Неонатальный сахарный диабет клиника

Содержание
  1. Гестационный диабет при беременности
  2. Что это такое?
  3. В чем его причина?
  4. Кто в группе риска
  5. Чем опасен ГСД?
  6. Опасность ГСД для матери
  7. Риск для ребенка
  8. Симптомы
  9. Диагностика
  10. К какому врачу обратиться?
  11. Анализы и их показатели
  12. Есть ли противопоказания к проведению теста?
  13. Лечение во время беременности
  14. Диета
  15. Отслеживание содержания сахара в крови
  16. Медикаментозное лечение: инсулин
  17. Роды при ГСД
  18. После родов
  19. Прогноз
  20. Профилактика
  21. Заключение
  22. Неонатальный сахарный диабет у новорожденных
  23. Симптомы
  24. Диагностика
  25. Лечение
  26. Неонатальный сахарный диабет у новорождённых
  27. Причины развития неонатального диабета
  28. Симптомы
  29. Диагностика
  30. Лечение
  31. Клиническая и генетическая гетерогенность неонатального сахарного диабета Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»
  32. Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кураева Тамара Леонидовна, Емельянов Андрей Олегович
  33. Clinical and genetic heterogeneity of neonatal diabetes mellitus (review of the literature)
  34. Текст научной работы на тему «Клиническая и генетическая гетерогенность неонатального сахарного диабета»

Гестационный диабет при беременности

Тест с глюкозой – это один из самых нелюбимых медицинских тестов, которые женщины проходят во время беременности. Но не стоит недооценивать его важность – это исследование помогает выявить гестационный диабет, очень опасное нарушение обмена веществ. Это не тот диабет, которым болеют всю жизнь. Как правило, после родов он проходит. А вот во время беременности проблема усвоения глюкозы может навредить и матери, и ребенку. Что делать, если диагностирован гестационный диабет и почему не стоит пренебрегать тестом с глюкозой? Об этом вы узнаете из нашей статьи.

Что это такое?

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – нарушение обмена глюкозы в организме беременной женщины. Он сопровождается повышенным содержанием глюкозы в крови и развивается строго во время беременности у пациенток, которые до этого были здоровы. Заболевание возникает только в период беременности и зачастую проходит после родов.

В чем его причина?

Сахарный диабет у беременных развивается из-за гормонального взрыва, связанного с вынашиванием ребенка. Поступающий в кровь гормональный коктейль (кортизол, хорионический гонадотропин, эстрогены и прогестерон) тормозит действие инсулина, который обязан обеспечивать поступление глюкозы из крови в клетки. Происходит это потому, что организм пытается сэкономить глюкозу для растущего плода и провоцирует «инсулиновую резистентность», когда клетки матери перестают реагировать на обычное количество инсулина. В ответ на возрастающее количество глюкозы в крови поджелудочная железа должна вырабатывать больше инсулина, но иногда она не справляется. Возникает гестационный диабет.

До 39% всех беременностей осложнены ГСД.

Кто в группе риска

Факторы риска гестационного диабета
Фактор риска Последствия
Возраст матери — старше 40 лет Крупный плод
Ожирение матери, или избыток массы тела Многоводие
Гестационный диабет в анамнезе Избыточная прибавка веса во время текущей беременности
Ранний или поздний гестозы в анамнезе Врожденные пороки развития плода
Сахарный диабет у ближайших родственников Выделение глюкозы с мочой
Выкидыши или мертворождения в анамнезе
Заболевания и состояния, которые могут провоцировать развитие диабета (метаболический синдром, синдром поликистозных яичников, повышенное артериальное давление, высокий уровень холестерина)
Многоплодная беременность

Чем опасен ГСД?

ГСД может стать причиной различных осложнений беременности, что опасно как для матери, так и для ребенка.

Опасность ГСД для матери

Риск для здоровья будущей матери связан с избытком глюкозы в крови и ее отложением в тканях и органах. Как и любая разновидность сахарного диабета, ГСД может способствовать возникновению:

Риск для ребенка

Повышенное содержание глюкозы в крови беременной женщины может навредить не только ей самой, но и будущему ребенку, способствуя:

ГСД также увеличивает риск выкидыша – сосуды плаценты «пропитываются» глюкозой, что ведет к нарушению кровотока и гипоксии (кислородному голоданию) плода, что провоцирует преждевременную родовую активность матки.

Симптомы

Клиническая картина гестационного сахарного диабета довольно скудна, женщина может и вовсе не предъявлять никаких жалоб. Стоит обратить внимание на такие признаки:

Диагностика

Диагностика гестационного диабета не представляет особой сложности. Она основана на определении уровня глюкозы в крови и анализе других показателей углеводного обмена.

К какому врачу обратиться?

После того, как женщина узнала о своей беременности, ей следует пойти в женскую консультацию и встать на учет. Терапевт или акушер-гинеколог во время первого приема расскажут, какие обследования и в каком объеме ей предстоят до родов.

Анализы и их показатели

Обычно при постановке на учет, на сроке 10-13 недель, все женщины проходят скрининг здоровья, который должен выявить основные отклонения беременности, включая нарушения углеводного обмена. В рамках этого скрининга проводят исследование уровня гликированного гемоглобина, а также исследование глюкозы венозной плазмы натощак и в течение дня. Этот анализ позволяет определить, был ли сахарный диабет у женщины до беременности. Чтобы диагноз подтвердили, значение гликированного гемоглобина должно превышать 6,5%.

Между 24 и 28 неделями беременности женщинам, у которых никаких отклонений ранее обнаружено не было, делают повторный тест: на определение гестационного диабета (рис. 2). Называется этот анализ «глюкозотолерантный тест» и проводится по следующей схеме:

Результаты теста считаются положительными, если обнаружен хотя бы один из перечисленных признаков:

Важно! Для диагностики ГСД подходит ТОЛЬКО глюкозотолерантный тест. Тест на гликированный гемоглобин не применяют, так как это исследование часто дает ложноотрицательный результат. Кроме того, с его помощью нельзя отследить степень повышения глюкозы в крови после приема пищи.

