История болезни язвенная болезнь желудка желудочно кишечное кровотечение

История болезни язвенная болезнь желудка желудочно кишечное кровотечение

История болезни: Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением

1. Фамилия, имя и отчество:
2. Возраст:
3. Год рождения:: 25.06.1957г.
4. Место работы:.
5. Должность:.
6. Место жительства:
7. Дата и час поступления в клинику: 28.12.07г. в 9:20
8. Предварительный диагноз: Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением
9. Клинический диагноз. Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением
10. Сопутствующие заболевания: отсутствует.
11. Название операции :дата: 10.01.08г., вид : Лапаратомия. Гастротомия. Прошивании язвы желудка. Дренирование брюшной полости.
12. Послеоперационный диагноз: Язвенная болезнь, осложненная кровотечением
13. Осложнения в течении заболевания: отсутствуют.
14. Исход: выздоровление.

II.Жалобы больного
Жалобы на момент начала курации: Общая слабость, тяжесть в желудке, отрыжка.

III. Анамнез заболевания.
Считает себя больной с ночи 26.12.2007г., когда возникла сильная слабость, головокружение, схваткообразная боль в животе, выпила 1 таблетку анальгина. 27.12.2007г. Больная отмечала сильную слабость, головокружение, боль возобновилась, появился кал черного цвета больная вызвала врача на дом.. Врач дала направление на ФГДС. С 28.12.2007г. находится в БСМП на стационарном лечении в хирургическом отделении. Ранее не лечилась.

Сердечно-сосудистая система
Осмотр:
Область сердца без патологий, сердечный горб отсутствует, патологическая пульсация над областью сердца и крупными сосудами не определяется. Верхушечный толчок на 0,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье: положительный, невысокий, неприподнимающий, нерезистентный.
Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок в виде слабой пульсации определяется в пятом межреберье у левого края грудины. Патологическое дрожание над областью сердца и крупными сосудами не определяется.

Пальпация:
Пульс на лучевых, сонных, бедренных, подколенной, задней большеберцовой и тыльной артерии стопы симметричный, удовлетворительных свойств, частотой 74 удара в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения, нормальной силы и величины.

Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости (ОСТ)

Правая граница ОСТ: на 1 см. кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.
Верхняя граница ОСТ: у нижнего края 3 ребра между стернальной и парастернальной линиями.
Левая граница ОСТ: на 0,5 см. кнутри от l.mediaclavicularis sinistra в 6 межреберье.

Границы абсолютной сердечной тупости (АСТ)

Правая граница АСТ: у левого края грудины в 4 межреберье.
Верхняя граница АСТ: у нижнего края 4 ребра между стернальной и парастернальной линиями.
Левая граница АСТ: на 0,5 см. кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 6 межреберье.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Конфигурация сердца – аортальная.

Аускультация:
Тоны сердца ритмичные; соотношение тонов на верхушке и основании сердца сохранено, шумы не выслушиваются.

Артериальное давление:
на верхних конечностях 120/80 мм. рт. ст.
Дыхательная система

Осмотр:
Голос не изменен. Дыхание через нос свободное, ритмичное. Тип дыхания – грудной. ЧДД=17 в мин.
Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены слабо, симметричны. Лопатки плотно прилегают к задней стенке грудной клетки. Ход ребер косо нисходящий, межреберные промежутки не расширены, безболезненны. Деформаций в грудной клетке нет. Гиперстеническая форма грудной клетки. Фазы вдоха и выдоха не нарушены.

Пальпация:
Грудная клетка эластичная, при пальпации болезненна в L-5 отделах (остеохондроз). Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки.

l.parasternalis VI ребро VI ребро

l.mediaclavicularis нижний край VI ребро
VI ребра

l.axillaris anterior VII ребро VII ребро

l.axillaris media VIII ребро IX ребро

l.axillaris posterior IX ребро IX ребро

l.scapularis X ребро X ребро

l.paravertebralis XI ребро XI ребро

Поля Кренига 4 см 4 см

Подвижность
легочного края 6,5 см 9 см

подвижность нижнего легочного края по задней подмышечной линии – 6 см. с обеих сторон.

сравнительная
При сравнительной перкуссии изменений нет. Над симметричными участками легочной ткани определяется приглушенный легочной звук.

Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Зубы санированы.
Язык нормальной величины и формы, влажный, слегка обложенный беловатым налетом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность гладкая.

