Неотложка по сахарному диабету

Диабетические комы

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «30» апреля 2020 года
Протокол №92

Название протокола: ДИАБЕТИЧЕСКИЕ КОМЫ

Код(ы) МКБ-10:

Код Название
Е10.0 Инсулинзависимый сахарный диабет с комой (сахарный диабет 1 типа с комой)
Е11.0 Инсулиннезависимый сахарный диабет с комой (сахарный диабет 2 типа с комой)

Дата разработки/пересмотра протокола: 2019 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

СД Сахарный диабет
ДКА Диабетический кетоацидоз
ГГС Гипергликемическое гиперосмолярное состояние

Пользователи протокола: эндокринологи, врачи общей практики, терапевты, реаниматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Автоматизация клиники быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация [2]:

Показатели Степени тяжести ДКА
легкая умеренная тяжелая
Глюкоза плазмы (ммоль/л) >13 >13 >13
pH артериальной крови 7,25-7,30 7,0-7,24
Бикарбонат сыворотки (ммоль/л) 15-18 10-15
Кетоновые тела в моче + ++ +++
Кетоновые тела в сыворотке ↑↑ ↑↑ ↑↑↑↑↑↑
Осмолярность плазмы (мосмоль/л)* Варьирует Варьирует Варьирует
Анионная разница ** >10 >12 >14
Нарушение сознания нет Нет или сонливость Сопор/кома

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ/КОМА

Классификация:

Классификация:

Тип А Тип В
Связанный с тканевой гипоксией Не связанный с тканевой гипоксией
Тип А Тип В1 Тип В2 Тип В3
Кардиогенный шок Сахарный диабет Бигуаниды 1-ый тип гликогеноза (Болезнь Гирке, дефект глюкозо-6-фосфатазы)
Эндотоксический, гиповолемический шок. Отравление одноокисью углерода Нарушение функции почек и печени Парентеральное питание, включающее фруктозу, сорбитол, ксилитол Метималоноваяацидемия
Анемия Злокачественные новообразования Салицилаты
Феохромоцитома Инфекцонные заболевания Метанол, этанол
Эпилепсия Лейкоз Цианиды
Читайте также:  Почему нельзя лечиться содой при сахарном диабете

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

Жалобы на:

Физикальное обследование:

Лабораторные исследования:

Инструментальные исследования:

Диагностический алгоритм:

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)

Жалобы на:

Анамнез:
Часто имеются указания на состояния, могущие быть пусковым фактором в развитии обезвоживания: прием диуретиков, понос, рвота, ожоги, лихорадка, применение глюкокортикоидов в больших дозах и др.

Физикальное обследование:

Лабораторные исследования:

Дифференциальный диагноз

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ/КОМА

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

ЛАКТАТАЦИДОЗ

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

Фармакотерапевтическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС 0,9% раствор хлорида натрия в/в инфузия А

Дальнейшее ведение: обязательная госпитализация.

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)

Фармакотерапевтическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС 0,9% раствор хлорида натрия в/в инфузия А

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Хирургическое вмешательство:
нет.

Дальнейшее ведение: обязательная госпитализация.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ/КОМА

Фармакотерапевтическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Глюкагон его аналоги Глюкагон в/м В
Средства для энтерального и парентерального питания 40% раствор глюкозы в/в струйно А

Дальнейшее ведение: обязательная госпитализация при тяжелой гипогликемии.

Фармакотерапевтическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС 0,9% раствор хлорида натрия в/в капельно А

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: обязательная госпитализация в ОРИТ.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы): нет.

Немедикаментозное лечение: акетогенная диета, обильное питье

Медикаментозное лечение:

Цели лечения: ликвидация кетоацидоза.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

Фармакотерапевтическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС 0,45%, 0,9% раствор хлорида натрия* инфузия А
Инсулины Инсулин короткого действия** Непрерывная инфузия по дозатору А
Средства для энтерального и парентерального питания Раствор глюкозы 2%, 5-10%*** инфузия В
Препарат, восполняющий дефицит калия в организме Раствор калия хлорида Непрерывная инфузия по дозатору А

*под контролем диуреза, ЦВД, АД, скорректированного натрия, осмолярности
** под ежечасным контролем гликемии. Целевая гликемия 10-13 ммоль/л.
*** применяется в случае снижения гликемии ниже 10,0 ммоль/л в виде инфузии 5-10% раствора глюкозы (наряду с уменьшением дозы инсулина вдвое).

