Как можно вылечить синдром раздраженного кишечника

Кишечная депрессия: что такое СРК и как это лечить?

Синдром раздраженного кишечника — явление парадоксальное: возникает по неизвестной причине, плохо диагностируется, долго лечится и сильно портит жизнь. Но все-таки как боли в животе связаны со стрессом и почему лучше сразу идти к психотерапевту? На этот вопрос ответила Маргарита Петровна Соколова, врач-терапевт, гастроэнтеролог Клинического госпиталя «Лапино».

Муля, не нервируй меня!

В формировании синдрома раздраженного кишечника (СРК) важную роль играет длительное стрессовое состояние. При этом симптоматика болезни больше похожа на типичное расстройство пищеварительной системы: некомфортные ощущения в животе, боли или спазмы, вздутие живота и метеоризм, нарушение стула. В некоторых случаях — рвота и даже повышение температуры тела.

Однако результаты медицинского обследования показывают железное здоровье: нет ни желудочно-кишечной инфекции, ни органической патологии. Все показатели в норме, но симптомы, которые нарушают привычный образ жизни, почему-то все равно есть.

Естественно, что страдающий пациент в этом случае думает о том, что здесь что-то не так с доктором или просто сломался аппарат в лаборатории, и идет на второй заход в другую клинику. И так — пока хватает сил и денег.

Этот пациент отчасти прав: медицина относит подобного рода расстройства к категории функциональных.

Проблема качества жизни у пациентов с синдромом раздраженного кишечника настолько велика, что в 1988 году в Риме был создан комитет при Всемирном конгрессе гастроэнтерологов по функциональным заболеваниям желудочно-кишечного тракта.

Поскольку точные причины возникновения СРК никому не ясны, сегодняшняя медицина считает, что корень этого недуга имеет две составляющие: физическую и психическую. Физическая предпосылка обусловлена, например, неправильной работой нервных связей (органы пищеварения находятся у мозга в подчинении. Любые нарушения ведут к сбою в ЖКТ). Или у больного банально нарушена работа кишечника из-за неправильного или нерегулярного питания (фаст-фуд еще никому здоровья не добавил).

Однако еще сильнее на работу ЖКТ влияет стресс или чрезмерное беспокойство: реакция на такую ситуацию может быть в виде изменения правильной подвижности и активности (перистальтики) кишечника. Говоря простыми словами, мозг пытается отвлечь нас от негативных мыслей, принимая нормальные ощущения за болевые (даже обычное сокращение стенки кишки, в норме неощущаемое).

Избавляйтесь от волнения с нашими антистресс-котиками. Смотрите галерею:

Кто виноват?

Сложность постановки правильного диагноза заключается в том, что у каждого человека своя картина недуга СРК.

Локализация болей тоже может быть разной — справа живота, слева или вообще как бог на душу положит. Боли особенно усиливаются после приема пищи: они могут быть спазмообразными, или наоборот, тянущими.

Понятное дело, что, имея такой аморфный анамнез, важно провести качественное изучение всех органов ЖКТ, чтобы исключить любые, даже малейшие патологии. Пациентам назначают анализы крови и кала, чтобы удостовериться в отсутствии какой-либо инфекции, а также понять, что причиной дискомфорта выступает не нарушение микрофлоры кишечника. Затем следует поход к терапевту, хирургу-гастроэнтерологу, по рекомендации которых выполняется исследование желудка и толстого кишечника — гастроскопия (то самое неприятное глотание «кишки», которое будет еще долго сниться) и колоноскопия. Заключение аллерголога покажет, не являются ли боли реакцией на не усваиваемые вашим организмом продукты. Дополнительно назначаются УЗИ малого таза и брюшной полости.

Окончательно диагноз может быть поставлен только после сдачи всех анализов, проведения ряда обследований, а соответствующее лечение назначается только вашим лечащим врачом.

Что делать при СРК?

Во-первых, подготовиться к тому, что выздоровление не наступает сразу.

Во-вторых, принять то, что лечение предполагает кардинальное изменение образа жизни.

Последние масштабные исследования по проблеме синдрома раздраженного выделяют несколько типов лечения:

Источник

Как можно вылечить синдром раздраженного кишечника

Время приёма звонков

Синдром раздраженного кишечника

Лечение синдрома раздражённого кишечника (СРК) зависит от симптомов. Ваш врач должен разработать для вас индивидуальное лечение. Если вас беспокоит жидкий стул, то лечение для вас не будет совпадать с лечением для пациентов с запорами.

