Объективный осмотр при сахарном диабете

Диабет сахарный I и II типа

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Диабет сахарный I и II типа

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
E 10, E 11

Сокращения, используемые в протоколе:
СД 2 –сахарный диабет 2 типа,
СД 1 – сахарный диабет 1 тип
HbAlc – гликозилированный (гликированный) гемоглобин
ИР – инсулинорезистентность
НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе
НГН – нарушенная гликемия натощак
ССТ – сахароснижающая терапия
МАУ – микроальбуминурия
РАЭ – Российская Ассоциация Эндокринологов
РОО АВЭК – Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана
ADA-Американская Диабетическая Ассоциация
AACE/ACE –Американская Ассоциация Клинических Эндокринологов и Американский Колледж Эндокринологии
EASD- Европейская Ассоциация по изучению диабета
IDF- Международная Диабетическая Федерация.

Дата разработки протокола: 23.04.2013

Категория пациентов:

Пользователи протокола: врачи-эндокринологи, терапевты, врачи общей практики

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Автоматизация клиники быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА
Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии
(ВОЗ, 1999-2006)

Время определения Концентрация глюкозы, ммоль/л
Цельная капиллярная кровь Венозная плазма
НОРМА
Натощак
и через 2 часа после ПГТТ
Сахарный диабет
Натощак
Или
Через 2 часа после ПГТТ
Или
Случайное определение
≥ 6,1

≥ 11,1
≥ 11,1 Нарушенная толерантность к глюкозе Натощак
И
Через 2 часа после ПГТТ Нарушенная гликемия натощак Натощак
И
Через 2 часа после ПГТТ ≥ 5,6 и ≥ 6,1 и Гестационный сахарный диабет Натощак
Или
Через 2 часа после ПГТТ
Или
Случайное определение ≥ 6,1 ≥ 7,0 ≥ 7,8 ≥ 7,8 ≥ 11,1 ≥ 11,1

Диагностические критерии HbAlc – как диагностический критерий СД:
В 2011 году ВОЗ одобрила возможность использования HbAlc для диагностики СД. В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbAlc ≥ 6,5%. Нормальным считается уровень HbAlc до 6,0%, при условии, что его определение произведено методом National Glicohemoglobin Standardization Program (NGSP), по стандартизованным Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Показатель HbAlc в пределах 5,7-6,4% свидетельствует о наличии НТГ или НГН.

Терапевтические цели при сахарном диабете 1 и 2 типа
Показатели контроля углеводного обмена
(индивидуальные цели лечения)
Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии.
Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbAlc

ВОЗРАСТ
молодой средний Пожилой и/ или ОПЖ 5 лет
Нет осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии
Есть тяжелые осложнений и/или риск тяжелой гипогликемии

* Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. Целевые значения гликемического контроля для этих категорий больных рассмотрены в соответствующих разделах.
**нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.

Показатели контроля липидного обмена

HbAlc** Глюкоза плазмы
Натощак/ перед едой, ммоль/л
Глюкоза плазмы
Через 2 часа после еды, ммоль/л
Показатели Целевые значения, ммоль/л*
мужчины женщины
Общий холестерин
Холестерин ЛНП
Холестерин ЛВП > 1,0 >1,2
триглицериды
показатель целевые значения
Систолическое АД ≤ 130
Диастолическое АД ≤ 80

Жалобы и анамнез
СД 1 типа: имеет яркое манифестное начало: жажда, полиурия, снижение веса, слабость и т.д. Этот тип диабета более характерен для лиц молодого возраста, в т.ч. детей. Однако, он может проявиться впервые в более старшем возрасте, в том числе у пожилых. Это так называемый LADA – диабет (медленно-прогрессирующий СД 1).
СД 2 типа: симптомы неспецефичны и могут встречаться также при многих других заболеваниях: слабость, недомогание, снижение работоспособности, апатия. СД 2 обычно наблюдается у взрослых людей. Однако в последние годы отмечено учащение случаев заболевания у детей.
Для выявления пациентов, возможно имеющих диабет или предиабет, проводится скрининг.
В настоящее время скринингу придается значение для диагностики только СД 2. Скрининг же для СД 1 не рекомендуется, поскольку:
— возможности оценки иммунных маркеров ограничены
-методы оценки их не стандартизированы
-нет консенсуса в вопросе о тактике в случае положительного результата теста на иммунные маркеры
-частота СД 1 низкая
-острое начало заболевания в большинстве случаев позволяет быстро установить диагноз