Осмотр живота:
По средней линии живота, в верхней трети, операционная рана длинной 10см, края раны ровные, нагноения нет, на рану наложено 12 швов.

Живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц отсутствуют, пупочная грыжа не определяется.

ПЕЧЕНЬ:
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный

Мочевыделительная система
Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Почки не пальпируются с обеих сторон.
Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон

Щитовидная железа визуально не определяется. При пальпации щитовидная железа увеличена. Пальпируется её перешеек неоднородной консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.

Нервная система
Сознание ясное. Зрение снижено. Нервно-психическое состояние в норме. Тремор отсутствует. Слух, нюх, вкус в норме. Координация движений сохранена. Головные боли, расстройство сна, снижение трудоспособности.

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением.

Лабораторные:
• ОАК
• ОАМ
• определить группу крои
• б/х крови
• Коагулограмма
• Серологические реакции

Инструментальные:
• УЗИ: брюшной полости
• ФГДС
• ЭКГ (для выявления признаков гипертрофии левого желудочка);

УЗИ от 29.12.07г.
Печень неувеличена. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены.
Желчный пузырь неувеличен, овальной формы, стенки уплотнены, камней нет.
Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, паренхима умеренно диффузно уплотнена. Селезенка не увеличена.
Почки нормальных размеров и эхоструктуры. Справа отмечается умеренная дилятация чашечек до 15 мм. в диаметре. Патологических образований не выявлено.

Рентгенографическое исследование желудка от 28.12.07г.
Пищевод свободно проходим, не изменен, кардия смыкается. Желудок косо расположен, с четкими контурами. В средней трети тела, на задней стенке определяется депо бария диаметром 1,0 см. с конвергенцией отечных складок. Контур малой кривизны в этом отделе несколько выпрямлен, «ригидный», эвакуация своевременная. Луковица и петля двенадцатиперстной кишки без особенностей.
Заключение. Язва средней трети тела желудка.

Эзофагогастродуоденоскопия от 28.12.07г.
В пищеводе без особенностей, кардия смыкается. В средней трети тела желудка по малой кривизне ближе к задней стенке имеется язвенный дефект диаметр дефекта 1,0х1,0 см., края подрыты, на дне фибрин светло-коричневого цвета. Вокруг инфильтрат размером до 0,5 см. Биопсия при контрольном осмотре.
Заключение: Язва средней трети желудка, осложненная кровотечением.

Биохимический анализ крови от 29.12.07г.
АСТ 39 МЕ/л
АЛТ 30 МЕ/л
Креатинин 0.088 ммоль/л
Общий белок 57,5 г/л
Общий билирубин 10,8 мкмоль/л
Прямой билирубин 3 мкмоль/л
Непрямой билирубин 7,8 мкмоль/л
Калий 4,7 мкмоль/л
Натрий 137 ммоль/л
Заключение: Биохимический анализ крови без патологических изменений.

Исследование группы крови:
группа (III) Rh+

Клинический анализ крови от 29.12.07г.
гемоглобин 85 г\л
эритроциты 2.9х1012 г/ л
цветной показатель 0.8
лейкоциты 8.5х109 /л
палочкоядерные 3
сегментоядерные 76
лимфоциты 17
моноциты 4
СОЭ 17 мм\ч

Клинический анализ крови от 3.12.08г.
гемоглобин 87 г/л
эритроциты 3.4х1012 г/ л
цветной показатель 0.8

Клинический анализ крови от 5.12.08г.
гемоглобин 139 г/л
эритроциты 4.7х1012 г/ л
цветной показатель 0.8

Читайте также:  Диета если болит желудок и кишечник

Заключение: Наблюдаются признаки анемии (пониженное содержание гемоглобина, эритроцитов). В динамике по мере проведения инфузионной терапии отмечается снижение уровня анемии.