Если ваш врач скажет, что проблема «у вас в голове», или что ничего нельзя сделать, обратитесь к другому врачу. Многие пациенты успешно избавляются от СРК. Вам нужен доктор, который может объяснить СРК и заинтересован в том, чтобы помочь вам определить причины, вызвавшие ваши симптомы.

Ваше лечение может быть основано на имеющихся физических или психологических причинах болезни. Это может быть изменение образа жизни, фармакологическое или психологическое лечение. Верное для вас лечение СРК, возможно, будет найдено методом проб и ошибок, но в итоге оно всё равно будет установлено. Ниже приведены некоторые аспекты лечения синдрома раздраженного кишечника.

Питание при синдроме раздраженного кишечника

Некоторые продукты питания могут спровоцировать обострение / приступ. Желательно вести журнал всех продуктов, чтобы вычислить потом, какие из них привели к расстройству. Чтобы определить продукты, которые вызывают ваши симптомы, питайтесь регулярно и записывайте продукты, которые вы ели до возникновения симптомов. Ищите закономерности. Часто симптомы не зависят от какой-то особой еды, а от её количества за один раз. Чтобы установить продукты, вызывающие симптомы и назначить план лечения, можно проконсультироваться с диетологом. Диетолог определит, как ваш организм реагирует на ту или иную пищу. Иногда выявляется непереносимость чего-то (например, непереносимость лактозы).

Например, у кого-то симптомы вызывает кофеин, молоко, шоколад, никотин, алкоголь и обилие жирной пищи. Однако, у некоторых людей с СРК это продукты не вызывают симптомов.

Согласно традиционному лечению СРК, особенно при запорах, в пищу необходимо употреблять продукты, содержащие клетчатку. Клетчатка снижает время прохождения по толстому кишечнику и уменьшает давление на него. Нужно есть больше свежих овощей и фруктов, употреблять зерновые и отруби. Врач также может порекомендовать растворимые добавки с клетчаткой.

Для некоторых пациентов с СРК употребление клетчатки ухудшает симптомы, потому что она может разложиться в толстом кишечнике под воздействием бактерий; при этом выделится газ, что вызовет вздутие живота. Употребление клетчатки нужно обсуждать со своим врачом. Возможно, вам нужно воздержаться от употребления некоторых типов клетчатки, в частности, продуктов, вызывающих газообразование, таких как белокочанная и цветная капута, капуста брокколи и бобовые. Но точно не установлено, что воздержание от определённых продуктов питания устранит симптомы.

Медикаментозное лечение синдрома раздраженного кишечника

Для устранения симптомов СРК врач может назначить вам некоторые препараты. Лекарственная терапия, которую порекомендует врач, может включать:

Как устранить или свести к минимуму симптомы СРК

При СРК кишечник чувствителен к раздражителям. Симптомы можно свести к минимуму или устранить, если установить, какие причины обуславливают неправильную работу кишечника. Здесь приведены некоторые рекомендации, которые могут помочь:

— Питайтесь регулярно по часам, пережёвывайте пищу медленно и тщательно, не употребляйте жирную пищу и слишком много кофеина.

— Регулярно занимайтесь физической активностью. Это может помочь ослабить симптомы и чувство беспокойства, чем улучшит работу кишечника.

— Не откладывайте и не ускоряйте дефекацию.

— Не напрягайтесь во время дефекации, постарайтесь расслабиться и не торопиться.

Поскольку толстый кишечник при СРК становится очень чувствительным, то симптомы могут спровоцировать обычные события, такие как приём пищи или растяжение под воздействием газа или содержимого кишечника. Выполнение следующих рекомендаций помогут вам предотвратить приступы:

Составьте график приёма пиши. Приём пищи вызывает сокращения толстого кишечника. Обычно, в течение от 30 до 60 минут после еды появляется позыв к дефекации. При СРК позывы могут наблюдаться чаще, вызывая спазмы или диарею.

Питайтесь небольшими порциями. Реакция организма на пищу часто зависит от калорий и особенно от количества содержащегося в ней жира. Также, причиной спазмов и диареи у людей с СРК могут послужить большое количество пищи. Симптомы ослабевают если питаться меньшим количеством пищи, но более часто, или просто питаться небольшими порциями. В любом случае постарайтесь придерживаться регулярного графика приёма пищи.

