации на: умеренную болезненность в эпигастральной области и правом подреберье.
  60. Данных истории настоящего заболевания о постепенном прогрессировании симптомов, резком ухудшении, появлении симптомов желудочно-кишечного кровотечения (мелена, рвота с кровавыми сгустками)
  61. Данных истории жизни: курит с 16 лет по 1 пачке сигарет в день, имеет склонность к продолжительному непрерывному приему алкоголя.
  62. Данных осмотра больного: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи снижены; живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной, правой подреберной и правой подвздошной областях
  63. Данных местного статуса: Живот симметричный, округлой формы, не вздут, не напряжен, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика отсутствует. Расширенные подкожные вены отсутствуют.
  64. Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, умеренно резистентна, резко болезненна в эпигастральной, правой подреберной и правой подвздошной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
  65. При перкуссии живота над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. При аускультации выслушивается перистальтика.
  66. Ректально: сфинктер в тонусе, кал не оформлен, черный, патологии в прямой кишке не обнаружено.
  67. Данных дополнительных методов исследования:
  68. — прогрессирующее снижение количества эритроцитов и гемоглобина крови, умеренный лейкоцитоз, изменение биохимических показателей крови;
  69. — по результатам эзофагогастродуоденоскопии: подслизистая гематома верхнею изгиба ДПК с эрозированной слизистой и признаками состоявшегося кровотечения из эрозий. Forrest II B. Недостаточность кардии. Эрозивный рефлюкс-эзофагит.
  70. — по результатам УЗИ: образования большой доли печени: две капиллярные гемангиомы, в левой доле нельзя исключить mts. Деформации стенки желчного пузыря. Диффузные изменения поджелудочной железы. Левосторонний нефроптоз
  71. Дневник курации

История болезни
Перфоративная язва передней стенки привратника, хроническая язва нижней стенки привратника. Распространенный серозно-фиброзный перитонит

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Кафедра общей хирургии

Возраст:05.09.64 г. (36 лет)

Местожительство: г. Москва

Время поступления в клинику: 15.11.03 г. в 09 часов 30 минут

Диагноз при поступлении: перфоративная язва 12-перстной кишки

Жалобы больного при поступлении в клинику

На интенсивные спастические боли по всему животу, тошноту, повышенное потоотделение, озноб.

Впервые пациент обратился за медицинской помощью в 19 лет, когда проходил службу в армии. Беспокоили периодические интенсивные боли в области желудка. После обследования был поставлен диагноз язвенной болезни 12-типерстной кишки. Проведено лечение, на фоне которого состояние значительно улучшилось. В течение последующих лет диету не соблюдал. Подобная симптоматика не беспокоила в течение многих лет. Ухудшение состояния возникло со слов пациента около 2 месяцев назад, когда возобновились боли в области желудка, появилась общая слабость, частая тошнота приблизительно через 30 мин после приема пищи. Со слов пациента несколько раз был темный стул. Боли утихали после приема пищи, возобновлялись через 2-3 часа, особенно беспокоили по ночам. Аппетит не снижался. За 2 дня до настоящей госпитализации была принята жирная пища и алкогольные напитки. На следующий день на работе у пациента возникла сильная тошнота, закончившаяся рвотой. 15.11.03 г. С 6 часов появились жалобы на интенсивные спастические боли по всему животу, тошноту, повышенное потоотделение, озноб. Выпил молоко с медом, после чего боли усилились. Вызвана СМП.

Родился в срок. Рос и развивался нормально, в учебе от сверстников не отставал. Условия жизни, питание в детские и юношеские годы были удовлетворительные. В детстве болел детскими болезнями. Травм и операций не было.

Наследственность сердечно-сосудистыми, онкологическими, психическими заболеваниями не отягощена.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Из хронических заболеваний – бронхит, язвенная болезнь 12-типерстной кишки.

Из вредных привычек – курение со стажем около 15 лет по 12-15 сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает.

В настоящее время жилищные условия, со слов пациента, хорошие, проживает в отдельной квартире с женой. Питание достаточное, полноценное.

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение свободное, выражение лица нормальное телосложение нормальное, нормостеническое.

Кожные покровы – бледно-розовые, желтушность отсутствует, окраска видимых слизистых – бледно-розовая, желтушности нет. Влажность кожных покровов умеренная.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. При пальпации околоушных, подчелюстных лимфатических узлов определено, что они не увеличены, мягкой консистенции, не сращены между собой и с другими органами, подвижность не изменена.

Мышцы – степень развития умеренная, выраженность умеренная, тонус мышц нормальный.

Кости – болезненность при ощупывании и деформация отсутствуют.

Суставы – конфигурация не изменена, припухлости, болезненность и хруст при движении отсутствуют, кожа над суставами не изменена.

Осмотр:дыхание через нос, свободное; выделений из носовых ходов не наблюдается. Болезненность при давлении и поколачивании у корня носа на местах лобных пазух и гайморовых полостей отсутствует.

Гортань: жалоб нет; при осмотре гортань нормальной формы; при ощупывании области гортани болезненности не отмечается.

Грудная клетка конической формы, без деформаций, умеренно эластичная. Правая и левая половина грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Лопатки не отстают от грудной клетки. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – смешанный.

Частота дыхания 18/мин.

