Новейшие методы лечения сахарного диабета 1 типа у детей

Лечение повернуло вспять сахарный диабет 1 типа у молодого человека

Пациенту с сахарным диабетом 1 типа не требуются инъекции инсулина уже более двух лет. Молодой человек прошел лечение препаратом, который обычно используют в борьбе с редким видом рака крови. Клинический случай описан учеными из Бейлорского медицинского колледжа, он опубликован в New England Journal of Medicine.

Сахарный диабет 1 типа развивается, когда в поджелудочной железе разрушаются бета-клетки, которые вырабатывают инсулин. Он считается аутоиммунным заболеванием. Предполагается, что в его развитии играют роль Т-клетки (Т-лимфоциты). Ранее попытки подавить аутоиммунные реакции, уничтожающие бета-клетки, не приводили к успеху. Сахарный диабет 1 типа оставался необратимым, даже при начале лечения на ранних стадиях.

Пациент со специфической мутацией

Молодой человек, у которого наблюдается столь длительная ремиссия сахарного диабета 1 типа, болел редким синдромом нарушения функции белка STAT1 (переносчика сигнала и активатора транскрипции-1). Он развивается вследствие мутации. Это состояние сопровождается рядом аутоиммунных нарушений, включая сахарный диабет. Кроме того, такие пациенты особенно восприимчивы к инфекциям.

В 15 лет этот подросток страдал от ряда инфекций (кандидоз, диарея, инфекции легких и синусов), в 17 лет у него развился сахарный диабет 1 типа.

Какое лечение помогло

Пациент получил терапию препаратом руксолитиниб, который относится к классу ингибиторов Янус-киназ. Этот препарат ранее применялся в лечении пациентов с синдромом нарушения функции STAT1, его использование помогало бороться с инфекциями, облегчало аутоиммунное поражение кишечника.

Применение препарата у описанного пациента в первые месяцы поспособствовало облегчению инфекций и снижению количества инсулина, который необходимо вводить инъекционно. Через 12 недель лечения руксолитинибом (21 неделя после развития диабета) молодому человеку больше не потребовалось делать инъекции инсулина.

Авторы указывают, что при синдроме нарушения функции STAT1 аутоиммунные реакции связаны с нарушением нормальной работы Т-клеток. Ранее было известно, что ингибиторы Янус-киназы могут воздействовать на патологию со стороны этих клеток.

Сахарный диабет 1 типа потенциально излечим

Ученые пишут, что потребуется больше времени, чтобы понять, насколько стойким является это излечение от диабета. В настоящее время неизвестно, поможет ли руксолитиниб людям без мутации STAT1. Исследователи подчеркивают, что этот случай демонстрирует, что сахарный диабет 1 типа можно обернуть вспять. По всей видимости, потребуются более широкие исследования применения ингибиторов Янус-киназ при этой болезни.

Источник

Новые возможности терапии сахарного диабета 1 типа у детей с 6 лет

Санофи представила результаты международного клинического исследования EDITION JUNIOR на Российской научно-практической конференции детских эндокринологов, которая прошла с 12 по 13 сентября в Санкт-Петербурге. Цель исследования: оценить применение базального инсулина последнего поколения Туджео СолоСтар ® (инсулин гларгин 300 ЕД/мл) у детей с 6 лет и старше, которые имеют сахарный диабет и требуют лечения инсулином. 1 В исследовании приняли участие 463 пациента в возрасте от 6 до 17 лет, среди которых были пациенты и из России.

В России отмечаются высокие темпы роста заболеваемости и распространённости сахарного диабета. По данным федерального регистра сахарного диабета, в РФ на 01.01.2019 г. на диспансерном учете состояло 4,58 млн человек с этим заболеванием. Среди них более 38 000 составляют пациенты с сахарным диабетом в возрасте до 18 лет. 2

Особенностью сахарного диабета 1 типа у детей и подростков является большая вариабельность глюкозы в крови, чем у взрослых. Детский организм более чувствителен к инсулину, потребность в котором может быстро меняться. Важно постоянно поддерживать динамическое равновесие между гипогликемией и гипергликемией. Именно поэтому по мнению специалистов для данной возрастной группы особенно необходима современная инсулинотерапия, обеспечивающая имитацию физиологической секреции инсулина.