Читайте также:  Как же правильно заселять кишечник бактериями

Во многих случаях, употребление продуктов, содержащих клетчатку, может избавить от запоров, но не от боли. Источниками клетчатки являются, крупяные продукты, горох, бобы, фрукты и овощи и цельнозерновой хлеб. Также клетчатку можно употреблять в виде пищевых добавок с клетчаткой, которые можно найти в свободной продаже, однако перед приёмом необходимо посоветоваться с врачом.

У некоторых людей приступы СРК могут вызывать некоторые лекарства (в том числе и антибиотики). Необходимо рассказать врачу всё о своей проблеме, чтобы он порекомендовал другие препараты для лечения симптомов СРК, которые не будут вызывать приступы.

Вызвать или ухудшить симптомы может также физический, эмоциональный или экологический стресс. Борьба со стрессом и релаксация могут уменьшить или предотвратить появление симптомов. Также уменьшить проявления симптомов СРК могут когнитивно-поведенческая терапия, профилактика стрессов, гипноз и релаксация. Такое лечение также уменьшает беспокойство и другие психологические симптомы. Вы можете записывать, какие действия вызывают у вас симптомы. Многие пациенты смогут лучше контролировать своё состояние, если обнаружится, что симптомы СРК связаны с жестоким обращением или травмой в детстве.

Профилактика синдрома раздраженного кишечника

У людей с СРК более чувствительный толстый кишечник и он очень остро реагирует и на питание (даже на нормальную желудочно-кишечную деятельность), и на факторы окружающей среды, например, стресс.

Хотя врачи точно не знают, почему некоторые люди страдают от СРК, а некоторые никогда не сталкиваются с ним, СРК является серьёзным функциональным нарушением. Не верьте, если кто-то говорит вам, что симптомы «у вас в голове».

Рекомендации по образу жизни

1. Узнайте у врача, есть ли у вас СРК.

Хотя более 20 процентов населения страдают от СРК, за медицинской помощью обращаются только 15 процентов людей с этим заболеванием. Если у вас сильно болит живот или наблюдаются проблемы с кишечником, обратитесь к врачу. Он сможет поставить точный диагноз и начать лечение для облегчения симптомов.

2. Ведите журнал для выявления продуктов, провоцирующих СРК

3. Составьте персональную диету

Для облегчения симптомов СРК можно составить персональный рацион питания. Существует определённая группа продуктов, которая усугубляет симптомы СРК. Это жирная пища, молочные продукты, шоколад, алкоголь, напитки, содержащие кофеин (например, кофе, чай, кола и энергетики), сорбитные подсластители (содержащийся в некоторых жевательных резинках) и продукты, вызывающие газообразование (например, бобы и некоторые другие овощи). Однако, не всем людям с СРК необходимо исключать эти продукты. У многих из них также наблюдается непереносимость лактозы, которая и вызывает проблемы с кишечником и боль в животе, что схоже с симптомами СРК. Людям с непереносимостью лактозы, чтобы улучшить состояние, достаточно удалить из своего рациона большинство молочных продуктов. Женщинам с СРК, которые страдают от запоров, необходимо пить больше воды и употреблять продукты, содержащие клетчатку. Если вы решили обратиться к диетологу, рекомендуем обращаться к квалифицированному диетологу, способному объяснить связь между приёмом пищи и проблемами с кишечником, а также составить диету для вас, именно, которая минимизирует нарушения работы кишечника.

4. Избегайте необоснованного хирургического вмешательства, если у вас СРК

Перед операцией обязательно уведомите врача, что вы страдаете СРК. По данным исследований, пациенты с СРК больше других подвержены риску неоправданного удаления аппендикса или желчного пузыря. Согласно опросу, проведённому среди 90 000 человек, гистерэктомия и операции на спине также наиболее часто распространены среди пациентов с СРК. Исследования выявили, что удаление желчного пузыря производится в два раза чаще людям с СРК, чем пациентам без этого заболевания. Однако, как показали исследования, операции на коронарных артериях и по поводу язвы желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются почти в равном количестве и у пациентов с СРК и у пациентов без.

5. Вам может помочь терапия по управлению стрессом

Поскольку стресс является одним из причин симптомов СРК, некоторые технологии управления стрессом, такие как гипноз и когнитивно-поведенческая терапия, могут помочь. Они могут уменьшить чувство беспокойства, улучшить здоровье, повысить настроение, увеличить чувство ответственности пациента, связанное с лечением. Со времен публикации в лондонском журнале «Ланцет» эпохального исследования в 1984 году, доказывающего эффективность гипнотерапии в лечении СРК, было проведено множество других исследований, демонстрирующих эффективность этого лечения. Однако, необходимо убедиться, что врач, использующий гипноз, имеет для этого достаточную квалификацию.

