История болезни с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

История болезни
Язвенная болезнь в фазе обострения. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки

Санкт-Петербургская Государственная Медицинская Академия им. И.И.Мечникова

Ст. IV курса 441 гр. леч. факультета.

по 09 апреля 1997 г.

Диагноз при поступлении: язвенная болезнь.

На момент поступления: на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.

Считает себя больной с весны 1995 года, когда появились ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в районную поликлиннику № 41, где, на основании сделанной ФГС (со слов больной), был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия: церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния.

В январе 1996 г. появилась тошнота, отрыжка кислым. Самостоятельно принимала денол и ранидин, наступило улучшение.

14 марта 1997 г., после сильного стресса (смерть матери) появились сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.

21 марта 1997г. поступила в больницу № 2 г. СПб.

Родилась в 1945 году в Казахстане, росла и развивалась соответственно возрасту, закончила 11 классов средней школы, после школы закончила ЛИИЖТ.

1. Семейный анамнез и наследственность:

2. Профессиональный анамнез:

Трудовую деятельность начала с 1968 года и до 1984 года проработала инженером в институте вычислительной техники.

Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное (соблюдает диету).

4. Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.

Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.

6. Гинекологический анамнез: Р-2; А-2; климакс с 93 г.

7. Перенесенные заболевания: операции: в 1964г. аппендэктомия; в 1973 г. левосторонняя гемиструмэктомия; после родов операция восстановления шейки матки; в 1993г. удаление 2-х полипов шейки матки.

Состоит на учете в ПНД с 1984 г.

8. Вредные привычки: курит с 20-и лет, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает.

9. Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии, инъекции (до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.

10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.

11. Страховой анамнез:

Инвалид II группы с 1984 года.

V. Status praesens objectivus

Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.

Волосяной покров: равномерный, симметричный, соответствует полу.

Ногти: овальной формы, сухие, ломкие, желтовато-розовые.

Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.

Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.

Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.

Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.

Относительная сердечная тупость

на 1.5 см от правого края грудины

у правого края грудины

у левого края грудины

соответствует нижнему краю III ребра по l. parasternalis

верхний край IV ребра между l.sternalis и l.parasternalis

на 1.0 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra

на 1.0 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra

на 1 см от левого края груди

на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости

на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости

на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.

Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено.

Читайте также:  Как влияет запор мамы на грудное молоко

3. Дыхательная система.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание ослаблено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.

Источник

История болезни
Язвенная болезнь луковицы 12 перстной кишки в фазе обострения

I. Паспортная часть

Диагноз при поступлении: язвенная болезнь.

II. Жалобы

На момент поступления: на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области( ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры(стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.

III. Anamnesis morbi

Считает себя больной с весны 1995 года, когда появились ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в районную поликлиннику № 41, где, на основании сделанной ФГС( со слов больной), был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия: церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния.

В январе 1996 г. появилась тошнота, отрыжка кислым. Самостоятельно принимала денол и ранидин, наступило улучшение.

31 августа 1997г. поступила в больницу № 2 г. СПб.

IV. Anamnesis vitae

Родилась в 1945 году в Казахстане, росла и развивалась соответственно возрасту, закончила 11 классов средней школы, после школы закончила ЛИИЖТ.

1. Семейный анамнез и наследственность:

2. Профессиональный анамнез:

Трудовую деятельность начала с 1968 года и до 1984 года проработала инженером в институте вычислительной техники.

Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное( соблюдает диету).

4. Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.

Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.

6. Гинекологический анамнез: Р-2; А-2; климакс с 93 г.

7. Перенесенные заболевания: операции: в 1964г. аппендэктомия; в 1973 г. левосторонняя гемиструмэктомия; после родов операция восстановления шейки матки; в 1993г. удаление 2-х полипов шейки матки.

Состоит на учете в ПНД с 1984 г.

8. Вредные привычки: курит с 20-и лет, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает.

9. Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии, инъекции( до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.

10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.

11. Страховой анамнез:

Инвалид II группы с 1984 года.

