История болезни язвенная болезнь желудка дпк

История болезни язвенная болезнь желудка дпк

История болезни: Язвенная болезнь желудка и 12-п. кишки. Эрозивный гастроэнтерит, стадия обострения

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.:
Возраст: (18.07.1966г.).
Национальность:
Образование:
Место работы:
Адрес:
Дата поступления в стационар: 24.03.2009г.
Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь желудка.
Диагноз клинический:
Основной диагноз: Язвенная болезнь желудка и 12-п. кишки. Эрозивный гастроэнтерит, стадия обострения.

STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS

Жалобы на момент поступления:
Боли в эпигастральной области средней интенсивности, тошнота; боли в животе, усиливающиеся после приема пищи режущего характера, возникающие после приёма пищи через 15-45 минут; изжогу, отрыжку, отсутствие аппетита;
Жалобы на момент осмотра:
Общая слабость; боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи;.

Считает себя больным с 1985г., когда появились боли в эпигастральной области Боли возникали после приёма пищи через 15-60 минут, ноющего характера. Тогда же был выставлен диагноз язвенная болезнь желудка. Принимал ранитидин и альмагель, в период обострения омез. После приёма данных препаратов отмечал улучшение. Также отмечал случаи обострения в осенний и весенний периоды. До 2002 г за помощью в медицинские учреждения не обращался. В 2002 году был направлен поликлиникой по месту жительства в ЦГБ, где после проведенного обследования был выставлен диагноз Язвенная болезнь 12-п. кишки и желудка. 24.03.2009г. поступил в терапевтическое отделение МУЗ ЦГКБ. Был направлен поликлиникой по месиу жительства в связи с ухудшением состояния.

Родился 18 июля 1966 года в Ульяновске. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7 лет пошел в школу. После окончания школы поступил в университет. Получил высщее образование. После окончания работал специалистом по торговому оборудованию ООО «Гулливер». На данный момент проживает с женой. Имеет 2 детей.
Перенесенные заболевания:
Детские инфекции (ветрянка, оспа, корь), ОРЗ. Операция апендоэктомия в 1973г.
Наследственность:
У матери язвенная болезнь желудка.
Семейный анамнез:
Женат. Двое детей.
Вредные привычки: Курит около 20 лет по пачке в день. Алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимал.
Аллергологический анамнез:
Аллергические реакции на вит. В1, В6, В12, алоэ.
Эпидемиологический анамнез:
Венерические заболевания, гепатиты, малярию, тифы и туберкулез отрицает. Контакт с инфицированными больными отрицает.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Осмотр:
Область сердца без патологий, сердечный горб отсутствует, патологическая пульсация над областью сердца и крупными сосудами не определяется. Верхушечный толчок на 0,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье: положительный, невысокий, неприподнимающий, нерезистентный.
Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок в виде слабой пульсации определяется в пятом межреберье у левого края грудины. Патологическое дрожание над областью сердца и крупными сосудами не определяется.

Пальпация:
Пульс на лучевых, сонных, бедренных, подколенной, задней большеберцовой и тыльной артерии стопы симметричный, удовлетворительных свойств, частотой 74 удара в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения, нормальной силы и величины.
Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости (ОСТ)

Правая граница ОСТ: на 1 см. кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.
Верхняя граница ОСТ: у нижнего края 3 ребра между стернальной и парастернальной линиями.
Левая граница ОСТ: на 0,5 см. кнутри от l.mediaclavicularis sinistra в 6 межреберье.

Границы абсолютной сердечной тупости (АСТ)

Правая граница АСТ: у левого края грудины в 4 межреберье.
Верхняя граница АСТ: у нижнего края 4 ребра между стернальной и парастернальной линиями.
Левая граница АСТ: на 0,5 см. кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 6 межреберье.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Конфигурация сердца – аортальная.

Аускультация:
Тоны сердца ритмичные; соотношение тонов на верхушке и основании сердца сохранено, шумы не выслушиваются.

Артериальное давление:
на верхних конечностях 130/80 мм. рт. ст.