Источник

Патогенетические подходы в лечении синдрома раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) относится к функциональным заболеваниям, при которых патогенез развития симптомов не может быть объяснен органическими причинами.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) относится к функциональным заболеваниям, при которых патогенез развития симптомов не может быть объяснен органическими причинами. Согласно современным представлениям СРК является психосоциальным расстройством с нарушением висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника, обусловленных или снижением порога восприятия боли, или увеличением интенсивности ощущения болевых импульсов при нормальном пороге их восприятия [1].

В то же время практически при всех органических заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, злокачественные опухоли, желчно-каменная болезнь, хронический панкреатит и др. и несколько реже других органов и систем отмечаются симптомы, свойственные СРК. Этот факт позволил ряду авторов высказать предположение о существовании синдрома перекреста СРК с другими заболеваниями или обозначить их как СРК-подобные расстройства или симптомы. Важно отметить, что принципы лечения СРК и СРК-подобных расстройств однотипны [2].

СРК считается самым распространенным заболеванием внутренних органов. Во всем мире приблизительно 10–20% взрослого населения имеют соответствующие симптомы СРК. По данным большинства исследований женщины страдают приблизительно в 2 раза чаще мужчин. Пик заболеваемости приходится на самый активный трудоспособный возраст: 24–41 год. Симптомы СРК продолжаются в течение долгого времени, могут накладываться на другие функциональные расстройства и порой серьезно ухудшают качество жизни.

В патогенезе СРК рассматриваются следующие факторы: измененная моторика ЖКТ, висцеральная гиперчувствительность, расстройство взаимодействия в системе «головной мозг–кишка», вегетативные и гормональные сдвиги, генетические факторы и факторы окружающей среды, последствия перенесенных кишечных инфекций и психосоциальные расстройства.

Диагностические критерии СРК

Для установления диагноза СРК используются критерии диагностики Римского консенсуса III (2006 г.), которые включают: наличие рецидивирующей боли в животе или дискомфорта по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца, с началом симптомов не менее 6 месяцев, связанные с двумя или более из нижеследующих признаков:

1) улучшение после дефекации;
2) начало связано с изменением частоты стула;
3) начало связано с изменением формы стула.

Симптомы, подтверждающие диагноз, но не являющиеся частью диагностических критериев СРК, включают:

1) нарушение частоты стула: стул менее 3 раз в неделю или более 3 раз в день;
2) нарушение формы кала: твердый или бобовидный, разжиженный или водянистый;
3) натуживание на протяжении акта дефекации, или императивный позыв, или чувство неполного опорожнения;
4) выделение слизи;
5) наличие метеоризма.

Рис. Бристольская шкала формы кала

По Римским критериям III, опираясь на Бристольскую шкалу формы кала (рис.), предлагается классифицировать пациентов с СРК на следующие группы:

1. СРК с преобладанием запора при наличии твердого или бобовидного кала при более 25% из общего числа опорожнений кишечника, однако допускается и наличие разжиженного (кашицеобразного) или водянистого кала при менее 25% из общего числа опорожнений.
2. СРК с преобладанием диареи, для которого характерно наличие кашицеобразного или водянистого кала при более 25% из общего числа опорожнений кишечника, однако допускается и наличие твердого или бобовидного кала при менее 25% из общего числа опорожнений кишечника.
3. Смешанный тип СРК, при котором имеет место чередование твердого или бобовидного кала и кашице­образного или водянистого кала при 25% и более из общего числа опорожнений кишечника.
4. Неклассифицированный тип СРК — недостаточная выраженность отклонений консистенции кала для вышеуказанных типов.

Необходимо отметить, что у одного и того же больного различные подтипы СРК могут варьировать на протяжении болезни [3].

Диагноз СРК — диагноз исключения, поэтому при его установлении обязательно выявление так называемых симптомов тревоги, указывающих на более серьезную патологию (табл. 1).