Физикальное обследование
Методы скрининга СД 2
Скрининг начинается с определения гликемии натощак. В случае обнаружения нормогликемии или нарушения гликемии натощак (НГН) – больше 5,5 но меньше 6,1 ммоль/л по капиллярной крови и больше 6,1, но меньше 7,0 ммоль/л по венозной плазме назначается проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ).
ПГТТ- позволяет выявить лиц с НТГ.
Показания к проведению скрининга
Скринингу подлежат все лица в возрасте старше 45 лет, особенно имеющие один из нижеперечисленных факторов риска:
-ожирение (ИМТ больше или равно 25 кг/м 2
-малоподвижный образ жизни
-родственники 1-й линии родства, страдающие сахарным диабетом
-женщины, имеющие в анамнезе роды крупным плодом или установленный гестационный диабет
-гипертензия (140/90 мм рт ст)
— уровень ЛПВП 0,9 ммоль/л (или 35 мг/дл) и/или уровень триглицеридов 2,2 ммоль/л (200 мг /дл)
-наличие предшествующих нарушенной толерантности к глюкозе или нарушенной гликемии натощак
— случаи кардиоваскулярных расстройств
-симптомы подозрения на диабет
-синдром поликистозных яичников
*Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.
Скринингу подлежат лица моложе 45 лет, которые имеют избыточную массу тела и/или другой фактор риска диабета:
— малоподвижный образ жизни
-родственники 1-й линии, страдающие сахарным диабетом
-женщины, имеющие в анамнезе роды крупным плодом или установленный гестационный диабет
-гиперлипидемия или гипертензия
*Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.
Скрининг проводится у всех беременных обычно между 24-28 неделями гестации.
Женщины с выявленным гестационным диабетом через 6-12 недель после родов должны быть обследованы на наличие диабета/предиабета.
Проведению скрининга также подлежат дети с 10 лет или в начале пубертата, если имеется избыточная масса тела и другой фактор риска диабета:
-родственники 1-й линии, страдающие сахарным диабетом
-этнические популяции с высоким риском сахарного диабета
-состояния, связанные с инсулинорезистентностью
-дети от матерей с диабетом или гестационным диабетом
*Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.

Лабораторные исследования
Мониторинг больных СД 1 типа без осложнений

показатель Частота обследования
Самоконтроль гликемии Ежедневно в дебюте заболевания и при титровании доз инсулина
HbAlc 1 раз в 3 месяца
Биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, билирубин, креатинин, мочевина, К, Са, Na 1 раз в год при отсутствии изменений
Общий анализ крови 1 раз в год
Общий анализ мочи 1 раз в год
Микроальбуминурия 1 раз в год через 5 лет от момента диагностики диабета
Контроль АД При каждом посещении врача
Осмотр ног При каждом посещении врача
Оценка чувствительности стоп При каждом посещении врача
Показатель Частота обследования
Самоконтроль гликемии Ежедневно в дебюте заболевания и при декомпенсации несколько раз в день.
В зависимости от вида ССТ – не менее 1 раза в сутки в разное время + гликемический профиль 1 раз в неделю
HbAlc 1 раз в 3 месяца
Биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, билирубин, креатинин, мочевина, К, Са, Na Не менее 1 раза в год
Общий анализ крови 1 раз в год
Общий анализ мочи 1 раз в год
Микроальбуминурия 2 раза в год
Контроль АД При каждом посещении врача. При наличии АГ –самоконтроль АД
Осмотр ног При каждом посещении врача
Оценка чувствительности стоп При каждом посещении врача
Осмотр мест инъекций инсулина Не реже 1 раза в 6 мес.
Показатель Частота обследования
ЭКГ 1 раз в год
Оценка чувствительности ног Не реже 1 раза в год
Ренгенография органов грудной клетки 1 раз в год
Показатель Частота обследования
ЭКГ 1 раз в год
ЭКГ (с нагрузочными тестами при наличии 2 факторов риска) 1 раз в год
Рентгенография грудной клетки 1 раз в год
Показатель Частота обследования
Консультация офтальмолога (прямая офтальмоскопия с широким зрачком) 1 раз в год с момента диагностики диабета, по показаниям чаще
Консультация невропатолога 1 раз в год
Консультация нефролога По показаниям
Показатель Частота обследования
Консультация кардиолога 1 раз в год
Консультация офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком) 1 раз в год, по показаниям чаще
Консультация невролога По показаниям

