Несахарный диабет и наследственность

Лечим диабет

Тема сахарного диабета не сходит с экранов телевизоров, обсуждается в интернете и в прессе, и вряд ли найдется сегодня человек, не знающий об этом состоянии. Однако кроме двух типов сахарного диабета, есть еще один — несахарный. С сахарным диабетом это заболевание связывает лишь эндокринное происхождение и, отчасти, симптоматика. В давние времена врачи не умели отличить сахарный диабет от несахарного и обращали внимание на повышенное мочевыделение при обеих болезнях. Отсюда и возникло название «диабет», который, чтобы не путаться, назвали просто несахарным. Что же это за болезнь — несахарный диабет?

Гормоны гипоталамуса

В головном мозге существует область, называемая гипоталамусом. Гипоталамус вырабатывает гормоны, которые скапливаются в передней и задней доле гипофиза, а затем выделяются в кровь. Эти гормоны очень разные по строению и функциям, но есть среди них один — отвечающий за удержание в организме достаточного количества жидкости. Это антидиуретический гормон или вазопрессин. Его функция — заставлять воду и натрий всасываться в почках обратно.

Если вазопрессина поступает мало, мы будем терять воду с мочой и тут же стремиться восполнить ее путем питья воды. Это и происходит при несахарном диабете. Больные испытывают изнуряющую жажду и могут выпивать 15 и более литров воды в сутки. При этом с мочой у них может выделяться до 20 литров жидкости — в тяжелых случаях. Даже при легкой форме заболевания объем выделяемой жидкости составляет около 2—2,5 литра. Для сравнения: в норме человек выделяем 1,5 литра мочи в сутки.

Центральный и нефрогенный несахарный диабет

Выделяют нефрогенный и центральный, врожденный и приобретенный несахарный диабет. При центральном несахарном диабете проблема кроется в гипоталамусе — по какой-то причине он не вырабатывает или вырабатывает мало антидиуретического гормона. При нефрогенном — гормона как раз достаточно, да только рецепторы почек не воспринимают его, и почки не реагируют всасыванием воды. Количество натрия также повышается, и единственный способ уменьшить его концентрацию — это пить, пить и пить. Если такого больного не лечить, у него разовьется расширение почек.

Несахарный диабет: беременность и анемия

Существует также гестационный несахарный диабет и дипсогенный (он же психогенный). В первом случае у человека все в порядке с гормонами, но поврежден центр жажды головного мозга и имеется непреодолимая жажда. Он может выпивать до 10—15 литров воды в сутки. Секреция антидиуретического гормона при этом снижена. Такое состояние встречается при некоторых психических заболеваниях и лечится соответственно. Важно отметить, что натрий при этом будет низкий, так как воды в организме излишне много. Гестационный несахарный диабет может возникать при беременности, так как ферменты плаценты разрушают антидиуретический гормон, поступающий с кровью. После родов обычно все приходит в норму.

Врожденный несахарный диабет — как центральный, так и нефрогенный — по-видимому, передается наследственным путем. Однако это состояние бывает и приобретенным, развиваясь после травм головы и операций на головном мозге, при опухолях гипоталамуса и гипофиза, инфекциях, родовой травме. Нефрогенный несахарный диабет встречается чаще в пожилом возрасте. Причиной его может быть прием некоторых лекарств, например, лития, поликистоз почек, мочекаменная болезнь, почечная недостаточность, недостаток калия, избыток кальция, серповидноклеточная анемия.

Симптомы несахарного диабета

Как уже отмечалось, больные несахарным диабетом постоянно пьют и часто мочатся. У такого человека всегда с собой бутылочка воды, а ночью он встает в туалет 3—4 раза. Это может вызывать нарушение сна, недосыпание, а в отдельных случаях и ночное недержание мочи.

