Несахарный диабет при саркоидозе

Лечение центральной формы несахарного диабета вследствие нейросаркоидоза

Патогенез центрального несахарного диабета (ЦНД) связан с абсолютным дефицитом гормона вазопрессина (нарушение синтеза и/или секреции) и невозможностью реабсорбции воды в почках, вследствие чего развиваются выраженная жажда и экскреция большого количества разведенной мочи [1]. Популяционная распространенность данного заболевания в России составляет 0,004%, однако в последнее время отмечается тенденция к его росту из-за повышения числа оперативных вмешательств на головном мозге, а также черепно-мозговых травм, в результате которых развитие ЦНД наблюдается практически в 30% случаев [2].

Нейросаркоидоз – редкий агрессивный вариант системного саркоидоза, который может поражать гипоталамо-гипофизарную область и вызывать вторичные эндокринные нарушения. Причиной саркоидоза является хроническое идиопатическое гранулематозное воспаление с локализацией процесса в различных органах и тканях, однако наиболее часто поражаются легкие [3]. В последнее десятилетие улучшилось понимание иммунопатогенеза заболевания. Его развитие связывают с инфекционными заболеваниями, иммунологическими механизмами и полигенной генетической предрасположенностью [4]. Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Распространенность его составляет 8–10 человек на 100 тыс. населения [3].

Неврологическое повреждение при саркоидозе отмечается у 5–15% пациентов, в то время как результаты аутопсии показывают, что субклиническое повреждение наблюдается примерно в 25% случаев. Прогноз при нейросаркоидозе неблагоприятный и в 10–18% случаев ассоциирован со смертью [5].

При нейросаркоидозе может быть поражена любая область головного мозга, но чаще страдают черепно-мозговые нервы, гипоталамус и гипофиз [5, 6].

Гипоталамо-гипофизарные проявления саркоидоза достаточно редки и составляют менее 1% интраселлярных объемных образований [7]. Как правило, пульмонологи и неврологи, которые наблюдают пациентов с нейросаркоидозом, мало внимания уделяют эндокринным осложнениям, недооценка которых может привести к фатальному исходу. Необходимо отметить, что только некоторые немногочисленные исследования по саркоидозу включали оценку состояния гипоталамо-гипофизарной системы [8–10].

Самыми частыми эндокринными проявлениями нейросаркоидоза считаются ЦНД (17–90% случаев) и гиперпролактинемия (3–32% случаев), недостаточность секреции гормонов аденогипофиза встречается крайне редко [5].

К сожалению, при инфильтративных заболеваниях гипофиза, к которым относится саркоидоз, диагностика проводится несвоевременно. Пациенты длительное время, нередко годами, не получают необходимого лечения ЦНД, что резко снижает качество их жизни из-за постоянной и мучительной жажды и необходимости приема большого количества жидкости и ее выведения (табл. 1) [11].

Рассмотрим клинический случай ЦНД на фоне саркоидоза.

Пациентка А. 64 лет обратилась в Эндокринологический научный центр (ЭНЦ) с жалобами на выраженную жажду (объем потребляемой жидкости до 6–8 л в сутки), обильное и учащенное мочеиспускание (цвет мочи светлый), необходимость вставать ночью для мочеиспускания и питья (в среднем два-три раза), сухость кожи, периодически возникающие головокружения, умеренную головную боль, сухой кашель, одышку при физической нагрузке.

При поступлении в ЭНЦ общее состояние больной охарактеризовано как относительно удовлетворительное. Конституция гиперстеническая. Кожные покровы нормальной окраски, выражена сухость кожи. Видимые слизистые розовые, сухие. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена по абдоминальному типу. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. Щитовидная железа расположена в типичном месте, не увеличена, мягко-эластической консистенции, узловые образования не пальпировались. Рост – 164 см. Масса тела – 77 кг. Индекс массы тела – 28,6 кг/м2. Сердечно-сосудистая система: артериальное давление справа – 130/90 мм рт. ст., частота пульса – 60 в минуту, область сердца визуально не изменена, тоны приглушены, ритмичны, перкуторно границы сердца в пределах нормы. Органы дыхания: дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, легочный звук притуплен, частота дыхательных движений – 16 в минуту. Органы пищеварения: язык чистый, живот мягкий и безболезненный, печень не выступает из-под реберной дуги, склонность к запорам. Мочевыделительная система: мочеиспускание свободное, учащенное, обильное, симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Нервная система и органы чувств: сознание ясное, правильно ориентирована в пространстве и собственной личности. Костно-мышечная система: визуально не изменена.

