История болезни ребенка с гастритом в педиатрии

История болезни ребенка с гастритом в педиатрии

Скачать бесплатно историю болезни по гастроэнтерологии:
«Хронический гастродуоденит»

Жалобы:
При поступлении: больной предъявляет жалобы на боли в животе натощак, при повороте на бок, на эпизоды рвоты – трижды на протяжении 3х недель, ощущение «кома» в горле, эпизоды разжижженного стула.
На день курации: жалоб не предъявляет.

Аллергоанамнез: аллергический ринит.
• Профилактические прививки: привит по календарю, без реакций.
Реакция Манту: 03.2011, отрицательная

• Семейный анамнез:
Мать – 37лет
Отец – 44 лет, гепатит А
Наследственность отягощена по заболеваниям ЖКТ, онкологическими заболеваниями.
• Бытовые условия и уход:
Материально-бытовые условия хорошие. Ребенок посещает школу. Режим дня соблюдает. За ребенком ухаживает мать.

Анамнез заболевания
Боли в животе стали беспокоить после перенесенной в 4 года ПТИ, сопровождались многократной рвотой.
В 6 лет госпитализирован по поводу болей в животе, рвоты. Выписан с положительным эффектом с диагнозом: хронический гастродуоденит, функциональные нарушения желчевыводящих путей. Реактивная панкреатопатия, получал антациды, ферменты, эуфлорины В и Л с положительным эффектом. В 7 лет повторный эпизод многократной рвоты, после этого ежегодно весной и осенью получал профилактические курсы антацидов и ферментов, но несмотря на это периодически предъявлял жалобы на боли в животе, неустойчивый стул.
В 10 лет на фоне очередного обострения была проведена ЭГДС, подтвердился диагноз хронический гастрит, хронический дуоденит. По данным УЗИ брюшной полости: функциональные нарушения желчевыводящих путей. Выявлено инфицирование Нelicobacter pylori, эрадикационная терапия не проведена.
В начале сентября 2011 года появились жалобы на схваткообразные боли в эпигастральной области, разжиженный стул в течение 3-х дней, получал активированный уголь, антациды и панкреатин без выраженного эффекта, сохранялись эпизоды рвоты и кислый запах изо рта по утрам. По поводу вышеперечисленных жалоб 18.10.11 был консультирован в УДКБ, и был госпитализирован для дообследования и подбора терапии. Было проведено лабораторное обследование. 21.10.11 в связи с присоединением ОРВИ был выписан домой по просьбе родителей с диагнозом: хронический гастрит, обострение; хронический дуоденит, обострение; функциональные нарушения желчевыводящих путей; инфицирование герпес-вирусом. Поливалентная аллергия. Вазомоторный ринит, нейровегетативная форма с аллергическим компонентом. Хронический тонзиллит.
Настоящая госпитализация повторная, с целью дообследования и лечения.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ

Дата День болезни 7-й Назначения
14.11.11
Состояние стабилоное, самочувствие удовлетворительное. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Кожные покровы и слизистые нормальной окраски, чистые. Язык умеренно обложен беловатым налетом. Катаральных явлений нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны звучные, ритмичные. Живот при поверхностной пальпации мягкий, чувствительный в эпигастрии. Стул, диурез в норме. 1. Стол №5
2. Креон
3. Ультоп
4. Флемоксин
5. Кларитросин
6. Линекс
7. Дюспаталин

Физическое развитие
1. Масса тела = 58кг.
По формуле = 10,5 + 2n = 10,5 + 2*13= 36,5кг. Реальная масса тела превышает расчетную на 38%.
2. Длина тела = 165см.
По формуле = 100 + 6 (n-4) = 100 + 6 (13-4) = 154. Реальная длина тела превышает расчетную на 7%
3. Объем грудной клетки = 88см.
По формуле = 63см. Реальный объем грудной клетки превышает расчетный на 36%.
4. Объем головы = 55см.
По формуле = 55см.
Развитие диспропорциональное: опережает и по длине, и по массе тела.
Тургор мягких тканей упругий.
Эмоциональный статус: мальчик контактен, охотно отвечает на заданные вопросы, вступает в беседу. Аппетит, сон в норме.
Заключение: физическое развитие по антропометрическим данным опережает возраст.

Перкуссия по позвоночнику (с-м Кораньи) отрицательный.
Аускультация:
При аускультации над легкими определяется нормальное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.
Бронхофония нормальная.

