История болезни с перфоративной язвой желудка

Содержание
  1. История болезни Перфоративная язва передней стенки привратника, хроническая язва нижней стенки привратника. Распространенный серозно-фиброзный перитонит
  2. Перфоративная язва желудка
  3. Перфоративная язва как возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и вытекание содержимого в брюшную полость. Подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы при пальпации. Сердечно–сосудистая система и органы пищеварения.
  4. Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
  5. Подобные документы
  6. Прободная язва двенадцатиперстной кишки
  7. Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Лабораторно-инструментальные методы исследования. Клинический диагноз и его обоснование: прободная язва двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез заболевания. Предоперационный эпикриз и операция.
  8. Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
  9. Подобные документы

История болезни
Перфоративная язва передней стенки привратника, хроническая язва нижней стенки привратника. Распространенный серозно-фиброзный перитонит

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Кафедра общей хирургии

Возраст:05.09.64 г. (36 лет)

Местожительство: г. Москва

Время поступления в клинику: 15.11.03 г. в 09 часов 30 минут

Диагноз при поступлении: перфоративная язва 12-перстной кишки

Жалобы больного при поступлении в клинику

На интенсивные спастические боли по всему животу, тошноту, повышенное потоотделение, озноб.

Впервые пациент обратился за медицинской помощью в 19 лет, когда проходил службу в армии. Беспокоили периодические интенсивные боли в области желудка. После обследования был поставлен диагноз язвенной болезни 12-типерстной кишки. Проведено лечение, на фоне которого состояние значительно улучшилось. В течение последующих лет диету не соблюдал. Подобная симптоматика не беспокоила в течение многих лет. Ухудшение состояния возникло со слов пациента около 2 месяцев назад, когда возобновились боли в области желудка, появилась общая слабость, частая тошнота приблизительно через 30 мин после приема пищи. Со слов пациента несколько раз был темный стул. Боли утихали после приема пищи, возобновлялись через 2-3 часа, особенно беспокоили по ночам. Аппетит не снижался. За 2 дня до настоящей госпитализации была принята жирная пища и алкогольные напитки. На следующий день на работе у пациента возникла сильная тошнота, закончившаяся рвотой. 15.11.03 г. С 6 часов появились жалобы на интенсивные спастические боли по всему животу, тошноту, повышенное потоотделение, озноб. Выпил молоко с медом, после чего боли усилились. Вызвана СМП.

Родился в срок. Рос и развивался нормально, в учебе от сверстников не отставал. Условия жизни, питание в детские и юношеские годы были удовлетворительные. В детстве болел детскими болезнями. Травм и операций не было.

Наследственность сердечно-сосудистыми, онкологическими, психическими заболеваниями не отягощена.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Из хронических заболеваний – бронхит, язвенная болезнь 12-типерстной кишки.

Из вредных привычек – курение со стажем около 15 лет по 12-15 сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает.

В настоящее время жилищные условия, со слов пациента, хорошие, проживает в отдельной квартире с женой. Питание достаточное, полноценное.

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение свободное, выражение лица нормальное телосложение нормальное, нормостеническое.

Кожные покровы – бледно-розовые, желтушность отсутствует, окраска видимых слизистых – бледно-розовая, желтушности нет. Влажность кожных покровов умеренная.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. При пальпации околоушных, подчелюстных лимфатических узлов определено, что они не увеличены, мягкой консистенции, не сращены между собой и с другими органами, подвижность не изменена.

Мышцы – степень развития умеренная, выраженность умеренная, тонус мышц нормальный.

Кости – болезненность при ощупывании и деформация отсутствуют.

Суставы – конфигурация не изменена, припухлости, болезненность и хруст при движении отсутствуют, кожа над суставами не изменена.

Осмотр:дыхание через нос, свободное; выделений из носовых ходов не наблюдается. Болезненность при давлении и поколачивании у корня носа на местах лобных пазух и гайморовых полостей отсутствует.

Гортань: жалоб нет; при осмотре гортань нормальной формы; при ощупывании области гортани болезненности не отмечается.

Грудная клетка конической формы, без деформаций, умеренно эластичная. Правая и левая половина грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Лопатки не отстают от грудной клетки. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – смешанный.

Частота дыхания 18/мин.

При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено, эластичность хорошая, голосовое дрожание не ослаблено, ощущается в симметричных участках с одинаковой силой.

Перкуторно звук легочный, неизмененный.

Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипы не выслушиваются.