Дифференциальный диагноз

Молодой возраст, острое начало (жажда, полиурия, похудание, наличие ацетона в моче) Ожирение, АГ, малоподвижный образ жизни, наличие СД у ближайших родственников
Вероятно СД 1 типа Вероятно СД 2 типа
Низкий уровень ИРИ, С-пептида, высокий титр спецефических антител:GAD, IA-2 Нормальный, повышенный или незначительно сниженный уровень ИРИ, С-пептида в крови, отсутствие спецефических антител:GAD, IA-2
СД 1 типа СД 2 типа
Принципы терапии
Планирование питания Диета +медикаментозная терапия
Пожизненная заместительная терапия инсулином по базис-болюсной схеме Коррекция ССТ под контролем HbAlc
под контролем гликемии и HbAlc Контроль АД
Контроль АД, МАУ Контроль липидограммы
Физические нагрузки Физические нагрузки, обучение, самоконтроль
Самоконтроль

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

Показатель Цели
HbAlc, %
Глюкоза крови,
ммоль/л
натощак 3,9-7,2
Через 2 часа после еды
Перед сном 6,0-7,5
Концентрация глюкозы, моль/л
Капиллярная кровь Венозная плазма
натощак ≤ 5,5 ≤ 6,1
Через 2 часа после приема пищи ≤ 7,8 ≤ 7,8
Общий холестерин, ммоль/л
Холестерин ЛНП, ммоль/л
Холестерин ЛВП, ммоль/л > 1,0
Триглицериды, ммоль/л
ИМТ М 20-25
Ж 19-24
АД, мм ртст

Тактика лечения:
Лечение СД 1 типа
-инсулинотерапия
-обучение и самоконтроль
Питание и физическая активность учитываются лишь для коррекции дозы инсулина.
Лечение СД 2 типа
-диетотерапия
-физическая активность
-сахароснижающие препараты
-обучение и самоконтроль

Немедикаментозное лечение
Общее потребление углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека. Необходима оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ) для коррекции дозы инсулина перед едой.
Физическая активность (ФА) повышает качество жизни, но не является методом сахароснижающей терапии при СД 1 типа.
Диетотерапия – необходимая составная часть лечения СД 2 типа при любом варианте ССТ.
Регулярная ФА при СД 2 типа улучшает компенсацию углеводного обмена, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить ИР и степень абдоминального ожирения, способствует снижению гипертриглицеридемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности.
ФА подбирается индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости.
Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30-60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю.
Противопоказания и меры предосторожности – в целом такие же, как для ФА при СД 1 типа и определяются наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний.
Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД 2 типа: ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др.
У больных СД 2 типа, получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты, стимулирующие секрецию инсулина, ФА может вызвать гипогликемию.

Медикаментозное лечение

Препараты инсулина, рекомендуемые к применению у больных сахарным диабетом 1 типа