Заболевание нашей больной следует дифференцировать с кровотечением из расширенных вен пищевода и желудка, с легочным кровотечением, с кровотечением при раке желудка, а также с кровотечением из нижних отделов кишечника. Общим при всех этих заболеваниях будут признаки анемии.
Особенности при этих заболеваниях:
1) При кровотечении из расширенных вен пищевода и желудка вследствие портальной гипертензии на почве цирроза характерно наличие увеличение печени селезенки, асцита, расширение вен передней брюшной стенки, желтушности кожных покровов, расширенные узлы вен при R-графии.
2) При легочном кровотечении характерно выделение пенистой, нередко алой крови, сопровождающейся кашлем, одышкой, цианозом. Также характерно тяжелое поражение легких: туберкулез, абсцесс, рак легкого, бронхоэктатическая болезнь.
3) Для кровотечения при раке желудка характерно наличие соответствующего диагноза в анамнезе, также наличие общих и местных признаков рака желудка, кровотечение в этом случае обычно не обильное, возникает на фоне раковой кахексии. Выявление атипичных клеток при цитологическом исследовании.
4) Для кровотечения из нижних отделов кишечника характерно наличие в кале неизмененной крови (т.е. кала с красной кровью).
Заключение: Отсутствие всех выше перечисленных признаков и наличие в анамнезе: язвенной болезни и кала черного цвета, а также данные ФГДС позволяют нам поставить диагноз язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением.
ХIII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основной диагноз: Язвенная болезнь желудка Осложнение: кровотечение
ХIV.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ХVI. ЛЕЧНИЕ
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА

В. Хирургическое лечение.
1. Резекционные методы.
Сроки консервативного лечения при желудочных язвах нужно сокращать тем увереннее, чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше больной и ниже кислотность. В связи с опасностью малигнизации желудочных язв основным методом их лечения являеися резекция желудка по Бильрот-I или с гастроеюнальным анастомозом на выключенной по Ру петле. При крупных язвах в верхней части желудка выполняют дистальную лестничную резекцию или проксимальную резекцию желудка.
При резекции 2/3 или 3/4 желудка по Бильрот-I, Бильрот-II удаляют язву, антральный отдел желудка для прекращения выделения гастрина и значительную часть тела желудка для уменьшения зоны расположения обкладочных клеток, продуцирующих соляную кислоту. Чем выше кислотность, тем выше уровень резекции желудка. Преимуществом резекции желудка по Бильрот-I является сохранение физиологического прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку.
2. Нерезекционные (сберегательные операции).
Стволовую ваготомию с пилоропластикой для лечения язвенной болезни желудка следует применять только в специализированных стационарах и при полной уверенности в доброкачественном характере язвы. Для этого до операции проводят курс интенсивной противоязвенной терапии, во время которого производят 2-х, 3-хкратную прицельную биопсию с гистологическим исследованием биоптатов. Уменьшение воспалительных изменений в зоне язвы облегчает выполнение операции. Во время операции иссекают послеязвенный рубец или незажившую язву, проводят их срочное гистологическое исследование для подтверждения отсутствия признаков малигнизации.
Стволовая ваготомия заключается в пересечении стволов блуждающих нервов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей.

ЛЕЧЕНИЕ, У ДАННОЙ БОЛЬНОЙ.
I.Консервативное лечение, проводимое с гемостатической целью:
Режим постельный
Стол № 1
Холод, лед на живот.
Гемотрансфузия.
Атропин 0,1% для снижения секреции желудочного сока, подкожно.
II. Оперативное лечение: Лапаратомия. Гастротомия. Прошивание язвы.
Обоснование оперативного вмешательства: Наличие язвенной болезни осложненной кровотечением у больной, продолжающееся кровотечение, что было выявлено при повторной ФГДС.
Обезболивание: Эндотрахеальный наркоз.

Протокол операции от 10.01.08г.
Верхняя срединная лапаратомия, ревизия: желудок и 12-типерстная кишка обычных размеров. Стенки визуально не изменены. Пальпаторно язва не определяется, окончательная ревизия передней, задней стенок средней трети желудка, по большой и малой кривизне. В средней трети тела желудка подозрение на наличие инфильтрата. Поперечная гастротомия, по малой кривизне: обнаружена язва диаметром 0,3х0,4 см с глубоким дном, покрытая фибрином, на дне язвы сосуд диаметром 1 мм, околоязвенного инфильтрата нет. Находка расценена как острая язва. Показаний к резекции нет. Язва прошита. Гастротомное отведение ушито 2-ух рядными швами, сторожевой дренаж к Винслову отверстию. Послойное ушивание раны.

III. Консервативное лечение:
Режим палатный.
Стол № 1
Литическая смесь (Анальгин 50% 2,0, Димедрол 1% 1,0, Новокаин 0,25% 50,0, НО-ШПА 2,0, Натрий хлор 0,9%) – в/в капельно N 10.
Альмагель 3 ДОЗА 4 ваз в день.
Омепрозол 0,02г.*1-2 раз в день
Пирензепин 0,05*2 раз в день

XVII. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ.