Есть ли противопоказания к проведению теста?

Да, есть. Абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

Относительные (временные) противопоказания:

Важно! Вовремя определить наличие ГСД очень важно. Скрининг рекомендован всем беременным женщинам. Глюкозотолерантный тест не вредит печени, этого тестирования не следует бояться.

При постановке диагноза ГСД иногда прибегают к дополнительным исследованиям, в их числе:

Лечение во время беременности

Терапия ГСД – задача сложная и комплексная. Препараты подбираются так, чтобы не нанести вред плоду. А лечение при необходимости может продолжаться и после родов.

Диета

Важно! Нельзя самостоятельно назначать себе диету! Она должна быть составлена специалистом с учетом потребностей будущей мамы и малыша.

Помимо изменений в рационе, включите в свой распорядок дня умеренную регулярную физическую активность. Занимайтесь не менее 150 минут в неделю, очень полезно плавание.

Отслеживание содержания сахара в крови

Рисунок 3. Комплект из глюкометра, ручки для прокалывания кожи, набора тест-полосок и иголок для ручки-картриджа. Источник: WikiMedia

С его помощью больные с ГСД проверяют свои показатели глюкозы натощак и через 1-2 часа после еды каждый день в течение недели, занося полученные данные в журнал. Исходя из полученных результатов врач-эндокринолог решает, потребуется ли медикаментозное лечение, или ГСД уже взят под контроль с помощью ограничений в питании. Лекарства назначают, если одна треть или более результатов говорят о содержании глюкозы:

Иногда врач также просит вести дневник артериального давления, массы тела и питания. Контролировать сахар также можно в моче, используя тест-полоски.

Важно! Уже появились приборы без иголки – ее заменяет датчик в виде пластыря, который наклеивают на кожу. Глюкометр считывает его показания в непрерывном режиме. Можно настроить прибор так, чтобы данные шли на мобильный телефон или сразу отправлялись врачу.

Медикаментозное лечение: инсулин

Для контроля уровня гликемии назначают сахароснижающие препараты:

Во время лечения контроль сахара в крови не прерывают, все данные о дозах препаратов и содержании глюкозы в крови записывают, чтобы врач мог корректировать схему их приема.

Важно! Инсулин считают лучшим средством лечения ГСД. На сегодняшний день нет достаточно данных, чтобы судить об отложенных эффектах других сахароснижающих препаратов.

Роды при ГСД

Гестационный диабет не мешает естественным родам и не является показанием к кесареву сечению. Рожать следует не позднее 38–39 недель беременности. Кесарево сечение выполняют по стандартным показаниям:крупный плод, его тяжелая патология, узкий таз и т.д. Дополнительными показаниями являются выраженные признаки диабетической фетопатии.

После родов

Гестационный диабет – заболевание, характерное для беременности. После родов ГСД проходит, так как гормональный фон нормализуется.

Однако нельзя забывать, что ГСД служит фактором риска развития сахарного диабета 2 типа и повторного заболевания во время следующей беременности.

Сразу после родов, если была назначена инсулинотерапия, она отменяется. В течение первых дней уровень глюкозы контролируют путем забора венозной крови. Если никаких отклонений нет, через 6–12 недель после родов проводят глюкозотолерантный тест, чтобы исключить диабет 2-го типа.

Если во время беременности был диагностирован ГСД, необходимо соблюдать диету и заниматься дозированными физическими нагрузками. В остальном нет никаких ограничений, после ГСД можно кормить грудью как обычно.

Прогноз

Своевременная терапия ГСД с помощью инсулина сокращает риск развития осложнений на 98%. Тяжелые последствия после болезни наблюдаются, если вовремя не поставлен диагноз и лечение отсутствует.

Важно! ГСД протекает незаметно, но может нанести большой вред ребенку, став причиной:

Самый страшный исход – внутриутробная гибель плода и выкидыш.

У ребенка, родившегося у матери с ГСД, также повышен риск ожирения и возникновения сахарного диабета.

Профилактика

Основная мера профилактики ГСД – контроль веса и тщательное планирование беременности.

Ожирение является одним из главных факторов риска развития ГСД. Чем больше жира в организме, тем в меньшей степени его клетки становятся отзывчивыми на команды инсулина захватить из крови глюкозу.

Важно! Пытаться похудеть во время беременности не стоит. Вы должны есть достаточно, чтобы плод не пострадал от недостатка нутриентов.

Заключение

Итак, что необходимо запомнить о гестационном сахарном диабете:

Источник

Неонатальный сахарный диабет у новорожденных

Одна из редких патологий, встречающихся у только родившихся детей – неонатальный сахарный диабет.

Это заболевание является особой формой диабета неиммунного типа и может развиться в течение первого полугода после рождения ребенка.

Заболевание принято делить на две клинические группы:

Эта форма болезни встречается крайне редко – примерно у одного из 100 – 200 тысяч детей и у одного из тысячи младенцев, страдающих диабетом 1 типа.

Врачи диагностируют постоянный неонатальный сахарный диабет менее чем в 5% случаев.

Читайте также:  Первые сахарные заводы в воронежской губернии

Симптомы

Неонатальный диабет имеет ряд характерных симптомов:

Примерно у 50% детей сохраняется опасность повторного развития сахарного диабета 1 типа в будущем (обычно в 20-30 лет).

В половине случаев по достижению малышом 12-ти недель происходит спонтанное исчезновение симптомов транзиторной формы диабета. После этого состояние младенца не требует никакой специфической терапии.

Диагностика

В прошлом подобную патологию было принято относить к диабету 1 типа у детей, проявившемуся очень рано. Сейчас установлено, что её причина заключается во врожденном нарушении процесса секреции инсулина.