«В течение последних лет мы достигли значительного прогресса в лечении сахарного диабета у детей и подростков: появляются новые технологии управления заболеванием, совершенствуются подходы к самоконтролю, все шире применяются системы мониторирования показателей здоровья. Однако основой терапии сахарного диабета остается инсулинотерапия. Одной из целей лечения юных пациентов с сахарным диабетом является достижение максимально близкого к норме уровня углеводного обмена.

Туджео СолоСтар ® был одобрен к применению у пациентов 6 лет и старше в России в декабре 2019 года 3 на основании данных открытого рандомизированного, контролируемого клинического исследования по сравнению инсулинов гларгин 300 ЕД/мл и гларгин 100 ЕД/мл у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа EDITION JUNIOR. 4 Исследование проходило в течение 26 недель, и в нем приняли участие 463 пациента, в том числе пациенты из России. В группу пациентов, получавших инсулин гларгин 300 ЕД/мл, входили 73 пациента в возрасте ® – базальный инсулин последнего поколения. Препарат был зарегистрирован в США и ЕС в 2015 году. На данный момент препарат зарегистрирован в 60 странах. В России Туджео СолоСтар ® был зарегистрирован в мае 2016 года. В ноябре 2019 применение препарата для детей 6 лет и старше рекомендовал Комитет по лекарственным препаратам для медицинского применения (CHMP) Европейского агентства по лекарственным средствам (ЕМА). В декабре 2019 года Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) одобрило применение препарата Туджео СолоСтар ® (инсулин гларгин 300 ЕД/мл) для лечения сахарного диабета первого и второго типа у детей с 6 лет.

«Инсулин Туджео СолоСтар ® (инсулин гларгин 300 ЕД/мл) – представитель второго поколения базальных аналогов инсулина, который уже в течение нескольких лет применяется для лечения сахарного диабета у взрослых в России и многих других странах. Накоплено большое количество научных данных по применению препарата как в клинических исследованиях, так и в реальной практике. Изучение использования новых инсулинов в детской популяции особенно важно для оценки их безопасности и возможностей применения с учетом клинических особенностей течения сахарного диабета у детей и подростков. Результаты исследования EDITION Junior, первого сравнительного исследования инсулина гларгин 300 ЕД/мл с инсулином гларгин 100 ЕД/мл в детской популяции, позволяют расширить арсенал средств по лечению сахарного диабета у детей и возможности врача по индивидуальному подбору терапии», – отметила Елена Лунина, медицинский руководитель бизнес-подразделения «Общая Медицина» Санофи в Евразии.

Все стадии производства (за исключением производства фармацевтической субстанции) препарата Туджео СолоСтар ® осуществляются в Российской Федерации на заводе ЗАО «Санофи-Авентис Восток» в Орловской области. Фармацевтическая субстанция производится на заводе Санофи во Франкфурте, Германия.

Источник

Лечим диабет

Сахарный диабет у детей – серьезная патология, которая иногда может привести к осложнениям заболевания в очень раннем возрасте. Он развивается на фоне нарушения адекватного функционирования поджелудочной железы после различных стрессов или перенесенного панкреатита. Лечение сахарного диабета 1 типа у детей занимает основное место в эндокринологии.

Особенности строения

Анатомически поджелудочная железа расположена забрюшинно и представляет собой железу смешанной секреции, то есть она выполняет сразу две функции – эндокринную и экзокринную. Экзокринная секреция не влияет на течение сахарного диабета или концентрацию сахара абсолютно во всех возрастах. Относительно этой патологии главной ее функцией является продукция инсулина, который влияет на состояние обмена глюкозы.