Пальпация живота:
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрально области и зоне Шоффара. При исследовании «слабых мест» брюшной стенки грыжевых выпячиваний не обнаружено.
При глубокой методической скользящей пальпации не удалось пропальпировать поперечную ободочную кишку, терминальный отдел подвздошной кишки; остальные отделы кишечника соответствуют норме:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 2 см плотноластичной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, не урчащая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области цилиндрической формы, мягкоэластичной консистенции, диаметром 3 см, безболезненная, слегка урчащая при пальпации.
Аускультация живота:
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Исследование печени и желчного пузыря. Определение границ:
Линия Верхняя граница Нижняя граница
Среднеключичная линия VI ребро Выступает из-под реберной дуги на 1.5 см.
Передняя срединная На 3.5 см ниже основания мечевидного отростка грудины
Граница левой доли печени – выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги.
Размеры печеночной тупости по Курлову:
— по правой среднеключичной линии – 10 см.
— по передней срединной линии – 8см.
— по краю левой реберной дуги – 7см.
пальпация печени:
печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги. Край с гладкой поверхностью, безболезненный.
Желчный пузырь:
Не пальпируется.
Пальпация по точкам:
Яновера – отрицательно.
Кера – отрицательно.
Дежардена – отрицательно.
Симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси, Губерница – отрицательные.

Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.
Исследование селезенки:
Селезенка не пальпируется. Верхняя граница селезеночной тупости – не уровне 9 ребра. Нижняя граница – на уровне 11 ребра. Передняя граница не выходит за левую костно-суставную линию. Длинник селезенки = 8см.
Система мочеотделения:
При осмотре области почек патологических изменений нет. Почки не пальпируются. Пальпация верхних и нижних точек мочеточников безболезненна. Диурез в норме.
Развитие половых органов: Половые органы развиты по мужскому типу.

Предварительный диагноз: У мальчика клиническая картина обострения хронического гастрита, ассоциированного с НР, дуоденита с сочетанной функцианальной патологией панкреатобиллиарной зоны.

План обследований:
• общий анализ крови, мочи.
• Биохимический анализ крови.
• Копрограмма
• УЗИ
• ЭГДС
• ЭКГ
• Ректороманоскопия

Биохимия крови 8.11.11.
Общий белок 74 г\л
Биллирубин общий: 17.2 мкмоль\л
Холестерин 4.6 ммоль\л
Сахар 4.7 ммоль\л
АСТ 19
АЛТ 10
Амилаза 90
ЩФ 895
Заключение: повышение уровня щелочной фосфотазы

Исследование крови на гормоны: 19.10.2011
Тестостерон 6.09 нг/мл
Т3(своб.) 9.72 пмоль/л
Т4(своб.) 12.7 пмоль/л
ТТГ 3.7 мМЕ/л
Антитела к ТПО 16.0 МЕ/л

ЭГДС. 03.11.11.
1. Пищевод свободно проходим
Слизистая оболочка ярко гиперемирована в нижней трети, по задней и левой стенкам отмечаются эрозии линейной формы до 3мм, с вкраплениями фибрина.
Сосудистый рисунок смазан в нижней трети. Кардия смыкается, перистальтика прослеживается.
2. Желудок
В желудке натощак умеренное количество полупрозрачного содержимого с примесью желчи. Складки продольные, хорошо расправляются воздухом. Слизистая оболочка гиперемирована, отечна в антральном отделе. Перистальтика активная, привратник смыкается.

3. Двенадцатиперстная кишка
Луковица не деформирована. Слизистая оболочка пестрая, резко отечна, с лимфоидными выбуханиями и серыми втяжениями.
Постбульбарные отделы – просвет сохранен, слизистая пестрая.
Биопсия: 1 фр из антрального отдела желудка, H.pylori хелпил-тест – положительный.

Заключение: Терминальный эрозивный эзофагит. Антральный гастрит. Дуодено-гастральный рефлюкс. Бульбит. Дуоденит. Косвенные признаки патологии ЖВП.

ЭКГ ЧСС 65-86 в мин. Синусовая аритмия. Нормальное направление ЭОС. Миграция ритма из синусового узла в правое предсердие.
УЗИ органов брюшной полости 9.11.11
Брюшная полость умеренно повышено газонакопление кишечника.
Желчный пузырь 78х24 мм. Деформация: неглубокий лабильный перегиб в средней трети тела.
Портальная вена 9мм. Внутрипеченочные сосуды: значительно усилен сосудистый рисунок.
Печень: правая доля 120мм, паренхима средней эхогенности.
Поджелудочная железа – контур ровный, головка 16мм, тело 8мм, хвост 24-25мм.
Селезенка: контур ровный, размеры 113х47. Паренхима средней эхогенности, однородная.
Почки в поясничной области, контуры ровные. Левая 109х43мм, правая 106х38 мм.