Сердечно – сосудистая система.

Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, сердечный горб, сердечный толчек отсутствуют. Верхушечный толчек невидимый, пальпируется в 5 м.р.

Границы сердца в пределах нормы.

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные. Ритм правильный, ЧСС – 85/мин. Шумы не обнаружены.

Исследование сосудов: пульс на прав. и левой лучевых артериях синхронный, 85/мин, ритм правильный, напряженный, полный.

Варикозное расширение вен отсутствует. При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается. Капиллярный пульс не определяется.

Артериальное давление – 13080 мм рт. ст.

Система органов пищеварения.

Глотание свободное, безболезненное, аппетит хороший, вкусовые ощущения не изменены, жажда не усилена, болей при жевании не испытывает.

Деятельность кишечника регулярная. Со слов пациента, стул без патологических примесей, оформленной консистенции, коричневого цвета.

Осмотр полости рта: запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски. Высыпания и изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовые, не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, обложен беловатым налетом, влажный. Зев розовой окраски, небные дужки хорошо контурируют, миндалины за них не выступают. Слизистая глотки не гиперемирована, с гладкой поверхностью, влажная.

Осмотр живота: живот имеет округлую форму, симметричный. Коллатерали на передней и боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики, не наблюдается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

Перкуссия: отмечается тимпанит различной выраженности. Методами перкуссии и флюктуации не обнаружено скопление свободной жидкости в брюшной полости.

Пальпация: при поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. При исследовании ”слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечено. Расхождения прямых мышц живота не отмечено. Симптомы раздражения брюшины отс.

Пальпация нижнего края печени по В.П. Образцову – край мягкий, ровный, гладкий, острый, безболезненный. Перкуторно границы печени в пределах нормы. Размеры печени по М.Г. Курлову: 11 10 9 см.

Желчный пузырьне пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отс.

Поджелудочная железане пальпируется. Болезненности при пальпации не отмечено. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Система органов мочеотделения.

При осмотре патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Болезненность в мочеточниковых точках отсутствует.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Система органов кроветворения.

Осмотр: бледности и субиктеричности кожи и слизистых не отмечено. Лимфатические узлы не увеличены, подвижны. Изменений языка нет. Увеличения верхней половины живота нет.

Болезненность при поколачивании грудины и трубчатых костей отсутствует.

Селезенка не пальпируется.

При осмотре пучеглазия и увеличения размеров шеи в области щитовидной железы не отмечено.

Щитовидная железа не пальпируется.

Сознание ясное, в контакт вступает легко, интеллект нормальный, речь не нарушена.

Нарушений со стороны чувствительности, двигательной сферы не обнаружено. Возрастное ухудшение зрения, слух и обоняние в пределах возрастной нормы. Рефлексы живые, патологических не обнаружено.

Status lokalis(на момент курации):

Язык чистый, влажный. Живот не вздут, мягкий при пальпации, умеренно болезненный в области послеоперационной раны, участвует в акте дыхания. Перитонеальных симптомов нет, перистальтика выслушивается. На передней брюшной стенке послеоперационный шов без явлений воспаления.

Источник

Перфоративная язва желудка

Перфоративная язва как возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и вытекание содержимого в брюшную полость. Подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы при пальпации. Сердечно–сосудистая система и органы пищеварения.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 09.03.2015
Размер файла 26,0 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ростовский базовый медицинский колледж

Перфоративная язва желудка

Г. Ростов на Дону (2014 г.)

Общие сведения язва сердечный лимфоузел

Больной жалуется на острую, кинжальную боль в эпигастральной области, с иррадиацией в левую лопатку, усиливающаяся при приеме пищи.

История настоящего заболевания:

o Рос и развивался соответственно возрасту.

o Половое развитие протекало своевременно, без осложнений.

o Инфекционные заболевания: туберкулез, венерические болезни, гепатит у себя и у близких родственников отрицает.

Читайте также:  Как избавиться от боли при геморрое после родов

o Повышенной чувствительности или непереносимости лекарств, пищевых продуктов, вакцин, сывороток так же не наблюдалось.

o Питание на протяжении жизни не регулярное, 2-х разовое

o Вредные привычки. Из вредных привычек отмечает курение табака и употребление алкогольных напитков.

o Аллергические реакции на пищевые не наблюдалось.

Общее состояние больного:

§ Общее состояние удовлетворительное.

§ Температура тела в момент курации 36,6 оС.