Осмотр:
Голос не изменен. Дыхание через нос свободное, ритмичное. Тип дыхания – грудной. ЧДД=17 в мин.
Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены слабо, симметричны. Лопатки плотно прилегают к задней стенке грудной клетки. Деформаций в грудной клетке нет. Нормостеническая форма грудной клетки. Фазы вдоха и выдоха не нарушены.

Пальпация:
Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Нижние границы:
справа слева
l.parasternalis VI ребро VI ребро
l.mediaclavicularis нижний крайVI ребра VI ребро
l.axillaris anterior VII ребро VII ребро
l.axillaris media VIII ребро IX ребро
l.axillaris posterior IX ребро IX ребро
l.scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis XI ребро XI ребро
Поля Кренига 4 см 4 см
Подвижность легочного края 6,5 см 9 см

подвижность нижнего легочного края по задней подмышечной линии – 6 см. с обеих сторон.

сравнительная
При сравнительной перкуссии изменений нет. Над симметричными участками легочной ткани определяется приглушенный легочной звук.

Осмотр:
Слизистая оболочка конъюнктивы, полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Десны не кровоточат. Язык обложен белым налетом у корня; влажный, вкусовые сосочки хорошо выражены. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные, с чистой поверхностью.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Пальпация:
Поверхностная:
Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, расхождения прямых мышц отсутствуют, пупочная грыжа не определяется.
Глубокая:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластичного цилиндра, шириной 1,5 см., подвижная, безболезненная.
Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, шириной 2 см., подвижная, безболезненная.
Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.
Желудок не пальпируется, при пальпации болезненный.

Гепатолиенальная система
ПЕЧЕНЬ:
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный
СЕЛЕЗЕНКА
Не пальпируется.

Мочевыделительная система
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный (симптом Пастернацкого). Мочеточниковые точки безболезненны. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

Читайте также:  Как лечить запор у детей 2 месяца

Щитовидная железа визуально не определяется. При пальпации щитовидная железа увеличена. Пальпируется её перешеек неоднородной консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.

Нервная система
Сознание ясное. Зрение снижено. Нервно-психическое состояние в норме. Тремор отсутствует. Слух, нюх, вкус в норме. Координация движений сохранена. Головные боли, расстройство сна, снижение трудоспособности.

Лабораторные:
• ОАК
• ОАМ
• определить группу крои и Rh
• б/х крови
• сахар крови.
Инструментальные:
• УЗИ: брюшной полости
• ФГДС

ФГДС: По передней и задней стенки желудка и 12-п кишки отмечаются старые рубцы.
Заключение: эрозивный гастродуоденит

Группа крови: Вторая, Rh+

Показатель Норма Результаты анализов Интерпретация
Blrb
общий 20 10,9 норма
прямой 1,8 норма
АСТ 31 34,3 норма
АЛТ 31 34,4 норма
Мочев. 3,3-6,6 мкмоль/л. 3,3 мкмоль/л норма
Креатинин 147,5 мкмоль/л
Холестерин 4,3-7,6 ммоль/л 4,4 ммоль/л норма

Необходимо дифференцировать язвенную болезнь желудка и гастродуоденальную язву. Рекомендуется разделение этих форм по признакам, приведенным в таблице.

На основании:
-предварительного диагноза
-дифференциального диагноза
-данных лабораторных исследований:
ОАК: значительное снижение Hb крови (37 г/л), уменьшение количества эритроцитов(3,2*10/12 г/л), лейкоцитоз; снижение железа сыворотки крови;
ФГДС: изъязвление пилоро-дуоденальной зоны, может быть поставлен диагноз основного заболевания:
Основной диагноз: Язвенная болезнь желудка и 12-п. кишки. Эрозивный гастроэнтерит, стадия обострения.

4) Антидофаминовые препараты – Метаклопромид (Церукал), Платифиллин- для нормализации моторики.
Rp: Tab. Platyphyllini hydrotartratis 0,005
D.t.d.N 50.
S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды.

7) Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия в/в, магнитотерапия (8 сеансов), иглорефлексотерапия (10 сеансов), электросон (3 сеанса), ГБО (13 сеансов)

ПРОГНОЗ:
Прогноз благоприятный.
Своевременная диагностика и адекватное лечение язвенной болезни приводит остановке патологического процесса с стойкой ремиссией.