Читайте также:  Болит поясница на 26 неделе беременности кишечник

Ректороманоскопия 02.11.11
Осмотрены прямая, сигмовидная кишка. Слизистая сигмовидной гиперемирована, сосудистый рисунок местами усилен, местами – смазан. Складки полулунной формы. Архитектоника кишки не нарушена. В прямой кишке слизистая отечна, сосудистый рисунок размыт, отмечается множество лимфоидных фолликулов и наложения слизи. Маргинальные столбы без особенностей.
Заключение: Проктит. Сигмоидид.
Риноотоскопия 28.09.2011
Заключение: Аллергический ринит, отечная форма. Аденоиды I степени.
Рекомендовано: аудиометрия и тимпанометрия.

Исследования кала 02.11.11.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
Хронический гастродуоденит.
Сопутствующие заболевания: Проктит. Сигмоидид. Аллергический ринит, отечная форма. Аденоиды I степени. Хронический тонзиллит. Инфицирование герпес-вирусом I. Функциональные нарушения желчевыводящих путей.
Данный диагноз можно поставить, основываясь на наличии следующих диагностических признаков:
• Наличие язвенного симптомокомплекса, который проявляется наличием болевого симптома. Для болевого симптома характерна боль в эпигастральной области, усиливающаяся натощак. Исходя из жалоб больной при поступлении мы можем утверждать, что данный симптомокомплекс наличествует.
• Жалоб больного: тошнота, рвота, неустойчивый стул.
• Еще одним диагностическим признаком (одним из главных) являются данные ЭГДС (Линейная эрозия. Терминальный эрозивный эзофагит. Антральный гастрит. Дуодено-гастральный рефлюкс. Дуоденит.)
• Повышение ШФ в биохимическом анализе крови, свидетельствует о патологии желчевыводящих путей.

Однако для подтверждения диагноза можно провести еще исследование дуоденального содержимого (слизь, слущенный эпителий, лейкоциты в первой порции).

ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Лечение хронических гастродуоденитов существенно не отличается от терапии хронического гастрита и язвенной болезни.
Важное значение в лекарственной терапии имеет значение назначение внутрь препаратов, оказывающих местное вяжущее и обволакивающее действие; при гиперацидном состоянии показаны антацидные препараты, щелочные минеральные воды.
1. Щадящая диета. Общая характеристика: физиологическое содержание белков, жиров и углеводов, ограничение поваренной соли, умеренное ограничение механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ, стимуляторов желудочной секреции, веществ, длительно задерживающихся в желудке. Кулинарная обработка: все блюда готовят в отварном, протертом виде или на пару; допускаются отдельные блюда в запеченном виде. Энергетическая ценность: 2600 – 2800 ккал. Состав: белков 90-100г, жиров – 90г (из них 25 растительного происхождения), углеводов 300-400г, свободной жидкости 1,5л, поваренной соли 6-8г. Масса суточного рациона 2,5-3 кг. Режим питания дробный (5-6 р\сут).Температура пищи: горячих блюд –57-62, холодных – не ниже 15.
2. Эрадикация Helicobacter pylori – кларитромицин, амоксициллин, омепразол
3. Антацидная терапия (препараты образуют защитный барьер на поверхности содержимого желудка, препятствуя возникновению гастроэзофагальных рефлюксов).
4. Назначение ферментов (панкреатина) для улучшения переваривания и усваиваемости пищи.
5. Спазмолитики – при необходимости для купирования болей.
6. Эубиотики – для поддержания нормальной флоры кишечника.

ПРОГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИ ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ:
Прогноз заболевания при адекватной терапии достаточно благоприятный. После стихания воспаления полезно санитарно-курортное лечение. При отсутствии противопоказаний рекомендуются грязелечение, физиотерапевтические процедуры.
В осеннее и весеннее время года больным гастродуоденитом следует проводить противорецедивное лечение.
Также больному рекомендована консультация эндокринолога, по поводу повышенного T3.