§ Кожа обычной окраски.

§ Эластичность кожи обычная.

§ Высыпаний на коже нет.

§ Рубцы отсутствуют, видимых опухолей нет.

§ Оволосение по мужскому типу, равномерное.

§ Видимые слизистые розовые, влажные.

§ Высыпания на слизистых оболочках отсутствуют.

§ Подкожная клетчатка развита нормально.

§ Подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной с горошину, не спаяны между собой и с окружающими тканями.

§ Кожа над пальпируемыми лимфоузлами без изменений.

§ Подбородочные, шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

§ Мышцы развиты равномерно, болезненности при пальпации нет.

§ Патологии скелета не обнаружено, форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена.

§ Болей в суставах нет.

§ Конфигурация суставов не изменена, признаков воспалительного процесса нет.

§ Активные и пассивные движения свободные, в полном объеме, безболезненные.

Ш Жалоб на одышку, кашель, выделение мокроты, кровохаркание и лёгочные кровотечения, повышение температуры тела не предъявляет.

Ш Дыхание ритмичное, поверхностное

Хрипов и шума трения плевры нет.

Бронхофония не изменена.

v АД на обеих руках 120/80 мм. рт. ст.

Аускультация сердца. Ритм сердечных сокращений правильный. Тоны приглушены.

Субъективно одышки не при физической нагрузке ни в покое не наблюдается.

ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.

Боль области сердца или за грудиной отрицает.

Сердцебиение не вызывает жалоб.

Осмотр и пальпация

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы относительной тупости сердца

Правая в IV межреберье на 1,5 см латеральнее правого края грудины

Левая в V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии

Верхняя в III межреберье слева по окологрудинной лини

Границы абсолютной тупости сердца

Левая на 3 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье

Верхняя у левого края грудины в IV межреберье

Перкуссия Ширина сосудистого пучка по ширине не выходит за края грудины

Диспептические явления: изжога, отрыжка, тошнота, усиливается при приеме пищи.

Ш Язык влажный, обложен белым налетом.

Ш Живот нормальной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания.

При перкуссии определяется тимпанический звук различных оттенков над всей поверхностью живота.

При пальпации живот мягкий, болезненный в области эпигастрия.

Расхождения прямых мышц живота и симптомы раздражения брюшины не выявлены.

При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Стул один раз в сутки, умеренного количества, оформленный, коричневого цвета.

Печень и желчный пузырь:

Печень однородная, край по реберной дуге.

Желчный пузырь размером 90*30 мм, с перегибом, стенка 3 мм уплотнена без конкрементов. Внутрипеченочные протоки не расширены

Почки обычной размеров, контуры четкие, слой паренхимы достаточный. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

Селезенка без особенностей.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Симптом Пастернацкого отрицательный.

Размещено на http://www.allbest.ru/

При перкуссии определяется умеренное наполнение мочевого пузыря

Размещено на http://www.allbest.ru/

при пальпации мочевой пузырь не прощупывается

Размещено на http://www.allbest.ru/

болезненность в области мочевого пузыря отсутствует.

Размещено на http://www.allbest.ru/

· В месте, времени и личности ориентирован.

· Память на события хорошая.

· Дермографизм белый, нестойкий.

· Запахи ощущает, вкус чувствует.

· Острота зрения нормальная.

· Глазыные щели симметричны.

· Косоглазия нет. Зрачки одинаковые, строго округлые, на одном горизонтальном уровне. Реакция зрачков на свет живая, содружественная.

· Аккомодация и конвергенция не нарушены.

· Острота слуха нормальная.

· Расстройств речи не выявлено.

· Координация движений не нарушена.

o Видимого увеличения щитовидной железы нет.

o При пальпации щитовидная железа не увеличена.

o пальпируется мягко эластической консистенции, безболезненный

o перешеек щитовидной железы, перемещающийся вверх при глотательном движении.

o Пульсация отсутствует.

Описание локального статуса:

На момент поступления: кинжальная боль в области эпигастрия, с иррадиацией в правуюю лопатку, умеренно влажный язык, обложенный налетом, диспептические явления, данные анамнеза.

Диагноз и его обоснование:

1. На основании жалоб (на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, принося-щую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул 2-3 раза в неделю)

3. данных анамнеза жизни( Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой, курит с 20-и лет )

4. данных локального статуса( кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области) можно поставить диагноз: Перфоративная язва желудка.