ЭПИКРИЗ:
ФИО … года(18.07.1966г.), поступил в 24.03.09г с диагнозом: язвенная болезнь желудка.
Жалобы на момент поступления: боли в эпигастральной области, тошнота; боли в животе, усиливающиеся после приема пищи; изжогу, отрыжку, отсутствие аппетита;
Данные анамнеза заболевания: Считает себя больным с 1985г., когда появились боли в эпигастральной области возникающие после приёма пищи через 15-60 минут В 1985 и 2002 году был направлен поликлиникой по месту жительства в ЦГБ, где после проведенного обследования был выставлен диагноз Язвенная болезнь желудка и 12-п. кишки. 24.03.2009г. поступил в терапевтическое отделение МУЗ ЦГКБ.
Данные объективного исследования:
Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области.
Были проведены лабораторно-инструментальные исследования:
ФГДС: По передней и задней стенки желудка и 12-п кишки отмечаются старые рубцы.
Дифференциальная диагностика проводилась с симптоматическими гастродуоденальными язвами.
Был поставлен диагноз:
Основное заболевание: Язвенная болезнь желудка и 12-п кишки, обострение эрозивный гастродуоденит.
Лечение получает.

Источник

Язвенная болезнь

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 27.10.2009
Размер файла 47,4 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: Штро Александр Владимирович

Возраст, пол: 32 года, мужчина

Дата рождения: 30.06.1976

Образование: неоконченное высшее

Адрес постоянного места жительства: г. Красноярск, ул. Юности 2 кв.114

Полис обязательного медицинского страхования: МСК «Медико-восток МВ» Серия Н №0636300

Дата поступления в клинику: 25.08. 2008г.

Порядок поступления: самообращение

Диагноз направления: боли в животе

Диагноз при поступлении: обострение язвенной болезни ДПК

Диагноз клинический: впервые выявленная язвенная болезнь с локализацией язвы 1,5*1,5 см на передней стенке луковицы ДПК

Дата курации: 08.09.2008г.

Периодически возникающие боли, локализующиеся в эпигастральной области, возникающие спустя несколько часов после еды, уменьшающиеся после приема пищи, носящие режущий характер, не иррадиирующие, сопровождающиеся тошнотой без рвоты; на отрыжку кислым; склонность к запорам.

Считает себя больным около 2-х месяцев когда впервые появились боли, появляющиеся через несколько часов после еды, локализующиеся в эпигастральной области, которые носили режущий характер, и исчезающие сразу после приёма пищи; изжога, отрыжка горечью.

Родился в г. Красноярск. Материально-бытовые условия в раннем детстве удовлетворительные. В школу пошёл в 7 лет; от уроков физкультуры не освобождался.

В настоящее время материально-бытовые условия удовлетворительные. На свежем воздухе проводит достаточное количество времени.

Из перенесённых заболеваний отмечает: ветряную оспу, респираторные заболевания, остеохондроз. Простудными заболеваниями болеет редко, за последний год случаев заболевания не отмечает.

Травм не было. Из операций отмечает хирургическое вмешательство по поводу варикоцеле.

Наследственный анамнез: у отца язвенная болезнь.

Из вредных привычек отмечает курение (до пачки в день); алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез отрицает.

Гепатит, туберкулез, СПИД, онкологические заболевания отрицает. Гемотрансфузии не проводились.

Сознание ясное, положение активное, состояние удовлетворительное. Голова правильной формы, выражение лица обычное, шея не деформирована. Искривлений осанки нет, походка скоординирована. Слух, обоняние, вкус не изменены. Внешний вид соответствует возрасту. Нормостеническое телосложение; рост 185 см, вес 89 кг, ИМТ 26 кг/м2.

Кожные покровы естественной окраски, умеренной влажности, чистые (депигментации, высыпаний, кровоизлияний, узелковых образований, язв, трещин, гнойничковых образований нет). Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз розовая, влажная, чистые. Склеры бледные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, не обложен.