Источник

История болезни ребенка с гастритом в педиатрии

Ф.И.О.:
Возраст: (13 лет)
Дата поступления:
Занятие родителей:
Место учебы: Средняя школа, 6 класс
Домашний адрес:
Клинический диагноз: Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения.
Сопутствующий диагноз: Дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу. Хронический гастрит, в стадии обострения.

Жалобы при поступлении на боли в эпигастральной области, в правом подреберье, возникающие после еды через 30-60 минут, тошноту, рвоту, не приносящую облегчение, ночные боли в эпигастральной области, отрыжку, изжогу.
Жалоб на момент курации больная не предъявляет.

Больна с сентября 2004 года, когда впервые появились боли в эпигастральной области после еды. Обратилась за медицинской помощью по месту жительства, была проведена ФГДС и выявлен гастродуоденит. Принимала «альмагель» по ½ мерной ложки. До 2006 года периодически возникали боли в эпигастрии, справа от срединной линии, которые связывает с недостаточным и нерегулярным питанием, стали появляться ночные боли. За медицинской помощью не обращалась. 9.10.2006 на фоне сильных болей возникла тошнота и однократная рвота. 10.10.2006 состояние не улучшилось, СМП доставлена в детскую областную больницу с направительным диагнозом «Хроническитй гастродуоденит».

Антенатальный период.
Со слов матери: течение беременности- без осложнений, наличие токсикозов, угрозы выкидыша отрицает, во время беременности мама отдавала предпочтение овощным (картофель, капуста) и молочным блюдам. Творог и мясо ела примерно три раза в неделю, взяла декретный отпуск в срок. Родилась от 2 беременности, 1 роды, нормальные (физиологические), продолжительность: первый период родов длился 5 часов, из которых 4,5 часа мама была дома. При поступления в род. дом был выполнен амниоцентез, и через 15 минут начался второй период родов, который длился 15 минут. Третий период родов продолжался 10 минут. Акушерских вмешательств не производилось. Сведений по характеру околоплодных вод, варианте предлежания плаценты, осложнений в родах нет.
Характеристика новорожденного.

Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, ОРЗИ, наличие больных в окружении ребенка- отрицается.

Данные объективного обследования:

Дата курации-26 октября 2006 г Назначения:
Температура-36,60 1)Стол-1
Пульс: 78 удара в минуту 2)Режим- палатный
ЧД-20/мин. 3) омепразол 0,02 по 1 капсуле на ночь
4) магалфил 800 по 1 таб. 4 р/д

Рост 149 см.
Вес 36 кг.
Окружность головы 53 см.
Окружность грудной клетки – 66 см. (на вдохе – 69, на выдохе – 64)
Окружность плеча 18 см одинаково справа и слева.
Окружность голени 28 см одинаково справа и слева.
Окружность бедра 38 см одинаково справа и слева.

Рост 142 см
+- 10 см Рост соответствует возрасту 4

Вес 38 кг
+- 10 кг Масса соответствует росту 5
Окружность груди 66 см +- 3,5 см Соответствует росту 5
Окружность головы 53 см +- 2,5 см Соответствует росту 4

Слизистая полости рта влажная, чистая, без высыпаний.
Язык влажный, обложен белым налетом.
Десны без патологических изменений.
Живот симметричен, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.
Поверхностная пальпация: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и в правом подреберье. В эпигастральной области имеется небольшая мышечная защита. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Точки Мейо-Робсона, Опенховского безболезненны.
Точка Керра безболезненна.
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9*8*7 см.
Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки: 6*4 см.
Глубокая пальпация сигмовидной и слепой кишки безболезненна.
Глубокая пальпация поперечноободочной кишки болезненна из-за болезненности в эпигастральной области.
Стул 2-3 раза в день, «колбасовидный».
Зубная формула:
654321 123456К
54321 123456

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Почки не пальпируются.
Симптом поколачивания по пояснице (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.
Мочеточниковые точки безболезненные.

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.
Половое развитие соответствуют возрасту. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Щитовидная железа не увеличена, уплотнения и новообразования не пальпируются. Симптомы Хвостека, Люста, Труссо отрицательны.