Дефицит этого гормона является причиной задержки внутриутробного развития плода и приводит к рождению детей, вес которых не соответствует их возрасту.

Признаки наличия болезни:

Постоянное повышение в крови уровня глюкозы (более 11 ммоль/л) является одним из признаков, позволяющим поставить данный диагноз.

В группе риска находятся дети, чей возраст менее 30 недель после родов.

Лечение

Основной препарат, применяющийся для лечения неонатального диабета – сульфанил мочевины, при этом экзогенный инсулин не используется.

Серьезные мутации в гене KCNJ11 могут привести к раннему развитию заболевания, не реагирующему на эти лекарства, вызвать задержку развития, и через некоторое время привести к возникновению неврологических расстройств.

При транзиторном неонатальном диабете обычно не требуется инсулин, а при его применении в процессе лечения идет постепенное уменьшение дозировки до полной отмены у детей после 2х месяцев.

Лечение пациента прекращается до достижения им трехмесячного возраста, поскольку он перестает в этом нуждаться. Однако у таких детей остается возможность появления симптомов диабета первого типа в более старшем возрасте.

Врачи часто назначают им дополнительную терапию при помощи ферментных препаратов поджелудочной железы.

У детей, страдающих неонатальным диабетом, постоянно осуществляется мониторинг уровня кальция, калия, натрия, КОС и глюкозы.

Пока малышу не исполниться 3 недели, у него сохраняется гипергликемия. Обычно суточная доза инсулина невелика и составляет порядка 3-4 ЕД/кг.

Источник

Неонатальный сахарный диабет у новорождённых

Неонатальный сахарный диабет у новорождённых вызван патологическим изменением гена, природное значение которого – воздействие на выработку инсулина.

Такой процесс вызывает повышение концентрации сахара в крови, что иногда достигает критических отметок. Заболевание переносится детьми тяжело и сложно.

Основная особенность неонатального диабета – диагноз сахарного диабета врач ставит ребенку уже в возрасте до полугода. Этот факт – главная отличительная черта заболевания рассматриваемого вида от диабета 1 типа, который не возникает у людей в младенчестве.

Причины развития неонатального диабета

Неонатальный сахарный диабет у новорождённых – редкая патология, которая возникает в 1 случае из 200-500 тыс. Развитию заболевания способствуют такие состояния:

Диабет классифицируют на первичный и вторичный тип. Патогенез первичного типа – последствие проблем генетического характера. Этиология вторичного диабета – дистрофические изменения островкового аппарата.

Симптомы

Клинически диабет протекает в организме новорожденного в качестве временного состояния, с ремиссиями (интервал 5-7 месяцев) и высокой вероятностью повторения. Но не менее редко приобретает постоянное течение.

Лабораторное исследование отображает присутствие в моче кетоновых тел и сахара. Анализ крови позволяет выявить наличие кетоновых тел и высокий уровень глюкозы.

Диагностика

Своевременно диагностировать появление неонатального сахарного диабета – очень сложно. Обнаружение патологии на ранней стадии ее развития – зона компетенции участкового педиатра.

Именно этот специалист курирует развитие новорожденного, определяет полноценность состояния ребенка, осматривает его тело. При выявлении диабета, определяющее значение имеет внимательное отношение матери малыша.

Предварительный диагноз специалист может поставить на основании таких данных, как:

При обследовании новорожденного и установке диагноза, врачи ориентируются на сниженную активность аденилатциклазы β-клеток, вырабатываемых поджелудочной железой.

При нормальном развитии, данный процесс нормализуется самостоятельно еще до момента достижения ребенком возраста 2 недель. При диабете неонатального периода этого не происходит.

В печени ребенка снижена концентрация гликогена – это определяется лабораторным способом.

Лечение

При подтверждении диабета неонатального периода, ребенок нуждается в применении специального препарата, корректирующего концентрацию глюкозы в крови. К наиболее эффективным средствам, которые можно применять уже в раннем периоде развития патологии, относится Глибенкламид или Сульфат мочевины.

Если диабет временного типа, вводить инсулин не нужно. Перманентный тип рассматриваемого заболевания предполагает постоянную компенсацию недостаточности поджелудочной железы инсулином.

Новорожденные с инсулинозависимым типом диабета нуждаются в периодической лабораторной диагностике для определения уровня глюкозы, калия, кальция. Неонатальный сахарный диабет предполагает высокую степень риска для развития детей, поэтому предпочтительным вариантом является выявление патологии на раннем этапе.

Последнее изменение: 2020-08-5
Дата написания: 2017-09-6

Сахарный диабет у детей

Дорогие друзья. Статья не является медицинским советом и не может служить заменой консультации с врачом.

Источник

Клиническая и генетическая гетерогенность неонатального сахарного диабета Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кураева Тамара Леонидовна, Емельянов Андрей Олегович

Сахарный диабет (СД), развивающийся в первые шесть месяцев жизни, определяют как неонатальный сахарный диабет. Две его формы (перманентная и транзиторная) различаются по продолжительности инсулинозависимости после манифестации. В обзоре представлены данные о механизмах развития патологии и описаны ее клинические особенности.

Clinical and genetic heterogeneity of neonatal diabetes mellitus (review of the literature)

Текст научной работы на тему «Клиническая и генетическая гетерогенность неонатального сахарного диабета»

Клиническая и генетическая гетерогенность неонатального сахарного диабета

ТЛ. Кураева, А.О. Емельянов

ФГУЭндокринологический научный центр, Москва (директор — академик РАН и РАМН И.И. Дедов)

Сахарный диабет (СД), развивающийся в первые шесть месяцев жизни, определяют как неонатальный сахарный диабет. Две его формы (перманентная и транзиторная) различаются по продолжительности инсулинозависимости после манифестации. В обзоре представлены данные о механизмах развития патологии и описаны ее клинические особенности.