При обследовании выявлено обезвоживание: в общем анализе крови на фоне восьмичасового ограничения жидкости отмечено повышение гематокрита до 46% и гемоглобина до 148 г/л, в биохимическом анализе крови – гипернатриемия и гиперосмоляльность (табл. 2 и 3). В клиническом анализе мочи отмечено снижение относительной плотности до 1004 г/л и осмоляльности до 0,134 Осм/кг. Данные изменения позволили лабораторно подтвердить диагноз несахарного диабета [12]. Для дифференциальной диагностики нефрогенной и центральной форм заболевания проведен тест, оценивающий чувствительность к десмопрессину. Он показал повышение осмоляльности мочи до 0,316 (+235%) через 2 часа и до 0,492 (+367%) через 4 часа после интраназального приема 10 мкг десмопрессина в форме спрея, что свидетельствовало о ЦНД (рис. 1) [11]. Применение десмопрессина также способствовало значительному снижению жажды и полиурии. Данный эффект длился 10–11 часов [13].

Пациентке с учетом выявления ЦНД и анамнестических данных за неврологические проявления саркоидоза проведено МРТ головного мозга с контрастированием. Исследование не выявило дополнительных образований в гипоталамо-гипофизарной области и не подтвердило описанных ранее по результатам МСКТ изменений вещества головного мозга. Но отсутствовала специфическая гиперинтенсивность («свечение») задней доли гипофиза, что является косвенным диагностическим критерием наличия ЦНД [1]. Заключение МРТ: диффузная неоднородность структуры аденогипофиза; признаки дисфункции задней доли гипофиза; МР-признаки дисциркуляторной энцефалопатии, умеренной сообщающейся (наружной) гидроцефалии; МР-признаки воспалительных изменений в придаточных пазухах носа.

Читайте также:  Норма приема глюкозы в день

Проведено также исследование на предмет гипофункции гормонов передней доли гипофиза, не выявившее какой-либо патологии (табл. 4). Снижение уровня кортизола в крови не является доказательством надпочечниковой недостаточности с учетом приема супрафизиологических доз глюкокортикостероидов (метилпреднизолона в дозе 16 мг в сутки) и нормального уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ).

Для лечения ЦНД пациентке назначен десмопрессин в форме спрея назального дозированного (по 10 мкг в одной дозе) – препарат Вазомирин (компания-производитель GENFA MEDICA, S.A., Швейцария). Доза препарата подбиралась по схеме «по потребности» и составила по 10 мкг утром и вечером. На фоне терапии диурез снизился до 1400 мл, прекратились ночные мочеиспускания, перестала беспокоить жажда. Нормализовался сон и прошло головокружение.

По поводу гиперхолестеринемии назначен розувастатин в дозе 10 мг на ночь. С целью оценки возможного снижения минеральной плотности кости на фоне приема глюкокортикостероидов проведена рентгеновская денситометрия, которая показала наличие выраженной остеопении в поясничном отделе позвоночника, отсутствие изменений исследуемого показателя в проксимальном отделе бедренной кости и лучевой кости.