При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено, эластичность хорошая, голосовое дрожание не ослаблено, ощущается в симметричных участках с одинаковой силой.

Перкуторно звук легочный, неизмененный.

Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипы не выслушиваются.

Сердечно – сосудистая система.

Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, сердечный горб, сердечный толчек отсутствуют. Верхушечный толчек невидимый, пальпируется в 5 м.р.

Границы сердца в пределах нормы.

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные. Ритм правильный, ЧСС – 85/мин. Шумы не обнаружены.

Исследование сосудов: пульс на прав. и левой лучевых артериях синхронный, 85/мин, ритм правильный, напряженный, полный.

Варикозное расширение вен отсутствует. При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается. Капиллярный пульс не определяется.

Артериальное давление – 13080 мм рт. ст.

Система органов пищеварения.

Глотание свободное, безболезненное, аппетит хороший, вкусовые ощущения не изменены, жажда не усилена, болей при жевании не испытывает.

Деятельность кишечника регулярная. Со слов пациента, стул без патологических примесей, оформленной консистенции, коричневого цвета.

Осмотр полости рта: запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски. Высыпания и изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовые, не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, обложен беловатым налетом, влажный. Зев розовой окраски, небные дужки хорошо контурируют, миндалины за них не выступают. Слизистая глотки не гиперемирована, с гладкой поверхностью, влажная.

Читайте также:  Геморрой и его лечение дома при беременности

Осмотр живота: живот имеет округлую форму, симметричный. Коллатерали на передней и боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики, не наблюдается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

Перкуссия: отмечается тимпанит различной выраженности. Методами перкуссии и флюктуации не обнаружено скопление свободной жидкости в брюшной полости.

Пальпация: при поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. При исследовании ”слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечено. Расхождения прямых мышц живота не отмечено. Симптомы раздражения брюшины отс.

Пальпация нижнего края печени по В.П. Образцову – край мягкий, ровный, гладкий, острый, безболезненный. Перкуторно границы печени в пределах нормы. Размеры печени по М.Г. Курлову: 11 10 9 см.

Желчный пузырьне пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отс.

Поджелудочная железане пальпируется. Болезненности при пальпации не отмечено. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Система органов мочеотделения.

При осмотре патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Болезненность в мочеточниковых точках отсутствует.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Система органов кроветворения.

Осмотр: бледности и субиктеричности кожи и слизистых не отмечено. Лимфатические узлы не увеличены, подвижны. Изменений языка нет. Увеличения верхней половины живота нет.

Болезненность при поколачивании грудины и трубчатых костей отсутствует.

Селезенка не пальпируется.

При осмотре пучеглазия и увеличения размеров шеи в области щитовидной железы не отмечено.

Щитовидная железа не пальпируется.

Сознание ясное, в контакт вступает легко, интеллект нормальный, речь не нарушена.

Нарушений со стороны чувствительности, двигательной сферы не обнаружено. Возрастное ухудшение зрения, слух и обоняние в пределах возрастной нормы. Рефлексы живые, патологических не обнаружено.

Status lokalis(на момент курации):

Язык чистый, влажный. Живот не вздут, мягкий при пальпации, умеренно болезненный в области послеоперационной раны, участвует в акте дыхания. Перитонеальных симптомов нет, перистальтика выслушивается. На передней брюшной стенке послеоперационный шов без явлений воспаления.

Источник

Перфоративная язва желудка

Перфоративная язва как возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и вытекание содержимого в брюшную полость. Подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы при пальпации. Сердечно–сосудистая система и органы пищеварения.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 09.03.2015
Размер файла 26,0 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ростовский базовый медицинский колледж

Перфоративная язва желудка

Г. Ростов на Дону (2014 г.)

Общие сведения язва сердечный лимфоузел

Больной жалуется на острую, кинжальную боль в эпигастральной области, с иррадиацией в левую лопатку, усиливающаяся при приеме пищи.

История настоящего заболевания:

o Рос и развивался соответственно возрасту.

o Половое развитие протекало своевременно, без осложнений.

o Инфекционные заболевания: туберкулез, венерические болезни, гепатит у себя и у близких родственников отрицает.

o Повышенной чувствительности или непереносимости лекарств, пищевых продуктов, вакцин, сывороток так же не наблюдалось.

o Питание на протяжении жизни не регулярное, 2-х разовое

o Вредные привычки. Из вредных привычек отмечает курение табака и употребление алкогольных напитков.

o Аллергические реакции на пищевые не наблюдалось.

Общее состояние больного:

§ Общее состояние удовлетворительное.

§ Температура тела в момент курации 36,6 оС.

§ Кожа обычной окраски.

§ Эластичность кожи обычная.

§ Высыпаний на коже нет.

§ Рубцы отсутствуют, видимых опухолей нет.

§ Оволосение по мужскому типу, равномерное.

§ Видимые слизистые розовые, влажные.

§ Высыпания на слизистых оболочках отсутствуют.

§ Подкожная клетчатка развита нормально.

§ Подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной с горошину, не спаяны между собой и с окружающими тканями.

§ Кожа над пальпируемыми лимфоузлами без изменений.

§ Подбородочные, шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

§ Мышцы развиты равномерно, болезненности при пальпации нет.

§ Патологии скелета не обнаружено, форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена.

§ Болей в суставах нет.