Лимфоузлы не пальпируются.

Кости правильной формы, болезненность при поколачивании и пальпации отсутствует. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Голос без изменений. Тип дыхания: брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Межреберные промежутки прослеживаются.

Резистентность грудной клетки нормальная. Участков болезненности не выявлено. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

Сравнительная перкуссия: Над всеми участками легочных полей перкуторный звук ясный легочный.

Читайте также:  Как быстро избавится от внешнего геморроя

Нижние границы правого легкого:

Нижние границы левого легкого:

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 8 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapularis- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Поля Кренига: слева 5 см, справа 5,5 см.

Верхние границы легких: Спереди на 3 см выше ключицы. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена. Крепитации, хрипов и шума трения плевры не прослушивается.

Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечного горба нет. Сердечный толчок и кошачье мурлыканье не пальпируются.

Пульс симметричный, частотой 70 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричен на обеих руках. АД 115/80. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии, площадью 2 на 2 см, умеренной силы, резистентный.

Границы относительной сердечной тупости:

Поперечник сердца: 9+3=12 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Сосудистый пучок 6 см.

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено.

Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки выпивает 1300 мл воды). Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.

Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, утром. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета. Отхождение газов свободное, умеренное.

Осмотр полости рта

Запах изо рта отсутствует. При осмотре губы розовые, сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет.

При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат.

Язык нормальной величины и формы, расположен по средней линии, розовой окраски, влажный, не обложен. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Зев гиперемирован. Нёбные дужки хорошо контурируются. Миндалины не увеличены, слизистая из розового цвета, налетов и гнойных пробок нет. Слизистая оболочка глотки розового цвета.

При осмотре живот округлой формы, симметричный, не вздут. Участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается.

Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется. Видимых грыжевых выпячиваний по ходу средней линии живота, в пупочной и паховой области при глубоком дыхании и натуживании не обнаруживается. Диастаза прямых мышц живота нет. Кожа живота чистая, рубцов нет.

Поверхностная: живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области справа от средней линии. При исследовании «слабых мест» грыжевых выпячиваний не отмечается. Защитного напряжения передней брюшной стенки не выявляется.

Скользящая глубокая пальпация ободочной кишки по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка имеет форму цилиндра диаметром около 3 см, безболезненна. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: 9 + 8 + 7 см.

Прямая и содружественная реакция зрачков на свет живая. Чувствительность кожи без изменений, дермографизм белый. Болей по ходу периферических нервов при давлении нет. Корнеальный, глоточный, брюшные, подошвенные, сухожильные рефлексы сохранены, живые. Походка и речь без особенностей

6. ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ

В клинике заболевания можно выявить следующие синдромы:

Ведущим синдромом является болевой синдром. Отмечает голодные боли, уменьшающиеся после приема пищи, и вновь усиливающиеся через 1,5-2 часа. Болезненность при пальпации.

ФГС с биопсией и проведением уреазного теста, морфологического и бактериологического исследования, ПЦР для выявления хеликобактерной инфекции.

Иммунологическое исследование на наличие в сыворотке антител к Helicobacter pylori.

Анализ желудочного сока.

Клинический анализ крови.

Кал на скрытую кровь.

Общий анализ крови.

Сахар, билирубин крови, трансаминазы, креатинин крови, мочевину крови, австралийский антиген.

УЗИ органов брюшной полости и почек

1) Диета (пожизненный стол № 5 ).

2) Антисекреторные препараты :

II поколение- Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран

Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30

DS.По 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером за 30-40 мин до еды

III поколение Фамотидин (Ульфамид)

Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30

DS. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды

IV поколение- Мезотидин

Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30

DS. По 1 таблетке 1 раз в день.

Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

S.Подкожно 1 мл ( при болях).

4) Антидофаминовые препараты-Метаклопромид (Церукал), Платифиллин- для нормализации моторики.

Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005

S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды.

5) Антибактериальные средства (воздействие на этиологический фактор H.pylori)-Кларитромицин, Амоквициллин, Доксациклин, макролиды(Эритромицин)

Rp: Caps. Ampioxi 0,25

S.Внутрь, по 2 капсулы 4 раза в день через каждые 6 часов.

Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20

DS.По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

S. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таб. 3 раза в день.

Данные лабораторных и специальных исследований:

Общий анализ крови:

Биохимический анализ крови:

Лейкоциты 1-2 в поле зрения

Ритм синусовый ЧСС 70. Отклонение ЭОС не выявлено.

Язва размером 1,5*1,5 см с локализацией на передней стенке луковицы ДПК.

Анализ кала: 28.08.08

( на яйца гельминтов, скрытую кровь )

Яйца глистов не обнаружено.

Реакция на скрытую кровь отрицательна.

Иммунологическое исследование на наличие в сыворотке антител к Helicobacter pylori:

Ig a к Helicobacter pylori

Ig g к Helicobacter pylori

Температурная кривая больного

Состояние больного средней степени тяжести. Жалобы на ноющие боли в эпигастральной области, изжога после еды. Объективно: живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области, печень и селезенка не пальпируются. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС 70 уд. в мин.

Tab. ”Venter” 0,5 Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь.Tab. Omeprazoli 0,02 по 1 таблетке 1 раз в день. Susp. Almagel

Принимать внутрь по 1-2 чайной ложке утром, днём, вечером за 30 минут до еды и перед сном. Tab. Mezym

Читайте также:  Как избавится от язвы дпк

Принимать по 1 таблетке во время еды 3 раза вдень.

Состояние больного ближе к средней степени тяжести. Жалобы на умеренные боли в эпигастральной области.

Объективно: живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области, печень и селезенка не пальпируются. Стул оформленный, 1 раз в день. Диурез сохранен.

Tab. ”Venter” 0,5 Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь. Tab. Omeprazoli 0,02

По 1 таблетке 1 раз в день. Susp. Almagel

Принимать внутрь по 1-2 чайной ложке утром, днём, вечером за 30 минут до еды и перед сном. Tab. Mezym Принимать по 1 таблетке во время еды 3 раза вдень

Состояние средней степени тяжести. Жалобы на ноющие боли в эпигастральной области, изжогу.

Объективно: живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Стул оформленный, 1 раз в день. Диурез сохранен.

АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС 65 уд. в мин.

Tab. ”Venter” 0,5 Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь. Susp. Almagel

Принимать внутрь по 1-2 чайной ложке утром, днём, вечером за 30 минут до еды и перед сном. Tab. Mezym Принимать по 1 таблетке во время еды 3 раза вдень

Состояние больного ближе к средней степени тяжести. Жалобы на ноющие боли в эпигастральной области, изжогу.

Объективно: живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Стул оформленный, 1 раз в день. Диурез сохранен.

Tab. ”Venter” 0,5 Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь. Tab. Omeprazoli 0,02

По 1 таблетке 1 раз в день. Susp. Almagel

Принимать внутрь по 1-2 чайной ложке утром, днём, вечером за 30 минут до еды и перед сном. Tab. Mezym Принимать по 1 таблетке во время еды 3 раза вдень

Состояние ближе к средней степени тяжести. Жалобы на умеренные боли в эпигастральной области.

Объективно: живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Стул оформленный, 1 раз в день. Диурез сохранен.

АД 120/75 мм рт. ст. ЧСС 70 уд. в мин.

Больной Штро Александр Владимирович 32 лет, поступил 25.08.08 в отделение гастроэнтерологии ГКБ №20 с жалобами на периодически возникающие боли, локализующиеся в эпигастральной области, возникающие спустя несколько часов после еды, уменьшающиеся после приема пищи, носящие режущий характер, не иррадиирующие, сопровождающиеся тошнотой без рвоты; на отрыжку кислым; склонность к запорам. Данные жалобы беспокоили его уже два месяца. В анамнезе частая изжога. Не лечился. Сделал амбулаторно обследование желудка ФГДС, по данным которой выявили язву передней стенки луковицы ДПК. Был направлен на госпитализацию в ГКБ №20 с диагнозом: обострение язвенной болезни ДПК.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледно-розовой окраски, губы розовые. Удовлетворительного питания. АД 120/80 мм рт.ст. ЧСС 75 в мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Диагноз при поступлении скорректирован повторной ФГДС: впервые выявленная язвенная болезнь с локализацией язвы 1,5*1,5 см на передней стенке луковицы ДПК.