Нейросаркоидоз может поражать любой отдел центральной нервной системы, и, как в рассмотренном случае, поражение может быть мультифокальным [10, 14]. Как правило, гранулематозные изменения при саркоидозе в гипоталамо-гипофизарной области наблюдаются на стебле (ножке) гипофиза. В результате нарушается транспорт везикул с вазопрессином из места его секреции в гипоталамусе (супраоптические и паравентрикулярные ядра) в заднюю долю гипофиза, где он секретируется в кровь. Это и приводит к развитию ЦНД, проявляющемуся отсутствием характерного гиперинтенсивного сигнала от нейрогипофиза и патологическими инфильтративными изменениями ножки гипофиза (локальное или диффузное расширение), интенсивно накапливающей контрастное вещество [1, 10]. К сожалению, МСКТ, особенно без контрастирования, не способна четко дифференцировать структуры гипоталамо-гипофизарной области. Поэтому в ходе ее проведения патологических изменений данной области у пациентки не выявлено.

Кортикостероиды являются препаратами первой линии терапии саркоидоза и могут комбинироваться с иммунодепрессантами [10]. В случае рецидива саркоидоза глюкокортикостероиды могут применяться в очень высоких дозах короткими курсами (пульс-терапия) [12], что и было применено в приведенном клиническом случае при выявлении в ходе МСКТ данных, подтверждающих нейросаркоидоз. При проведении МРТ в ЭНЦ данных, подтверждающих поражение мозга, не получено, и, возможно, имело место исчезновение гранулемы гипоталамо-гипофизарной области, которая была причиной ЦНД.

Диагностика несахарного диабета у пациентки не представляла трудностей, так как были выявлены высокий гематокрит, гипернатриемия и гиперосмоляльность крови при одновременно низкой осмоляльности и относительной плотности мочи в утренних анализах. Проведенный десмопрессиновый тест показал высокую чувствительность к интраназально введенному десмопрессину, лечение которым было продолжено по принципу «по потребности», то есть в первые два-три дня пациентка получала очередную дозу препарата после окончания действия предыдущей, что определялось появлением симптомов несахарного диабета (полиурии и жажды) [13]. Однако ориентироваться на продолжительность только первой дозы десмопрессина (особенно примененной при выраженной дегидратации) для расчета суточной потребности не стоит, так как это может привести к переоценке суточной дозы препарата и, как следствие, передозировке [13].

Выбор препарата был основан на том, что десмопрессин является синтетическим аналогом природного гормона вазопрессина (рис. 2), но благодаря некоторым изменениям молекулы более эффективен и безопасен для лечения пациентов с ЦНД. Высокая селективность десмопрессина к рецепторам вазопрессина 2-го типа способствовала усилению антидиуретического действия и нивелированию сосудосуживающего действия, присущих эндогенному гормону. Изменения в молекуле вазопрессина также привели к повышению в несколько раз длительности антидиуретического действия. Наибольшее всасывание десмопрессина происходит со слизистой оболочки носа. Благодаря форме препарата (спрей) действующее вещество распыляется равномерно и на большие площади по сравнению с применением капель [15].

Основной целью лечения десмопрессином является купирование избыточной жажды и полиурии (для этого подбирается минимально эффективная доза). Не следует рассматривать в качестве целей лечения обязательное повышение относительной плотности мочи, особенно в каждой из проб анализа мочи по Зимницкому, поскольку не у всех пациентов с ЦНД на фоне клинической компенсации заболевания достигаются нормальные показатели концентрационной функции почек (физиологическая вариабельность концентрации мочи в течение дня, пожилой возраст, сопутствующая патология почек и др.) [15].

Потребность в десмопрессине зачастую не коррелирует с объемом выпиваемой/выделяемой жидкости (без лечения), индексом массы тела или полом пациента, но может умеренно повышаться в первые годы после дебюта заболевания как проявление снижения функции нейрогипофиза. Вариабельность суточной потребности в десмопрессине у пациентов обусловлена также индивидуальной чувствительностью к препарату и в меньшей степени особенностями кишечного или назального всасывания [1].