Ведущий симптом СРК — абдоминальная боль

При любом из вариантов ведущим симптомом СРК является абдоминальная боль. Клинические варианты болевого абдоминального синдрома при СРК отличаются вариабельностью и многообразием. Боли в животе могут быть: тупыми, ноющими, распирающими, неопределенными, острыми, режущими, кинжальными, схватко­образными, жгучими, различной локализации и интенсивности. Наиболее частой локализацией болей является нижняя часть живота, реже прямая кишка. При выраженной интенсивности болей возможна иррадиация их в спину. Нередко боли усиливаются в вертикальном положении или появляются в левом подреберье или левой половине грудной клетки, что связано с подъемом и накоплением кишечных газов в самом высоко расположенном отделе толстой кишки — селезеночном углу. Купирование или снижение интенсивности данного типа болей наблюдается при отхождении газов, которое облегчается в положении больного лежа на животе с поднятыми вверх ягодицами, что обозначается термином «синдром селезеночного изгиба». Наличие последнего позволяет исключить кардиальную, васкулярную и легочную патологию как причину болевого синдрома. Если наблюдается связь болей с приемом пищи, то ее появление или усиление провоцируется не столько ее составными компонентами, сколько самим актом еды [4].

Лечение больных с СРК

Программа лечения СРК состоит из двух этапов — первичного курса и последующей базовой терапии. Целью первичного курса лечения является устранение симптомов заболевания и проверка ex juvantibus правильности постановки диагноза, что исключает необходимость дальнейшего поиска органической патологии и выполнения дополнительных диагностических процедур. Продолжительность первичного курса лечения составляет не менее 6–8 недель, базовой терапии — 1–3 месяцев. Выбор программы определяется взаимодействием нескольких факторов и зависит от ведущего симптома (боль, метеоризм, диарея, запор), его тяжести и влияния на качество жизни, а также от характера поведения пациента и его психического состояния.

Больному назначают диету исключения, которая не содержит: кофеин, лактозу, фруктозу, сорбитол, уксус, алкоголь, перец, копчености, а также продукты, вызывающие чрезмерное газообразование.

Лечение больных СРК с преобладанием абдоминальной боли

Главные механизмы развития абдоминальной боли обусловлены нарушением моторики кишечника и висцеральной гиперчувствительностью. В зависимости от состояния тонуса и перистальтической активности циркулярного и продольного слоев гладкой мускулатуры формируются два типа моторных нарушений: 1) ускоренный транзит химуса по кишке, обусловленный повышением пропульсивной активности продольного мышечного слоя кишки с развитием диареи; 2) замедленный транзит кишечного содержимого за счет гипертонуса циркулярной мускулатуры (спастическая дискинезия) толстой кишки с формированием запора. Поскольку гладкомышечный спазм является одной из основных составляющих абдоминальной боли при СРК, то препаратами выбора для снятия спазма любого генеза и купирования боли, особенно при функциональных нарушениях ЖКТ, считаются миотропные спазмолитики. Они воздействуют на конечный этап формирования гиперкинезии, независимо от ее причины и механизма.

Двигательная функция кишечника находится под контролем многочисленных регулирующих влияний (центральной, периферической, энтеральной нервных систем и желудочно-кишечных пептидов), которые определяют нормальный тонус и сократительную активность гладких мышц кишечной стенки. В связи с этим воздействовать на гладкомышечную клетку можно различным способом.

В зависимости от основного механизма воздействия на этапы сокращения мышечного волокна выделяют следующие группы мышечных релаксантов (табл. 2). Антихолинергические средства снижают концентрацию интрацеллюлярных ионов кальция, что приводит к мышечной релаксации. Важно отметить, что степень релаксации находится в прямой зависимости от предшествующего тонуса парасимпатической нервной системы. Последнее обстоятельство определяет существенные различия индивидуальной эффективности препаратов данной группы. Довольно низкая эффективность, отсутствие селективности (действие практически на всю гладкую мускулатуру, включая мочевыделительную систему, сосуды и др., а также на секреторные железы) и в связи с этим широкий спектр побочных эффектов, а также опасность развития гиперрелаксации мышечного волокна ограничивают применение антихолинергических препаратов для курсового лечения при купировании болевого синдрома у значительной части больных СРК.

Блокаторы фосфодиэстеразы — миотропные спазмолитики (папаверин, дротаверин) способствуют накоплению в клетке цАМФ и уменьшению концентрации ионов кальция, что тормозит соединение актина с миозином. Эти эффекты могут достигаться ингибированием фосфодиэстеразы, или активацией аденилатциклазы, или блокадой аденозиновых рецепторов либо их комбинацией. При использовании вышеуказанной группы спазмолитиков необходимо учитывать существенные индивидуальные различия их эффективности, отсутствие селективности, развитие гипомоторной дискинезии и гипотонии сфинктерного аппарата пищеварительного тракта, особенно при длительном применении. Данные препараты используются кратковременно (от однократного приема до недели) для купирования спазма, но не для курсового лечения, направленного на купирование и профилактику рецидива заболевания.