§ Конфигурация суставов не изменена, признаков воспалительного процесса нет.

§ Активные и пассивные движения свободные, в полном объеме, безболезненные.

Ш Жалоб на одышку, кашель, выделение мокроты, кровохаркание и лёгочные кровотечения, повышение температуры тела не предъявляет.

Ш Дыхание ритмичное, поверхностное

Хрипов и шума трения плевры нет.

Бронхофония не изменена.

v АД на обеих руках 120/80 мм. рт. ст.

Аускультация сердца. Ритм сердечных сокращений правильный. Тоны приглушены.

Субъективно одышки не при физической нагрузке ни в покое не наблюдается.

ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.

Боль области сердца или за грудиной отрицает.

Сердцебиение не вызывает жалоб.

Осмотр и пальпация

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы относительной тупости сердца

Правая в IV межреберье на 1,5 см латеральнее правого края грудины

Левая в V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии

Верхняя в III межреберье слева по окологрудинной лини

Границы абсолютной тупости сердца

Левая на 3 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье

Верхняя у левого края грудины в IV межреберье

Перкуссия Ширина сосудистого пучка по ширине не выходит за края грудины

Диспептические явления: изжога, отрыжка, тошнота, усиливается при приеме пищи.

Ш Язык влажный, обложен белым налетом.

Ш Живот нормальной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания.

При перкуссии определяется тимпанический звук различных оттенков над всей поверхностью живота.

При пальпации живот мягкий, болезненный в области эпигастрия.

Расхождения прямых мышц живота и симптомы раздражения брюшины не выявлены.

При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Стул один раз в сутки, умеренного количества, оформленный, коричневого цвета.

Печень и желчный пузырь:

Печень однородная, край по реберной дуге.

Желчный пузырь размером 90*30 мм, с перегибом, стенка 3 мм уплотнена без конкрементов. Внутрипеченочные протоки не расширены

Почки обычной размеров, контуры четкие, слой паренхимы достаточный. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

Селезенка без особенностей.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Симптом Пастернацкого отрицательный.

Размещено на http://www.allbest.ru/

При перкуссии определяется умеренное наполнение мочевого пузыря

Размещено на http://www.allbest.ru/

при пальпации мочевой пузырь не прощупывается

Размещено на http://www.allbest.ru/

болезненность в области мочевого пузыря отсутствует.

Размещено на http://www.allbest.ru/

· В месте, времени и личности ориентирован.

· Память на события хорошая.

· Дермографизм белый, нестойкий.

· Запахи ощущает, вкус чувствует.

· Острота зрения нормальная.

· Глазыные щели симметричны.

· Косоглазия нет. Зрачки одинаковые, строго округлые, на одном горизонтальном уровне. Реакция зрачков на свет живая, содружественная.

· Аккомодация и конвергенция не нарушены.

· Острота слуха нормальная.

· Расстройств речи не выявлено.

· Координация движений не нарушена.

o Видимого увеличения щитовидной железы нет.

o При пальпации щитовидная железа не увеличена.

o пальпируется мягко эластической консистенции, безболезненный

o перешеек щитовидной железы, перемещающийся вверх при глотательном движении.

o Пульсация отсутствует.

Описание локального статуса:

На момент поступления: кинжальная боль в области эпигастрия, с иррадиацией в правуюю лопатку, умеренно влажный язык, обложенный налетом, диспептические явления, данные анамнеза.

Диагноз и его обоснование:

1. На основании жалоб (на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, принося-щую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул 2-3 раза в неделю)

3. данных анамнеза жизни( Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой, курит с 20-и лет )

4. данных локального статуса( кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области) можно поставить диагноз: Перфоративная язва желудка.

На основании жалоб (кинжальная боль, усиливающаяся после приема пищи); данных анамнеза (ремитирующее течение заболевания); объективного исследования, можно поставить предварительный диагноз: Перфоративная язва желудка.

1. Общий анализ крови.

2. Определение группы крови и резус-фактора.

3. Определение реакции Вассермана (сифилис).

4. Кровь на ИФА (СПИД).

5. Моча на общий анализ.

6. Электрокардиография (ЭКГ).

7. Анализ крови на сахар.

8. Биохимический анализ крови.

9. УЗИ органов брюшной полости.

1. Общий анализ крови

сегментоядерные нейтрофилы 60%,

2. Определение группы крови и резус-фактора В(III), Rh-.

3. Определение реакции Вассермана (сифилис) отрицательная.

4. Кровь на ИФА (СПИД) отрицательная.

5. Общий анализ мочи

6. Электрокардиография (ЭКГ)

нормальное положение ЭОС.

7. Анализ крови на сахар

8. Биохимический анализ крови

8. УЗИ органов брюшной полости

Печень однородная, край по реберной дуге.

Желчный пузырь размером 90*30 мм, с перегибом, стенка 3 мм уплотнена без конкрементов. Внутрипеченочные про-токи не расширены.

Поджелудочная железа с нечеткими контурами дифузно неоднородна, отечна, головка 34 мм. селезенка без особенностей.

Почки обычной размеров, контуры четкие, слой паренхимы достаточный. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

I. Консервативное лечение, проводимое с гемостатической целью:

1. Холод, лед на живот.

3. Атропин 0,1% для снижения секреции желудочного сока, подкожно.

4. Строгий постельный режим.