Пациентке был назначен десмопрессин, спрей назальный дозированный. В одной дозе Вазомирина (компания GENFA MEDICA, S.A.) содержится 10 мкг действующего вещества. Препарат характеризуется быстрым антидиуретическим эффектом – через 15–30 минут после применения. Продолжительность его действия в среднем составляет 8–12 часов, однако у некоторых пациентов она достигает 24 часов. Для препарата не требуется особых условий хранения, поэтому пациенты могут брать Вазомирин с собой, не беспокоясь о снижении его эффективности [13, 16, 17]. Более подробно сравнительные характеристики препаратов десмопрессина приведены в табл. 5.

Читайте также:  Обработка ран при диабете 2 типа

Как указывалось ранее, основным критерием адекватности дозы десмопрессина является отсутствие чувства избыточной жажды, ночных мочеиспусканий, снижение диуреза до комфортного уровня для конкретного индивидуума. В результате применения Вазомирина нам удалось достичь всех целей лечения ЦНД, что значимо улучшило самочувствие и качество жизни пациентки. По прошествии года с момента диагностики и лечения ЦНД пациентка остается полностью компенсированной на подобранной терапии Вазомирином.

Сочетание саркоидоза и ЦНД является редкой патологией. Однако своевременная диагностика ЦНД и лечение современными лекарственными препаратами могут значимо улучшить самочувствие и качество жизни больных.

Источник

Лечение несахарного диабета

Причины возникновения несахарного диабета

Существует несколько разновидностей несахарного диабета, он классифицируется следующим образом:

Несахарный диабет различается зависимо от количества выделяемой мочи до начала лечения:

Зависимо от того, насколько успешным оказывается лечебная терапия, несахарный диабет различается по стадии компенсации:

Причины возникновения несахарного диабета зависят то его разновидности.

Центральный несахарный диабет может быть врожденным и приобретенным. Врожденный развивается на фоне:

Фактором приобретенного центрального несахарного диабета может быть:

Кроме того, приобретенный центральный несахарнй диабет может развиваться независимо от других состояний и заболеваний, в отдельных случаях его этиология остается невыясненной.

Нефрогенный несахарный диабет также разделяется на врожденный и приобретенный.

Причинами врожденного становится:

Приобретенный развивается на фоне:

Так же как и центральный несахарный диабет, приобретенный нефрогенный может развиваться независимо от других состояний и заболеваний, в отдельных случаях его этиология остается невыясненной.

Первичная полидипсия может развиваться в силу следующих факторов:

Основные симптомы несахарного диабета сводятся к ненормальному выделению мочи и патологическому стремлению к потреблению жидкости. В целом симптомы следующие:

При несахарном диабете в период дегидратации, вопреки уменьшению объема циркулирующей крови, снижение клубочковой фильтрации и повышение осмоляльности и натрия крови, полиурия сохраняются, при этом концентрация мочи и ее осмоляльность возрастают незначительно (относительная плотность мочи остается на уровне 1000-1005 г/л, осмоляльность мочи ниже таковой плазмы, то есть менее 300 мОсм/кг). Таким образом, развивается симптоматика обезвоживания:

При частичном недостатке вазопрессина клиническая симптоматика может не проявляться в бытовых, ежедневных условиях, а лишь в обстоятельствах избыточной потери жидкости (походы, экскурсии, жаркая погода). Кроме того, симптомы центрального несахарного диабета могут маскироваться сопутствующей надпочечниковой недостаточностью, а назначение терапии глюкокортикоидами приводит к манифестации полиурии.

Диагностируется несахарный диабет не столько на основе анамнеза (уточняется длительность и стойкость симптомов у пациента и их наличие у его родственников), сколько по результатам лабораторных и прочих обследований, к которым относятся:

Как лечить несахарный диабет?

Лечение несахарного диабета должно происходить на фоне потребления больным достаточного количества жидкости, соответственно его потребностям. Из медикаментозного лечения предпочтение отдается вазопрессину или его синтетическому аналогу десмопрессину. Изначально препарат назначается в дозе 0,1 мг, принимать которые необходимо два или три раза в сутки, по достижению оптимальной дозы количество медикаментов изменяется от 0,2 до 1,2 мг в сутки. Показателем служит ответная реакция и собственно самочувствие пациента.