Сахарный диабет первого типа у детей является результатом нарушения продукции инсулина. Это инсулинозависимое заболевание, требующее постоянной заместительной терапии.

Этиология

Среди самых главных этиологических факторов заболевания выделяют развитие патологических процессов, происходящих в бета-клетках поджелудочной железы. Они могут возникать по многим причинам, таким, как вирусная инфекция. Но возможно также развитие патологии по причине аутоиммунных заболеваний, которые способны поражать абсолютно все органы и ткани.

Зачастую речь идет о щитовидной железе или ткани надпочечников. То есть, заболевания этих органов достаточно часто бывают сопутствующей патологией при сахарном диабете 1 типа у детей.

Ученые считают, что одной из основных причин развития также может выступать нарушение правил здорового образа жизни. Второе место отводят гиподинамии, то есть очень низкой двигательной активности. Употребление в пищу различных вредных продуктов, содержащих высокий процент животных жиров, быстрых углеводов, также рассматривается как один из факторов, способствующих возникновению диабета.

На сегодняшний день предупредить или вылечить это заболевание не представляется возможным. Это обусловлено большим разнообразием этиологических факторов. Но, при этом, продолжается углубленное изучение проблемы, изобретаются новые препараты и методы диагностики, позволяющие максимально облегчить ее течение.

Клиническая картина

Если речь идет о впервые выявленном заболевании, то симптомы в подавляющем большинстве случаев острые. Практически всегда возникают такие проявления, как выраженная общая слабость и головокружения.

Необходимо учитывать, что глюкоза представляет собой самый главный энергетический ресурс нашего организма. Большинство клеток способно получить необходимую энергоемкость из белков и жиров, в то время как нервная система, а также головной мозг требуют именно глюкозы для поддержания нормальной жизнедеятельности.

Продукция инсулина начинается под воздействием поступающих с пищей углеводов. Он воздействует на мембраны клеток, позволяя сахару попасть внутрь. При нарушении этой цепи достаточно большое количество глюкозы остается в кровяном русле и частично она экскретируется с мочой.

Организм начинает неэффективно использовать свои энергетические запасы, и декомпенсация сахарного диабета у ребенка проявляется такими симптомами:

Очень большое значение врачи отводят наследственным факторам. Если у кого-то из близких родственников был установлен диагноз сахарного диабета, то высока вероятность, что ребенку также будет диагностирована патология. Следует отметить, что второй тип патологии имеет гораздо более высокую распространенность среди лиц среднего, пожилого и старческого возраста, в то время как дети, подростки и молодые люди чаще подвержены именно первому типу.

Лечение детей

Лечение сахарного диабета 1 типа у детей подразумевает назначение заместительной инсулинотерапии. Все остальные лечебные мероприятия не направлены на стабилизацию углеводного обмена, они лишь помогают стимулировать обмен веществ, препятствуя развитию осложнений, а также способствуют улучшить работу иммунной системы.

Большое значение имеет профилактика поздних и отдаленных осложнений.

Физическая нагрузка необходима для того, чтобы с течением времени не развивались всевозможные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы – гипертоническая болезнь, атеросклероз. Также они способствуют снижению агрессии диабета. Но, следует обратить внимание на то, что при выполнении упражнений необходима коррекция инсулинотерапии.

Рацион должен содержать повышенное количество клетчатки и быть максимально сбалансирован по своему белково-углеводно-жировому составу. Потребление так называемых быстрых углеводов и продуктов с высоким гликемическим индексом должно быть либо исключено полностью, либо очень незначительным.

Каждый день необходимо получать примерно равное количество углеводов, это упрощает подбор дозировок заместительной терапии. Врачи рекомендуют рацион, состоящий из трех основных приемов пищи, к которым привязываются инъекции инсулина. Также следует делать несколько перекусов. Диета должна составляться врачом-диетологом или эндокринологом.