5. Соблюдение диеты (питание дробное и частое (4-6 раз в сутки) Молочные продукты фактически вредны, т.к. увеличивают секрецию кислоты, возможно, за счет стимуляции высвобождения гастрина кальцием и белком. Кофеин и алкоголь стимули-рует секрецию кислоты желудком и должны быть исключены в острых случаях, необходимо прекратить курение.

II. Оперативное лечение: Лапаратомия. Гастротомия. Прошивание язвы.

Обезболивание: Эндотрахеальный наркоз.

Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

1) Диета( исключить острую, соленую, жаренную, жирную пищу, исключить алкоголь)

3)Показано периодическое санаторно-курортное лечение

4)Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.

5) Показано избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.

6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина( по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период)

7) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога (ФГДС, УЗИ)

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и вытекание содержимого в брюшную полость. Три периода прободной язвы. Отсутствие типичных симптомов прободения при атипичной перфорации. Ушивание перфоративной язвы.

презентация [504,4 K], добавлен 17.05.2016

Поворот желудка как вокруг продольной, так и вокруг поперечной оси. Остро возникающая атония желудка. Паралич нервномышечного аппарата стенки желудка в результате угнетения блуждающих нервов. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и кишечника.

реферат [21,6 K], добавлен 17.07.2009

Особенности понятий язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез. Влияние нервно-психических факторов на развитие болезни Действие париетальной клетки слизистой оболочки желудка. Основные причины роста заболеваемости.

история болезни [43,6 K], добавлен 22.12.2008

Читайте также:  Боли в кишечнике по ночам при беременности

Симптомы язвенной болезни. Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Исследование кала на скрытую кровь. Взятие желудочного содержимого для исследования секреторной функции желудка. Профилактика язвы и уход за пациентом.

презентация [662,7 K], добавлен 18.12.2015

Основные симптомы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, их отличие от эрозий. Признаки прободения язвы и внутреннего кровотечения, картина пенетрации. Изучение болезней кишечника, поджелудочной железы, печени и желчных путей. Основные методы лечения.

реферат [36,8 K], добавлен 16.01.2011

Источник

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Жалобы на момент курации, история заболевания. Состояние больного в момент поступления, результаты обследования организма. Дифференциальный диагноз. Клинический диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кишечным кровотечением.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 18.07.2012
Размер файла 55,3 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ярославская государственная медицинская академия

Кафедра хирургических болезней

Профессор Александров Ю.К.

Ассистент, к.м.н. Беляков И.Е.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Общие сведения


1. Ф.И.О.


2. Возраст: 59 лет


3. Пол: мужской


4. Национальность: русский


5. Домашний адрес: Ярославль, ул д. к. кв.


6. Образование: среднее профессиональное


7. Место работы и должность: пенсионер


8. Дата и время поступления в клинику: 5.12.09 14:25


9. Диагноз направившего учреждения: желудочно-кишечное кровотечение


Расспрос больного


Жалобы больного при поступлении в клинику на :


— умеренные боли ноющего характера, локализующиеся в эпигастральной области;


— черный жидкий стул,


— тошноту, однократную рвоту с примесью кровяных сгустков,


— общую слабость, недомогание, головокружение.


Жалобы больного на момент курации на :


— умеренную болезненность в эпигастральной области и правом подреберье.


История настоящего заболевания


Считает себя больным в течение трех недель (с 20.11.2009), когда после продолжительного употребления спиртного (в течение 7 дней) впервые возникли общая слабость, недомогание. В течение этого периода времени происходило постепенное нарастание симптомов. 4.12.2009 возникли умеренные боли ноющего характера в эпигастрии, была однократная рвота (рвотные массы зеленоватого цвета). 5.12.2009 больной почувствовал резкую слабость, была однократная рвота с примесью темных сгустков крови, однократный темный жидкий стул. Во второй половине дня боль усилилась, в связи с чем больной вызвал бригаду скорой медицинской помощи, которая доставила его в приемный покой НУЗ ДКБ на ст. Ярославль ОАО «РЖД». Никаких пособий персоналом скорой медицинской помощи не проводилось. Больной был госпитализирован в I хирургическое отделение по экстренным показаниям с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение».


Свое состояние больной первоначально связывал с заболеванием печени, в связи с чем самостоятельно принимал аллохол, гепатопротекторные препараты (название уточнить затрудняется). Препараты, окрашивающие стул не применял. Рвоту больной ошибочно связывал с погрешностями в диете.


Заключение: вероятнее всего, в данном случае имеет место заболевание желудочно-кишечного тракта, вызванное или обостренное продолжительным приемом алкоголя.


История жизни больного:


Родился 18.04.1950 в д. Новоселки Ярославской обл. Ярославского р-на.


Учиться пошел с 7 лет, окончил 9 классов средней школы. Продолжил обучение в ПТУ г. Ярославля. С 1969 по 1971 год проходил срочную военную службу в ГСВГ (Германия). С 1971 года начал работать на железной дороге осмотрщиком составов. В 2004 году вышел на пенсию, фактически работать прекратил в 2006 году. Из особенностей работы отмечает работу сменами по 12 часов, значительное нервное и зрительное напряжение, шум, вибрацию.


Женат с 1972 г. Имеет двух взрослых детей. Питание домашнее, регулярное.


