Непролиферативная ретинопатия при сахарном диабете

Содержание
  1. Непролиферативная ретинопатия при сахарном диабете
  2. Определение болезни. Причины заболевания
  3. Симптомы диабетической ретинопатии
  4. Патогенез диабетической ретинопатии
  5. Классификация и стадии развития диабетической ретинопатии
  6. Осложнения диабетической ретинопатии
  7. Диагностика диабетической ретинопатии
  8. Лечение диабетической ретинопатии
  9. Прогноз. Профилактика
  10. Как проявляется диабетическая ретинопатия
  11. Что такое сахарный диабет?
  12. В этой статье
  13. Что такое диабетическая ретинопатия?
  14. Что происходит со зрением при диабетической ретинопатии?
  15. Стадии диабетической ретинопатии
  16. Признаки диабетической ретинопатии
  17. Какие факторы могут спровоцировать ретинопатию при диабете?
  18. Диагностика диабетической ретинопатии
  19. Лечение диабетической ретинопатии
  20. Диабетическая ретинопатия
  21. Факторы риска диабетической ретинопатии
  22. Патогенез диабетической ретинопатии
  23. Что беспокоит?
  24. Непролиферативная диабетическая ретинопатия
  25. Препролиферативная диабетическая ретинопатия
  26. Диабетическая макулопатия
  27. Клинически значимый отек макулы
  28. Пролиферативная диабетическая ретинопатия
  29. Осложнения диабетического поражения глаз
  30. Что нужно обследовать?
  31. Как обследовать?
  32. Какие анализы необходимы?
  33. Лечение диабетической ретинопатии

Непролиферативная ретинопатия при сахарном диабете

Поговорим о непролиферативной или начальной стадии ретинопатии.

Что такое диабетическая ретинопатия?

Когда нужно пройти обследование у офтальмолога?

• В дальнейшем частота офтальмологических осмотров определяется индивидуально, с соблюдением общих принципов.

Прогрессирование ретинопатии происходит постепенно – от небольших начальных изменений, которые характеризуются повышенной проницаемостью сосудов сетчатки (непролиферативная диабетическая ретинопатия), до изменений, связанных с нарушением проходимости сосудов (препролиферативная ретинопатия), а затем до наиболее тяжелой стадии диабетического поражения сетчатки, характеризующегося разрастанием новообразованных сосудов и патологической соединительной ткани (пролиферативная ретинопатия).

Риск развития диабетической ретинопатии зависит в основном от типа, длительности и компенсации сахарного диабета. К факторам риска, влияющим на частоту ретинопатии относятся:

• Повышенный уровень артериального давления (артериальная гипертензия)

• Заболевание почек (нефропатия)

• Нарушение обмена холестерина (гиперлипидемия)

Какие изменения характерны для непролиферативной диабетической ретинопатии?

Микроаневризмы. При офтальмологическом обследовании выявляется расширение мелких сосудов и появление выпячиваний их стенки. Это наиболее раннее проявление непролиферативной стадии диабетической ретинопатии.

Кровоизлияния (геморрагии). При поражении центральной части сетчатки кровоизлияния могут приводить к существенному ухудшению зрения.

«Твердые» экссудаты – очаги желтоватого цвета с четкими границами вокруг микроаневризм и зоны отечной сетчатки.

«Мягкие экссудаты» – беловатые очаги с нечеткими границами. Они представляют собой зону резкого нарушения кровоснабжения сетчатки.

Эти патологические процессы происходят в первую очередь в мельчайших сосудах центральной части сетчатки. Для нормального функционирования сетчатки (особенно в макуле – зоне наилучшей видимости) необходима ее прозрачность, и даже незначительная ее потеря может приводить к снижению зрения. Такое состояние называется макулярным отеком. Он является основной причиной потери центрального зрения при сахарном диабете. Просачивание жидкости из сосудов в других отделах сетчатки обычно не оказывает никакого воздействия на зрение.