Жалобы на общую слабость, отрыжку. Состояние удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы бледные, слизистые бледно-розового цвета, чистые. Язык чистый, влажный. Тоны сердца ритмичные четкие, ясные. Патологических шумов не определяется. Дыхание в легких везикулярное. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живота болезненности не отмечается. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный оформленный, коричневого цвета, 1 раз в день. Диурез сохранен, моча соломенно-желтого цвета.

Лечебные и диагностические назначения без изменений

Жалобы на отрыжку.
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы бледные, слизистые бледно-розового цвета, чистые. Язык чистый, влажный. Тоны сердца ритмичные четкие, ясные. Патологических шумов не определяется. Дыхание в легких везикулярное. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живота болезненности не отмечается. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный оформленный, коричневого цвета, 1 раз в день. Диурез сохранен, моча соломенно-желтого цвета.

Лечебные и диагностические назначения без изменений

Жалобы не предъвляет.
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы бледные, слизистые бледно-розового цвета, чистые. Язык чистый, влажный. Тоны сердца ритмичные четкие, ясные. Патологических шумов не определяется. Дыхание в легких везикулярное. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живота болезненности не отмечается. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный оформленный, коричневого цвета, 1 раз в день. Диурез сохранен, моча соломенно-желтого цвета.

Лечебные и диагностические назначения без изменений

Источник

Желудочно-кишечное кровотечение

Рассмотрение жалоб больного. Характеристика топографической перкуссии. Установление особенностей работы пищеварительной системы. Изложение плана обследования больного. Определение методов лечения острой язвы желудка, осложненной желудочным кровотечением.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 11.10.2015
Размер файла 31,9 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет »

Кафедра общей и факультетской хирургии

Куратор: Студентка 401 группы лечебного

факультета Сонина С.Н.

Сокуратор: Студентка 401 группы лечебного

факультета Волонтович Д.И.

I. Паспортная часть

1.Ф.И.О.- Шохин Юрий Иванович

2.Дата рождения :24.04.1932г

3.Домашний адрес- г.Хабаровск, пр-кт, 60-летия Октября д.27

5. Дата госпитализации 17.09.2015 09:43

6. Диагноз направившего учреждения: Желудочно-кишечное кровотечение

8.Предварительный диагноз при поступлении в клинику: Язвенная болезнь желудка в стадии обострения

9.Клинический диагноз: Острая язва желудка, осложненная кровотечением, ИБС: атеросклероз аорты; постинсультная энцефалопатия; вестибулоатаксический синдром.

10. Окончательный клинический диагноз:

II. Жалобы.: Дата куррации-20.09.2015 На момент курации следующие жалобы :Слабость, головокружение, милена. Голодные боли в эпигастальной области.

III. История настоящего заболевания (Anamnesismorbi): Со слов больного пациент болеет с сегоднящнего дня, слабость, головокружение. черный стул был около 08:00 20.09.15.Вызвал скорую медицинскую помощь, доставлен в приемное отделение ККБ№2 В приемном отделении был осмотрен, госпитализирован

В стационаре была проведена ФЭГДС, ЭКГ, ОАК, Биохимический анализ крови, ОАМ, анализ RW. Проведена гемостатическа терапия, консервативная терапия.

Назначено: Диета №1, Диклафинак 4фл. в/в капельно, Квамател 40 мг. в-в капельно, Омепразол 20 мг 2р, в день, Фнюльс 1мл 3 р в день, Этамзилат 2.0 в/м, Денол 1 мл 2 раз На фоне назначенной терапии состояние пациента улучшилось: Уменьшились боли в эпигастальной области, слабость, головокружение, стул приобрел обычный цвет(без патологических примесей)

Читайте также:  Давит на желудок и отдает в грудь

IV. История жизни (Anamnesisvitae)

Трудовой анамнез: После окончания колледжа работал водителем грузового автомобиля

Бытовой анамнез: Жилищно- материальные условия удовлетворительные.

Перенесенные заболевания: детстве перенес: ветряную оспу, корь, корь, краснуху, болезнь Боткина, в 2007 г. инсульт

Аллергологический анамнез: Аллергия на антибиотик (не помнит какой в 1970 г), на малину.