Наличие привычных интоксикаций: курит с 16 лет по 1 пачке сигарет в день, умеренно употребляет алкоголь (со слов больного, имеет склонность к продолжительному непрерывному приему алкоголя, после чего делает перерывы до 1 года).


Из перенесенных заболеваний отмечает паротит (в детстве), вирусный гепатит в 1965 году. В 1974 г. перенес сотрясение мозга в связи с производственной травмой. Наличие туберкулеза и венерических заболеваний отрицает. Наличие операций отрицает.


Наличие туберкулеза, сифилиса, психических заболеваний, болезней обмена веществ, алкоголизма, гемофилии у ближайших родственников отрицает.


Непереносимость каких-либо лекарственных средств не отмечает. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез не отягощены.


Данные объективного исследования


Настоящее состояние больного


Общее состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая.


Кожные покровы бледные. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи снижены. Сыпи, изъязвлений, сосудистых звездочек, видимых опухолей и депигментных пятен нет. Ногти, волосы без патологических изменений.


Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно. Отеков нет.


Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (задние и передние), надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются, безболезненные, кожа над ними не изменена.


Мышцы развиты равномерно, мышечный тонус сохранен. Болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет.


Система органов дыхания:


Носовое дыхание не затруднено.


Сравнительная перкуссия: Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.


Высота стояния верхушек легкого:

на 3 см выше ключицы

на уровне VII шейного позвонка по линии, соединяющей середину ости лопатки и точку на 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка

на 3 см выше ключицы

на уровне VII шейного позвонка по линии, соединяющей середину ости лопатки и точку на 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка

Нижние границы легкого:

передняя подмышечная линия

средняя подмышечная линия

задняя подмышечная линия

остистый отросток XI грудного позвонка

остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних легочных краев:

Средняя подмышечная линия

Система органов кровообращения:

Артериальное давление на плечевой артерии:

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Видимой пульсации области сердца, надчревной пульсации нет. Верхушечный толчок не визуализирован, положительный, локализованный, умеренной силы. Дрожания в области сердца нет.

Границы относительной сердечной тупости:

Контуры сердца и сосудистого пучка:

На 1см от левого края грудины

На 1см от правого края грудины

На 0,5см кнаружи от парастернальной линии

На 1см от правого края грудины

По срединно-ключичной линии

По правому краю грудины

На 1см кнаружи от срединно-ключичной линии

По правому краю грудины

Ширина сосудистого пучка 7 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Аускультация: тоны сердца приглушенные, ритмичные. Шумы не выслушиваются ни стоя, ни сидя, ни лёжа на левом боку.

Система органов пищеварения
Слизистая оболочка полости рта влажная, бледно-розового цвета, сыпи, язвы, трещины отсутствуют. Язык влажный, обложен белым налетом. Мягкое и твердое небо, область зева, задняя стенка глотки бледно-розового цвета без налета, геморрагий, изъязвлений. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Полость рта санирована. Запах изо рта отсутствует.

Живот правильной конфигурации, симметричный, видимая перистальтика отсутствует, обе половины живота одинаково принимают участие в акте дыхания. Пупок не изменен, без видимой пульсации. Расширения подкожных вен не наблюдается. При поверхностной ориентировочной пальпации живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной, правой подреберной и правой подвздошной областях. Напряжение брюшной стенки отсутствует. Грыжи белой линии живота, расхождение прямых мышц живота, опухоли, увеличение селезенки не отмечается.

При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области прощупывается сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного цилиндра диаметром 2 см, безболезненного при пальпации, не урчащего, вяло перистальтирующего, смещаемого на 3-4 см в ту и в другую сторону. В правой подвздошной области прощупывается слепая кишка в виде плотного урчащего цилиндра диаметром 3 см, безболезненного при пальпации. Червеобразный отросток не пальпируется. Восходящий и нисходящий отдел поперечной ободочной кишки не пальпируется. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Большая кривизна желудка не пальпируется. При перкуссии нижняя граница желудка определяется на 1 см выше пупка. Шум плеска не определяется. Поджелудочная железа не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

При перкуссии живота свободная жидкость не определяется. Стул регулярный, жидкий, темного цвета, 1 раз в сутки.

Расхождение прямых мышц живота, опухоли не определяются. Край печени мягкий, закругленный, выступает из под реберной дуги на 2 см.

Границы относительной тупости печени:

Границы печени при перкуссии по срединно-ключичной линии справа:

на уровне VI ребра;

по краю реберной дуги;

По срединной линии

на 4 см ниже мечевидного отростка;

По левой рёберной дуге

на уровне прикрепления VII ребра;

Размеры печени по Курлову:

Размеры селезёнки при перкуссии по Х левому ребру:

Аускультация: выслушиваются отчетливые кишечные шумы

При осмотре поясничной области изменений не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Почки не пальпируются, болезненность отсутствует. Мочевой пузырь безболезненный, не пальпируется, не перкутируется.

Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, свободное, безболезненное. Дизурических расстройств нет.

Увеличение щитовидной железы не отмечается. При глотательных движениях спереди от щитовидного хряща пальпаторно определяется безболезненный, подвижный перешеек железы. Доли щитовидной железы не пальпируются. Вторичные половые признаки сформированы по мужскому типу.