Если у вас непролиферативная стадия диабетической ретинопатии:

• Наличие любой стадии ретинопатии свидетельствует о неоптимальном контроле диабета и высоком риске развития других микрососудистых осложнений (например, нефропатии)

• Необходим регулярный осмотр офтальмолога (на стадии непролиферативной ретинопатии – 1 раз в 6-8 месяцев)

• При неожиданном снижении остроты зрения или появлении жалоб со стороны органа зрения немедленно обратитесь к офтальмологу!

• Для предотвращения прогрессии важен жесткий контроль уровня глюкозы крови

• Необходима нормализация уровня артериального давления (оптимально Материал
полезен? 18

Источник

Что такое ретинопатия диабетическая? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Перовой Т. А., офтальмолога со стажем в 7 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

У диабетиков первого типа ретинопатия возникает в более раннем возрасте, у больных вторым типом диабета — на поздних сроках заболевания. Спрогнозировать время появления ретинопатии сложно, так как у каждого пациента оно индивидуально, но чаще всего при диабете второго типа ретинопатия развивается на 3-5 году болезни.

К факторам риска, которые приводят к ухудшению сахарного диабета, можно отнести:

Но в первую очередь частота развития диабетической ретинопатии связана со стажем заболевания:

Симптомы диабетической ретинопатии

Когда отёк затрагивает центр сетчатки, пациент ощущает нечёткость зрения, ему становится трудно читать, писать, набирать текст, работать с мелкими деталями на близком расстоянии. При кровоизлияниях возникают плавающие серые или чёрные плотные пятна, которые движутся вместе с глазом, ощущение пелены или паутины перед глазами. Эти симптомы появляются из-за поражения сосудов на глазном дне.

Патогенез диабетической ретинопатии

Гипергликемия и глюкозотоксичность со временем приводят к гибели клеток в сосудах — перицитов, которые контролируют обмен жидкости, сужая и расширяя капилляры. После их разрушения проницаемость кровеносных сосудов сетчатки повышается, они становятся тоньше и растягиваются в связи с давлением скапливающейся жидкости под слоями сетчатки. Это приводит к образованию микроаневризм — небольших локальных расширений капилляров сетчатки, которые способствуют развитию ишемии (снижению кровоснабжения сетчатки) и появлению новых сосудов и тканей на глазном дне.

Таким образом, в развитии диабетической ретинопатии и её прогрессировании наиболее важное значение имеют два основных патогенетических механизма:

Классификация и стадии развития диабетической ретинопатии

Препролиферативная стадия сопровождается аномалиями сосудов, появлением экссудата различной консистенции, а также больших ретинальных кровоизлияниями. Она отличается тем, что:

На препролиферативной стадии требуется тщательное обследование, чтобы обнаружить ишемические поражения сетчатки. Их наличие будет указывать на прогрессирование болезни и скорый переход к более тяжёлой стадии диабетической ретинопатии.

Пролиферативная стадия развивается при закупорке капилляров. Она приводит нарушению кровоснабжения в отдельных зонах сетчатки. Отличается появлением новых кровеносных сосудов в сетчатке или на диске зрительного нерва, обширными кровоизлияниями, наличием фиброзных спаек и плёнок.

Осложнения диабетической ретинопатии

Диабетическая ретинопатия приводит к возникновению следующих осложнений:

Диагностика диабетической ретинопатии

Диагноз диабетической ретинопатии выставляется на основании нескольких составляющих: анамнеза, результатов офтальмологического обследования и особенностей клинической картины глазного дна.

Для первичного обследования (скринига) проводятся определённые виды исследований:

Лечение диабетической ретинопатии

Медикаментозное лечение диабетической ретинопатии включает использование нескольких лекарственных групп:

На данный момент существует три основных метода лазерной фотокоагуляции:

Показаниями для витрэктомии служат:

Для многих пациентов с тяжёлым течением диабетической ретинопатии витрэктомия является единственным вариантом сохранения зрения.

Прогноз. Профилактика

Во многом прогноз зависит от стадии диабетической ретинопатии и степени тяжести сахарного диабета. Наиболее неблагополучный вариант будущего возможен при пролиферативной стадии заболевания, так как на этом этапе возникают различные осложнения, которые приводят к значительной потере остроты зрения и слепоте.