В регуляции моторики ЖКТ существенную роль играет серотонин. Выделяют несколько подтипов серотониновых рецепторов (5-NТ1-4), однако наиболее изучены 5-NТ3 и 5-NТ4.Связывание серотонина с 5-NТ3 способствует расслаблению, а с 5-NТ4 — сокращению мышечного волокна. В то же время точные механизмы действия серотонина на мышечные волокна ЖКТ не установлены. В настоящее время из препаратов этой группы известны антагонист 5-NТ3 алосетрон, полный агонист 5-NТ4 — прукалоприд и частичный агонист 5-NТ4 — тегасерод (в России препараты не используются).

Определенное значение в регуляции моторной функции органов ЖКТ отводится эндогенным опиатам. При связывании их с µ- (Мю) и δ- (Дельта) опиатными рецепторами миоцитов происходит стимуляция, а с κ- (Каппа) — замедление моторики. В настоящее время в лечении больных СРК используется агонист опиатных рецепторов — тримебутин (Тримедат) — регулятор моторики ЖКТ.

Однако при лечении пациентов с СРК предпочтение отдается миотропным спазмолитикам с селективным действием на гладкие мышечные клетки ЖКТ (мебеверин, пинаверия бромид). К группе блокаторов быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита относится препарат мебеверин (Дюспаталин), механизм действия которого сводится к блокаде быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита, что нарушает поступление натрия в клетку, замедляет процессы деполяризации и блокирует вход кальция в клетку через медленные каналы. В результате нарушается фосфорилирование миозина и прекращается сокращение мышечного волокна. Кроме того, препарат блокирует пополнение внутриклеточных депо ионами кальция, что, в конечном итоге, приводит лишь к кратковременному выходу ионов калия из клетки и ее гипополяризации, что предупреждает развитие длительной релаксации миоцита. Препарат назначается по 1 капсуле 2 раза в день за 20 минут до еды.

На конечном этапе сбалансированная работа гладкомышечного аппарата зависит от концентрации ионов кальция в цитоплазме миоцита. Ионы кальция поступают в миоцит через специализированные мембранные каналы. Открытие кальциевых каналов приводит к увеличению концентрации кальция, образованию комплекса актин–миозин и сокращению гладких мышц, а блокирование каналов сопровождается, соответственно, уменьшением концентрации кальция в миоците и его расслаблением. Ранее было обращено внимание на то, что антагонисты кальция, используемые для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (нифедипин и верапамил), оказывали релаксирующее влияние на гладкие мыщцы ЖКТ. Это послужило поводом для создания группы современных эффективных миотропных спазмолитиков — селективных блокаторов кальциевых каналов гладких мышц ЖКТ. Классическим представителем этой группы является пинаверия бромид. Пинаверия бромид впервые был зарегистрирован в 1975 году и с тех пор во всем мире препарат ежегодно назначается примерно трем миллионам пациентов. В настоящее время он реализуется более чем в 60 странах. В России препарат зарегистрирован под названием Дицетел.

Дицетел является антагонистом кальция с высокоселективным спазмолитическим действием в отношении гладких мышц кишечника. Это определяет его терапевтическое применение при боли в животе, кишечной дисфункции и кишечном дискомфорте, обусловленных СРК. В настоящее время благодаря результатам электрофизиологических и фармакологических исследований идентифицировано по крайней мере четыре типа кальциевых каналов: L, T, P, N. Каналы L-типа находятся на поверхности цитоплазматической мембраны гладкомышечных клеток и состоят из нескольких субъединиц, из которых наиболее важной является альфа1-субъединица. Альфа1-субъединица канала L-типа может открываться за счет разности потенциалов на поверхности клеточной мембраны (нейрональный контроль) или опосредованно в присутствии пищеварительных гормонов и медиаторов. Исследованиями с использованием методик клонирования ДНК и полимеразной цепной реакции было продемонстрировано, что структура альфа1-субъединицы кальциевого канала клеток кишечника отличается от таковой альфа1-субъединицы кальциевых каналов в клетках других тканей. Дицетел имеет высокое сродство к изоформе альфа1-субъединицы кальциевого канала, преимущественно локализованной в клетках кишечника, что подчеркивает высокую селективность препарата в отношении данного органа мишени [5]. Таким образом, Дицетел обладает уникальным двойным терапевтическим эффектом: не только спазмолитическим действием, но и способностью снижать висцеральную чувствительность. Эти эффекты реализуются как за счет блокады потенциалзависимых и рецептор-управляемых кальциевых каналов гладкомышечных клеток толстой кишки, так и за счет снижения чувствительности рецепторов кишечной мускулатуры к гастроинтестинальным гормонам и медиаторам, таким как холецистокинин и субстанция P [6].