Профилактические мероприятия

Профилактика сахарного диабета у детей подразумевает исключение влияния факторов, которые могут способствовать развитию и усугублению заболевания.

Осложнения

При отсутствии адекватной терапии, а также при несоблюдении рекомендаций лечащего врача повышается вероятность развития осложнений, к которым относятся:

Соблюдение рекомендаций

Необходимо понимать, что излечиться от сахарного диабета невозможно. Поэтому, наряду с заместительной терапией, очень важным моментом является соблюдение диетических рекомендаций.

Улучшения состояния пациента и достижения компенсации заболевания можно достичь посредством коррекции питательного рациона и физических нагрузок. При правильно подобранных нагрузках в сочетании с употреблением необходимых и разрешенных диабетику продуктов снижается риск осложнений, включая сосудистые проблемы и артериальную гипертензию.

Источник

Современная инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа у детей и подростков

Сахарный диабет 1 типа (СД 1 типа), называвшийся до недавнего времени инсулинозависимым, а еще раньше — ювенильным сахарным диабетом, поражает в основном людей молодого возраста и детей. В последние годы наблюдается

Сахарный диабет 1 типа (СД 1 типа), называвшийся до недавнего времени инсулинозависимым, а еще раньше — ювенильным сахарным диабетом, поражает в основном людей молодого возраста и детей. В последние годы наблюдается всплеск заболеваемости сахарным диабетом 1 типа, наиболее выраженный у детей и подростков. За 25 лет заболеваемость СД 1 типа среди детей московской популяции выросла в два раза. В настоящее время в Москве насчитывается около 1200 детей с СД в возрасте до 15 лет.

СД 1 типа относится к аутоиммунным заболеваниям, при которых в результате процессов аутоагрессии против β-клеток островков поджелудочной железы происходит их разрушение. После гибели более 85% β-клеток развивается абсолютная инсулиновая недостаточность, в результате которой появляются гипергликемия и другие метаболические нарушения. С начала промышленного выпуска препаратов инсулина после успешных опытов Бантинга и Беста на панкреатэктомированных собаках и по настоящее время инсулин — основное и единственное средство лечения СД 1 типа. Прошло более 80 лет с начала клинического применения инсулина. Инсулинотерапия за это время претерпела большие изменения, связанные с улучшением качества инсулина и совершенствованием схем введения препарата.

Лечение СД 1 типа состоит из нескольких компонентов:

Основная цель современной инсулинотерапии — поддержание состояния углеводного обмена, близкого к тому, которое имеется у здорового человека. Постоянная гипергликемия вызывает развитие и прогрессирование специфических осложнений: диабетической нефро-, ретино- и нейропатии, что приводит к повышенной инвалидизации и преждевременной смертности пациентов. В связи с этим, учитывая важную роль адекватной инсулинотерапии в профилактике сосудистых осложнений, при разработке новых препаратов и схем лечения СД необходимо стремиться к сохранению углеводного обмена и поддержанию его в пределах показателей, соответствующих нормальным, в течение длительного времени.

Рисунок 1. Физиологическая секреция инсулина в норме.

В физиологических условиях секреция инсулина происходит в два этапа (см. рисунок 1): поджелудочная железа секретирует инсулин постоянно (базальная инсулинемия), а в ответ на соответствующие стимулы (посталиментарная гипергликемия, или гипергликемия, вызванная действием контринсулярных гормонов) повышает секрецию инсулина. При этом нормогликемия в здоровом организме обеспечивается быстрой адекватной секрецией инсулина, а также коротким периодом полужизни (около 4 мин) циркулирующего в крови инсулина. Печень принимает активное участие в поддержании гомеостаза глюкозы, депонируя ее в виде гликогена после еды и выделяя вновь в кровь из депо путем активизации процесса гликогенолиза в перерывах между приемами пищи. При этом очень важно, что инсулин из поджелудочной железы поступает в систему воротной вены и далее — в печень — главный орган-мишень, где он наполовину инактивируется, участвуя в превращении глюкозы в гликоген. Остающиеся 50% инсулина через большой круг кровообращения попадают к периферическим органам и тканям. Именно более высокий уровень инсулина в портальной системе, по сравнению с периферической циркуляцией, обеспечивает активное депонирование глюкозы в печени на фоне других инсулинзависимых органов.