Источник

Как проявляется диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия — это офтальмологическое заболевание, развивающееся на фоне сахарного диабета. Последствия данного недуга очень тяжелые, при запущенном состоянии наступает слепота. Как распознать первые признаки патологии? Рассмотрим степени диабетической ретинопатии и существующие способы ее лечения.

Что такое сахарный диабет?

Сахарный диабет — это заболевание эндокринной системы, при котором повышается допустимый уровень сахара (глюкозы) в крови. Такое состояние называется гипергликемия.

В этой статье

Происходит это из-за того, что организм вырабатывает недостаточно инсулина при диабете. Инсулин — гормон, который синтезируют бета-клетки поджелудочной железы. Они реагируют на повышенное содержание глюкозы и отправляют определенное количество инсулина для снижения ее уровня в крови. При диабете нарушается обмен веществ всех видов: углеводный, водно-солевой, белковый и прочие.
В последние годы происходит неуклонный рост числа больных сахарным диабетом. В России на 2019 год зарегистрировано более 3,7 млн. больных с этим диагнозом. Однако по данным Международной диабетической федерации реальное количество пациентов достигает 12 млн. человек. Половина пациентов даже не догадываются о своем заболевании. А ведь если его вовремя не начать лечить, оно приводит к тяжелым последствиям для здоровья. Одно из них — диабетическая ретинопатия.

Читайте также:  Сахарный диабет 1 типа и глисты

Что такое диабетическая ретинопатия?

Эта патология — одно из самых тяжелых осложнений диабета. Она возникает у 90% заболевших. При развитии заболевания в ткань сетчатки начинают попадать нежелательные вещества, так как стенки капилляров становятся более проницаемыми.
На начальных стадиях заболевания человек не ощущает никаких проявлений.

Когда врач при исследовании приборами видит тяжелые изменения на глазном дне, больной сахарным диабетом может не испытывать вообще никакого дискомфорта. Тем временем наступает прогрессирование заболевания. Ухудшение зрения заметно уже при отеке макулы, либо на поздних стадиях пролиферативной ретинопатии. Вот почему только ранняя диагностика и своевременная терапия лежат в основе профилактики возникновения слепоты при сахарном диабете. Современные приборы для исследования глазных структур позволяют получить полную картину состояния глаз.

Что происходит со зрением при диабетической ретинопатии?

Сетчатка — очень сложная и чувствительная структура глаза. Она состоит из 10 слоев и содержит светочувствительные фоторецепторы — палочки и колбочки, отвечающие за цветное, дневное и сумеречное зрение. Неудивительно, что любая патология сетчатой оболочки приводит к негативным последствиям для здоровья глаз. При наличии сахарного диабета зрительные функции начинают страдать только по прошествии нескольких лет, когда диабетическая ретинопатия переходит во вторую и третью стадии. Вот какие симптомы при этом наблюдаются:

У больных сахарным диабетом, по сравнению со здо­ровыми людьми, риск полной потери зрения выше в целых 25 раз! Не зря диабетическая ретинопатия стоит на втором месте по причинам слепоты в мире. Это также один из основных факторов, приводящих к инвалидности и потере зрения среди населения в наиболее трудоспособном воз­расте — от 25 до 65 лет.


Снижение остроты зрения при диабетической ретинопатии происходит по трем основным причинам.

Стадии диабетической ретинопатии

В течении заболевания выделяют три стадии, принятые ВОЗ в 1992 году:

Для каждой из них характерны свои симптомы. Рассмотрим подробнее, в чем они выражаются.