V. Status praesens objectivus

Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.

Волосяной покров: равномерный, симметричный, соот ветствует полу.

Ногти: овальной формы, сухие, ломкие, желтовато-розовые.

Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.

Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.

Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.

Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.

Границы

сердца

Относительная сердечная тупость

Абсолютная

сердечная тупость

Правая: IV м/р.

III м/р.

На 1.5 см от правого края грудины

У правого края грудины

у левого края грудины

Верхняя

Соответствует нижнему краю III ребра по l. parasternalis

верхний край IV ребра между l.sternalis и l.parasternalis

Левая : V м/р.

IV м/р.

III м/р.

На 1.0 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra

На 1.0 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra

На 1 см от левого края груди

на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости

на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости

на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.

Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено.

Читайте также:  Как действует прополис в желудке

Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание ослаблено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия лёгких:

Нижние границы лёгких:

правое лёгкое

левое лёгкое

l.parasternalis

верхний край VI ребра

l.medioclavicularis

нижний край VI ребра

l.axillaris ant.

l.axillaris med.

l.axillaris post.

l.scapularis

l.paravertebralis

на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек:

справа

слева

спереди

2.5 см выше ключицы

сзади

на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Аускультация : дыхание везикулярное.

4. Пищеварительная система.

Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.

а). Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений.

Аускультация : перистальтика кишечника активная.

5. Мочеполовая система.

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.

Пальпация почек : не пальпируется.

Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого отрицательный.

6. Нервно-психический статус.

Стабилен, сон хороший, рефлексы сохранены.

VI. Предварительныйклиническийдиагноз

Планируется проведение следующих исследований:

1/ Клинический анализ крови.

2/ Биохимический анализ крови.

3/ Общий анализ мочи.

4/ Анализ кала(на яйца глистов и скрытую кровь).

. 7/ УЗИ органов брюшной полости и почек

8/ Анализ крови на RW

9/ Сцинтиграфия печени и селезенки

VII. Данные анализов и специальных

исследований

Общ. белок: 62,3 г / л;

глобулины: 21,6 г / л;

креатинин: 90 ммоль / л;

холестерин общий: 6,09 ммоль / л;

билирубин общий: 8,9 мкмоль / л;

железо сывороточное: 11 ммоль / л;

щелочная фосфатаза- 90 нмоль/(сл)

тимоловая проба- 3,2

цвет: светло жёлтый;

синусовая аритмия. Нормальное положение ЭОС местные нарушения в / иссл. поведения

( на яйца гельминтов, скрытую кровь)

Яйца глистов не обнаружено.

Реакция на скрытую кровь отрицательна.

Фрагмент правой доли 8 х 20 х 8,9 мм V 0,6 см 3 ( резекция в 1972 году).

Левая доля 20 х 57 х 24 мм;

V 13 см 3 ( до 8,1 см 3 );

бугристая на фоне диффузно изменённой ткани с участками разряжения ткани от 4 до 6 мм;

визуализируется гиперэхоген неоднородное образование d 19 мм с неровными нечёткими контурами.

Заключение: эхопризнаки диффузного узлового зоба.

Грубой органической патологии не выявленно.

По сравнению с ФГДС от 25.03.97 отмечается положительная динамика:

— хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца

выраженный поверхностный бульбит

VIII. Дифференциальный диагноз

Забо­лева-ние

Данные анамнеза

Б О Л Ь

Одышка

Рвота

Данные физикального исследова­ния

Ак­тив­ность изо­ферментов

Рентгенологические

из­менения

Яз­венная бо­лезнь

Язвенная болезнь в анамнезе, возможен отяго­щенный анамнез.