У больных диабетом введенный экзогенный инсулин из подкожного депо медленно всасывается в общий кровоток, где концентрация его длительно остается нефизиологично высокой. В результате у пациентов с сахарным диабетом наблюдаются более высокая, чем у здоровых, посталиментарная гипергликемия и склонность к гипогликемии в более поздние часы. Поэтому больные сахарным диабетом должны приспосабливать свой режим жизни к профилю действия вводимого инсулина. Неизбежное возникновение стрессовых ситуаций требует дополнительной коррекции дозы экзогенного инсулина. Кроме того, из общего кровотока инсулин одновременно поступает в печень и другие органы-мишени. В результате гликоген депонируется в первую очередь в мышечной ткани, а запасы в печени его постепенно снижаются. Это является одной из причин развития гипогликемий, так как мышечный гликоген не участвует в поддержании нормогликемии. Добиться физиологического соотношения концентрации гормона в портальной системе и на периферии при современных методах введения экзогенного инсулина невозможно, и это одна из наиболее сложных проблем заместительной инсулинотерапии.

Тем не менее с совершенствованием методов инсулинотерапии появилась возможность максимально приблизить показатели углеводного обмена к таковым у здоровых людей у ряда больных СД 1 типа. И процент таких больных постепенно увеличивается по мере совершенствования методов компенсации заболевания. В последнее время убедительно доказано, что только хорошая компенсация сахарного диабета может служить надежным средством профилактики специфических осложнений. В связи с этим Всемирной организацией здравоохранения были разработаны новые целевые уровни показателей углеводного обмена, к которым врачи-практики вместе со своими больными должны стремиться. Оценка степени компенсации СД 1 типа основывается на клинических (нормальное физическое и половое развитие, отсутствие осложнений) и лабораторных показателях углеводного (гликемия, глюкозурия, гликированный гемоглобин) и жирового (холестерин, триглицериды, липопротеины) обмена. Соглашение по основным принципам лечения детей и подростков с СД 1 типа (ISPAD Consensus for the Management of Type 1 Diabetes Mellitus in Children and Adolescens, 2000) рекомендует следующие критерии эффективности инсулинотерапии:

У детей в возрасте до шести лет с учетом отрицательного влияния гипогликемий на развитие мозга эти показатели должны быть на верхней границе или несколько выше. В отношении гликированного гемоглобина рекомендуется, чтобы концентрация его была приближена к норме насколько это возможно, однако риск развития тяжелых гипогликемий при этом должен быть сведен к абсолютному минимуму.

Инсулины, применяемые в детской практике

Современные препараты инсулина в зависимости от происхождения разделяют на две группы — животные и человеческие (полусинтетический и биосинтетический инсулины). На протяжении 80 лет для лечения СД применяли говяжий и свиной инсулины, которые по составу отличаются от человеческого на три и одну аминокислоты соответственно. При этом иммуногенность максимально выражена у говяжьих инсулинов, минимальная, естественно, — у человеческих. Человеческие инсулины стали применяться два последних десятилетия и буквально произвели революцию в методах лечения больных диабетом.