1. Непролиферативная. Для первого этапа развития диабетической ретинопатии характерны точечные кровоизлияния, микроаневризмы, возникающие вследствие хрупкости и ломкости сосудов, экссудативные очаги, макулярный отек сетчатки. При этом на протяжении нескольких лет зрение может оставаться стабильным, и пациент не будет подозревать о наличии у него заболевания.
2. Препролиферативная. На второй стадии ретинопатии при сахарном диабете, которая нередко развивается у пациентов, страдающих миопией, признаки поражения глазной внутренней оболочки более заметны. Наблюдается умеренное ухудшение остроты зрения. Из-за кислородного голодания сетчатки существует риск ее геморрагического инфаркта. Также присутствует большое количество кровяных сгустков в сетчатке.
3. Пролиферативная. На третьей стадии, пролиферативной, в результате нарушения кровоснабжения сетчатой оболочки происходит обширное ее поражение с распространением патологического процесса на роговицу. Развивается неоваскуляризация, образование фиброзной ткани. Стенки новых сосудов весьма хрупкие, поэтому кровь просачивается через них, вызывая повторные кровоизлияния, способствующие отслойке сетчатки. Из-за новообразованных сосудов радужки часто развивается вторичная глаукома. Макулярный отек становится выраженным и способен привести к частичной потере зрения. Пациенту становится трудно читать, мелкие предметы он почти не различает, очертания объектов становятся нечеткими.

Также выделяется и четвертая стадия — терминальная, когда повреждения в сетчатке уже необратимы. Это последний этап ретинопатии, который диагностируется в 2% случаев. В таких ситуациях у пациента наступает слепота.

Признаки диабетической ретинопатии

На первой и зачастую второй стадиях заболевания пациент может не замечать никаких проявлений болезни. Лишь на третьем, пролиферативном этапе, дают о себе знать первые признаки патологии: ухудшение сумеречного зрения (куриная слепота), размытость, искажение очертаний предметов. Вот почему при наличии диабета 1 или 2 типа осмотры у окулиста должны являться обязательными — минимум раз в полгода.

С помощью приборов врач увидит изменения в глазном дне, когда сам пациент еще не будет испытывать никакого дискомфорта. Ранняя диагностика очень важна для успешного лечения заболевания.

Симптомы диабетической ретинопатии обычно наступают друг за другом в определенном порядке:

Эти процессы постепенно приводят к нарастающему возникновению кровоизлияний, кислородному голоданию сетчатки, отеку макулы и постепенной дегенерации ткани.

Какие факторы могут спровоцировать ретинопатию при диабете?

При наличии этого заболевания пациенту нужно предельно внимательно относиться к состоянию своего здоровья. Многие факторы могут спровоцировать прогрессирование диабетической ретинопатии. Людям пожилого возраста нужно обследоваться даже чаще, чем 2 раза в год, так как в глазах в это время происходят и старческие изменения, что в комплексе может привести к значительному ухудшению зрения.

Но возраст — не единственный фактор, повышающий риск развития диабетической ретинопатии, есть и другие:

Однако, две основные причины, по которым у диабетиков возникают поражения крупных и мелких сосудов, и не только глаз, но и почек, сердца, нижних конечностей, являются повышенные показатели сахара в крови и артериальная гиперстензия. Если эти факторы держать под контролем, то риск развития диабетической ретинопатии значительно снижается. Она может вообще не развиться при диабете при постоянном контроле здоровья — такие случаи тоже бывают.

Диагностика диабетической ретинопатии

При диагнозе «сахарный диабет» нужно проходить обследование у офтальмолога чаще, чем здоровые люди — хотя бы два раза в год. Как мы сказали выше, первые признаки ретинопатии становятся заметны уже на последних стадиях. Ранняя диагностика поможет выявить изменения в глазном дне и своевременно заняться лечением патологии.
Вот какие процедуры проводит специалист с целью исследовать состояние глазных структур.

При необходимости также назначается диагностика у других специалистов, в частности, у эндокринолога, поскольку диабет входит в группу эндокринных заболеваний. После сбора анамнеза и получения всех результатов исследований специалист принимает решение о методе лечения в зависимости от состояния глаз.

Лечение диабетической ретинопатии

Если диагностирована первая стадия, то есть непролиферативная ретинопатия, то обычно назначается медикаментозное лечение препаратами, уменьшающими ломкость сосудов — ангиопротекторами. В это время очень важно строго придерживаться назначенной схемы инсулинотерапии. При диабетической ретинопатии также необходима определенная диета, включающая продукты с большим содержанием витаминов группы B, Р, Е, А, а также прием аскорбиновой кислоты и антиоксидантов. При этом из рациона следует исключить животные жиры и быстрые углеводы. Обязательно регулярно проводить контрольные замеры уровня сахара в крови, чтобы не допустить длительной гипергликемии.