Диагностика

Диагноз несахарного диабета ставят, прежде всего, по характерным симптомам. Одновременно проводят анализ мочи: при несахарном диабете ее концентрация и удельный вес значительно снижены. Есть еще такой показатель, как осмоляльность. При несахарном диабете центрального генеза она низкая, при нефрогенном — колеблется. Также определяют уровень электролитов, креатинина и, конечно, антидиуретического гормона, исключают сахарный диабет.

В сомнительных случаях можно провести пробу с лишением пациента воды на 5 часов. Здоровый человек спокойно выдержит этот срок. Больной несахарным диабетом будет сильно страдать от жажды. Проба проводится исключительно в стационаре. Чтобы дифференцировать (то есть отличить) центральный диабет от нефрогенного, можно пробно назначить синтетический антидиуретический гормон — десмопрессин. При центральной форме больному становится лучше, при нефрогенной — состояние не меняется.

Лекарства и питание при несахарном диабете

Как можно догадаться по заметной разнице между центральной и нефрогенной формами, лекарства при них помогают различные. При центральной человеку восполняют недостающий гормон, назначая десмопрессин. Препарат выпускается в инъекциях, но лучше всего зарекомендовала себя интраназальная форма лекарства в виде спрея. Кстати, при насморке всасывание в носу уменьшается, в таких случаях препарат применяют под язык. Важно придерживаться правильного питания: резко сократить в рационе белок (можно принимать растительные белки, содержащиеся, например, в бобовых).

Десмопрессин может давать ряд нежелательных явлений, в частности, головную боль и головокружение, диспептические явления (тошноту и рвоту), боли в животе, изменения менструального цикла, увеличение артериального давления, сыпь, аллергические реакции. Также при интраназальном применении может отекать слизистая носа. Между тем заместительная терапия этим веществом позволяет больным вести практически нормальную жизнь. Нефрогенную форму несахарного диабета лечат назначением тиазидных диуретиков, нестероидными противовоспалительными препаратами, ограничением соли.

Источник

Несахарный диабет

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Частота несахарного диабета не уточнена. Указывают на 0,5-0,7 % от общего числа больных с эндокринной патологией. Заболевание возникает в равной мере у лиц обоего пола в любом возрасте, но чаще в 20-40 лет. Врожденные формы могут быть у детей с первых месяцев жизни, но иногда выявляются значительно позже.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Причины несахарного диабета

Несахарный диабет вызывается недостаточностью вазопрессина, контролирующего реабсорбцию воды в дистальных канальцах почечного нефрона, где в физиологических условиях обеспечивается отрицательный клиренс «свободной» воды в масштабах, необходимых для гомеостаза, и завершается концентрация мочи.

Существует ряд этиологических классификаций несахарного диабета. Чаще других используют разделение на центральный (нейрогенный, гипоталамический) несахарный диабет с недостаточной продукцией вазопрессина (полной или частичной) и периферической. К центральным формам относят истинный, симптоматический и идиопатический (семейный или приобретенный) несахарный диабет. При периферическом несахарном диабете сохраняется нормальная продукция вазопрессина, но снижена или отсутствует чувствительность к гормону рецепторов почечных канальцев (нефрогенный вазопрессинрезистентный несахарный диабет) или вазопрессин усиленно инактивируется в печени, почках, плаценте.

Причиной центральных форм несахарного диабета могут быть воспалительные, дегенеративные, травматические, опухолевые и др. поражения различных участков гипоталамо-нейрогипофизарной системы (передние ядра гипоталамуса, супраоптикогипофизарный тракт, задняя доля гипофиза). Конкретные причины заболевания весьма разнообразны. Истинному несахарному диабету предшествует ряд острых и хронических инфекций и заболеваний: грипп, менингоэнцефалит (диэнцефалит), ангина, скарлатина, коклюш, все виды тифов, септические состояния, туберкулез, сифилис, малярия, бруцеллез, ревматизм. Грипп с его нейротропным влиянием встречается чаще других инфекций. По мере снижения общей заболеваемости туберкулезом, сифилисом и другими хроническими инфекциями их причинная роль в возникновении несахарного диабета значительно уменьшилась. Заболевание может возникать после черепно-мозговой (случайной или хирургической), психической травм, поражения электрическим током, переохлаждения, во время беременности, вскоре после родов, аборта.