При получении человеческого инсулина полусинтетическим методом производится замена аминокислоты аланина в 30-й позиции В-цепи свиного инсулина на треонин, находящийся в этом положении в человеческом инсулине. В полусинтетическом инсулине присутствуют в небольшом количестве примеси соматостатина, глюкагона, панкреатических полипептидов, имевшиеся в свином инсулине, который является субстратом для производства данного вида человеческого инсулина. Биосинтетический инсулин не имеет этих примесей и обладает меньшей иммуногенностью. При его производстве в клетку пекарских дрожжей или E.coli генно-инженерным способом вводится рекомбинантная ДНК, содержащая ген человеческого инсулина. В результате дрожжи либо бактерии начинают синтезировать человеческий инсулин. Человеческие генно-инженерные инсулины представляют собой более прогрессивную форму и должны рассматриваться как препараты первого ряда при выборе способа лечения. В России у детей и подростков в последние годы рекомендованы к применению только человеческие генно-инженерные инсулины.

Современные генно-инженерные инсулины различаются по длительности действия:

Их фармакокинетические характеристики представлены в таблице 1.

Последнее десятилетие открыло новую эру в инсулинотерапии: речь идет о получении аналогов человеческих инсулинов с новыми фармакокинетическими свойствами. К ним относятся инсулины ультракороткого действия (хумалог и новоРапид) и продленные беспиковые аналоги человеческого инсулина (детемир и лантус).

Особое место в лечении сахарного диабета в детском и подростковом возрасте занимают инсулины ультракороткого действия — хумалог и новоРапид. Получают беспиковые аналоги инсулина путем замены аминокислот, отвечающих за процессы самоассоциации молекул инсулина, что приводит к ускорению процессов их всасывания из подкожного депо. Так, хумалог был получен путем взаимного изменения положения аминокислот пролин и лизин в 28-й и 29-й положениях в В-цепи, новоРапид — путем замены аминокислоты пролин в том же 28-м положении на аспарагин. Это не изменило биологической активности инсулинов, но привело к полезному изменению его фармакокинетических свойств. При подкожном введении хумалог и новоРапид имеют более быстрое начало и пик действия, параллельные уровню посталиментарной гипергликемии, и меньшую продолжительность, что дает возможность вводить эти препараты непосредственно перед приемом пищи, избегая (при желании) частых перекусов. При использовании аналогов человеческих инсулинов повышаются возможности в компенсации углеводного обмена, что выражается в уменьшении показателей гликированного гемоглобина, и снижается частота тяжелых гипогликемий.

Самым последним достижением в области инсулинотерапии стало введение в клиническую практику инсулина лантус, который является первым беспиковым аналогом человеческого инсулина 24-часового действия. Получен путем замены аминокислоты аспарагин на глицин в 21-м положении А-цепи и добавления двух аминокислот аргинина к концевой аминокислоте в Б-цепи. Результатом явилось изменение рН раствора инсулина после введения его в подкожно-жировую клетчатку с 4,0 до 7,4, что вызывает образование микропреципитатов, замедляющих скорость всасывания инсулина и обеспечивающих его постоянный и стабильный уровень в крови в течение 24 ч.

Лантус может вводиться в любое время суток, у подростков — предпочтительнее в вечерние часы. Начальная его доза составляет 80% от суммарной суточной дозы пролонгированного инсулина. Дальнейшая титровка дозы проводится по показателям сахара крови натощак и в ночные часы. Уровень гликемии после завтрака, в дневные и вечерние часы регулируется инсулином короткого или ультракороткого действия. Назначение лантуса позволяет избежать дополнительных инъекций короткого инсулина в ранние утренние часы у большинства подростков с феноменом «утренней зари», вызывает достоверное снижение утренней гликемии, а также уменьшает лабильность углеводного обмена у многих больных.

Инсулин детемир также является беспиковым аналогом продленного действия, пролонгирующий эффект которого был достигнут благодаря присоединению цепочки из 14 остатков жирных кислот в 29-й позиции В-цепи. Детемир вводится дважды в сутки.