На основании жалоб (кинжальная боль, усиливающаяся после приема пищи); данных анамнеза (ремитирующее течение заболевания); объективного исследования, можно поставить предварительный диагноз: Перфоративная язва желудка.

1. Общий анализ крови.

2. Определение группы крови и резус-фактора.

3. Определение реакции Вассермана (сифилис).

4. Кровь на ИФА (СПИД).

5. Моча на общий анализ.

6. Электрокардиография (ЭКГ).

7. Анализ крови на сахар.

8. Биохимический анализ крови.

9. УЗИ органов брюшной полости.

1. Общий анализ крови

сегментоядерные нейтрофилы 60%,

2. Определение группы крови и резус-фактора В(III), Rh-.

3. Определение реакции Вассермана (сифилис) отрицательная.

4. Кровь на ИФА (СПИД) отрицательная.

5. Общий анализ мочи

6. Электрокардиография (ЭКГ)

нормальное положение ЭОС.

7. Анализ крови на сахар

8. Биохимический анализ крови

8. УЗИ органов брюшной полости

Печень однородная, край по реберной дуге.

Желчный пузырь размером 90*30 мм, с перегибом, стенка 3 мм уплотнена без конкрементов. Внутрипеченочные про-токи не расширены.

Поджелудочная железа с нечеткими контурами дифузно неоднородна, отечна, головка 34 мм. селезенка без особенностей.

Почки обычной размеров, контуры четкие, слой паренхимы достаточный. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

I. Консервативное лечение, проводимое с гемостатической целью:

1. Холод, лед на живот.

3. Атропин 0,1% для снижения секреции желудочного сока, подкожно.

4. Строгий постельный режим.

5. Соблюдение диеты (питание дробное и частое (4-6 раз в сутки) Молочные продукты фактически вредны, т.к. увеличивают секрецию кислоты, возможно, за счет стимуляции высвобождения гастрина кальцием и белком. Кофеин и алкоголь стимули-рует секрецию кислоты желудком и должны быть исключены в острых случаях, необходимо прекратить курение.

II. Оперативное лечение: Лапаратомия. Гастротомия. Прошивание язвы.

Обезболивание: Эндотрахеальный наркоз.

Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

1) Диета( исключить острую, соленую, жаренную, жирную пищу, исключить алкоголь)

3)Показано периодическое санаторно-курортное лечение

4)Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.

5) Показано избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.

6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина( по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период)

7) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога (ФГДС, УЗИ)

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и вытекание содержимого в брюшную полость. Три периода прободной язвы. Отсутствие типичных симптомов прободения при атипичной перфорации. Ушивание перфоративной язвы.

презентация [504,4 K], добавлен 17.05.2016

Поворот желудка как вокруг продольной, так и вокруг поперечной оси. Остро возникающая атония желудка. Паралич нервномышечного аппарата стенки желудка в результате угнетения блуждающих нервов. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и кишечника.

реферат [21,6 K], добавлен 17.07.2009

Особенности понятий язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез. Влияние нервно-психических факторов на развитие болезни Действие париетальной клетки слизистой оболочки желудка. Основные причины роста заболеваемости.

история болезни [43,6 K], добавлен 22.12.2008

Симптомы язвенной болезни. Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Исследование кала на скрытую кровь. Взятие желудочного содержимого для исследования секреторной функции желудка. Профилактика язвы и уход за пациентом.

презентация [662,7 K], добавлен 18.12.2015

Основные симптомы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, их отличие от эрозий. Признаки прободения язвы и внутреннего кровотечения, картина пенетрации. Изучение болезней кишечника, поджелудочной железы, печени и желчных путей. Основные методы лечения.

реферат [36,8 K], добавлен 16.01.2011

Источник

Прободная язва двенадцатиперстной кишки

Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Лабораторно-инструментальные методы исследования. Клинический диагноз и его обоснование: прободная язва двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез заболевания. Предоперационный эпикриз и операция.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 19.02.2012
Размер файла 37,0 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Читайте также:  Как избавить ребенка от запора народным средством

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Лечебное учреждение:

7. Место работы: безработная

8. Доставлена в стационар по экстренным показаниям

9. Группа крови: А(II) Резус-фактор: положительный

10. Дата поступления: 5.04.10 1:30

12. Диагноз при поступлении: Пельвиоперитонит

13. Клинический диагноз:

Основной: Язва двенадцатиперстной кишки

Осложнения: Перфорация язвы

При поступлении предъявляет жалобы на интенсивные боли кинжального характера по всему животу, тошноту, сухость во рту, общую слабость.