Характеристика
Препаратов
инсулина
Торговые
Наименования, зарегистрированные в РК
Начало действия через, мин Пик действия через, час Длительность действия, час
Ультракороткого
Действия
(аналоги инсулина человека
Хумалог (лизпро),
Новорапид (аспарт)
Апидра (глулизин)
0-15 0,5-1 3-4
Короткого действия Актрапид НМ
Хумулин R
Инсуман рапид
Хумодар Р
30 1-3 6-8
Длительный беспикового действия Лантус (гларгин)
Левемир (детемир)
Плавный без пиков профиль действия в течение суток
Средней продолжительности
действия
протафан 90 4-6 12-14
Хумулин NPH 60 4-8 18-20
Инсуман базал 60 3-4 18-20
Хумодар Б 120 6-10 до 24
Смеси инсулинов короткого и среднего действия Микстард НМ 30
Хумулин М3
Такие же как у инсулинов короткого действия и НПХ- инсулинов, т.е. в смеси они действуют раздельно
Смеси чистых и протаминированных ультракоротких аналогов инсулина Хумалог Микс 25
Новомикс 30
Компоненты смеси действуют раздельно
Инсулиновые шприцы 100 ЕД/мл
Инсулиновые шприц-ручки С шагом дозы 1 или 0,5 ЕД
Готовые к употреблению (предзаполненные инсулином) или со смешанными инсулиновыми картриджами
Инсулиновые помпы (носимые дозаторы инсулина) Устройства для постоянной подкожной инфузии инсулина, в том числе с постоянным мониторированием уровня глюкозы
1 шаг 2 шаг 3 шаг
Изменение образа жизни
HbAlc 6,5-7,5 % МФ, иДПП-4, агонисты ГПП-1, альтернатива: СМ, глиниды, ТЗД, ингибиторы α-глюкозидазы МФ+иДПП-4, МФ +агонист ГПП-1, МФ+СМ, МФ+глиниды илиМФ + ингибиторы α-глюкозидазы 3-й ПСП или инсулин
HbAlc 7,6-9,0 % МФ+иДПП-4, МФ+агонист ГПП-1 или МФ+СМ(глиниды) Комбинация трех препаратов, в том числе инсулин. При отсутствии п/пок МФ Инициация или интенсификация инсулинотерапии
HbAlc ≥ 9,0 % Инсулин как в монотерапии, так и в сочетании с ПСП (МФ, СМ, иДПП-4), а также инсулиновые смеси Оптимизация и/или интенсификация инсулинотерапии Оптимизация и/или интенсификация инсулинотерапии
Группы препаратов Форма выпуска, доза преимущества недостатки
метформин Табл-500 мг, 850 мг, 1000 мг -низкий риск гипогликемии
-не влияет на массу тела
-в комбинации СМ, иДПП-4, недорогой
Гастроинтестинальные эффекты, редко лактоацидоз
Тиозолидиндионы
-пиоглитазон
Табл- 15 мг, 30 мг -Улучшение липидного спектра
-протективный эффект в отношении β-клеток
Прибавка массы тела, периферические отеки, дорогой
Препараты сульфонил мочевины (СМ)
Гликлазид МВ
Глибенкламид
Глимепирид

1,75мг;3,5мг;5 мг
2 мг, 3 мг, 4 мг -Быстрый эффект, снижают риск микрососудистых осложнений, недорогие -риск гипогликемии, нет однозначных данных по сердечно-сосудистой безопасности Глиниды
-репаглинид
натеглинид 2 мг -быстрое начало действия, при нерегулярном режиме питания Прибавка массы тела, риск гипогликемии, дорогие Ингибиторы α-глюкозидазы
-акарбоза 50 мг, 100 мг Не влияет на массу тела Желудочно-кишечный дискомфорт, прием 3 раза в сутки Ингибиторы ДПП-4 50 мг; 100 мг Глюкозозависимый эффект Дорогие, отдаленная безопасность не изучена Агонисты рецепторов ГПП-1
-Эксенатид
-лираглутид

0,6; 1,2; 1,8 Уменьшают массу тела Ежедневные инъекции, гастроинтестинальные эффекты

другие виды лечения
хирургическое вмешательство

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе.

Госпитализация

Показания для госпитализации
Плановая: декомпенсация сахарного диабета. Экстренная: диабетические прекомы, диабетические комы.

Источник

Объективное обследование пациента при сахарном диабете

удовлетворительное при
компенсации сахарного диабета,

средней степени тяжести
– при декомпенсации и присоединении
осложнений со стороны органов-мишеней,

тяжелое – при кетоацидозе,
лактоацидотической и гиперосмолярной
комах.

Сознание
сохранено.
Нарушение сознания возникает при комах.

Повышение
веса наблюдается
при СД-II, понижение – при СД-I.

Кожа:
сухая, гиперкератоз, сниженный тургор
свидетельствует об обезвоживании.