Десмопрессин активирует только V2-рецепторы вазопрессина главных клеток собирательных канальцев почек. По сравнению с вазопрессином десмопрессин обладает менее выраженным действием на гладкие мышцы сосудов и внутренних органов, сохраняя при этом высокую антидиуретическую активность, он же более устойчив к ферментативному разрушению (а потому может быть применим при гестагенном типе несахарного диабета), что обусловлено изменениями в структуре его молекулы.

Лечение врожденного нефрогенного несахарного диабета возможно с использованием тиазидных диуретиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. Если нефрогенный несахарный диабет оказывается приобретенным и развивается на фоне сопутствующего заболевания, то лечение заключается и в устранении последнего.

С какими заболеваниями может быть связано

Лечение несахарного диабета в домашних условиях

Лечение несахарного диабета должно проходить под контролем профессионального медика, который в зависимости от состояния больного определит его в стационар или назначит терапию для домашнего использования.

На протяжении всего лечения, а желательно и после него человеку с таким диагнозом рекомендовано придерживаться особой диеты в питании, исключить жареное и копченое, чтобы не отяжелять функцию и без того ослабленных почек. Поскольку с мочой выводится большое количество азота и фосфора, то следует повысить содержание в рационе таких продуктов как рыба, мясо, мозги, яичные желтки, молочные подукты. В целом диета должна быть обогащена минералами и витаминами.

После нормализации состояния пациенту рекомендуется регулярное определение осмоляльности плазмы крови и/или концентрации натрия крови, измерение артериального давления, выявление отеков для исключения передозировки или недостаточности препарата.

При центральном несахарном диабете неясной этимологии рекомендовано МРТ спустя 1, 3 и 5 лет при условии отсутствия отрицательной динамики. При ухудшении неврологической симптоматики и полей зрения при центральном несахарном диабете следует заподозрить вероятность онкологических заболеваний гипоталамо-гипофизарной области.

Какими препаратами лечить несахарный диабет?

Лечение несахарного диабета народными методами

Лечение несахарного диабета народными средствами не может произвести должного эффекта, если не сопровождается медикаментозной терапией. Когда же народная медицина сочетается с методами традиционной, эффект может быть усилен, а количество медикаментов со временем снижено, но не сведено к нулю. Среди популярных рецептов следующие:

Читайте также:  Сахарный завод сатурация в

Лечение несахарного диабета во время беременности

Несахарный диабет не вносит специфических особенностей в течение беременности у женщины. Тем не менее, необходимо взять на заметку, что доза отвечающего за удержание жидкости в организме десмопрессина может быть несколько увеличена. Поэтому и в силу прочих вероятных изменений в организме беременной ей регулярное наблюдение эндокринолога и своевременный анализ жалоб. Недостаток гормона способствует не только ухудшению состояния женщины, но и провоцирует опасность для исхода беременности, однако коррекция гормонального фона посредством правильно подобранной терапии десмопрессином сводит симптоматику несахарного диабета к минимуму.

Лечение несахарного диабета у беременных женщин может сопровождаться оральным глюкозо-толерантным тестом на 24-28 неделе. Такое исследование при развившемся во время беременности несахарном диабете призвано исключить гестационный сахарный диабет.

К каким докторам обращаться, если у Вас несахарный диабет

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.

Источник

Несахарный диабет

Общая информация

Краткое описание

Протокол «Несахарный диабет»

Код (коды) по МКБ-10: Е 23.2

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Автоматизация клиники быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

— наследственный (мутация гена рецептора АДГ типа V 2 на Хq 28);

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
У большинства больных первыми и основными жалобами являются постоянная жажда (полидипсия), частое и обильное мочеиспускание. Больные могут выпивать до 8-15 литров в сутки. Моча выделяется часто и небольшими порциями (по 500-800 мл), прозрачная, бесцветная. Нередко наблюдается дневное и ночное недержание мочи. Дети раздражительны, капризны, отказываются от пищи, требуют только воды. Отмечаются головные боли, беспокойство, симптомы обезвоживания (потеря веса, сухость кожи и слизистых).