Ключевые слова: неонатальный диабет, полиморфизм генов, синдромальные формы

Clinical and genetic heterogeneity of neonatal diabetes mellitus (review of the literature)

TL. Kuraeva, A.O. Emel’yanov

Diabetes mellitus detected within the first 6 months of life is termed neonatal diabetes. Two its forms, permanent and transient, differ in the duration of insulin dependence. The review contains data on mechanisms underlying this pathology and its specific clinical features.

Key words: neonatal diabetes, gene polymorphysm, syndromal forms

Сахарный диабет (СД), развивающийся в первые шесть месяцев жизни, является редким, но потенциально разрушительным заболеванием. Он встречается с частотой от 1/300 000 до 1/500 000 новорожденных. Kitselle в 1852 г. представил первое описание сахарного диабета у собственного сына, который развился вскоре после рождения: появились симптомы СД, сопровождаемые истощением и закончившиеся смертью спустя несколько месяцев [1]. Эту форму заболевания назвали врожденным СД, хотя клинические симптомы заболевания не всегда проявляются сразу после рождения. В дальнейшем данную форму заболевания стали называть неонатальным сахарным диабетом (НСД).

Hutchinson с соавт. впервые выделили перманентную и тран-зиторную формы врожденного или неонатального СД (ПНСД и ТНСД) [2]. Эти две основные группы характеризуются главным образом клиническими различиями по продолжительности ин-сулинозависимости после манифестации. При ТНСД инсулино-терапия требуется в течение первых нескольких месяцев жизни, но менее чем через 18 месяцев наступает ремиссия заболевания

PTF1A- поджелудочный транскрипционный фактор 1А

Рис. 1. Формы неонатального сахарного диабета

с последующим рецидивом через несколько лет. При ПНСД ремиссии заболевания не наблюдается. По объединенным литературным данным, ТНСД встречается несколько чаще, чем ПНСД (57% против 43%) [3].

Кроме того, выделяют синдромальные формы НСД (рис. 1).

Причинами развития заболевания являются: нарушение развития или полное отсутствие поджелудочной железы или остров-ковых клеток, снижение массы |3-клеток вследствие повышенного апоптоза или деструкции, либо |3-клеточной дисфункции, ограничивающей адекватную инсулиновую секрецию. В исследованиях последних лет были выявлены множественные механизмы, лежащие в основе развития как ПНСД, так и ТНСД. Их изучение способствует дальнейшему развитию понимания физиологии глюкозного гомеостаза, а также прояснению роли отдельных генов, которые могут иметь значение в развитии не только НСД, но и полигенных форм СД. Хотя генетические механизмы развития НСД к настоящему времени становятся все более понятны, причины развития ремиссии и рецидива ТНСД остаются неизвестными.

Транзиторный неонатальный сахарный диабет

ТНСД является результатом нарушения продукции инсулина, развивающейся после рождения. На долю ТНСД приходится 50—60% случаев неонатального диабета. Обычно наблюдается внутриутробное замедление физического развития: дети рождаются с малым весом по отношению к гестационному возрасту (ниже 2 перцентили). Высокая степень внутриутробной задержки роста в значительной степени связана с определяющей ролью инсулина в эмбриональном росте, особенно в течение последнего триместра беременности.

Предполагается, что в основе этого лежит идея, что инсулин действует как ростовой фактор у плода, но в основном как регулятор метаболизма энергии после рождения. Похожий «догоняющий рост» был отмечен у пациентов с внутриутробной задержкой роста, и во множестве исследований отмечена связь между скоростью раннего роста и предрасположенностью к развитию сахарного диабета 2 типа (СД2) и метаболического синдрома [4, 5, 6]. Молекулярные механизмы, лежащие в основе этой предрасположенности, неясны, но развитие инсулинорезистент-ности [7], возможно, связано со сниженным уровнем адипонек-тина [8, 9]. Хотя внутриутробная задержка роста в этих исследованиях вторична по отношению к материнскому нарушению питания, плацентарной недостаточности и/или другим средовым факторам, низкий вес при рождении и «догоняющий

Транзиторный Перманентный Синдромы

неонатальный неонатальный и панкреатическая

диабет диабет аплазия

I 45% PTF1A FOXP3 E1F2AK3 HNF1B IPF1

рост» при НСД генетического происхождения может увеличивать инсулинорезистентность и способствовать возвращению диабета у этих детей. В исследовании Valerio с соавт. [10] не была доказана инсулинорезистентность у четырех детей с ТНСД в результате хромосомной аномалии в районе 6q24, в то время, как в других исследованиях [11] описано нарушение чувствительности к инсулину у четырех пациентов с ПНСД в результате мутации в гене KCNJ11 (R201H и K170N) и показано улучшение чувствительности после перевода на терапию препаратами сульфанилмочевины [12]. Исследования, проведенные на мышах, у которых был выявлен дефект в генах KCNJ11/ABCC9, кодирующих компоненты АТФ-зависимых калиевых каналов, показали улучшение транспорта глюкозы, зависимого от инсулина [13, 14]. Предполагается, что повышенная активность калиевых каналов, которая повышается вследствие ряда мутаций гена KCNJ11, может лежать в основе нарушения чувствительности к инсулину [11] и приводить к развитию диабета. В связи с этим существует значительный интерес к случаям ТНСД в результате мутаций в гене ABCC8, субъединице нейроэндокринных, но не скелетных АТФ-зависимых калиевых каналов, при которых наблюдается сравнимое нарушение чувствительности к инсулину и существует отличие в частоте возврата ТНСД.