Режущие боли в эпи­гастральной об­ласти

НЕ всегда. при­носит облегчение

В фазе об­острения м/б болез­неннлсть при пальпа­ции в эпига­стрии

Вы­является де­фект на­полнения

Панкреа-тит

В анам­незе при­ступы опоясы­вающих болей

В верхней части живота, чаще опоясы­вающие

Метеоризм.болезнен­ность при пальпации в эпигастрии

По­вышение ак­тивности ЛДГ3

Абдоминальная форма ин­фаркта мио­карда

При­ступы стено­кардии в анамнезе

Давящие, сжи­мающие боли в верхней части живота

Не ха­рактерна(только при аст­матичес­ком ста­тусе

По­вышение ак­тивности ЛДГ1

Холе

­цистит

Связь возник­новения болей с приёмом пищи

Боли в правом подре­берье с ирра­диацией в правую лопатку, правое плечо, правую часть шеи

Рвота нее при­носит облегчения

Положи­тельные симптомы: Мерфи, Ортнера, Кера, Пе­карского, Мюсси, м/б кратковре­менная жел­туха, гипе­рестезия в местах ир­радиации

При калькулезном хо­лецистите определяются конкременты

IX. Окончательный диагноз и его обоснование.

X. Способы лечения данного

заболевания

1) Диета( пожизненный стол № 5).

2) Антисекреторные препараты :

II поколение- Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран

Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30

DS.По 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером за 30-40 мин доеды или 2 таблетки на ночь

III поколение Фамотидин( Ульфамид)

Читайте также:  Болит ли при дисбактериозе кишечника желудок

Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30

DS. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды

IV поколение- Мезотидин

Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30

DS. По 1 таблетке 1 раз в день.

б) Блокаторы протонной помпы- Омепразол( подавляет секрецию,но ниже физиологического уровня, при этом не влияет на базальную секрецию, является препаратом резерва).

Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

3) Холинолитики- атропин, платифиллин( применяются для купирования болевого синдрома и одновременного снижения секреции)

S.Подкожно 1 мл( при болях).

4) Антидофаминовые препараты-Метаклопромид( Церукал), Платифиллин- для нормализации моторики.

Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005

S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды.

5) Антибактериальные средства( воздействие на этиологический фактор H.pylori)-Кларитромицин, Амоквициллин, Доксациклин, макролиды(Эритромицин)

Rp: Caps. Ampioxi 0,25

S.Внутрь, по 2 капсулы 4 раза в день через каждые 6 часов.

Трихопол- усиливает регенерацию слизистой и обладает антибактериальным действием

Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20

DS.По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

S. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь.

7) Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия в/в, магнитотерапия( 8 сеансов), иглорефлексотерапия( 10 сеансов), электросон(3 сеанса), ГБО( 13 сеансов)

XI. Прогноз

XII. Профилактика

Показанно периодическое санаторно-курортное лечение.

Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.

Рекомендуются профилактические курсы ранитидина( по1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период); раз в 6 месяцев консультация гастроэнтеролога( ФГДС, УЗИ).

ХIII. Дневник

Дата

Тутром

Твечером

Текст дневника

Назначения

02.09

Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

03.09

Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

03.09

Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

Подготовка к фибросигмоскопии.

04.09

Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

06.09

Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

07.09

Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

08.09

Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

09.09

Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

10.09

Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

Температурная кривая Буйняковой А. А.

XIV. Эпикриз

Поступила: 31 августа 1997г.

На момент поступления предъявляла жалобы на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области( ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры(стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.

Объективно- умеренная болезненность в эпигастральной области.

При обследовании установлен диагноз: Язвенная болезнь. Фаза обострения. Хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки 1,0х0,9 см.

В стационаре проведена терапия: омепразол, витаминотерапия, физиотерапия( КВЧ).

На фоне проводимой терапии наступили улучшения: жалобы исчезли, состояние нормализовалось. На контрольной ФГДС от 10.09.97 : По сравнению с ФГДС от 01.09.97 отмечается положительная динамика:

— хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца

выраженный поверхностный бульбит

1) Диета( исключить острую, соленую, жаренную,жирную пищу, исключить алкоголь)

3)Показанно периодическое санаторно-курортное лечение

4)Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.

5) Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.

6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина( по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период)

7) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога( ФГДС, УЗИ)

Источник

Правильные рекомендации