Читайте также:  При сахарном диабете есть частое мочеиспускание

Если врач обнаружит у больного препролиферативную ретинопатию или пролиферативную, при которых наблюдается неоваскуляризация, кровоизлияния, развивается отек макулы и прочие поражения глазного дна, то назначается хирургическое лечение при отсутствии противопоказаний. Один из эффективных способов приостановить прогрессирование заболевания — лазерная коагуляция сетчатки. Эта процедура позволяет обойтись без разреза глазного яблока и наименее травматична.
Коагуляция проводится амбулаторно и занимает всего 15-20 минут под местной анестезией. Операция легко переносится пациентами разного возраста и не оказывает негативного влияния на состояние сердца, сосудов и других органов. Суть ее в следующем: луч лазера резко повышает температуру тканей, что вызывает их свертывание — коагуляцию. Происходит «приваривание» сетчатки к сосудистой оболочке органов зрения в слабых местах и вокруг разрывов, вследствие чего возникает их прочная связь. Таким образом удается остановить процесс разрастания новых сосудов, убрать уже разросшиеся капилляры, уменьшить макулярный отек.

При сильных нарушениях в глазных структурах может быть назначена витрэктомия — удаление части и целого стекловидного тела, вместо которого в глаз вводится специальное вещество. Процедура позволяет восстановить оптические функции и существенно повысить качество зрения. Стекловидное тело отделяется и высасывается через проколы, удаляются патологически измененные ткани, вызывающие натяжение сетчатки, а затем освободившееся пространство в глазном яблоке наполняют каким-либо составом — это могут быть пузырьки газа и силиконовое масло, солевые растворы, специальные синтетические полимеры. После того, как поверхность сетчатой оболочки таким образом будет очищена, ее расправляют и накладывают на сосудистую — так, как это должно быть правильно анатомически. Далее офтальмохирург проводит лазерную коагуляцию сетчатки — укрепление поврежденных участков лазером для надежного соединения с сосудистой оболочкой. Эта процедура минимально травматична и позволяет сохранить зрительные функции, избавить пациента от негативных симптомов, приостановив прогрессирование диабетической ретинопатии.

На основе вышесказанного можно сделать вывод: первые заметные признаки сахарного диабета проявляются уже на развитых стадиях, и тогда лечение будет довольно затруднено. При наличии заболевания следует регулярно проходить профилактические осмотры у врача, придерживаться правильного питания, соблюдать назначенную схему инсулинотерапии. При бережном отношении к своему здоровью его удастся сохранить как можно дольше даже при наличии сахарного диабета.

Источник

Диабетическая ретинопатия

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Сахарный диабет является распространенным заболеванием нарушения обмена веществ, который характеризуется продолжительной гипергликемией различной степени выраженности, развивающейся вторично в ответ на снижение концентрации и/или действия эндогенного инсулина. Сахарный диабет может быть инсулинозависимым или инсулинонезависимым, иначе определяемым как диабет 1 или 2 типов. Диабетическая ретинопатия встречается чаще при сахарном диабете 1 типа (40%), чем при диабете 2 типа (20%) и относится к основным причинам слепоты у людей в возрасте от 20 до 65 лет.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Факторы риска диабетической ретинопатии

Преимущества интенсивного метаболического контроля

Патогенез диабетической ретинопатии

В основе патогенеза ретинопатии лежат патологические процессы в сосудах сетчатки.

Последствием отсутствия перфузии капилляров сетчатки является ее ишемия, которая вначале появляется на средней периферии. К двум основным проявлениям гипоксии сетчатки относят:

Поломка внутреннего гематоретинального барьера приводит к просачиванию плазменных компонентов в сетчатку. Физическое истощение стенок капилляров приводит к локальным мешковидным выпячиваниям сосудистой стенки, определяемым как микроаневризмы, с возможным пропотеванием или окклюзией.