В состав смешанных инсулинов входит инсулин средней продолжительности и короткого действия в различных соотношениях — от 90 к 10 до 50 к 50. Смешанные инсулины более удобны, поскольку их применение позволяет уменьшить количество инъекций, проводимых с помощью шприц-ручек. Однако в детской практике они не нашли широкого применения в связи с необходимостью у многих больных достаточно часто изменять дозу короткого инсулина в зависимости от показателей гликемии. Тем не менее при стабильном течении сахарного диабета (особенно в первые годы заболевания) с помощью смешанного инсулина возможно достижение хорошей компенсации.

Режимы инсулинотерапии

Имеющиеся общие рекомендации по режиму инсулинотерапии являются только основой для разработки индивидуального режима, который должен учитывать физиологические потребности и сложившийся образ жизни каждого ребенка.

Наибольшее распространение в настоящее время получила интенсифицированная (или базисно-болюсная) схема, которая заключается во введении короткого инсулина перед каждым основным приемом пищи и пролонгированного инсулина от одного до трех раз в сутки (см. рисунок 2). Наиболее часто пролонгированный инсулин вводится дважды — в вечерние и утренние часы. При этом предпринимаются попытки имитировать с помощью продленного инсулина базальную секрецию, а с помощью инсулина короткого действия посталиментарную секрецию.

Рисунок 2. Графическое обоснование базисно-болюсного принципа инсулинотерапии.

Введение третьей инъекции пролонгированного инсулина получило название оптимизации базальной инсулинотерапии. Вопрос о необходимости и времени введения третьей инъекции решается на основании показаний гликемического профиля. Если гликемия повышается перед ужином при ее нормальных показателях через 1,5-2 ч после обеда, вводится дополнительная инъекция продленного инсулина перед обедом (см. рисунки 3, 4). Как правило, такая ситуация возникает при позднем (в 19.00-20.00) ужине. При раннем ужине (в 18.00) и введении второй инъекции пролонгированного инсулина перед сном гипергликемия нередко наблюдается в 23.00. В этой ситуации хороший эффект дает назначение дополнительной инъекции продленного инсулина перед ужином.

Рисунок 3. Интенсифицированная инсулинотерапия.

Такая схема позволяет в какой-то степени приблизиться к физиологической секреции инсулина у здоровых людей. Кроме того, она дает возможность расширить режим жизни и питания больного сахарным диабетом. Психологическим недостатком ее является необходимость частых инъекций и частого контроля гликемии, однако это нивелируется в настоящее время благодаря современным технологическим достижениям (удобные шприц-ручки с атравматичными иглами и глюкометры с автоматами для безболезненного прокалывания пальца). Учащение эпизодов гипогликемических реакций, которое вменяют иногда «в вину» интенсифицированной инсулинотерапии, является не столько следствием применяемой схемы, сколько результатом стремления врачей достичь нормогликемии. При решении данного вопроса всегда следует искать компромисс, стремясь поддержать тот минимальный уровень гликемии, который не вызывает частых гипогликемических реакций. Этот уровень гликемии для каждого ребенка достаточно индивидуален.

Рисунок 4. Оптимизация интенсифицированной инсулинотерапии.

У детей первых двух лет жизни интенсифицированная схема применяется реже.

Традиционная схема инсулинотерапии заключается во введении инсулина короткого и пролонгированного действия два раза в сутки — перед завтраком и ужином. Применение ее возможно у ряда детей в первые один-два года заболевания, редко при большей длительности сахарного диабета (см. рисунок 5).

Рисунок 5. Традиционная схема инсулинотерапии.

Если небольшая доза короткого инсулина вводится перед обедом, такая схема может быть искусственно продлена на некоторое время путем увеличения дозы продленного инсулина перед завтраком и небольшого перераспределения в питании (перенос одной-двух хлебных единиц с обеда на второй завтрак).

Рисунок 6. Нетрадиционные схемы инсулинотерапии.