Сочетание сахарного и несахарного диабета также встречается чаще среди семейных форм. В настоящее время предполагают, что у части больных с идиопатический несахарным диабетом возможна аутоиммунная природа заболевания с поражением ядер гипоталамуса подобно деструкции других эндокринных органов при аутоиммунных синдромах. Нефрогенный несахарный диабет чаще наблюдается у детей и обусловлен либо анатомической неполноценностью почечного нефрона (врожденные уродства, кистозно-дегенеративные и инфекционно-дистрофические процессы): амилоидоз, саркоидоз, отравления метоксифлюраном, литием, либо функциональным ферментативным дефектом: нарушением продукции цАМФ в клетках почечных канальцев или снижением чувствительности к его эффектам.

Недостаточность вазопрессина снижает реабсорбцию жидкости в дистальном отделе почечного нефрона и способствует выделению большого количества гипоосмолярной неконцентрированной мочи. Первично возникающая полиурия влечет за собой общую дегидратацию с потерей внутриклеточной и внутрисосудистой жидкости с гиперосмолярностью (выше 290 мосм/кг) плазмы и жаждой, свидетельствующей о нарушении водного гомеостаза. В настоящее время установлено, что вазопрессин вызывает не только антидиурез, но и натрийурез. При недостаточности гормона, особенно в период обезвоженности, когда стимулируется также натрий задерживающий эффект альдостерона, натрий задерживается в организме, вызывая гипернатриемию и гипертоническую (гиперосмолярную) дегидратацию.

Усиленная ферментативная инактивация вазопрессина в печени, почках, плаценте (во время беременности) вызывает относительную недостаточность гормона. Несахарный диабет при беременности (транзиторный или в дальнейшем стабильный) может быть также связан со снижением осмолярного порога жажды, что усиливает потребление воды, «разводит» плазму и снижает уровень вазопрессина. Беременность нередко ухудшает течение ранее существовавшего несахарного диабета и увеличивает потребность в лечебных препаратах. Врожденная или приобретенная рефрактерность почек к эндогенному и экзогенному вазопрессину также создает относительную недостаточность гормона в организме.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Патогенез

Среди наследственных вариантов несахарного диабета имеются случаи с редукцией нервных клеток в супраоптическом и реже в паравентрикулярном ядрах. Аналогичные изменения наблюдаются и в семейных случаях заболевания. Редко обнаруживаются дефекты синтеза вазопрессина в паравентрикулярном ядре.

По данным последних лет, идиопатический несахарный диабет часто связан с аутоиммунными заболеваниями и органоспецифическими антителами к вазопрессинсекретирующим и реже окситоцинсекретирующим клеткам. В соответствующих структурах нейросекреторной системы при этом обнаруживается лимфоидная инфильтрация с формированием лимфоидных фолликулов и иногда значительным замещением паренхимы этих структур лимфоидной тканью.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Симптомы несахарного диабета

Полиурии и полидипсии сопутствует физическая и психическая астенизация. Аппетит обычно снижен, и больные теряют в массе тела, иногда при первично-гипоталамических нарушениях, наоборот, развивается ожирение.

Сердечно-сосудистая система, легкие, печень обычно не страдают. При тяжелых формах истинного несахарного диабета (наследственных, постинфекционных, идиопатических) при полиурии, достигающей 40-50 и более литров, почки в результате перенапряжения становятся нечувствительными к вводимому извне вазопрессину и полностью теряют способность концентрировать мочу. Так, к первично-гипота-ламическому несахарному диабету присоединяется нефрогенный.