Читайте также:  Рана при диабетическом диабете

Гипергликемия, глюкозурия и в некоторых случаях обезвоживание появляются после рождения. Иногда отмечается обменный ацидоз и очень редко кетонурия и кетонемия. Степень гипергликемии различна и может достигать уровня 70—100 ммоль/л. Коматозные состояния для новорожденных не характерны. Этот феномен объясняют особенностью обменных процессов новорожденных, а также антикетогенным эффектом чрезмерной гипергликемии и тяжелой дегидратации. Наблюдается снижение секреции инсулина. Имеются сообщения, что до начала инсулинотерапии базальный уровень инсулина в плазме не отличается от нормы, однако его реакция на введение глюкозы отсутствует или очень низкая [4]. Инсули-нотерапия требуется всем больным на протяжении не менее чем 15—18 мес. На фоне терапии инсулином состояние ребенка быстро улучшается, купируется обезвоживание, снижается гликемия, увеличивается масса тела.

Антитела к островковым клеткам при этом не определяются, а ассоциация с гаплотипами генов HLA класса II, характерными для сахарного диабета 1 типа (СД1), отсутствует. Высказывается предположение, что в развитии ТНСД может быть повинен дефект в созревании |3-клеток. Интересно, что недостаточность эк-зокринной части поджелудочной железы наблюдается лишь у некоторых пациентов. Однако клеточный базис развития ТНСД остается неизвестным. У большинства пациентов отмечается ремиссия в течение года, когда появляются гипогликемии с постепенным снижением потребности в инсулине и наблюдается спонтанное выздоровление. При этом улучшается или нормализуется реакция инсулина на стимуляторы его секреции. Однако у части больных наблюдается персистирующее нарушение толерантности к глюкозе. Возврат заболевания наблюдается в дальнейшем, чаще в подростковом возрасте или взрослом состоянии. Хотя этот возврат болезни обычно является неаутоиммунным типом диабета, связан ли он с дефицитом инсулина и/или с ин-сулинрезистентностью, остается неясным. Например, постоянная гипергликемия требовала терапии инсулином у 5 из 7 пациентов с ТНСД в возрасте старше 8 лет во французской когорте. В другом большом исследовании ТНСД сахарный диабет возвращался у 11 из 18 пациентов старшее 4-летнего возраста. Таким образом, «транзиторная» форма заболевания является, вероятно, результатом постоянного дефекта |3-клеток с различной экспрессией на протяжении роста ребенка и его развития. Главным фактором в повторной манифестации диабета является, по-видимому, половое созревание, сопровождающееся существенной инсулинорезистентностью.

Первый случай ТНСД описан в нашей стране в 2002 г.

И.И. Дедовым с соавт. [15]. В сообщении были представлены также результаты молекулярно-генетического исследования — обнаружена дупликация локуса 6q24.2.

Второй случай ТНСД в сочетании с тяжелой сопутствующей патологией (предположительно, синдромального генеза) был описан в том же году [16], однако молекулярно-генетическое исследование не было проведено в связи с гибелью ребенка, лечившегося в другом медицинском учреждении.

В 2000 г. Temple с соавт. обобщили результаты генетического, иммунологического и клинического обследования 30 пациентов с ТНСД. Все случаи заболевания были спорадическими. Среди генетических мутаций обнаружены изодисомия 6 хромосомы, дупликация части хромосомы 6q, у одного больного выявлена мутация, связанная с метилированием, у семи пациентов не отмечалось какой-либо аномалии 6 хромосомы. Фенотипические различия у больных отсутствовали, что подтверждает сходный механизм развития заболевания при НСД. Диагноз НСД был установлен в период от нескольких часов жизни до 31 дня. Лечение инсулином продолжалось от 4 до 60 недель (в среднем 16 недель). Интересно, что спорадическое выздоровление совпадало обычно с нормализацией показателя роста ребенка. Возврат заболевания происходил в возрасте от 4 до 25 лет (в среднем в 14 лет) [17].

Polak M. и Chield J. (2005) исследовали показатели ß-клеточ-ной функции: периферической чувствительности к инсулину и ответ поджелудочной железы на внутривенную нагрузку глюкозой у детей, имеющих в анамнезе транзиторный неонатальный диабет в стадии ремиссии на протяжении двух лет, чтобы оценить и лучше понять очевидно сохраняющийся дефект ß-клеток. Были проведены исследования в условиях стандартного внутривенного глюкозотолерантного теста с определением первой фазы инсулинового ответа суммарно на 1 и 3 мин. Измерения содержания инсулина во всех случаях проводились централизованно. Кроме того, содержание инсулина и глюкозы натощак использовались для расчета коэффициента HOMA-B % и инсулиновых индексов (получены индексы ß-клеточной функции), HOMA-S и QUICKI (получены показатели чувствительности к инсулину). Были исследованы шесть случаев (средний возраст 7,5 лет) с известным предыдущим ТНСД, не имеющие в момент обследования потребности в экзогенном инсулине. У двух больных обнаружена дисомия одной из родительских хромосом 6, в одном случае имелось нарушение метилирования в области 6q2.4, в трех случаях никаких генетических аномалий в хромосоме 6 обнаружено не было. Контрольную группу составили 16 детей того же возраста (для получения индексов натощак ß-клеточной функции и чувствительности к инсулину). Один ребенок имел субнормальный инсулиновый ответ на внутривенное введение глюкозы, который оставался таковым двумя годами позже. Другие дети имели относительно нормальные или полностью нормальные ответы на протяжении более двух лет наблюдения. Измерение ß-клеточной функции и чувствительности к инсулину натощак показало сопоставимые результаты с контрольной группой. Таким образом, большинство детей с ТНСД в стадии ремиссии не имеет очевидной дисфункции ß-клеток или нарушения чувствительности к инсулину в состоянии натощак. При измерении инсулинового ответа на внутривенную нагрузку глюкозой показатели часто нормальны, но возвращение в будущем выраженных нарушений в секреторной функции неизбежно [18].

ТНСД возникает обычно спорадически, но передача от родителей была зарегистрирована приблизительно у трети пациентов, некоторые из них имели отцов без диабета.