Фармакодинамика пинаверия бромида, терапевтические эффекты:

На протяжении последних 20 лет эффективность Дицетела по купированию симптомов СРК при всех подтипах оценена в многочисленных многоцентровых, открытых, сравнительных и плацебо-контролируемых исследованиях как в России, так и за рубежом. Оценка эффективности Дицетела как со стороны исследователей, так и пациентов продемонстрировала высокую частоту хороших и очень хороших результатов по купированию основных симптомов СРК: абдоминальной боли, запора, диареи, вздутия живота. Препарат эффективно и быстро купирует боль, вызванную спастическими сокращениями кишечной стенки, и восстанавливает кишечный транзит.

Отмечена хорошая переносимость препарата, с минимальным количеством побочных эффектов. Метаанализ 26/23 исследований сгруппировал различные спазмолитики по наличию у них побочных реакций в сравнении с плацебо. Дицетел был признан средством, обладающим лучшей переносимостью, чем гиосцин, тримебутин, циметропия бромид, отилония бромид, эфирное масло перечной мяты, дицикломина бромид [7]. Дицетел не взаимодействует с вегетативной нервной системой и поэтому не обладает антихолинергическими побочными эффектами, тем более при использовании терапевтических доз. В связи с этим препарат может применяться у пациентов с СРК, имеющих сопутствующую гипертрофию предстательной железы, задержку мочи или глаукому. В отличие от стандартных антагонистов кальция, Дицетел в терапевтических дозах не обладает сердечно-сосудистыми эффектами. Это обусловлено очень низким уровнем его системной абсорбции, преимущественно гепатобилиарной экскрецией и высокой специфичностью в отношении как гладкомышечной ткани кишечника, так и подтипов кальциевых каналов. Дицетел назначается по 100 мг × 3 раза в день во время еды. Дицетел можно комбинировать с объемными слабительными (лактулоза, полиэтиленгликоль, псилиум) при лечении больных СРК с запорами. При СРК с преобладанием диареи эффективность Дицетела может быть увеличена комбинацией с обволакивающими препаратами и адсорбентами.

При наличии метеоризма к Дицетелу могут присоединяться препараты симетикона — диметикона, что увеличит эффективность лечения пациентов с СРК.

Лечение больных СРК с преобладанием запоров

При СРК с запорами, если отсутствует эффект диеты (увеличение потребления диетических волокон до 25 г/сут) и миотропных спазмолитиков, в схему лечения включают осмотические слабительные препараты, среди которых наилучшим образом зарекомендовали себя лактулоза, магнезиальное молочко, Псиликон-Псилиум, Макрогол 4000 и др. Раздражающие слабительные для лечения СРК с запорами противопоказаны, поскольку могут провоцировать спастические сокращения кишки и усиливать болевой синдром [8].

Лечение больных СРК с преобладанием диареи

Если у больного наблюдается незначительное увеличение частоты стула, возможно применение адсорбентов — карбоната кальция, активированного угля, дисмектита по 3 г в день в виде суспензии. Однако необходимо учитывать, что антидиарейное действие этих препаратов наступает не ранее чем через 3–5 дней. При неэффективности комбинированного назначения спазмолитиков и адсорбентов и значительном увеличении частоты стула может быть назначен Лоперамид. Лоперамид относится к агонистам m-опиатных рецепторов, что определяет его способность в подавлении быстрых пропульсивных сокращений кишечника и ведет к замедлению транзита каловых масс. Это сопровождается снижением пассажа жидкой части химуса, вследствие чего повышается реабсорбция жидкости и электролитов в кишечнике. Начальная доза Лоперамида для взрослых составляет 4 мг (2 капсулы). Поддерживающая доза не должна превышать максимально допустимую суточную дозу для взрослых — 16 мг (8 капсул).

Лечение больных СРК с преобладанием метеоризма

Неотъемлемыми и тягостными для пациента симптомами СРК являются вздутие или ощущение абдоминального растяжения, а также отрыжка и избыточное отделение газа через прямую кишку. Данные симптомы имеют минимальную интенсивность в утренние часы и усиливаются в вечернее время. В основе их формирования лежит не столько увеличение объема внутрипросветного газа, сколько снижение толерантности к растяжению кишечной стенки. Основными причинами избыточного содержания газа в кишке является увеличение его продукции кишечной микрофлорой, замедление транзита в результате спастической дискинезии, а также нарушение всасывания кишечной стенкой в кровь, в частности, при быстром транзите в период диареи.