Больной правильно ориентированав пространстве, времени и собственной личности. Умственное развитие: активно и логично мыслит. Контактен, правильно отвечает на поставленные вопросы. Нарушений сна нет. Обоняние и вкус не нарушены. Глазные щели симметричные, косоглазия нет, зрачки одинаковые, округлой формы, диаметром 2 мм, реакция на свет не нарушена. Острота зрения нарушена (очки +3 дптр). Слух не изменен. Расстройств речи нет. Координация движений не нарушена. Дермографизм белый, устойчивый.

Локальный статус на момент курации:

Живот симметричный, округлой формы, не вздут, не напряжен, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика отсутствует. Расширенные подкожные вены отсутствуют.

Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, умеренно резистентна, резко болезненна в эпигастральной, правой подреберной и правой подвздошной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При перкуссии живота над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. При аускультации выслушивается перистальтика.

Ректально: сфинктер в тонусе, кал не оформлен, черный, патологии в прямой кишке не обнаружено.

Жалоб при поступлении на:

— умеренные боли ноющего характера, локализующиеся в эпигастральной области;

— черный жидкий стул,

— тошноту, однократную рвоту с примесью кровяных сгустков,

— общую слабость, недомогание, головокружение.

Жалоб на момент курации на: умеренную болезненность в эпигастральной области и правом подреберье.

Данных истории настоящего заболевания о постепенном прогрессировании симптомов, резком ухудшении, появлении симптомов желудочно-кишечного кровотечения (мелена, рвота с кровавыми сгустками)

Данных истории жизни: курит с 16 лет по 1 пачке сигарет в день, имеет склонность к продолжительному непрерывному приему алкоголя.

Данных осмотра больного: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи снижены; живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной, правой подреберной и правой подвздошной областях. Данных местного статуса: Живот симметричный, округлой формы, не вздут, не напряжен, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика отсутствует. Расширенные подкожные вены отсутствуют. Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, умеренно резистентна, резко болезненна в эпигастральной, правой подреберной и правой подвздошной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При перкуссии живота над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. При аускультации выслушивается перистальтика.

Ректально: сфинктер в тонусе, кал не оформлен, черный, патологии в прямой кишке не обнаружено.

Ставлю предварительный диагноз:

Основной: Желудочно-кишечное кровотечение

1. Клинический анализ крови ежедневно

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови на уровень глюкозы

4. Определение группы крови и резус-фактора

5. Анализ кала на яйца гельминтов

1. Экстренная эзофагогастродуоденоскопия и контрольное исследование через 3 дня

2. УЗИ органов брюшной полости

3. Обзорная рентгенография органов брюшной полости

5. Лапароскопия (при спорных результатах предыдущих исследований)

Результаты дополнительных методов исследования

1. Клинический анализ крови

Формула белой крови

Заключение: значительный лейкоцитоз, незначительное повышение количества тромбоцитов,

Формула белой крови

Заключение: эритропения, умеренный лейкоцитоз (снижение по сравнению с предыдущим анализом), снижено содержание гемоглобина, незначительное повышение количества тромбоцитов,

Формула белой крови

Заключение: прогрессирующая эритропения, прогресс снижения содержания гемоглобина, умеренный лейкоцитоз (снижение по сравнению с предыдущим анализом), незначительное повышение количества тромбоцитов,

Формула белой крови

Заключение: прогрессирующая эритропения, прогресс снижения содержания гемоглобина, умеренный лейкоцитоз, незначительное повышение количества тромбоцитов.

Формула белой крови

Заключение: эритропения, лейкоцитоз, сниженное содержание гемоглобина, незначительное повышение количества тромбоцитов, ускорение СОЭ

2. Общий анализ мочи от 7.12.09

Заключение: незначительное количество белка в моче

3. Анализ крови на резус-принадлежность и группу от 5.12.09

4. Биохимический анализ крови от 7.12.09

Заключение: нормальное содержание глюкозы и лактата в периферической крови

Заключение: общий билирубин крови снижен, уровень мочевины повышен, общий белок крови снижен

5. Реакция микропреципитации от 7.12.09

Гастроскоп введён свободно. Пищевод свободно проходим. Слизистая пищевода отечна, гиперемирована в нижней трети с линейными эрозиями, покрытыми фибрином, Кардия смыкается не полностью. Натощак в желудке большое количество жидкости, слизи, остатков пищи, темной крови со сгустками. Складки слизистой после инсуфляции хорошо расправляются воздухом, извитые, эластичные. Перистальтика ровная во всех отделах. Доступные осмотру участки слизистой желудка (малая кривизна, антральный отдел, частично передняя и задняя стенки) розовая, пятнистая, с участками отека и гиперемии в антральном отделе. Привратник зияет. Слизистая луковицы ДПК ровная, розового цвета. Участок передней и медиальной стенок от верхнего изгиба до границы верхней и средней трети нисходящего отдела ДПК сильно отечен, ярко гиперемирован, с подслизистой гематомой, пролабирует в просвет, полностью перекрывая его. На слизистой несколько фиксированных сгустков крови. Сгустки частично сняты и отмыты. Под ними эрозии до 0,3 см. Подтекания крови во время исследования нет. Аппарат в нисходящий отдел проходит с трудом. БДС на фоне измененной стенки не визуализируется. Слизистая остальных отделов нисходящего отдела ДПК не изменена. В просвете ДПК слизи и крови нет.