Анамнез развития данного заболевания (Anamnesis morbi)

Боли в эпигастральной области с 14:00 4.04.10 после приема накануне алкоголя. Самостоятельно не лечилась. Боль в животе вскоре стала нестерпимой, разлитой.

Анамнез жизни больного (Anamnesis vitae)

Родилась 18.11.1975 г. в г. Пролетарск первым ребенком в семье. Младенчество и дошкольный возраст без особенностей. Сведениями о течении беременности и родов у матери не располагает. Росла и развивалась не отставая от сверстников. В школу пошла в 7 лет.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, грипп, аппендэктомия в 2006 году. Туберкулез, онкологические, венерические и психические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает. Наследственность не отягощена. Из вредных привычек отмечает курение и употребление алкоголя. Аллергические реакции и непереносимость лекарственных препаратов отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Оперативные вмешательства, кроме аппендэктомии, не проводились. Последний раз проходила флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется.

Данные объективного обследования больного (Status praesens)

Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, бледные, тургор и эластичность понижены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по женскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаружено. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий.

Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой слабо развит, толщина 0,4 см, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

Лимфатические узлы: безболезненны при пальпации, мягко-эластической консистенции, не увеличены, не спаяны между собой и с кожей.

Система дыхания: частота дыхания 19 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки выражены. В акте дыхания дополнительная дыхательная мускулатура участие не принимает. Деформации не определяются.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.

Ширина полей Кренига

Высота стояния верхушек легких

на 3 см. выше ключицы

на уровне остистого

отростка 7 шейного позвонка

Нижний край легких

Подвижность нижнего края легких

Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом «кошачьего мурлыкания», сердечный «горб», в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, ограниченный, резистентный, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, слабого наполнения и напряжения, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.

Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)

в 4-ом межреберье на 1.5 см кнаружи от правого края грудины

на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье

по верхнему краю 3 ребра

Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)

правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины.

на 2 см кнутри от левой средне-ключичной линии в 5-ом межреберье.

на уровне хряща 4 ребра.

Аускультативно тоны сердца приглушенны, ритмичные, правильные, шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-86 уд. в мин. АД 110/70 мм.рт.ст.

Варикозного расширения вен, трофических язв нет.

Мочевыделительная система: Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Отеки не выявлены. Поясничная и надлобковая области без особенностей.

Нервная система: Поведение больной адекватное. Ориентируется во времени и пространстве. Реакция зрачков на свет содружественная. Парезы, параличи не выявлены. Характер дермографизма красный. Бред, галлюцинации не выявлены. Состояние слуха в пределах возрастных норм. Состояние зрения в норме.

Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена.

Местный статус (status localis)

Язык розовый, влажный, не обложенный. Вставных зубов нет, ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая. Миндалины не увеличены. Мягкое и твердое небо: изъязвлений, налетов не определяется.

Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания, расхождения прямых мышц живота и расширения подкожных вен живота не определяются.

Поверхностная ориентировочная пальпация:

Живот мягкий, болезненный, симптом Щеткина-Блюмберга положительный.

Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:

Не проводилась в следствии тяжести состояния больной.

Притупление перкуторного звука во всех отлогих местах.

Выявляются шумы перистальтики в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины отсутствует.

Печень и желчный пузырь: Наличие диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглен.

Размеры печени по Курлову

По срединно-ключичной линии справа

По срединной линии

По левому краю реберной дуги

На основании жалоб: интенсивные боли в эпигастральной области кинжального характера. Тошнота, сухость во рту, общая слабость; анамнеза развития данного заболевания: боли в эпигастральной области с 14:00 4.04.10 после приема накануне алкоголя. Самостоятельно не лечилась. Боль в животе вскоре стала нестерпимой, разлитой; данных объективного обследования: живот мягкий, болезненный, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Шумы перистальтики в виде периодического урчания и переливания жидкости. Притупление перкуторного звука во всех отлогих местах можно поставить предварительный диагноз: Перфорация полого органа? Д/о перитонит.

План лабораторно-инструментальных методов исследования

Общий анализ крови

Развернутый анализ крови

Биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, альфа-амилаза, мочевина, креатинин, фибриноген, протромбиновый индекс)

Определение времени свертывания крови

Анализ крови на RW и ВИЧ

Анализ кала на яйца глист

Анализ крови на сахар

УЗИ органов брюшной полости

Флюорография органов грудной клетки

Данные лабораторно-инструментальных методов исследования

Биохимический анализ крови:

Анализ крови на сахар:

Анализ крови на RW и ВИЧ:

Анализ кала: яйца гельминтов отсутствуют.