Изосомия хромосомы 6, переданная от родителей, была обнаружена у нескольких не связанных между собой пациентов с ТНСД. Ряд пациентов имели частичную дупликацию на длинном плече одной из родительских хромосом 6. Эти несбаланси-

рованные дупликации были унаследованы в пределах семьи. В случаях, если эти дупликации наследуются от отца, возможно нарушение импринтинга при ТНСД. Ранее был идентифицирован регион в хромосоме 6, в котором обнаружена мутация, связанная с метилированием, различающаяся в отцовской и материнской хромосомах. Мутации этого типа, переданные от родителей, были обнаружены у некоторых пациентов с ТНСД без других нарушений в хромосоме 6 [17].

Эти наблюдения позволяют предположить, что ТНСД может быть результатом импринтинга гена, расположенного на хромосоме 6q24 и представленного экспрессирующимся геном от родителей. Два родительских экспрессированных гена расположены в данном регионе и так же вовлечены в развитие ТНСД. Один из них — фактор транскрипции ZAC, который регулирует торможение и апоптоз клеточного цикла, а также полипептидный рецептор 1, активизирующий гипофизарную аденилат-циклазу (pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide — PACAP1), который является мощным стимулятором инсулиновой секреции. Второй — ген HYMAI, функция которого неизвестна.

Ядерный фактор гепатоцитов 1|3 (HNF1P)

Мутации в гене HNFlfi, также называемом фактором транскрипции 2, ответственны за развитие двух синдромальных форм СД — MODY-5 и ТНСД. У этих пациентов гипергликемия сочетается с почечной патологией и нарушениями строения половых органов, включая вагинальную аплазию и аплазию мюллеровых протоков. Хотя этот ген кодирует печеночный фактор транскрипции, он экспрессируется и в ряде других тканей: почки, легкие, мочеполовые пути, тимус.

Yorifuji с соавт. описали первый случай, когда гетерозиготная мутация S148W в гене HNFlfi — вызвала развитие у двух сибсов ТНСД с различными фенотипами [19]. У одного из них имелись НСД и несколько маленьких кист в почках при нормальной их функции. У другого наблюдался транзиторный эпизод гипергликемии и неонатальный поликистоз почек с ранними почечными нарушенями. У их здоровой матери обнаружена мозаичная мутация в гене HNFlfi. Предполагается, что фенотипические различия у сибсов вызваны герминативным мозаицизмом. В дальнейшем при скрининге 27 пациентов с НСД и ранее не обнаруженными мутациями была найдена другая гетерозиготная мутация в гене HNF1fi-(S148L), у пациента 17 лет с ТНСД, который рецидивировал в возрасте 8 лет. У него был низкий вес при рождении, атрофия поджелудочной железы и ее экзокринная недостаточность, что соответствует роли этого фактора в развитии поджелудочной железы.

Перманентный неонатальный диабет

Перманентный неонатальный сахарный диабет встречается несколько реже, чем транзиторная форма заболевания. По определению, диабет развивается в неонатальном периоде и никогда не проходит стадии инсулинонезависимости. Таким образом, в отличие от новорожденных с транзиторным диабетом, при ПНСД секреция инсулина поджелудочной железой никогда не восстанавливается, и больные остаются инсулинозависимыми всю жизнь. Различить эти две формы заболевания в период манифестации сложно, поскольку никаких клинических особенностей, которые могли бы предсказывать, будет ли больной в конечном счете иметь перманентную или транзиторную форму, нет. Однако случаи с перманентной формой не всегда имеют внутриутробную задержку роста, как это наблюдается при ТНСД (табл. 1).

В то же время, по данным Polak с соавт., для ПНСД в большинстве случаев характерна внутриутробная задержка роста [21].

Среди ряда генов, мутации в которых вызывают развитие ПНСД, большой интерес представляет ген глюкокиназы, гетерозиготные мутации в котором вызывают развитие MODY2, развивающемся у детей более старшего возраста и характеризующегося легким, инсулинонезависимым течением. В то же время гомозиготные или компаундные гетерозиготные мутации в этом гене вы-

Сравнение некоторых клинических особенностей у больных с перманентным и транзиторным неонатальным сахарным диабетом во французской когорте (п = 50) [20]

ПНСД (n = 21) ТНСД (n = 29) Р

Гестационный возраст (недели) 39,2 ± 1,6 38,2 ± 2,2 0,15

Вес при рождении (г) 2497 ± 690 1987±510 Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1. Shield J.P. Neonatal diabetes //Horm Res 2007 68(Suppl 5):

2. Hutchinson J.H., Keay A.J., Kerr M.M. 1 962 Congenital temporary diabetes mellitus. BMJ 2: P. 436-440.

3. Aguilar-Bryan L., Bryan J. Neonatal Diabetes Mellitus //Endocrine Review, 2008 s 29(3): P. 265-291.

5. Saenger P., Czernichow P., Hughes I., Reiter EO 2007 Small for gestational age: short stature and beyond. Endocr Rev 28: P. 21 9-251.

Читайте также:  Риск операции при сахарном диабете

6. Fagerberg B., Bondjers L., Nilsson P. 2004 Low birth weight in combination with catch-up growth predicts the occurrence of the metabolic syndrome inmen at late middle age: the Atherosclerosis and Insulin Resistance study //J. Intern. Med. 256: P. 254-259.

7. Cianfarani S., Germani D., Branca F. 1 999 Low birthweight and adult insulin resistance: the «catch-up growth» hypothesis //Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 81: P. F71-F73.

8. Kamoda T., Nozue H., Matsui A. 2007 Serum levels of adiponectin and IGFBP-1 in short children born small for gestational age //Clin. Endocrinol (Oxf) 66: P. 290-294.

9. Evagelidou E.N., Giapros V.I., Challa A.S., Kiortsis D.N., Tsatsoulis A.A., An-dronikou S.K. 2007 Serum adiponectin levels, insulin resistance, and lipid profile in children born small for gestational age are affected by the severity of growth retardation at birth / /Eur. J. Endocrinol 156: P. 271-277.