Кроме того, существует ряд нетрадиционных схем (см. рисунок 6):

Эти схемы иногда используются у больных с небольшим сроком заболевания сахарным диабетом при частичной сохранности функции β-клеток.

В любом случае выбор схемы инсулинотерапии определяется не столько желанием врача или семьи больного, сколько оптимальным профилем введения инсулина, который обеспечивает компенсацию углеводного обмена.

Доза инсулина

В детском возрасте потребность в инсулине, рассчитанная на 1 кг веса, нередко выше, чем у взрослых, что обусловлено большей скоростью аутоиммунных процессов, а также активным ростом ребенка и высоким уровнем контринсулярных гормонов в период полового созревания. Доза инсулина изменяется в зависимости от возраста и длительности заболевания.

В первые один-два года с момента начала заболевания потребность в инсулине составляет в среднем 0,5-0,6 ЕД/кг массы тела. В 40–50% в первые месяцы наблюдается частичная ремиссия заболевания, когда после достижения компенсации углеводного обмена потребность в инсулине снижается до минимальной — 0,1-0,2 ЕД/кг массы, а у некоторых детей даже при полной отмене инсулина при соблюдении диеты удается поддерживать нормогликемию. (Наступление ремиссии тем более вероятно, чем раньше установлен диагноз диабета и начата инсулинотерапия, чем выше качество вводимого инсулина и чем лучшей компенсации углеводного обмена удается достичь.)

Через пять лет от момента заболевания диабетом у большинства больных β-клетки полностью прекращают функционировать. При этом потребность в инсулине обычно повышается до 1 ЕД/кг массы. В период полового созревания она вырастает еще больше, достигая у многих подростков 1,5, иногда 2 ЕД/кг. В последующем доза инсулина снижается в среднем до 1 ЕД/кг. После длительной декомпенсации сахарного диабета потребность в инсулине может достигать 2-2,5, иногда 3 ЕД/кг с последующем снижением дозы, в отдельных случаях вплоть до исходной.

Соотношение пролонгированного и короткого инсулина сдвигается: от преобладания пролонгированного инсулина у детей первых лет жизни к преобладанию короткого инсулина у подростков (см. таблицу 2).

Как и у взрослых, у детей на одну хлебную единицу в утренние часы требуется несколько больше инсулина, чем в обед и в ужин.

Следует подчеркнуть, что это лишь общие закономерности, у каждого ребенка потребность в инсулине и соотношение инсулинов различной длительности имеют свои индивидуальные особенности.

Осложнения инсулинотерапии

Перспективы совершенствования инсулинотерапии в России

Внедрение аналогов человеческих инсулинов расширяет возможности достижения компенсации, улучшения течения заболевания у детей и подростков с сахарным диабетом.

Инсулиновые помпы, в течение ряда лет применяемые за рубежом, сегодня появились и на отечественном рынке, однако применение их ограничено из-за высокой стоимости.

В настоящее время за рубежом ведутся исследования, посвященные эффективности и безопасности применения ингаляционных видов инсулина, с которыми связана надежда на возможность отказа от постоянных введений короткого инсулина перед приемами пищи.

Вопрос о клиническом использовании трансплантации островковых клеток останется открытым до тех пор, пока не будут найдены средства защиты пересаженных клеток от того же аутоиммунного процесса, который поражает собственные β-клетки. В настоящее время трансплантация β-клеток за рубежом осуществляется только у больных с развившейся хронической почечной недостаточностью, одновременно с трансплантацией почки и назначением иммунодепрессантов. Все остальные работы по трансплантации носят исследовательский характер и производятся на добровольцах. Однако канадским исследователям удалось получить первые обнадеживающие результаты.

В. А. Петеркова, доктор медицинских наук, профессор
Т. Л. Кураева, доктор медицинских наук
Е. В. Титович, кандидат медицинских наук
Институт детской эндокринологии ГУ ЭНЦ РАМН, Москва

Источник