Произвели обследование больного по следующим показателям: Иммунологическое исследование на наличие в сыворотке антител к Helicobacter pylori; Анализ желудочного сока; Клинический анализ крови; Кал на скрытую кровь; Группа крови; Общий анализ крови; Сахар, билирубин крови, трансаминазы, креатинин крови, мочевину крови, австралийский антиген; RW, ВИЧ; Кал на я/глист; УЗИ органов брюшной полости и почек; ЭКГ.

Проведено лечение: стол №1, режим больничный, омепразол 0.02 1 раз в сути, альмагель1-2 чайные ложки за 30 минут до еды, вентер 0.5 3 раза вдень, мезим по 1 таблетке 3 раза в день во время еды. Метронидазол 400 мг 4 раза в день в течении 7 дней, кларитромицин 250 мг 2 раза в день в течении 7 дней.

После проведенного лечения состояние значительно улучшилось: боли уменьшились, моменты изжоги стали реже. ФГДС контроль не проводился.

Рекомендации при выписке: диета (стол №5). Продолжить прием: омепразол по 1 таблетке 1 раз в день в течении недели, альмагель 1-2 чайных ложки за 30 минут до еды в течении месяца. Контрольная ФГДС через 2 месяца после выписки, исключить стрессы, физические перегрузки, прием аспирина. Провести коррекцию факторов риска. Наблюдение участкового терапевта, гастроэнтеролога не реже 2х раз в год (весна, осень) с проведением лечения в эти сезоны, санаторно-курортное лечение.

Прогноз: при соблюдении указанных рекомендаций вероятно рубцевание дефекта ДПК и стойкая ремиссия. При несоблюдении рекомендаций возможно обострение язвенной болезни.

Подобные документы

Язвенная болезнь с локализацией язвенного дефекта на передней стенке двенадцатиперстной кишки. Эрозии вокруг язвенного дефекта с перфоративным отверстием. Впервые выявленная, стадия обострения. Клинический диагноз и его обоснование. Лечение. Эпикриз.

история болезни [33,7 K], добавлен 12.03.2009

Язвенная болезнь с локализацией луковицы двенадцатиперстной кишки средних размеров, фаза обострения. Анемия легкой степени. Обоснование клинического диагноза. Пролонгация беременности. Немедикаментозное оперативное лечение язвы желудка. Ведение родов.

презентация [2,0 M], добавлен 09.03.2017

Общие сведения о пациенте, симптомы, выявленные во время осмотра. Данные инструментальных и клинических лабораторных исследований. Обоснование окончательного диагноза «Язвенная болезнь желудка впервые выявленная». Дневник терапии, показания и препараты.

история болезни [13,7 K], добавлен 12.12.2013

Язвенная болезнь желудка с локализацией язвенного дефекта по малой кривизне. Появление первых симптомов. Боли в эпигастральной области после приема пищи, наличие изжоги, икоты, потеря аппетита. Патология пищеварительной системы. Режим труда и быта.

история болезни [36,9 K], добавлен 12.10.2014

Клинический диагноз. Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки. Сопутствующий: Гастродуоденит. Осложнения: Язвенная болезнь. Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III. Способы лечения и назначения врача.

история болезни [18,2 K], добавлен 15.01.2008

Жалобы больного на момент поступления. Объективное исследование органов желудочно-кишечного тракта больного. Результаты минутированного дуаденального зондирования. Постановка диагноза: язвенная болезнь 12-перстной кишки и атрофический гастрит.

история болезни [56,9 K], добавлен 26.03.2010

Язвенная болезнь как хроническое рецидивирующее заболевание. Классификация по локализации, фазе, размерам язвы и стадии ее развития, осложнениям и течению. Этиология заболевания, факторы риска. Патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение.

презентация [400,6 K], добавлен 19.05.2012

Источник

Правильные рекомендации