10. Valerio G., Franzese A., Salerno M., Muzzi G., Cecere G., Temple K.I.,

Shield J.P. 2004 p-Cell dysfunction in classic transient neonatal diabetes

is characterized by impaired insulin response to glucose but normal response to glucagon //Diabetes Care 27: P. 2405-2408.

11. Skupien J., Malecki M.T., Mlynarski W., Klupa T., Wanic K., Gach A.,

Solecka I., Sieradzki J. 2006 Assessment of insulin sensitivity in adults with permanent neonatal diabetes mellitus due to mutations in the KCNJ11 gene encoding Kir6.2 //Rev Diabet Stud 3: P. 17-20.

12. Malecki M.T., Skupien J., Klupa T., Wanic K., Mlynarski W., Gach A.,

13. Chutkow W.A., Samuel V., Hansen P.A., Pu J., Valdivia C.R., Makielski J.C., Burant CF 2001 Disruption of Sur2-containing KATP channels enhances insulin-stimulated glucose uptake in skeletal muscle. Proc Natl Acad Sci USA 98: P. 11760-11764.

14. Miki T., Minami K., Zhang L., Morita M., Gonoi T., Shiuchi T., Minokoshi Y., Renaud J.M., Seino S. 2002 ATP-sensitive potassium channels participate in glucose uptake in skeletal muscle and adipose tissue //Am. J. Physiol. Endocrinol Metab. 283: P. E1178-E1184.

15. Дедов И.И., Кураева Т.Л., Петеркова В.А., Щербачева Л.Н. Сахарный диабет у детей и подростков. М., Универсум Паблишинг. —

16. Дедов И.И., Петеркова В.А., Ремизов О.В. и др. //Сахарный диабет, 2002, 2, С. 24-27.

1 7. Temple I.K., Shield J.P. 2002 Transient neonatal diabetes, a disorder of imprinting //J. Med. Genet. 39: P. 872-875.

18. Polak M., Cave H. 2007 Neonatal diabetes mellitus: a disease linked

to multiple mechanisms. Orphanet J Rare Dis 2:12 18. Polak M., Shield J. 2004 Neonatal diabetes mellitus—genetic aspects 2004 //Pediatr. Endocrinol. Rev. 2: P. 193-198.

19. Yorifuji T., Kurokawa K., Mamada M., Imai T., Kawai M., Nishi Y., Shishido S., Hasegawa Y., Nakahata T. 2004 Neonatal diabetes mellitus and neonatal polycystic, dysplastic kidneys: phenotypically discordant recurrence of a mutation in the hepatocyte nuclear factor-1_ gene due

to germline mosaicism //J. Clin. Endocrinol. Metab. 89: P. 2905-2908.

20. lafusco D., Stazi M.A., Cotichini R., Cotellessa M., Martinucci M.E., Mazzella M., Cherubini V., Barbetti F., Martinetti M., Cerutti F., Prisco F. 2002 Permanent diabetes mellitus in the first year of life //Diabetologia 45: P. 798-804.

22. Njolstad P.R., Sovik O., Cuesta-Munoz A., Bjorkhaug L., Massa O., Barbetti F., Undlien D.E., Shiota C., Magnuson M.A., Molven A., Matschin-sky F.M., Bell G.I. 2001 Neonatal diabetes mellitus due to complete glucokinase deficiency //N. Engl. J. Med. 344: P. 1588-1592.

23. Shield J.P., Gardner R.J., Wadsworth E.J., Whiteford M.L., James R.S., Robinson D.O., Baum J.D., Temple I.K. 1997 Aetiopathology and genetic basis of neonatal diabetes //Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. 76:

24. Stoy J., Edghill E.L., Flanagan S.E., Ye H., Paz V.P., Pluzhnikov A.,

Below J.E., Hayes M.G., Cox N.J., Lipkind G.M., Lipton R.B.,

Greeley S.A., Patch A.M., Ellard S., Steiner D.F., Hattersley A.T., Philip-son L.H., Bell G.I. 2007 Insulin gene mutations as a cause of permanent neonatal diabetes //Proc Natl Acad Sci USA 104: P. 15040-15044.

25. Ramsey W.R. 1926 Glycosuria of the newborn treated with insulin //Trans Am Pediatr Soc 38: P. 100-101.

26. Gloyn A.L., Pearson E.R., Antcliff J.F., Proks P., Bruining G.J., Slinger-land A.S., Howard N., Srinivasan S., Silva J.M., Molnes J., Edghill E.L., Frayling T.M., Temple I.K., Mackay D., Shield J.P., Sumnik Z., van Rhijn A., Wales J.K., Clark P., Gorman S., Aisenberg J., Ellard S., Njolstad P.R., Ashcroft F.M., Hattersley A.T. 2004 Activating mutations in the gene encoding the ATP-sensitive potassium-channel subunit Kir6.2 and permanent neonatal diabetes //N. Engl. J. Med. 350: P. 1838-1849.

27. Thomas P.M., Ye Y., Lightner E. Mutation of the pancreatic islet inward rectifier, Kir6.2 also leads to familial persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy //Hum. Mol. Genet. 1996;5: P. 1809-1812.

28. Hattersley A.T., Ashcroft F.M. 2005 Activating mutations in Kir6.2 and neonatal diabetes: new clinical syndromes, new scientific insights, and new therapy //Diabetes 54: P. 2503-2513.

29. Koster J.C., Cadario F., Peruzzi C., Colombo C., Nichols C.G., Barbetti F. 2008 The G53D mutation in Kir6.2 (KCNJ11) is associated with neonatal diabetes and motor dysfunction in adulthood that is improved with sulfonylurea therapy //J. Clin. Endocrinol. Metab. 93: P. 1054-1061.