Наследственный анамнез: не отягощен

Гемотрансфузионный анамнез: Гемотрансфузия не проводилась

Эпидемиологический анамнез: Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Вредные привычки Курил 13 лет

Осмотр органов дыхания

Верхняя граница легких:

высота стояния верхушек спереди

на 2 см выше ключицы

на 2 см выше ключицы

высота стояния верхушек сзади

на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Нижняя граница легких:

по окологрудинной линии

по среднеключичной линии

по передней подмышечной линии

по средней подмышечной линии

по задней подмышечной линии

по лопаточной линии

по околопозвоночной линии

XI грудного позвонка

XI грудного позвонка

Экскурсия нижнего края легких по лопаточной линии

При аускультации легких дыхание над всей поверхностью везикулярное. Бронхофония не усиленна в симметричных точках.

Осмотр органов кровообращения

Видимой патологической пульсации сосудов шеи не определяется. Сердечного горба нет. Верхушечный толчок на глаз не определяются. Верхушечный толчок не пальпируется. Симптом «Fremissementcataire» не определяется. Пальпация области сердца безболезненна.

Границы относительной тупости сердца

Правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/реб.;

Левая: на 1, 5 см кнутри от левой СКЛ в 5 м/реб.

Верхняя: в 3 м/реб. по левой парастернальной линии

Границы абсолютной тупости сердца

Правая: 4 м/реб. по левому краю грудины;

Левая: на 2 см кнутри от левой ГОТ в 5м/реб.;

Верхняя: 4 м/реб по левой парастернальной линии

Конфигурация сердца нормальная.

Тоны сердца ослабленные, ритмичные. ЧСС = 100 уд/мин.Лучевые артерии при полном пережатии не пальпируются. Пульсация на обеих лучевых артериях одинакова. Пульс ритмичный, 100 уд/мин, удовлетворительного напряжения, наполнение на правой руке больше. При пальпации пульсация периферических артерий: пальпируются только лучевые артерии с обеих сторон. Пульсация артерий на глаз не определяется. Вены мало заметны. Артериальное давление 110/80 мм.рт. ст. Симптом Квинке отрицательный.

Живот без выраженной жировой клетчетки толщина складки 1, 5 см, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, рубцов повреждений нет.

Поверхностная пальпации: брюшная стенка мягкая, болезненная в эпигастральной области, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая скользящая пальпация (по Образцову-Стражеско): В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 2см, на протяжении 6см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Остальные отделы кишечника не пальпируются. Методом аффрикционной аускультации положение большой кривизны желудка определяется на 4см выше пупка. При глубокой пальпации большая кривизна желудка определяется в виде валика толщиной 2см, гладкая, эластичная, болезненная. При пальпации тела желудка выявлена болезненность. Привратник не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.

Печень не пальпируется. Размеры по Курлову: 9*8*6

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера отрицательный.

Селезенка не пальпируется.

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Пальпация почек: не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.

Сознание ясное, речь замедленная, легкая заторможенность, судороги параличи не наблюдаются. Органы чувств : слух, зрение, обоняние, вкус- в норме со слов больной.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Кера, Мерфи, Ортнера, Мюсси, Курвуазье отрицательные. Печеночная тупость сохранена. Опухолевидные образования не определяются.

Край печени гладкий, находится под реберной дугой, пальпация безболезненна. Размер печени по Курлову: 9х7х5 см.

Размер селезенки при перкуссии 5 х 7см, не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется.

Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии. Аускультация: перистальтика кишечника активная.

Признаков свободной жидкости в брюшной полости нет. Стул регулярный, оформленный

VII Предварительный диагноз: Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечение, постинфарктная энцефалопатия,

План обследования больного:

1. Общий анализ крови, анализ крови на RW.(анемия)

2. Общий анализ мочи.

3.Биохимия крови (деф-я диагностика)

4.. Пальцевое ректальное исследование (определение желудочного 5.ФЭГДС(диагностика язвы и кровотечения, состояния слизистой желудка)

6. консультация невролога(диагностика сопутствующего заболевания)

VIII. Данные проведенных исследований:

Пальцевое ректальное исследование от 17.09.2015г.

Тонус сфинктера сохранен, опухолевидных, инфильтративных изменений нет. Ампула заполнена калом. На перчатке признаки мелены.

Острая язва желудка. Состоявшееся кровотечение. Forrest 2b.