Флюорография: патологии не обнаружено.

ЭКГ: Ритм синусовый, 75 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии миокарда отсутствуют. Патология не определяется.

Заключение: Хронический гастрит. Деформация двенадцатиперстной кишки. Данных за продолжающееся кровотечение не выявлено.

УЗИ органов брюшной полости:

Заключение: патологии органов брюшной полости не определяется.

Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: Прободная язва двенадцатиперстной кишки

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб больной при поступлении: жалобы на интенсивные боли кинжального характера по всему животу, тошноту, сухость во рту, общую слабость.

2) Истории развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi): Боли в эпигастральной области после приема накануне алкоголя. Боль в животе вскоре стала нестерпимой, разлитой.

3) Анамнеза жизни больной (Anamnesis vitae): Наличие вредных привычек: курение и злоупотребление алкоголем.

5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:

Заключение: Хронический гастрит. Деформация двенадцатиперстной кишки.

прободная язва двенадцатиперстная кишка

Больная ХХХ ХХХ ХХХ, 34 лет поступила в хирургическое отделение 5.04.2010г. с жалобами на интенсивные боли кинжального характера по всему животу, тошноту, сухость во рту, общую слабость.

Из анамнеза заболевания установлено, что за 11 часов до поступления в стационар у больной появилась боль в животе кинжального характера, которая вскоре стала нестерпимой. Боли постоянные, усиливающиеся, без иррадиации. Наряду с болями отмечает сухость во рту, тошноту, слабость. Данные жалобы и симптомы заставили пациентку обратиться за медицинской помощью и она вызвала скорую помощь. Машиной скорой помощи больная доставлена в приемное отделение хирургического стационара горбольницы ХХХ с диагнозом «Пельвиоперитонит». При поступлении больная осмотрена дежурными хирургами, которые отметили, что боли в животе сохраняются, отмечается болезненное напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Больной выполнены лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи), УЗИ. Назначено: анализ крови на RW и ВИЧ, биохимический анализ крови, ЭГДС, анализ кала, флюорография.

Лапаротомия, ушивание прободной язвы двенадцатиперстной кишки, санация и дренирование брюшной полости.

В ас. условиях под ЭНТ разрезом L-17 см. выполнена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости в правой подвздошной области и в малом тазу до 500,0 мл. серозного содержимого с примесью крови. Двенадцатиперстная кишка значительно расширена в поперечнике до 10 см. Обнаружена перфорация округлой формы до 0,6 см. в диаметре. Печень обычных размеров, красноватого цвета с закругленными краями, гладкая, блестящая. Желчный пузырь обычных размеров, опорожняется хорошо. В полости конкрементов не пальпируется. Проведена аспирация серозно-геморрагического содержимого, перфорация ушита узловыми швами. Дуоденальное отверстие ушито в поперечном направлении двухрядными узловыми швами. Кровоточащие сосуды лигированы. Брюшная полость санирована 8 л. раствора антисептика. Область лапаротомии дренирована, через отдельный прокол в правом мезогастрии. Швы на рану.

Читайте также:  Диета при дивертикулах левой половины толстой кишки

DS: П/о прободная язва двенадцатиперстной кишки.

Холод на область послеоперационной раны

Цефотаксим 1,0 в/м 7-14-22

Папаверин 2,0 в/м 7-14-22

Квамател 40 мг в/в струйно 7-21

Больная ХХХ ХХХ ХХХ, 34 лет, находится на стационарном лечении в хирургическом отделении горбольницы №1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону с DS: Прободная язва двенадцатиперстной кишки. Больная доставлена в приемное отделение горбольницы ХХХ с жалобами на интенсивные боли кинжального характера в эпигастрии, тошноту, сухость во рту, общую слабость. Боль возникла 4.04.2010г. после выпитого накануне алкоголя. Самостоятельного лечения не проводила. Бригадой скорой помощи была доставлена в горбольницу ХХХ и госпитализирован в хирургическое отделение.

После проведенного обследования больной был поставлен клинический диагноз: Перфорация полого органа. Д/о перитонит.