Зрение в норме.
Слух в норме. Видимых патологий и изменений не наблюдается.
Обоняние и вкус не нарушены.
Предварительный диагноз и его обоснование:

План обследования:
Для подтверждения предварительного диагноза целесообразно провести следующие лабораторные и инструментальные исследования:
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Анализ кала на яйца глист, копрологическое исследование, кал на скрытую кровь.
ФЛГ
Биохимический анализ крови: билирубин, общий белок, холестерин, АсАТ, АлАТ, креатинин.
Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией, морфологическое исследование на H.Pylori
УЗИ органов желудочно-кишечного тракта.
Исследование pH желудочного сока, моторики желудка, кислотности.
Дуоденальное зондирование.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований и их оценка:

Читайте также:  Аквадетрим для детей у кого запор

11.10.2006 Соскоб из ануса на острицы:
Отрицательный, яйца глист- отрицательный.

Показатель/дата 11.10.2006 20.10.2006
Количество 100,0 100,0
Цвет желтый желтый
Прозрачность мутная Слабо-мутная
Реакция кислая нейтральная
Удельный вес 1019 1010
Белок 0 0
Сахар 0 0
Плоские эпителиальные клетки в п/з 10-20-30 1-3
Эритроциты в п/з 0-0-1
Лейкоциты в п/з 5-8-12 1-2
Слизь ++

Клинический анализ крови

Показатель/дата 11.10.2006 23.10.2006
Эритроциты, * 1012/л 3,58 4,5
Гемоглобин, г/л 123 145
Лейкоциты, *109 /л 11,2 5,0
Эозинофилы, % 6 20
Сегментоядерные, % 64 24
Лимфоциты, % 28 55
Моноциты, % 2 1
СОЭ, мм/ч 13 1

Биохимический анализ крови

Анализ мочи по Нечипоренко

Лейкоциты-1,0*106 /л
Эритроциты-0,6*106 /л

Эндоскоп свободно проведен в пищевод, слизистая розовая. Кардия смыкается полностью. Зет-линия в норме.
Желудок нормальных размеров, воздухом расправляется легко. Содержимое – мутноватая жидкость, слизь. Слизистая очагово гиперемирована в теле, антральном отделе, складки ровные. Угол желудка не изменен. Привратник округлой формы при раскрытии.
Луковица отечна, за привратником по задней стенке округлый дефект 0,8 см в диаметре, покрыт грязно-серым фибрином, глубина 0,5 см. По передней стенке дефект 0,3 см в диаметре, глубиной 0,2 см. Постбульбарный отдел – складки розовые.
Заключение: Целующиеся язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Поверхностный гастрит.

13.10.2006 УЗИ органов брюшной полости.
Печень однородная без очаговости, КВР 130 мм
Желчный пузырь увеличен размер 68х30 мм с застойным содержимым. Протоки не расширены.
Поджелудочная железа без очаговости, диаметр головки 21 мм.
Селезенка однородного строения, размер 96х48 мм.
Почки расположены обычно.
Левая почка 98х38 мм, ТСП 14 мм.
Правая почка 98х38, ТСП 14 мм.
Мочевой пузырь без особенностей.

По сравнению с ФГС от 10.10.2006 отмечается положительная динамика. Дефекты в луковице зарубцевались, луковица отечна, несколько дефонрмирована, яркая гиперемия. Постбульбарный отдел – складки ровные, розовые, желчь в просвете. В желудке гиперемия меньше, зернистость антрального отдела.
Заключение: Зарубцевавшиеся язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, гастрит с гиперплазией антрального отдела.

26.10.2006
PS – 78 уд/мин
ЧСС – 78 уд/мин
АД – 100/70 мм рт. ст.
t утро 36,1
вечер 36,7

28.10.2006
PS – 76 уд/мин
ЧСС – 76 уд/мин
АД – 100/70 мм рт. ст.
t утро 36,2
вечер 36,6

Клинический диагноз и его обоснование.

Источник

Гастрит

Жалобы больного при поступлении на лечение. Результаты обследования органов пациента, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: хронический гастрит (обострение). План лечения: диета, прием медицинских препаратов. Профилактика рецидива.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 13.01.2015
Размер файла 44,5 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО «Красноярский Государственный Медицинский университет им. В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО»

Кафедра поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней с курсом ПО

гастрит лечение профилактика

Ф. И. О.: Анастасия Александровна

Дата поступления: 19.05.2014

Дата рождения: 26.02.2002 (12 лет)

Место работы: школьница, лицей №11

Направлен: Городской детской больницей №5

Диагноз при поступлении: Хронический гастрит (обострение)

Жалобы на момент поступления:

Боли в животе вокруг пупка, тошнота, отрыжка, неустойчивый стул.