В случаях когда теряемая с мочой жидкость не восполняется (снижение чувствительности центра «жажды», отсутствие воды, проведение дегидратационного теста с «сухоядением»), возникают симптомы обезвоживания: резкая общая слабость, головные боли, тошнота, рвота (усугубляющая дегидратацию), лихорадка, сгущение крови (с повышением уровня натрия, эритроцитов, гемоглобина, остаточного азота), судороги, психомоторное возбуждение, тахикардия, гипотония, коллапс. Указанные симптомы гиперосмолярной дегидратации особенно характерны для врожденного нефрогенного несахарного диабета у детей. Наряду с этим при нефрогенном несахарном диабете может быть частично сохранена чувствительность к вазопрессину.

Во время дегидратации, несмотря на уменьшение объема циркулирующей крови и снижение клубочковой фильтрации, полиурия сохраняется, концентрация мочи и ее осмолярность почти не возрастают (относительная плотность 1000-1010).

Несахарный диабет после хирургического вмешательства на гипофизе или гипоталамусе может быть транзиторным или постоянным. После случайной травмы течение заболевания непредсказуемо, так как спонтанные выздоровления наблюдаются и через несколько (до 10) лет после травмы.

Несахарный диабет у некоторых больных сочетается с сахарным. Это объясняется соседней локализацией центров гипоталамуса, регулирующих водный и углеводный объемы, и структурно-функциональной близостью нейронов гипоталамических ядер, продуцирующих вазопрессин и В-клетки поджелудочной железы.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Диагностика несахарного диабета

В типичных случаях диагноз не представляет трудности и основывается на выявлении полиурии, полидипсии, гиперосмолярности плазмы (больше 290 мосм/кг), гипернатриемии (больше 155 мэкв/л), гипоосмолярности мочи (100-200 мосм/кг) с низкой относительной плотностью. Одновременное определение осмолярности плазмы и мочи дает надежную информацию о нарушении водного гомеостаза. Для выяснения природы заболевания тщательно анализируют анамнез и результаты рентгенологического, офтальмологического и неврологического обследований. При необходимости прибегают к компьютерной томографии. Решающее значение в диагностике могло бы иметь определение базального и стимулируемого уровня вазопрессина в плазме, однако это исследование малодоступно клинической практике.

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Какие анализы необходимы?

Дифференциальная диагностика

Несахарный диабет дифференцируют с рядом заболеваний, протекающих с полиурией и полидипсией: сахарным диабетом, психогенной полидипсией, компенсаторной полиурией в азотемической стадии хронического гломерулонефрита и нефросклероза.

Нефрогенный вазопрессинрезистентный несахарный диабет (врожденный и приобретенный) дифференцируют с полиурией, возникающей при первичном альдостеронизме, гиперпаратиреозе с нефрокальцинозом, синдроме нарушенной адсорбции в кишечнике.

С целью дифференциальной диагностики с психогенной полидипсией иногда используют пробу с внутривенным введением 2,5 % раствора натрия хлорида (вводится 50 мл в течение 45 мин). У больных с психогенной полидипсией повышение осмотической концентрации в плазме быстро стимулирует выброс эндогенного вазопрессина, количество выделяемой мочи уменьшается, а относительная плотность ее повышается. При несахарном диабете объем и концентрация мочи существенно не меняются. Следует отметить, что дети очень тяжело переносят пробу с солевой нагрузкой.

Введение препаратов вазопрессина при истинном несахарном диабете уменьшает полиурию и соответственно полидипсию; при этом при психогенной полидипсии в связи с введением вазопрессина могут появиться головные боли и симптомы водной интоксикации. При нефрогенном несахарном диабете введение препаратов вазопрессина неэффективно. В настоящее время с диагностической целью используют подавляющее влияние синтетического аналога вазопрессина на фактор VIII свертывания крови. У больных со скрытыми формами нефрогенного несахарного диабета и в семьях с риском заболевания эффект подавления отсутствует.

При первичном альдостеронизме отмечаются гипокалиемия, вызывающая дистрофию эпителия почечных канальцев, полиурия (2-4 л), гипоизостенурия.

Гиперпаратиреоз с гиперкальциемией и нефрокальцинозом, ингибирующий связывание вазопрессина рецепторами канальцев, вызывает умеренную полиурию и гипоизостенурию.

Источник