Проявлением повышенной сосудистой проницаемости являются развитие интраретинальных геморрагии и отека, которые могут быть диффузными или локальными.

Хронический локальный отек сетчатки приводит к отложениям твердого экссудата в области перехода здоровой сетчатки и отечную. Экссудаты, образованные липопротеинами и макрофагами, наполненными липидами, окружают область микрососудистого просачивания в виде кольца. После прекращения просачивания они либо подвергаются спонтанной абсорбции в окружающие сохранные капилляры, либо фагоцитируются; процесс длится в течение нескольких месяцев и даже лет. Хроническое просачивание вызывает увеличение экссудатов и отложение холестерина.

Что беспокоит?

Непролиферативная диабетическая ретинопатия

Микроаневризмы локализуются во внутреннем ядерном слое и относятся к первым клинически определяемым нарушениям.

Твердые экссудаты располагаются в наружном плексиформном слое.

Отек сетчатки первично локализуется между наружным плексиформным и внутренним ядерным слоями. Позднее может вовлекаться внутренний плексиформный слой и слой нервных волокон вплоть до отечности сетчатки на всю толщину. Дальнейшее скопление жидкости в фовеа приводит к образованию кисты (кистозного макулярного отека).

Тактика ведения больных с непролиферативной диабетической ретинопатией

Больным с непролиферативной диабетической ретинопатии лечение не требуется, однако необходим ежегодный осмотр. Помимо оптимального контроля по поводу диабета нужно учитывать сопутствующие факторы (артериальную гипертонию, анемию и патологию почек).

Препролиферативная диабетическая ретинопатия

Появление признаков угрожающей пролиферации при непролиферативной диабетической ретинопатии свидетельствует о развитии препролиферативной диабетической ретинопатии. Клинические признаки препролиферативной диабетической ретинопатии указывают на прогрессирующую ишемию сетчатки, выявляемую на ФЛГ в виде интенсивных участков гипофлуоресценции неперфузируемой сетчатки («выключение» капилляров). Риск прогрессирования к пролиферацию прямо пропорционален числу очаговых изменений.

Клинические особенности препролиферативной диабетической ретинопатии

Ватообразные очаги представляют собой локальные участки инфарктов в слое нервных волокон сетчатки, обусловленных окклюзией прекапиллярных артериол. Прерывание аксоплазматического тока с последующим накоплением транспортируемого материала в аксонах (аксоплазматический стаз) придает очагам беловатый оттенок.

Интраретинальные микрососудистые нарушения представлены шунтами от артериол сетчатки к венулам, обходящими капиллярное русло, поэтому часто определяются вблизи участков прерывания капиллярного кровотока.

Венозные нарушения: расширение, образование петель, сегментация в форме «бус» или «четок».

Артериальные нарушения: сужение, признак «серебряной проволоки» и облитерация, что придает им сходство с окклюзией ветви центральной артерии сетчатки.

Темные пятна кровоизлияний: геморрагические инфаркты сетчатки, расположенные в ее средних слоях.

Тактика ведения больных с препролиферативной диабетической ретинопатией

При препролиферативной диабетической ретинопатии требуется особое наблюдение из-за риска развития пролиферативной диабетической ретинопатии, Фотокоагуляция обычно не показана, за исключением случаев, когда невозможно наблюдение в динамике или зрение парного глаза уже потеряно по причине пролиферативной диабетической ретинопатии.

Диабетическая макулопатия

Основной причиной ухудшения зрения у больных диабетом, особенно при диабете 2 типа, являются отек фовеа, отложение твердого экссудата или ишемия (диабетическая макулопатия).

Читайте также:  Способы определения содержания глюкозы в крови

Классификация диабетической макулопатии

Локальная экссудативная диабетическая макулопатия

Диффузная экссудативная диабетическая макулопатия

Ишемическая диабетическая макулопатия

Другие участки неперфузирусмых капилляров часто присутствуют в заднем полюсе и на периферии.