Эритроциты 3, 81*10^12 /л

Цветовой показатель 0, 83

Лейкоциты 10, 4*10^9/л

Нейтрофилы палочкоядерные 10%

Нейтрофилы сегментоядерные 74%

Эритроциты 3, 0*10^12 /л

Цветовой показатель 0, 89

Нейтрофилы палочкоядерные 1%

Нейтрофилы сегментоядерные 65%

Эритроциты 4, 5*10^12 /л

Цветовой показатель 0, 87

Нейтрофилы палочкоядерные 6%

Нейтрофилы сегментоядерные 76%

Эритроциты 2, 98*10^12 /л

Цветовой показатель 0, 84

Нейтрофилы палочкоядерные 10%

Нейтрофилы сегментоядерные 55%

Биохимический анализ крови от 17.09.15г.

Глюкоза 6, 2 ммоль/л

Билирубин 15, 2 мкмоль/л

Мочевина 9, 9 ммоль/л

Креатинин 120, 0 мкмоль/л

Консультация невролога от 17.09.2015г.

Менингеальных симптомов нет. Зрачки D=S. Парезов, нарушения чувствительности нет. Сухожильные рефлексы D=S. В позе Ромберганеустойчив.

Заключение: постинсультная энцефалопатия, вестибулоатаксический синдром.

Определение группы крови от 18.09.2015г.

Исследование на сифилис (МРПС) от 18.09.15

Ритм синусовый язва желудок кровотечение пищеварительный

По ЭКГ: ишемия, диффузные изменения в миокарде.

Клинический диагноз: острая язва желудка, осложненная желудочным кровотечением; ИБС: атеросклероз аорты; постинсультная энцефалопатия; вестибулоатаксический синдром.

Обоснование клинического диагноза.

На основании жалоб: чувство дискомфорта в эпигастральной области, черный оформленный стул.

На основании анамнеза: раньше злоупотреблял алкоголем, диеты не придерживается, употребляет в пищу острое, жирное и жареное. Артериальная гипертензия. Инсульт в анамнезе.

На основании лабораторно-инструментальных исследований:

ФГДС: острая язва желудка. Состоявшееся кровотечение. Forrest 2b.

Пальцевое ректальное исследование: на перчатке признаки мелены.

ОАК: анемия, эритропения, лимфопения.

Консультация невролога: постинсультная энцефалопатия, вестибулоатаксический синдром.

ЭКГ: ишемия, диффузные изменения в миокарде.

IX. Краткая дифференциальная диагностика.

Острая язва желудка, осложненная кровотечением ( над привратником)

Ноющая вскоре после еды, тяжесть

Милена, жидкий стул

Рвота, неустойчивый стул, патологические примеси при кровотечении, чувство тяжести в желудке, может быть изжога, метиоризм.

Изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота желудочным содержимым, отрыжка пищей и воздухом, снижение аппетита, быстрое насыщение, возможен метеоризм неустойчивый стул

Снижение массы тела

Наличие кровоточащих язв

Изменение слизистой, отечна гиперемированна, возможны кровоизлияния

Ph-0, 9-1, 0, Железодефицитная анемия

острая язва желудка, осложненная кровотечением

Постоянные ноющие боли малозависящие от приема пищи

Общий астенический синдром

Снижение массы тела

Резкое снижение массы тела, вплоть до анарексии

Наличие кровоточащих язв

Рвота, неустойчивый черный стул,

Насыщенность ощущение полноты в эпигастральной области, рвота съеденной пищей, отвращение к мясным проодуктам

Симптом «ниши»(тень контрастной массы заполнившей язвенный кратер

Участки перестройки рельефа слизистой оболочки, ограниченные по площади, с утолщенным и хаотичным расположением складок или стойким утолщением хотябы одной из них.На поздних стадиях «плюс-ткань», «минус-ткань»(блюдцеобразный рак. Также характерные признаки, отсутствие складок, деформация желудка, укорочение малой кривизны

ОАК:ускоренный СОЭ, снижение гемоглобина, снижение кол-ва эритроцитов (2, 4-3 г/л), лейкоциты-N(увеличено при раке с метастазами), нормальная лейкоцитарная формула. б/х: белок снижен(ниже 55 г/л), снижение альбуминов (ниже 30 г/л), глобулины (выше 20 г/л). Повышение ЩФ, повышение АлТ, Аст.