Читайте также:  Отвар зеленой фасоли от диабета

Особенности инсулинотерапии
Инсулинотерапию проводят путем инфузии. Стартуют через 1-2 часа! от начала регидратации с дозы 0,05-0,1 Ед/кг/час. При снижении гликемии ниже 10 ммоль/л – дозу инсулина необходимо снизить вдвое.

Восстановление электролитных нарушений
В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина из расчета:

Если уровень К + неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза.

Критерии разрешения ДКА: уровень глюкозы плазмы

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Фармакотерапевтическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Препарат для коррекции ацидоза для парентерального применения Раствор гидрокарбоната натрия в/в капельно В

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы): нет.

Немедикаментозное лечение:
· режим: 1;
· диета: 9, обильное питье.
· Обильное питье

Медикаментозное лечение

Цели лечения:
Регидратация, снижение гиперосмолярности плазмы путем уменьшения гипернатриемии и гипергликемии, устранение гиповолемической недостаточности кровообращения и гипоксии.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

Фармакотерапевтическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС 0,45%, 0,9% раствор хлорида натрия* инфузия А
Инсулины Инсулин короткого действия** Непрерывная инфузия по дозатору А
Средства для энтерального и парентерального питания 2 и 5% раствор глюкозы*** инфузия А
Препарат, восполняющий дефицит калия в организме Раствор калия хлорида Непрерывная инфузия по дозатору А

*под контролем диуреза, ЦВД, АД, скорректированного натрия, осмолярности
**целевая гликемия 10-13 ммоль/л. При снижении гликемии ниже 10 ммоль/л – дозу инсулина снизить вдвое.
*** применяется в виде капельного вливания 5-10% раствора глюкозы при снижении гликемии ниже 10,0 ммоль/л (наряду с уменьшением дозы инсулина вдвое).

ü При скорректированном Na + 145-165 ммоль/л: регидратацию проводят 0,45% (гипотоническим) NaCl
ü При скорректированном Na + >165 ммоль/л: солевые растворы противопоказаны, регидратацию начинают с 2%-го раствора глюкозы
ü При снижении скорректированного Na + до + сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения ДКА.
NB! Если одновременно с началом регидратации 0,45% (гипотоническим) NaCl ошибочно вводятся более высокие дозы ИКД (≥6-8 ед/ч), возможно быстрое снижение осмолярности с развитием отека легких и отека мозга.
NB! Уровень глюкозы плазмы не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/ч, а с осмолярность сыворотки – не более, чем на 3-5 мосмоль/л/ч.

Читайте также:  Низко углеводистая диета при диабете меню

Восстановление электролитных нарушений
В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина из расчета:

Если уровень К + неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
· перевод пациента в эндокринологическое/терапевтическое отделение;
· назначение сахароснижающей терапии;
· обучение навыкам управления диабетом.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· ликвидация клинико-лабораторного ГГС;
· снижение уровней пре- и постпрандиальной гликемии до целевых.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ/КОМА

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: (схемы, алгоритмы): нет.

Цели лечения: восстановление уровня гликемии до нормальных цифр.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Фармакотерапевтическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Глюкагон его аналоги Глюкагон в/м В
Средства для энтерального и парентерального питания 40% раствор глюкозы в/в струйно А
Фармакотерапевтическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Диуретики Маннитол в/в капельно В

Хирургическое вмешательство: нет.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: (схемы, алгоритмы): нет.

Медикаментозное лечение:

Цели лечения: ликвидация лактатацидоза.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

Фармакотерапевтическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС 0,9% раствор хлорида натрия в/в капельно А
Инсулины Инсулин короткого действия в/в инфузия В
Средства для энтерального и парентерального питания 5% раствор глюкозы в/в инфузия А
Фармакотерапевтическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС Раствор бикарбоната натрия 4%* в/в капельно В


Хирургическое вмешательство:
нет.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА
Показания для плановой госпитализации: нет.

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)

Показания для экстренной госпитализации: подозрение на ГГС (в ОРИТ).

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ/КОМА

Показания для экстренной госпитализации: подозрение на наличие гипогликемической комы (в ОРИТ).

ЛАКТАТАЦИДОЗ

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

Рецензенты: Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии АО «Национальный медицинский университет».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник

Правильные рекомендации