Смешанная диабетическая макулопатия характеризуется признаками, как ишемии, так и экссудации.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Клинически значимый отек макулы

Клинически значимый отек макулы характеризуется следующим:

Клинически значимый отек макулы требует про ведения лазерной фотокоагуляции независимо от остроты зрения, так как лечение снижает риск потери зрения на 50%. Улучшение зрительных функций происходит редко, поэтому лечение показано с профилактической целью. Необходимо проводить ФАГ до лечения с целью определения участков и размеров пропотевания. выявления неперфузируемых капилляров в фовеа (ишемической макулопатии), которая является плохим прогностическим признаком и противопоказанием к лечению.

Факторы для неблагоприятного прогноза

Твердые экссудаты, охватывающие фовеа.

Витрэктомия pars plana может быть показана при макулярном отеке, связанном с тангенциальной тракцией, которая тянется от утолщенной и уплотненной задней гиалоидной мембраны. В таких случаях лазерное лечение малоэффективно в отличие от хирургического удаления макулярной тракции.

[22], [23], [24], [25], [26]

Пролиферативная диабетическая ретинопатия

Встречается у 5-10% больных диабетом. При диабете 1 типа риск особенно высок: частота заболеваемости составляет 60% через 30 лет. Способствующими факторами являются окклюзия сонных артерий, задняя отслойка стекловидного тела, миопия высокой степени и атрофия зрительного нерва.

Клинические особенности пролиферативной диабетической ретинопатии

Признаки пролиферативной диабетической ретинопатии. Неоваскуляризация является индикатором пролиферативной диабетической ретинопатии. Пролиферация новообразованных сосудов может происходить на расстоянии до 1 ДД от диска зрительного нерва (неоваскуляризация в области диска) пли по ходу основных сосудов (неоваскуляризация вне диска). Возможны и оба варианта. Установлено, что развитию пролиферативной диабетической ретинопатии предшествует неперфузирование более четверти сетчатки. Отсутствие внутренней пограничной мембраны вокруг диска зрительного нерва отчасти объясняет склонность к новообразованию в этой области. Новые сосуды появляются в виде эндотелиальной пролиферации, чаще всего из вен; затем они пересекают дефекты внутренней пограничной мембраны, пролегают в потенциальной плоскости между сетчаткой и задней поверхностью стекловидного тела, которая служит для них поддержкой.

ФАГ. Для диагностики не обязательна, но выявляет неоваскуляризацию на ранних фазах ангиограмм и показывает гиперфлуоресценцию на поздних фазах, обусловленную активным пропотеванием красителя из неоваскулярной ткани.

Симптомы пролиферативной диабетической ретинопатии

Выраженность пролиферативной диабетической ретинопатии определяют при сравнении области, занятой новообразованными сосудами, с площадью диска зрительного нерва:

Неоваскуляризация в области диска

Неоваскуляризация вне диска

Возвышающиеся новообразованные сосуды хуже поддаются лазерному лечению, чем плоские.

Фиброз, ассоциированный с неоваскуляризацией, представляет интерес тем, что при значительной фиброзной пролиферации, несмотря на малую вероятность кровотечения, существует высокий риск тракционной отслойки сетчатки.

Кровоизлияния, которые могут быть преретинальными (субгиалоидными) и/или внутри стекловидного тела витреально, являются важным фактором риска снижения остроты зрения.

Характеристики повышенного риска значительного снижения зрения в течение первых 2 лет при отсутствии лечения следующие:

Выраженная неоваскуляризация диска зрительного нерва с возвышением

При несоответствии приведенным критериям рекомендовано воздерживаться от фотокоагуляции и осматривать пациента каждые 3 мес. Однако на самом деле большинство офтальмологов прибегают к лазерной фотокоагуляции уже при первых признаках неоваскуляризации.

Осложнения диабетического поражения глаз

При диабетической ретинопатии серьезные осложнения, угрожающие зрению, возникают у больных, которым не проводили лазеротерапию, или ее результаты оказались неудовлетворительными либо неадекватными. Возможно развитие одного или нескольких из следующих осложнений.