Следует учитывать данные анамнеза: сроки появления симптомов, их связь с этиологическими факторами (инфекция, травма), степенью выраженности жажды (2 литра/м 2 /сутки) и полиурии, темпы нарастания симптомов, наследственность.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

До плановой госпитализации: содержание глюкозы в крови, азот мочевины, удельная плотность мочи, глюкозурия.

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. Общий анализ мочи.

3. Определение глюкозы крови.

4. Анализ мочи по Зимницкому.

5. Определение азота мочевины, креатинина крови.

6. Определение натрия, калия в крови.

7. Анализ мочи по Нечипоренко.

8. КТ головного мозга для исключения объемных образований центральной нервной системы.

9. Исследование глазного дна.

11. УЗИ надпочечников.

Дополнительные диагностические мероприятия:

2. Проба с минирином (вазопрессином). После его введения у больных с центральным (гипоталамическим) несахарным диабетом повышается удельный вес мочи и наблюдается уменьшение ее объема, а при нефрогенной форме параметры мочи практически не меняются.

Дифференциальный диагноз

Несахарный диабет следует дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися полидипсией и полиурией (психогенная полидипсия, сахарный диабет, почечная недостаточность, нефронофтиз Фанкони, почечный канальцевый ацидоз, гиперпаратироез, гиперальдостеронизм).

При психогенной (первичной) полидипсии клиника и лабораторные данные совпадают с таковыми несахарного диабета. Блокада выведения воды с помощью длительного введения АДГ приводит к восстановлению гипертонической зоны мозгового вещества. Проба с сухоедением позволяет дифференцировать эти заболевания: при психогенной полидипсии диурез уменьшается, удельный вес повышается, общее состояния больных не страдает. При несахарном диабете диурез и удельный вес мочи существенно не меняются, нарастают симптомы дегидратации.

Для сахарного диабета характерны менее выраженные полиурия и полидипсия, чаще не превышающие 3-4 л в сутки, высокий удельный вес мочи, глюкозурия, повышение сахара в крови. В клинической практике редко встречается сочетание сахарного и несахарного диабета. О такой возможности следует помнить при наличии гипергликемии, глюкозурии и одновременно низкого удельного веса мочи и полиурии, не уменьшающейся при инсулинотерапии.

Полиурия может быть выражена при почечной недостаточности, но в значительно меньшей степени, чем при несахарном диабете, а удельный вес сохраняется в пределах 1008-1010; в моче присутствуют белок и цилиндра. Артериальное давление и мочевина крови повышены.

Клиническая картина, схожая с несахарным диабетом, отмечается при нефронофтизе Фанкони. Заболевание наследуется по рецессивному признаку и проявляется уже в первые 1-6 лет следующими симптомами: полидипсией, полиурией, гипоизостенурией, отставанием в физическом, а иногда и умственном развитии. Болезнь прогрессирует, постепенно развивается уремия. Характерно отсутствие артериальной гипертонии, снижен клиренс эндогенного креатинина, выражен ацидоз и гипокалиемия.

При почечном канальцевом ацидозе (синдром Олбрайта) отмечаются полиурия, снижение аппетита. С мочой теряется значительное количество кальция и фосфора, в крови развиваются гипокальциемия и гипофосфатемия. Потери кальция приводят к рахитоподобным изменениям скелета.

Гиперпаратиреоз сопровождается обычно умеренной полиурией, удельный вес мочи снижен незначительно, а в крови и моче отмечается повышение уровня кальция. Для первичного альдостеронизма (синдром Конна), помимо почечных проявлений (полиурия, снижение удельного веса мочи, протеинурия), характерны также нервно-мышечные симптомы (мышечная слабость, судороги, парестезии) и артериальная гипертония. В крови выражена гипокалиемия, гипернатриемия, гипохлоремия, алкалоз. С мочой выделяется большое количество калия, экскреция натрия снижена.

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Источник

Мои рекомендации