Диагноз поставлен на основании:

1) Жалоб больной при поступлении: жалобы на интенсивные боли кинжального характера по всему животу, тошноту, сухость во рту, общую слабость.

2) Истории развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi): Боли в эпигастральной области после приема накануне алкоголя. Боль в животе вскоре стала нестерпимой, разлитой.

3) Анамнеза жизни больной (Anamnesis vitae): Наличие вредных привычек: курение и злоупотребление алкоголем.

5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:

Заключение: Хронический гастрит. Деформация двенадцатиперстной кишки.

Было назначено и проводилось следующее лечение:

1. Оперативное лечение (Лапаротомия, ушивание прободной язвы двенадцатиперстной кишки, санация и дренирование брюшной полости).

3. Холод на область послеоперационной раны

4. Цефотаксим 1,0 в/м 7-14-22

5. Папаверин 2,0 в/м 7-14-22

6. Квамател 40 мг в/в струйно 7-21

В результате проводимого лечения состояние больной имеет выраженную положительную динамику. В настоящее время состояние удовлетворительное. Больная продолжает стационарное лечение в хирургическом отделении №2.

Литературная справка. Этиология и патогенез заболевания

По локализации делят на пилородуоденальную и медиогастральную.

1. Нервно-психический стресс.

2. Нарушение питания.

3. Биологические дефекты, наследуемые при рождении.

Роль наследственной предрасположенности несомненна, особенно при пилородуоденальной локализации.

Наблюдается нарушение секреторной и моторной функции желудка. Существенное значение имеет нарушение нервной регуляции гастродуоденальной области. Ваготония, обусловленная повышением активности парасимпатической нервной системы, должна иметь ведущее значение в патогенезе язвенной болезни, так как:

1. у больных повышен тонус блуждающего нерва:

2. Даже в период ремиссии повышено содержание ацетилхолина.

Но кроме нейрогенных механизмов, есть еще ряд гуморальных нарушений деятельности желез внутренней секреции: у больных с болезнью Иценко-Кушинга глюкокортикоиды способствуют образованию язв.

Имеет значение также и влияние местных гормонов:

— повышение содержания или чувствительности к гастрину;

периоде восстановления после язвенной болезни

Большая роль придается также кислотно-пептическому фактору:

Внешние способствующие факторы:

1. Алиментарные. Пища, стимулирующая активную секрецию желудочного сока (в норме травмы слизистой заживают за 5 дней). Острые, пряные, копченые продукты, свежая сдоба (пироги, блины), большой объем пищи, скорее всего и холодная пища, нерегулярное питание, сухоядение, рафинированные продукты, кофе.

Прямое ульцерогенное действие алкоголя не доказано, хотя он обладает мощным сокогенным действием и не имеет антацидного действия.

Соотношение факторов защиты и агрессии. Если защита и агрессия уравновешены, то язвенной болезни не будет, патология возникает при перевешивании какой-либо группы факторов.

Факторы, влияющие на патогенез:

2. Снижение поступления щелочного дуоденально-панкреатического сока.

3. Нарушение координации между секрецией желудочного сока и щелочного дуоденального содержимого.

4. Нарушенный состав слизистого покрытия эпителия желудка (мукогликопротеиды, способствующие репарации слизистой. Это вещество называют сурфактантом желудка, он покрывает слизитую сплошным слоем, защищая ее от ожога).

5. Секреция ульцерогенной фракции пепсиногенов.

1. Адекватный капиллярный кровоток в подслизистом слое.

2. Выработка протекторного простогландина клетками желудка.

3. Стимуляция секреции слизи клетками желудка и 12-перстной кишки и выработка бикарбонатов. Она осуществляется рефлекторно и спосбствует ощелачиванию среды.

Муциназная проявляется в расщеплении муцина и, следовательно, снижении защитных свойств слизи.

Campilobacter был обнаружен и у здоровых людей. Часто выявляется при пилородуоденальных язвах, но не всегда, значит его присутствие не является главным в образовании язвы.

В дне, стенках и теле желудка микроб встречается редко, его находят чаще между клетками слизистой желудка. Секреция гистамина тучными клетками усиливается, что нарушает микроциркуляцию. Это способствует ульцерации.

Чаще язва возникает на фоне гастрита, локализуется на стыке между измененной и здоровой слизистой оболочкой.

Язвенная болезнь реализуется не без участия других органов и систем, например, было отмечено влияние n.vagus, хотя недавно его роль преувеличивали. При пилородуоденальной язве характерна тревожность, мнительность, эгоцентризм, повышенные притязания, тревожно-фобический, ипохондрический синдром.