Они могут быть в стекловидном теле или в ретрогиалоидном пространстве (преретинальные геморрагии) либо сочетанными. Преретинальные геморрагии имеют форму полумесяца, формирующего демаркационный уровень с задней отслойкой стекловидного тела. Иногда преретинальные геморрагии могут проникать в стекловидное тело. Для рассасывания таких кровоизлияний требуется больше времени по сравнению с преретинальными геморрагиями. В некоторых случаях происходит организация и уплотнение крови на задней поверхности стекловидного тела с формированием «мембраны цвета охры». Больные должны быть предупреждены, что кровоизлияние может возникнуть от чрезмерной физической или иной нагрузки, а также гипогликемии или прямой травмы глаза. Однако нередко появление кровоизлияния во время сна.

Тракционная отслойка сетчатки

Она появляется при прогрессивном сокращении фиброваскулярных мембран на больших участках витрео-ретинальных сращений. Задняя отслойка стекловидного тела у больных диабетом происходит постепенно; обычно она неполная, что обусловлено мощными сращениями кортикальной поверхности стекловидного тела с участками фиброваскулярной пролиферации.

К отслойке сетчатки приводят следующие виды стационарной витреоретинальиой тракции:

Другие осложнения диабетической ретинопатии

Помутневшие пленки, которые могут развиваться на задней поверхности отслоенного стекловидного тела, тянут сетчатку сверху вниз в области височных аркад. Такие пленки могут полностью закрывать макулу с последующим ухудшением зрения.

Плановое направление к офтальмологу

Раннее направление к офтальмологу

Срочное направление к офтальмологу

[27], [28], [29], [30]

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Какие анализы необходимы?

Лечение диабетической ретинопатии

Начинающим офтальмологам лучше пользоваться панфундоскопом. дающим большее увеличение, чем трехзеркальная линза Goldmann. так как при использовании последней вероятность неудачной фотокоагуляции с неблагоприятными последствиями выше.

Первичное лечение диабетической ретинопатии проводят с нанесением 2000-3000 коагулятов в рассеянном порядке в направлении от заднего отрезка с охватом периферии сетчатки за один или два сеанса, панретинальная лазеркоагуляция, ограниченная одним сеансом, связана с более высоким риском осложнений.

Объем лечения в течение каждого сеанса определяют по болевому порогу больного и его способности концентрировать внимание. Большинству больных вполне достаточно местной анестезии глазными каплями, однако может возникнуть необходимость в парабульбарной или субтеноновой анестезии.

Последовательность действий следующая:

Признаками инволюции являются регрессия неоваскуляризации и появление запустевших сосудов или фиброзной ткани, сокращение расширенных вен, абсорбция кровоизлияний сетчатки и уменьшение побледнения диска. В большинстве случаев ретинопатии без отрицательной динамики сохраняется стабильное зрение. В некоторых случаях препролиферативная диабетическая ретинопатия рецидивирует, несмотря на первичный удовлетворительный результат. В связи с этим необходимо повторное обследование больных с интервалом 6-12 мес.

Панретинальная коагуляция оказывает влияние только на сосудистый компонент фиброваскулярного процесса. В случае регресса новообразованных сосудов с формированием фиброзной ткани повторное лечение не показано.

Лечение при рецидивах

Необходимо объяснить пациентам, что панретинальная лазеркоагуляция может вызвать дефекты поля зрения различной степени, что является обоснованным противопоказанием для вождения автомашины.

При значительно выраженной пролиферативной диабетической ретинопатии сначала рекомендуют производить вмешательство в нижней половине сетчатки, так как в случае кровоизлияния в стекловидное тело происходит закрытие именно этой области, что делает невозможным дальнейшее лечение.

Последующая тактика ведения больных

Наблюдение обычно 4-6 нед. В случае выраженной неоваскуляризации около диска могут потребоваться несколько сеансов с общим количеством коагулятов до 5000 и более, несмотря на то, что полной ликвидации неоваскуляризации добиться сложно и может появиться необходимость раннего хирургического лечения.

Источник

Мои рекомендации
Adblock
detector