Заключение: подслизистая гематома верхнею изгиба ДПК с эрозированной слизистой и признаками состоявшегося кровотечения из эрозий. На момент осмотра кровотечения нет. Высокий риск рецидива кровотечения. Forrest II В. (Не исключается острый панкреатит или опухоль поджелудочной железы). Недостаточность кардии. Эрозивный рефлюкс-эзофагит.

Гастроскоп введён свободно. Пищевод свободно проходим. Слизистая пищевода гиперемирована в нижней трети с желтыми пленками до 0,3 см. Кардия смыкается полностью. Натощак в желудке большое количество жидкости, слизи. Крови, гематина нет. Складки слизистой после инсуфляции хорошо расправляются воздухом, извитые, эластичные. Перистальтика ровная во всех отделах. Слизистая желудка розовая, пятнистая, с участками отека и гиперемии в антральном отделе. Привратник зияет. Слизистая луковицы ДПК ровная, розового цвета. Участок передней и медиальной стенок от верхнего изгиба до границы верхней и средней трети нисходящего отдела ДПК сильно отечен, ярко гиперемирован, с подслизистой гематомой, пролабирует в просвет, полностью перекрывая его. На передней стенке верхнего изгиба ДПК в области гематомы язва до 2,5 см, округлая, глубиной 1,0 см. Дно выполнено сгустками крови. Сгустки не отмываются. Подтекания крови во время исследования нет. Аппарат в нисходящий отдел проходит с трудом. БДС на фоне измененной стенки не визуализируется. Слизистая остальных отделов нисходящего отдела ДПК не изменена 3 просвете ДПК желчи и крови нет.

Заключение: Подслизистая гематома верхнего изгиба ДПК с изъязвлением слизистой. На момент осмотра кровотечения нет. Высокий риск рецидива кровотечения. Forrest II В. Кандидозный эзофагит.

7. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства от 7.12.09

В желудке большое количество жидкостного содержимого.

Желчный пузырь: 6,4х2,4х2,7 см. В средней трети L-образный перегиб, стенка до 0,2 см, не уплотнена, содержимое однородное. Холедох до 0,5 см.

Поджелудочная железа не увеличена, головка визуализируется фрагментарно из-за содержимого желудка, тело 1,4 см, хвост 2,8 см, контуры нечеткие, ровные, неоднородная, эхогенность диффузно повышена. Вирсунгов проток отчетливо не визуализируется.

Селезенка не увеличена. 4,1х9,8 см, контуры ровные, изоэхогенная. структура однородная. S=35,7см.

Почки: правая 5,1х9,9х5,2 см левая 4,7х10,2х5,0 см. Бобовидной формы, симметричны, подвижны, левая почка опущена на 4-5см: контуры ровные, четкие. паренхима до 1,5см, изоэхогенна. КРИ 2:1. ЧЛК не расширены. Область надпочечников без особенностей. Проксимальные отделы мочеточников не расширены.

Парааортальные лимфатические узлы и лимфоузлы забрюшинного пространства не увеличены.

Наличия свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Видимые отделы желудка, двенадцатиперстной кишки без особенностей.

9. Консультация гастроэнтеролога от 7.12.09

Ds: язвенная болезнь ДПК, впервые выявленная. Гематома луковицы ДПК. Состоявшееся кровотечение от 12.09.

Фон: хронический гастродуоденит, обострение

Сопутствующий: гемангиомы VII, VIII s печени. Образование панкреатодуоденальной зоны с mts печени.

Больной отмечает умеренный болевой синдром, нормализацию стула.

Язык обложен. Живот немного вздут. При пальпации болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Печень не увеличена, край безболезненный, ровный.

Стул оформлен, коричневый.

Рекомендованы контроль УЗИ, контроль ФГДС, биопсия через 7-10 дней. Контроль ОАК, мочевины, креатинина, анализ крови на 2/ФП mts печени (?). Антибактериальную терапию продлить до 22-23.12.09

План дифференциального диагноза

Дифференциальный диагноз кровотечения

Имеющееся у больного кровотечение следует дифференцировать по его локализации, для определения дальнейшей тактики лечения и экстренного купирования его.

1. Желудочно-кишечное кровотечение

b. Кровотечение из желудка или верхних отделов тонкой кишки характеризуется наличием рвоты «кофейной гущей» и возможным появлением мелены. Вероятные причины:

2. Кровотечение не желудочно-кишечной природы

a. Кровотечение из верхних дыхательных путей. Вероятные причины:

b. Легочное кровотечение характеризуется выделением алой или розовой пенящейся мокроты. Вероятные причины:

Дифференциальный диагноз причин кровотечения

Необходимо точно диагностировать не только источник кровотечения, но и причину, его спровоцировавшую для дальнейшей профилактики рецидивов кровотечения. Так как в данном случае симптоматика указывает на наиболее высокую вероятность кровотечения из органов желудочно-кишечного тракта, рассмотрим возможные причины кровотечения в этой области.