Если в клинике СРК преобладают жалобы на вздутие и метеоризм, при адекватной оценке роли газообразования в каждом конкретном случае показано назначение препаратов, механизм действия которых основан на ослаблении поверхностного натяжения пузырьков газа в пищеварительном тракте, что обеспечивает резорбцию и свободное выделение газов. Одним из таких симптоматических препаратов для уменьшения газов в кишечнике является симетикон. При метеоризме назначают по 2 капсулы симетикона 3–5 раз в сутки. Одновременное назначение спазмолитиков улучшает транзит газа по кишке. Следует учитывать, что в патогенезе избыточного газообразования существенную роль играет нарушение микрофлоры кишечника.

Коррекция кишечной микрофлоры

В последнее время накопилось большое количество данных, свидетельствующих о роли нарушения кишечной микрофлоры в формировании СРК и СРК-подобных нарушений [9]. Особенно это актуально для больных с постинфекционным СРК, у которых симптомы развились после перенесенных острых кишечных инфекций [10, 11].

Результаты экспериментальных и клини­ческих исследований показали, что изменение состава и мест обитания кишечной микрофлоры сопровождается нарушениями двигательной активности и сенсорной чувствительности кишечника, что лежит в основе формирования симптоматики кишечной диспепсии, включающей абдоминальные боли, нарушения стула, метеоризм и др. [12, 13]. При СРК с диареей ускоренный транзит химуса по кишке, обусловленный повышением пропульсивной активности продольного мышечного слоя, сопровождается нарушением процессов гидролиза и всасывания за счет кратковременного контакта ингредиентов пищи с ферментами. Это создает условия для развития избыточного бактериального роста, повышения продукции и снижения абсорбции кишечного газа в кровь. Замедленный транзит кишечного содержимого за счет гипертонуса циркулярной мускулатуры (спастическая дискинезия) толстой кишки с развитием запора сопровождается повышением внутрипросветного давления не только в толстой, но и в тонкой кишке и двенадцатиперстной кишке, а также в желудке. Длительный стаз кишечного содержимого приводит к нарушению количественного и качественного состава кишечной микрофлоры.

При наличии избыточного бактериального роста в кишечнике, выраженном метеоризме, при выявлении условно-патогенной микрофлоры в посевах кишечного содержимого лекарственную терапию, независимо от типа СРК, рекомендуется дополнить назначением одного или двух семидневных курсов кишечных антисептиков широкого спектра действия (Альфа-нормикс (рифаксимин), фуразолидон, нифуроксазид, Сульгин (сульфагуанидин) и др. в общепринятых дозах), со сменой препарата в очередном курсовом лечении и последующим использованием пробиотиков (Бифиформ, Линекс и др.).

Психологическое лечение

Психологическое лечение должно использоваться тогда, когда симптомы СРК рефрактерны к медикаментозному лечению или имеются свидетельства, что стрессовые и психологические факторы способствуют обострению желудочно-кишечных симптомов. Понимание больным необходимости такого лечения является важным фактором успешности терапии. Лечение подбирается с участием психотерапевта. При СРК обычно назначаются трициклические антидепрессанты или селективные ингибиторы захвата серотонина. Целью назначения таких препаратов являются: 1) лечение психической коморбидности [14]; 2) изменение физиологии ЖКТ (висцеральной чувствительности, моторики и секреции) [15]; 3) снижение центральной перцепции боли [16]. Важно понимать, что антидепрессанты назначаются при СРК как препараты, непосредственно снижающие висцеральную гиперчувствительность, и лишь во вторую очередь для купирования депрессивных симптомов, вызываемых болью. Такая терапия должна продолжаться 6–12 месяцев до момента снижения и определения поддерживающей дозы [17].

При СРК также используются разнообразные дополнительные лечебные процедуры — лечебная физкультура, физиотерапия, гипнотерапия, методы, основанные на принципе биологической обратной связи, и групповое межличностное лечение.

Литература

Н. А. Агафонова, кандидат медицинских наук, доцент
Э. П. Яковенко, доктор медицинских наук, профессор
А. С. Прянишникова, кандидат медицинских наук, доцент
А. В. Яковенко, кандидат медицинских наук, доцент
А. Н. Иванов, кандидат медицинских наук, доцент

РГМУ, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: natana_1612@mail. ru

Источник

Мои рекомендации
Adblock
detector