Считает себя больной с 4 лет, когда впервые предъявила жалобы на боли в эпигастральной области, тошноту, отрыжку. Появление болей ни с чем не связывает. С рождения выставлен диагноз долихосигма, лечилась в РБ №20 с хорошим эффектом. Боли обострялись с периодичностью раз в несколько месяцев, неоднократно родители вызывали скорую помощь с последующей госпитализацией. 19.05.14 больной была вызвана скорая помощь по поводу жалоб на сильные боли в эпигастральной области, вздутия, тошноту, больная была доставлена работниками скорой помощи на обследование и лечение в детское отделение Институт Проблем Севера СО РАМН того же дня.

Мать: Демьянова Валерия Александровна,35 лет. Место работы: КСЦ. Национальность: русская. Адрес: г. Красноярск, ул. Семафорная 335а-33

Отец: Демьянов Александр Сергеевич, 37 лет. Место работы: ООО «Стройбыт»2000. Национальность: русский. Адрес: г. Красноярск, ул. Семафорная 335а-33.

Доношенная, родилась от первой беременности путем естественного родоразрешения (срочные роды).

Грудное вскармливание до 1,5 лет.

Перенесенные заболевания: ветр. оспа в 2012 г.

Туберкулез, ВИЧ, онкологические, венерические заболевания, гепатит, сахарный диабет у себя отрицает.

Гемотрансфузии не проводились.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Привита по возрасту.

Состояние больной удовлетворительное. Температура тела 36,6. Сознание сохранено, ясное. Положение активное. Голова правильной формы. Выражение лица спокойное. Шея обычной формы, осанка прямая. Телосложение нормостеническое. Вес 41 кг, рост 155 см. Физическое развитие соответствует возрасту.

Кожные покровы: Бледно-розового цвета, эластичные, умеренной влажности, чистые, шелушения и цианоза не наблюдается. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, влажные.

Мышечная система: Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии мышечных групп не отмечается. Болезненности при пальпации мышц нет. Уплотнений не выявлено. Мышечный тонус сохранен.

Костная система: Нарушение осанки не выявлено. При осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей деформаций не выявлено. Болезненность при пальпации и поколачивании нет.

Суставная система: При осмотре суставов лучезапястных, плечевых, локтевых, тазобедренных, коленных, голеностопных припухлостей и деформаций не выявлено. Кожные покровы над ними без внешних признаков воспаления. Пальпация безболезненна. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.

Лимфоузлы: Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые) не визуализируются, не пальпируются, безболезненные, не связанные с окружающими тканями.

Дыхание через нос свободное. Носовых кровотечений нет.

Грудная клетка нормостенического типа, симметричная. Искривление позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковые с обеих сторон.

Пальпация грудной клетки: Грудная клетка умеренно эластична, целостность ребер не нарушена. Пальпация безболезненна. Голосовое дрожание в норме. Трение плевры не ощущается.

Над легочными полями выслушивается ясный легочный звук.

L. axilaris anterior

L. axilaris posterior

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких(см):

Высота стояния верхушек легких:

3 см выше уровня ключицы

На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

3 см выше уровня ключицы

На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Аускультация легких: Дыхание везикулярное. Хрипов и крепитаций нет.

Верхушечный толчок в 5 межреберье.

Граница относительной сердечной тупости:

На 1 см к наружи от правого края грудины

Аускультация: Тоны ритмичные, достаточно громкие. Систолический и диастолический шум, шум трения перикарда отсутствуют.

Система органов пищеварения:

Вкусовые ощущения неизменны. Глотание свободное, безболезненное.

Запах изо рта отсутствует. При осмотре губы розовые, умеренно сухие. Трещин и язв нет.

Слизистая полости рта бледно-розовой окраски.

Язык обычной величины и формы, розовой окраски, влажный, обложен белым налетом. Зев не гиперемирован. Миндалины не увеличены.

Прикус сменный, соответствует возрасту.

При осмотре живот округлой формы, симметричный. Не вздут, не участвует в акте дыхания. Вены не расширены. Сыпи, пигментации нет.

При пальпации живот мягкий, болезненный в области эпигастрия в правом подреберье. Грыжевых выпячиваний не отмечается. Присутствует защитные напряжение мышц передней брюшной мышцы.

Аускультация: выслушивается активная перестальтика кишечника.

При пальпации печень по консистенции плотная, безболезненная, поверхность гадкая.

Стул регулярно, оформлен, склонность к запорам.

Визуально область почек не изменена, отечности и гиперемии нет.