1. Заболевания органов желудочно-кишечного тракта

a. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

b. Кровотечения неязвенной природы

i. Опухолевой этиологии

ii. Из эрозий при эрозивном гастрите

iii. При дивертикулах желудочно-кишечного тракта

2. Заболевания ССС, заболевания нервной системы, заболевания печени, селезенки, воротной вены

a. Портальная гипертензия

b. Гипертоническая болезнь

3. Заболевания близлежащих органов

a. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы,

4. Болезни сосудов, геморрагические диатезы и заболевания крови

5. Последствия лекарственной терапии

6. Синдром Маллори-Вейса

Таким образом, из представленных вариантов на основании имеющейся клинической картины для дифференциального диагноза данного случая выберем следующие:

1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

2. Эрозивный гастрит

4. Синдром Маллори-Вейса

Погрешности в диете, нарушения режима питания, злоупотребление алкоголем, курение. Хронический гастрит

Погрешности в диете, нарушения режима питания, злоупотребление алкоголем, курение.

Атрофический гастрит, полипоз, наличие опухолей пищеварительной системы, отягощенный семейный анамнез, курение, погрешности в диете

После прием алкоголя или большого количества пищи

2. Характерные симптомы

Боль, изжога, нередко рвота кислым желудочным содержимым вскоре после еды на высоте боли. В период обострения боль ежедневная, возникает натощак, после приема пищи временно уменьшается или исчезает и появляется вновь. Ночная боль. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки может сопровождаться запорами.

Небольшая тошнота и болевыми ощущения в верхнем отделе желудка. У некоторых больных появляются симптомы, которые напоминают язву, особенно боль в промежутках между едой.

Общая слабость, утомляемость. неприятные ощущения или боль в эпигастрии, снижение аппетита, чувство тяжести после еды, тошнота, рвота, изменение стула.

Массивная рвота желудочным содержимым, а затем неизмененной кровью со сгустками. Выраженный болевой синдром.

3. Результаты физикального обследования

При пальпации определяется болезненность в эпигастральной области, иногда некоторая резистентность мышц брюшного пресса.

При пальпации определяется болезненность в эпигастральной области.

4. Результаты лабораторных исследований

ОАК: незначительный лейкоцитоз

Копрологическое исследование определяет скрытое кровотечение.

Копрологическое исследование определяет скрытое кровотечение.

Исследование желудочного сока: снижение кислотности.

Копрологическое исследование определяет скрытое кровотечение.

5. Результаты инструментальных исследований

Рентген: сглаженность рельефа

Гастродуоденоскопия: многочисленные эрозии на поверхности желудка, желудочные складки сглажены.

Гастродуоденоскопия: выявляется новообразование (экзофитная опухоль, инфильтрированный участок слизистой, язва с неровными краями)

Эзофагогастродуоденоскопия: трещина слизистой пищевода и кардиального сфинктера.

6. Проявления кровотечения

Рвота «кофейной гущей», мелена

Рвота «кофейной гущей»

Рвота «кофейной гущей», мелена

Рвота неизмененной кровью

Клинический диагноз


язвенная болезнь двенадцатиперстная кишка


На основании


Жалоб при поступлении на:


— умеренные боли ноющего характера, локализующиеся в эпигастральной области;


— черный жидкий стул,


— тошноту, однократную рвоту с примесью кровяных сгустков,


— общую слабость, недомогание, головокружение.


Жалоб на момент курации на: умеренную болезненность в эпигастральной области и правом подреберье.


Данных истории настоящего заболевания о постепенном прогрессировании симптомов, резком ухудшении, появлении симптомов желудочно-кишечного кровотечения (мелена, рвота с кровавыми сгустками)


Данных истории жизни: курит с 16 лет по 1 пачке сигарет в день, имеет склонность к продолжительному непрерывному приему алкоголя.


Данных осмотра больного: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи снижены; живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной, правой подреберной и правой подвздошной областях


Данных местного статуса: Живот симметричный, округлой формы, не вздут, не напряжен, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика отсутствует. Расширенные подкожные вены отсутствуют.


Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, умеренно резистентна, резко болезненна в эпигастральной, правой подреберной и правой подвздошной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.


При перкуссии живота над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. При аускультации выслушивается перистальтика.


Ректально: сфинктер в тонусе, кал не оформлен, черный, патологии в прямой кишке не обнаружено.


Данных дополнительных методов исследования:


— прогрессирующее снижение количества эритроцитов и гемоглобина крови, умеренный лейкоцитоз, изменение биохимических показателей крови;


— по результатам эзофагогастродуоденоскопии: подслизистая гематома верхнею изгиба ДПК с эрозированной слизистой и признаками состоявшегося кровотечения из эрозий. Forrest II B. Недостаточность кардии. Эрозивный рефлюкс-эзофагит.


— по результатам УЗИ: образования большой доли печени: две капиллярные гемангиомы, в левой доле нельзя исключить mts. Деформации стенки желчного пузыря. Диффузные изменения поджелудочной железы. Левосторонний нефроптоз


Дневник курации

Дата и сутки пребывания в стационаре

Назначения (режим, диета, медикаменты, физиотерапия)

Жалобы: Болезненность в эпигастральной области и правой боковой области живота. Боли в эпигастрии усиливающаются после приема пищи

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Кожные покровы бледные. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, ритм правильный. Живот мягкий.

Status localis: живот симметричный, мягкий, не вздут, не напряжен, равномерно участвует в акте дыхания. В эпигастральной и правой подреберной области при пальпации определяется умеренная болезненность. Перитонеальных симптомов нет.

Источник

Правильные рекомендации