Виден
рубеоз и гиперемия
щек, подбородка, лба,
вследствие пореза кожных капилляров

Ксантомы
на крыльях носа, ушных раковинах, на
сгибательных поверхностях конечностей,
на шее, на груди, на лице;

Липоидный
некробиоз –
плотные, безболезненные, округлые,
красно-фиолетовые узелки на коже голеней,
склонные к периферическому росту и
образованию восковидных бляшек, которые
затем атрофируются, некротизируются и
замещаются рубцом;

Витилиго
– депигментированные симметричные
участки кожи.

При
осмотре лица
:
блефариты (воспаление верхнего века),
ячмени, нарушения движения глазного
яблока вследствие дегидратации
глазодвигательных мышц.

Возможно
нарушение зрения
вследствие развития катаракты или
отека хрусталика.

При
динамическом осмотре выявляется
нарушение походки
вследствие неправильной установке ноги
из-за нарушения глубокой чувствительности.

При
статическом осмотре: деформация
стопы обусловлена
нарушением баланса между сгибателями
и разгибателями с преобладанием
натяжения сухожилий разгибателей,
выпячиванием головок плюсневых костей,
формированием участков, испытывающих
давление.

Постоянное
давление приводит к аутолизу мягких
тканей и формированию
язвы и диабетической стопы.

Атрофия
икроножных мышц.

Нарушение
дыхания возникает
только при развитии тяжелых осложнений
сахарного диабета: при кетоацидотической
коме, характерной для СД I типа и при
гиперосмолярной коме, характерной для
СД-II типа.

Для
СД характерно повышение
АД: при СД-I
в 20% случаях, при СД-II в 75 %.

В
его происхождении имеет значение
гиперинсулинемия, задержка натрия
инсулином, нефропатия, макроангиопатия.

Снижение
АД возникает при
кетоацидозе и гиперосмолярной коме
вследствие дегидратации.

Снижение
АД при лактоацидозе связано с ацидозом,
нарушением возбудимости и сократимости
миокарда, а также порезом периферических
сосудов.

Патология желудочно-кишечного
тракта:

– синдром желудочной
диспепсии – гипоацидизм;

– синдром кишечной
диспепсии;

Поражение печени
характеризуется гепатомегалией,
характерной для жирового гепатоза

4. Изменения внутренних органов при сахарном диабете.

У больных сахарным
диабетом часто обнаруживаются изменения
сердечно-сосудистой системы
,
включающие прежде всего атеросклеротические
поражения различных артерий
.
Инфаркт миокарда
возникает у больных сахарным диабетом
в 2 раза чаще, чем у лиц того же возраста,
но не страдающих данным заболеванием.
Часто встречающийся при тсахарном
диабете облитерирующий
атеросклероз сосудов нижних конечностей

приводит к образованию трофических язв
голеней и стоп (особенно I пальца стопы)
с последующим развитием гангрены.

Нарушения деятельности
пищеварительного тракта

при сахарном диабете выражаются в частом
возникновении гингивитов
и стоматитов
,
снижении секреторной
и моторной функций желудка, жировой
инфильтрации печени и стеатогепатита
.

У больных сахарным
диабетом нередко обнаруживается
диабетическая
нефропатия
,
проявляющаяся протсинурией и артериальной
гипертензией
и
приводящая в конечном итоге к развитию
диабетического
гломерулосклероза

(синдрома Киммелстила—Уилсона) и
последующей хронической
почечной недостаточности
,
которая служит одной из основных причин
смерти больных сахарным диабетом.

У 60—80% больных сахарным
диабетом диагностируется диабетическая
ретинопатия
,
проявляющаяся расширением венул
сетчатки, развитием в ней микроаневризм,
кровоизлияний, экссудатов и приводящая
к прогрессирующей
потере зрения
.

При сахарном диабете
наблюдаются поражения
нервной системы

в форме диабетической
нейропатии
, которая
выражается в появлении парестезии,
нарушении болевой и температурной
чувствительности, снижении сухожильных
рефлексов. У больных обнаруживаются
также симптомы диабетической энцефалопатии,
проявляющиеся снижением памяти и другими
мнсстическими расстройствами.

Источник

Читайте также:  Сахарный диабет симптомы код по мкб
Правильные рекомендации