Читайте также:  Как лечить трофические язвы на ногах при варикозе видео

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в день.

Почки не пальпируются.

Симптом XII ребра отрицателен с обеих сторон. Болезненности по ходу мочеточника нет. Дизуретических расстройств нет.

Сознание ясное. Пациентка нормально ориентируются во времени, пространстве и собственной личности. Легко идет на контакт. Речь не нарушена. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет. Ригидности затылочных мышц нет. Нарушения походки нет. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазамиустойчива. Иногда головные боли. Обмороков нет.

Нарушение роста, телосложения и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не пальпируется.

На основании жалоб: боли в животе вокруг пупка, тошнота, отрыжка, неустойчивый стул. На основание данных анамнеза: с рождения выставлен диагноз долихосигма, с 4-х лет беспокоили беспричинные боли в эпигастральной области, боли обострялись с периодичностью раз в несколько месяцев, неоднократно родители вызывали скорую помощь с последующей госпитализацией, на основании данных объективного обследования: при пальпации живот мягкий, болезненный в области эпигастрия, присутствует защитные напряжение мышц передней брюшной мышцы можно поставить диагноз: хронический гастрит (обострение).

Общий анализ крови.

Соскоб на энтеробиоз.

Анализ кала на яйце глист.

УЗИ органов брюшной полости.

Анализ крови на ВИЧ, RW.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования:

1. Общий анализ крови19.05.14 г.

2. Общий анализ мочи 19.05.14 г.

Кислая, слабокислая, нейтральная

3. Капрологическое исследование 19.05.14 г.

Мыла жирных кислот

Непереваренные мышечные волокна

4. Исследование соскоба на энтеробиоз 19.05.14 г.

Яйца остриц не найдены (N).

5. Кал на яйца глистов19.05.14 г.

яйца глистов не обнаружены

Желчный пузырь расположен обычно, размерами 5,7х2,0 см. Форма правильная. Стенка утолщена до 0,24 см, не уплотнена. Внутрипросветные и пристеночные образования не выявлены. Просвет свободен.

Поджелудочная железа: обычной формы, размеры сегментов: головка 1,0 см., тело 0,8 см., хвост 1,1 см. Контуры ровные, четкие, структура однородная. Эхогенность нормальная. Вирсунгов проток: не расширен.

Селезенка: топография не изменена, контуры ровные, четкие. Размеры: 9,8х3,1мм. Рисунок структур хорошо дифференцирован. Паренхима гомогенная, без очаговых изменений и дополнительных включений.

Аорта (брюшной отдел) прослеживается полностью. Стенки аорты не изменены.

Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Заключение: Эхопатологии на момент осмотра не выявлено.

7. Анализ крови на ВИЧ, RW20.05.14 г.

Холестерин общий, ммоль/л

Белковые фракции: альбумины, г/л

Белковые фракции: глобулины, г/л

Билирубин общий, ммоль/л

Сиаловые кислоты, ммоль/л

Пищевод: свободно проходим, слизистая его не изменена, кардияне смыкается. Рефлюкс есть. Пролапс нет. Стриктур, дивертикул, опухолей и варикозного расширения нет.

Желудок: локализация процесса в антальном отделе. Слизистая гиперемированна умеренно. Отечности и атрофии нет. Гиперплазия слизистой есть, умеренная. Складки не изменены. Перистатика сохранена. Язв и эрозий нет. Дуоденального рефлюкса нет. Слизеобразование нормальное. Привратник смыкается.

ДПК: Слизистая бледная. Отечность, эрозий и язв нет. Деформации и стеноза луковицы нет.

Заключение: Эзофагит I, недостаточность кардии. Эрозивный поверхностный гастрит.

Дифференциальную диагностику хронического гастрита требуется проводить с язвенной болезнью, раком желудка и с функциональными расстройствами желудка.

При хроническом гастрите в отличие от язвы желудка боли не столь интенсивны и регулярны, не типично их появление в ночное время; при пальпации болезненность в эпигастральнойоболасти незначительная; отсутствует язвенная ниша при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании.

От рака желудка хронический гастрит отличается слабо выраженным болевым синдромом, отсутствием быстрой прогрессирующей потери массы тела и изменений в анализе крови (анемии), отрицательной реакцией Грегерсена-Вебера (исследование кала на скрытую кровь), данными рентгенологического исследования.