Читайте также:  Боль при геморрое отдает в копчике

Наличие онкомаркеров в крови

Не пальпируется, безболезненный, отсутсвие симптомов Ортнера, Кера, Мерфи

В эпигастрии, не иррадиирует правую ключицу лопатку

В эпигастальной, в правом подреберье

IX. Принципы лечения язвенной болезни желудка:

Питание. Назначаются последовательно диетические столы № 1а, 1б, а потом №5. Учитывая маленькую калорийность вариантов диеты N1, выбор двигательного режима зависит от продолжительности её назначения. В основе диетотерапии ЯБ лежит принцип предотвращения термического, химического и механического раздражающего воздействия на язву. То есть исключается очень горячая или холодная пища, экстрактивные, пряные, блюда, грубая пища богатая пищевыми волокнами. При осложнении ЯБ кровотечением назначают диету Мейленграхта, куда входит пюре, обогащенное белками, солями и витаминами.

Основными принципами медикаментозного лечения больных язвенной болезнью в настоящее время, очевидно, следует считать следующие:

одинаковый подход к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки;

обязательное проведение базисной антисекреторной терапии;

выбор антисекреторного препарата, поддерживающего внутрижелудочную рН>3 около 18 часов в сутки;

назначение антисекреторного препарата в строго определенной дозе;

эндоскопический контроль с 2-х недельным интервалом;

длительность антисекреторной терапии в зависимости от сроков заживления язвы;

эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР-положительных больных;

обязательный контроль эффективности антихеликобактериной терапии через 4-6 недель;

повторные курсы антихеликобактерной терапии при ее неэффективности;

поддерживающая противорецидивная терапия антисекреторным препаратом у НР-негативных больных;

Блокаторы н2-гистаминовых рецепторов:

— фамотидин 40 мг 2 раза в день

— ранитидин 150 мг 2 раза в день

— гастроцепин 0.05-0.025 2 раза в день перед едой

Ингибиторы протоновых насосов (водороднокалиевой аденозин-3-фосфатазы):

— омепразол 20 мг 1 раз в день с утра

Блокаторы гастриновых рецепторов:

Антациды: соли алюминия и магния.

— альмагель (по 1 столовой ложке за 30 минут до еды и на ночь)

Протекторы, обволакивающие, вяжущие (защищают слизистую желудка от сока):

— сукральфад 1 таблетка за час до еды и на ночь

— энпростил (синтетический простагландин)

— денол (соли висмута)

— амоксицилин по 0.5 4 раза в день

-оксацилин по 0.5 4 раза в день

— тетрациклин по 0.25 4 раза в день

— кларитромицин по 0.25 2 раза в день

— метацин 0.1% раствор по 1 мл п\к

— но-шпа 40 мг в таблетке

— метилурацил по 0.5 3 раза в день после еды

— солкосерил в ампулах по 2 мл в\в, утром и вечером (2-4-6 мл)

— оксиферроскорбон 3 мл 2 раза в день в\м

— облепиховое масло 2 ложки 3 раза в день, до еды и на ночь

-Из корня солодки: ликвиритон, флокарбин

Схемы лечения язвенной болезни:

2. Омепразол + амоксицилин

3. Ранитидин + денол + эритромицин

4. Омепразол + амоксицилин + метронидазол

5. Омепразол + денол + эритромицин + амоксицилин + метронидазол

Эти схемы лечения язвенной болезни применяются 7-10 дней.

Методы лечения желудных кровотечений: 1-блокаторы H2 рецепоров (ранитидин, фамотидин), 2-уменьшение кровоснабжение слизистой (вазопрессин, питуитрин, соматостатин)3- Эндоскоичекое введение (жидкий фибринген, дицинон), выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд. +Инфузионная терапия для нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей, поддержание онк-го давления, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, дезинтоксикацию.

При снижении секреторной деятельности желудка назначается: гальванизация области желудка; электрофорез с кальцием по поперечной методике; электростимуляция с помощью диадинамических токов.

В фазе неполной ремиссии: магнитотерапия, электросон, теплолечение (парафиновые, озокеритовые аппликации и др.), водолечение.

Для нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка и повышения трофики СОЖ применяется лазерная и магнито-лазерная терапия.

Из немедикаментозных методов лечения применяются: рефлексотерапия, фитотерапия, гомеопатия, микроволновая резонансная терапия.

В стадии ремиссии наряду с применением физиотерапевтических методов проводится лечение минеральными водами. В период стойкой ремиссии показано санаторно-курортное лечение сначала в местном, а потом климатическом санатории. В случае кровотечения санаторно-курортное лечение в климатических санаториях может проводиться не ранее, чем через 6 месяцев.

Курс лечения ЯБ длится до 1 месяца, но может продолжаться значительно дольше.

В кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие операции: стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастродуоденальным анастамозом. В тяжелых состояниях- гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечением язвы с последующим наложением шва

X. Лечение для данного больного

Немедикаментозное :1-стол №1, 2-холод на эпигастральную область3-постельный режим

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, самочувствие со слов больного улучшается-уменьшается боль тяжесть в эпигастральной области, головокружение слабость еще присутствуют. Слизистые и кожные покровы бледные. Язык обложен белым налетом. Стул темный. Живот мягкий болезненность в эпигастральной области. Пульс ритмичный 70 уд в мин. АД 110/70, ЧДД-18 в мин. Принимает назначенные препараты

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, самочувствие со слов больного улучшилось, почти отсутствует боль в эпигастральной области, присутствует легкая слабость. Язык обложен белым налетом. Кожные покровы бледные. Стул без патологических примесей. Живот мягкий безболезненный. Пульс ритмичный 90 в мин АД 110/70 Принимает назначенные препараты, соблюдает диету.

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, самочувствие со слов больного улучшилось, отсутствует боль в эпигастральной области. Присутствует легкая слабость. Язык обложен белым налетом. Кожные покровы бледные. Стул без патологических примесей. Живот мягкий безболезненный. Пульс ритмичный 85 в мин АД 110/70 Принимает назначенные препараты, соблюдает диету.

XI. Выписной эпикриз.

На основании анамнеза: раньше злоупотреблял алкоголем, диеты не придерживается, употребляет в пищу острое, жирное и жареное. Артериальная гипертензия. Инсульт в анамнезе.

На основании лабораторно-инструментальных исследований:

ФГДС: острая язва желудка. Состоявшееся кровотечение. Forrest 2b.

Пальцевое ректальное исследование: на перчатке признаки мелены.

ОАК: анемия, эритропения, лимфопения.

Консультация невролога: постинсультная энцефалопатия, вестибулоатаксический синдром.

ЭКГ: ишемия, диффузные изменения в миокарде.

Проводилось лечение: инфузионная, гипосекреторная, гастропротекторная терапия.

На фоне проводимого лечения больной отмечал улучшение состояния. Выписывается в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение к гастроэнтерологу по месту жительства.

Рекомендовано: ФГДС контроль ч-з пол года, Диета №1. Нексиум(эзомепразол) 2 мг 2 р в день10 дней(Рекомендации : Нексиум 2 мг 2 р в день, (эзомепразол S изомер Омепразола, снижает секрецию соляной кислоты путем специфического ингибирования протонной помпы в париетальных клетках желудка, препарат назначен для снижения кислой PH желудка, что способствует беспрепятственному скорейшему формированию язвенного рубца, создает неблагоприятные условия для Helicobacter.)

3. Бураков, И. И. Язвенная болезнь, ассоциированная с Helicobakter pylori (патогенез, диагностика, лечение)/ И.И.Бураков; В.Т. Ивашкин; В.М. Семенов, 2002.-142 с.

5. Исаев Г.Б.Роль Helicobakter pylori в клинике язвенной болезни/ Г.Б. Исаев//Хирургия.-2004.-№:4.-С.64-68

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Детализация жалоб и история заболевания, ее острый характер с прогрессирующим течением. Генеалогическое дерево и легенда больного. Статический осмотр и предварительный диагноз. Выявление заболеваний пищеварительной системы. План лечения язвы желудка.

история болезни [230,0 K], добавлен 28.10.2009

Анамнез заболевания и объективное исследование больного. Лабораторные данные и рентгенологическое исследование. Первоочередные лечебные мероприятия и хирургическое вмешательство. Причины кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

доклад [16,8 K], добавлен 31.03.2009

Предварительный диагноз на основании общего состояния и жалоб больного. План обследования, перечень лабораторных анализов, установление клинического диагноза. Диагностика дистопии почек, основные методы лечения, диета. Прогноз для жизни больного.

история болезни [22,0 K], добавлен 26.02.2013

История метода перкуссии как одного из способов обследования больного при помощи выстукивания участков тела и оценки возникающих при этом звуков. Основные правила проведения топографической и сравнительной перкуссии легких. Техника аускультации легких.

презентация [4,7 M], добавлен 14.12.2015

Результаты общего осмотра и состояние дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем больного. Постановка предварительного диагноза на основании жалоб больного и результатов лабораторных исследований, клинический диагноз и дневник курации.

история болезни [26,0 K], добавлен 21.10.2015

Источник

Правильные рекомендации