30. Gloyn A.L., Reimann F., Girard C., Edghill E.L., Proks P., Pearson E.R., Temple I.K., Mackay D.J., Shield J.P., Freedenberg D., Noyes K.,

Ellard S., Ashcroft F.M., Gribble F.M., Hattersley A.T. 2005 Relapsing diabetes can result from moderately activating mutations in KCNJ11 //Hum. Mol. Genet. 14: P. 925-934.

31. Babenko A.P., Polak M., Cave H., Busiah K., Czernichow P., Scharfmann R., Bryan J., Aguilar-Bryan L., Vaxillaire M., Froguel P. 2006 Activating mutations in the ABCC8 gene in neonatal diabetes mellitus //N. Engl. J. Med. 355: P. 456-466.

32. Proks P., Arnold A.L., Bruining J., Girard C., Flanagan S.E., Larkin B., Col-clough K., Hattersley A.T., Ashcroft F.M., Ellard S. 2006 A heterozygous activating mutation in the sulphonylurea receptor SUR1 (ABCC8) causes neonatal diabetes //Hum. Mol. Genet. 15: P. 1793-1800.

33. Stoy J., Greeley S.A., Paz V.P., Ye H., Pastore A.N., Skowron K.B.,

Lipton R.B., Cogen F.R., Bell G.I., Philipson L.H.; United States Neonatal Diabetes Working Group. Diagnosis and treatment of neonatal diabetes: a United States experience //Pediatr Diabetes. 2008 Oct; 9(5):

34. Flanagan S.E., Edghill E.L., Gloyn A.L., Ellard S., Hattersley A.T. 2006 Mutations in KCNJ11, which encodes Kir6.2, are a common cause of diabetes diagnosed in the first 6 months of life, with the phenotype determined by genotype //Diabetologia 49: P. 1190-1197.

35. Flanagan S.E., Patch A.M., Mackay D.J., Edghill E.L., Gloyn A.L., Robinson D., Shield J.P., Temple K., Ellard S., Hattersley A.T. 2007 Mutations in ATP-sensitive K_ channel genes cause transient neonatal diabetes and permanent diabetes in childhood or adulthood //Diabetes 56:

36. Powell B.R., Buist N.R., Stenzel P. 1982 An X-linked syndrome of diarrhea, polyendocrinopathy, and fatal infection in infancy //J. Pediatr.

37. Bennett C.L., Yoshioka R., Kiyosawa H., Barker D.F., Fain P.R., Shigeoka A.O., Chance P.F. 2000 X-Linked syndrome of polyendocrinopathy, immune dysfunction, and diarrhea maps to Xp11.23-Xq13.3 //Am. J Hum. Genet. 66: P. 461-468.

38. Schubert L.A., Jeffery E., Zhang Y., Ramsdell F., Ziegler S.F. 2001 Scurfin (FOXP3) acts as a repressor of transcription and regulates T cell activation //J. Biol. Chem. 276: P. 37672-37679.

39. Wolcott C.D., Rallison M.L. 1972 Infancy-onset diabetes mellitus and multiple epiphyseal dysplasia //J. Pediatr 80: P. 292-297.

40. Stoss H., Pesch H.J., Pontz B., Otten A., Spranger J. 1982 Wolcott-Ralli-son syndrome: diabetes mellitus and spondyloepiphyseal dysplasia //Eur. J. Pediatr. 138: P. 120-129.

41. Stewart F.J., Carson D.J., Thomas P.S., Humphreys M., Thornton C.,

Nevin N.C. 1996 Wolcott-Rallison syndrome associated with congenital malformations and a mosaic deletion 15q 11-12 //Clin. Genet. 49:

42. Thornton C.M., Carson D.J., Stewart F.J. 1997 Autopsy findings in the Wolcott-Rallison syndrome //Pediatr Pathol Lab Med 17: P. 487-496.

43. Senee V., Vattem K.M., Delepine M., Rainbow L.A., Haton C., Lecoq A., Shaw N.J., Robert J.J., Rooman R., Diatloff-Zito C., Michaud J.L., Bin-Abbas B., Taha D., Zabel B., Franceschini P., Topaloglu A.K.,

Lathrop G.M., Barrett T.G., Nicolino M., Wek R.C., Julier C. 2004 Wol-cott-Rallison syndrome: clinical, genetic, and functional study of EIF2AK3 mutations and suggestion of genetic heterogeneity //Diabetes 53:

44. Hoveyda N., Shield J.P., Garrett C., Chong W.K., Beardsall K., Bentsi-En-chill E., Mallya H., Thompson M.H. Neonatal diabetes mellitus and cerebellar hypoplasia/agenesis: report of a new recessive syndrome

//J. Med. Genet. 1999, 36: P. 700-704.

45. Sellick G.S., Barker K.T., Stolte-Dijkstra I., Fleischmann C., Coleman R.J., Garrett C., Gloyn A.L., Edghill E.L., Hattersley A.T., Wellauer P.K., Goodwin G., Houlston R.S. 2004 Mutations in PTF1A cause pancreatic and cerebellar agenesis //Nat. Genet. 36: P. 1301-1305.

46. Ohlsson H., Karlsson K., Edlund T. 1993 IPF1, a homeodomaincontaining transactivator of the insulin gene //EMBO J. 12: P. 4251-4259.

47. Stoffers D.A., Zinkin N.T., Stanojevic V., Clarke W.L., Habener J.F. 1997 Pancreatic agenesis attributable to a single nucleotide deletion in the human IPF1 gene coding sequence //Nat. Genet. 15: P. 106-110.

Кураева Тамара Леонидовна д.м.н., профессор, заведующая отделением сахарного диабета Института детской эндокринологии

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва Емельянов Андрей Олегович к.м.н., старший научный сотрудник Института детской эндокринологии ФГУ Эндокринологический на-

Источник

Правильные рекомендации