Функциональные расстройства желудка развиваются, сопровождаются вегетативными нарушениями, при исследовании желудочной секреции часто определяется гетерохилия (частые колебания секреции) и парадоксальная секреция (показатели кислотообразования после стимуляции ниже, чем натощак).

При рентгенологическом исследовании отмечается нарушение моторики желудка. Эндоскопически слизистая желудка не изменена

Рекомендован постельный режим, физический покой.

Блокаторы протоновый помпы:

S: Внутрь по 1 капсуле 1 раз в день до еды.

Rp: Pancreatini 0,15

S: Внутрь по 1 драже во время еды, запивая большим количеством воды.

Rp.:Tabl. No-spa 0,04№ 20.

D.S. Принимать внутрь по 1-2 таблетки 3 раза в день.

Rp.:Tabl. Motilak 0,1№ 20.

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день за 30 минут до еды.

Состояние средней степени тяжести. Жалобы на головную боль. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски, умеренной влажности, без высыпаний. Зев спокоен, корень языка обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, стул был, оформленный, диурез сохранен.

Больная Анастасия Александровна 26.02.2002 года рождения поступила в детское соматическое отделение Институт Проблем Севера СО РАМН19.05.14 на лечение с диагнозом хронический гастрит (обострение). Диагноз поставлен на основании жалоб больного на боли в животе вокруг пупка, тошнота, отрыжка, неустойчивый стул. На основании данных анамнеза: с рождения выставлен диагноз долихосигма, боли обострялись с периодичностью раз в несколько месяцев, неоднократно родители вызывали скорую помощь с последующей госпитализацией. На основании данных объективного обследования: при пальпации живот мягкий, болезненный в области эпигастрия, присутствует защитные напряжение мышц передней брюшной мышцы можно поставить диагноз: хронический гастрит (обострение).На основание данных лабораторных, инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови (увеличение процентного показателя лимфоцитов).

Общий анализ мочи (повышено содержание лейкоцитов).

Соскоб на энтеробиоз (без изменений).

Анализ кала на яйце глист (не найдены).

УЗИ органов брюшной полости (Умеренно выраженные диффузные и протоковые изменения в печени).

Анализ крови на ВИЧ, RW (отрицательно).

Биохимический анализ крови (показатели в пределах нормы).

ФГС (Эзофагит I, недостаточность кардии. Эрозивный поверхностный гастрит).

А также учитывая дифференциальную диагностику.

В настоящее время получает лечение следующими препаратами: Омепразол, Панкреатин, Маалокс, НО-ШПА, Мотилак. Рекомендован постельный режим, физический покой. В ходе лечения наблюдается положительная динамика: снизилась частота и интенсивность болей в эпигастральной области, больной чувствует себя хорошо. Даны рекомендации по профилактике рецидива заболевания. Прогноз для жизни удовлетворительный.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Жалобы больного на момент поступления на стационарное лечение. Исследование основных органов и систем, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: хронический эрозивный гастрит, стадия обострения. Методика терапевтических мероприятий.

история болезни [2,1 M], добавлен 09.03.2013

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение: жажда, сухость во рту, обильное мочеиспускание, запах ацетона изо рта. Результаты обследования органов пациента, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: синдром гипергликемии.

презентация [776,4 K], добавлен 06.11.2014

Объективный осмотр пациента с предварительным диагнозом «Хронический гастрит, стадия обострения. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения». План обследования. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Лечение. Дневники наблюдения.

история болезни [24,6 K], добавлен 12.03.2015

Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Клинико-генеалогическое исследование и анализ родословной больного. Обоснование диагноза: хронический гиперацидный гастрит пилорического отдела желудка типа В, язва 12-перстной кишки в стадии обострения.

история болезни [1,2 M], добавлен 20.03.2012

Жалобы больного при поступлении в клинику. Объективное исследование или настоящее состояние больного. Результаты обследования, данные лабораторных исследований. Постановка окончательного диагноза: электротравма, термический ожог пламенем. План лечения.

курсовая работа [27,8 K], добавлен 25.06.2013

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение на чувство тяжести и периодические приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, горечь во рту. Данные лабораторных и инструментальных исследований, постановка диагноза.

история болезни [63,9 K], добавлен 10.11.2015

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение. Обследование основных органов и систем пациента, данные лабораторных и инструментальных исследований. Постановка диагноза: гипертоническая болезнь 3 стадии, гипертонический криз. Методы лечения.

история болезни [40,7 K], добавлен 15.05.2013

Источник

Правильные рекомендации