Роль Helicobacter pylоri в развитии язвенной болезни

В 1983 г. B.Marschall и J.Warren впервые обнаружили в слизистой оболочке желудка больного хроническим гастритом изогнутые бактерии, которые первоначально были отнесены к роду Campylobacter, однако, позднее были переклассифицированы в новый вид Helicobacter pylоri.

Изучение роли хеликобактерной инфекции в развитии язвенной болезни коренным образом изменило подход к лечению и профилактике заболевания.

Вопрос о целесообразности воздействия на helicobacter pylоri при язвенной болезни на протяжении последних лет был предметом активной дискуссии, но сегодня его можно считать решенным. Следующие факты убедительно подтверждают роль хеликобактерной инфекции в развитии язвы:

За последние 10 лет принципы лечения язвенной болезни кардинально изменились. Язвенная болезнь в настоящее время рассматривается как инфекционное заболевание, в большинстве случаев связанное с helicobacter pylоri.

Пенетрирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Прободная язва

В диагностике основное значение имеют: рентгенологическое исследование (выход ниши за контур желудка при профильном исследовании) и фиброгастроскопия (глубокий язвенный дефект).

Осложнения: перфорация язвы в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита, профузное кровотечение из крупных сосудов малого сальника или под-желудочно-двенадцатиперстной артерии.

Профилактика: своевременное адекватное (в том числе оперативное) лечение язвенной болезни.

Выделяют 3 стадии заболевания: рефлекторную (до 6 ч), мнимого благополучия (6-12ч) и прогрессирования перитонита (свыше 12ч). В стадии мнимого благополучия интенсивность болевого синдрома несколько уменьшается, улучшается состояние больного, живот становится мягче и менее болезненным, однако перитонит прогрессирует, состояние больных постепенно ухудшается.

В диагностике помогают: язвенный анамнез (80-90%), «кинжальная» боль, «доскообразный» живот, тахикардия при нормальной температуре.

Осложнения: поддиафрагмальный, подпеченочный абсцессы, абсцесс сальниковой сумки,

1) М.И.Кузина. Хирургические болезни М.:»Медицина»,1987

2) В.В. Скорляков, А.И. Маслов / под редакцией В.Н. Чернова «Учебно-методическое пособие по оформлению медицинской карты (истории болезни) стационарного больного». Ростов-на-Дону, 2009

4) Оперативная хирургия и топографическая анатомия. / Под ред. В.В. Кованова. М., 1992.

5) Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия топографическая анатомия. Курск, 1998.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Поворот желудка как вокруг продольной, так и вокруг поперечной оси. Остро возникающая атония желудка. Паралич нервномышечного аппарата стенки желудка в результате угнетения блуждающих нервов. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и кишечника.

реферат [21,6 K], добавлен 17.07.2009

Жалобы на момент курации, история заболевания. Состояние больного в момент поступления, результаты обследования организма. Дифференциальный диагноз. Клинический диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кишечным кровотечением.

история болезни [55,3 K], добавлен 18.07.2012

Жалобы больного при поступлении в клинику. Подвижность легочных краев. Анамнез заболевания и жизни. Клинический диагноз и его обоснование. Рубцово-воспалительная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Хронический геморрой в стадии компенсации.

история болезни [38,8 K], добавлен 26.03.2010

Основные симптомы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, их отличие от эрозий. Признаки прободения язвы и внутреннего кровотечения, картина пенетрации. Изучение болезней кишечника, поджелудочной железы, печени и желчных путей. Основные методы лечения.

реферат [36,8 K], добавлен 16.01.2011

Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, легкой степени тяжести, стадии обострения на основе анализа анамнеза заболевания и жалоб больного, диагностики системы его внутренних органов, данных лабораторных и инструментальных исследований.

история болезни [102,9 K], добавлен 12.12.2010

Особенности понятий язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез. Влияние нервно-психических факторов на развитие болезни Действие париетальной клетки слизистой оболочки желудка. Основные причины роста заболеваемости.

история болезни [43,6 K], добавлен 22.12.2008

История жизни и заболевания пациента. Исследование общего состояния больного и проведение осмотра дыхательной, сердечнососудистой, пищеварительной и половой систем организма. Постановка диагноза «Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки», назначение лече

история болезни [34,1 K], добавлен 16.06.2011

Источник

Правильные рекомендации