Общий анамнез больного сахарным диабетом

История болезни
Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, в фазе декомпенсации

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: Сахарный диабет Iтипа, средней степени тяжести, в фазе декомпенсации. Осложнения: кетоз 1, диабетическая нефропатия IIIстадия, подозрение на ИБС.

Выполнил: Студент 4 курса

Направившее учреждение: поликлиника № 46.

Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет I типа.

Диагноз при поступлении:Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, стадии декомпенсации.

Клинический диагноз: Сахарный диабет Iтипа, средней степени тяжести, в фазе декомпенсации. Осложнения: кетоз1, диабетическая нефропатия IIIстадии.

Сопутствующие заболевания: Хр. холецистит, хр.панкреатит.

2. Основные жалобы больного:

4.Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Аллергический анамнез не отягощен. Семейный анамнез: больных сахарным диабетом не было. Психическими, венерическими, инфекционными заболеваниями семейный анамнез не отягощен.

5.Обьективные данные (status praesens)

при глубоком вдохе 86 см

при глубоком выдохе 80 см

Индекс Брокка: 157-100=57 ±5кг (повышен на 3 кг)

Затруднённости дыхания нет, нос не заложен, выделений из носа нет. Крылья носа в дыхании не участвуют. Голос обычного тембра и громкости. Грудная клетка гиперстеническая, правильной формы, симметричная, ключицы на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки сглажены, одинаковы с обеих сторон. Голос обычного тембра и громкости. Обе половины грудной клетки одинаково активно участвуют в акте дыхания. Эпигастральный угол тупой (больше 90 градусов). Лопатки плотно прижаты к грудной клетке, на одном уровне. Смешанный тип дыхания. Дыхание ритмичное. Частота 16 в минуту. Соотношение фаз вдоха и выдоха в норме.

Проба Штанге: 50 сек (в норме)

Проба Генча: 25 сек (в норме)

Пальпация.Болезненные участки не обнаружены. Грудная клетка эластичная, голосовое дрожание в норме, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Межрёберные промежутки в норме. «Рахитических чёток» нет.

Сравнительная:над легочной тканью на симметричных участках выслушивается ясный лёгочный звук.

Источник

Практическое занятие № 33

ТЕМА: Особенности клинико-лабораторного обследования больных с заболеваниями эндокринной системы. Семиотика и синдромология при сахарном диабете.

1. Жалобы при сахарном диабете.

2. Анамнез при сахарном диабете. Особенности при 1-2 типах.

3. Данные общего осмотра при сахарном диабете.

4. Изменения внутренних органов при сахарном диабете.

5. Лабораторная диагностика сахарного диабета.

6. Особенности течение сахарного диабета 1 и 2 типа. Осложнения сахарного диабета.

7. Лечение сахарного диабета.

1. Основные жалобы больных сд

Изменение массы тела

При сахарном диабете I типа наблюдается потеря веса (ИМТ 25), связанное с избыточным содержанием инсулина в крови; сахарный диабет II типа называли «сахарный диабет полных».

2. Анамнез при сахарном диабете. Особенности при 1-2 типах.

СД I типа дебютирует в молодом возрасте. Чаще – дебют болезни в возрасте 5-11 лет.

Причиной развития СД I типа может быть инфекция, тропная к паренхиматозным органам (краснуха, паротит, коксаки, цитомегалия и др.), тяжелая травма, стресс.

Первые признаки заболевания – жажда, полиурия, похудание, мышечная слабость. Возможно развитие диабетической комы.

Сезонность: заболеваемость повышается в осенне-зимние месяцы.

Риск развития сахарного диабета I типа повышается при обнаружении в семейном анамнезе гаплотипов HLA-DR4 и (или) DQ.

Особенности питания: альбумин коровьего молока (особенно при вскармливании младенца), копчености могут способствовать развитию аутоиммунных процессов и сахарного диабета I типа.

Медикаменты, приводящих к гибели b— клетки: колхицин, фурасемид, НПВС, противоопухолевые препараты, токсические вещества: азокрасители, вакор (средство для дератизации), нитрозомочевина, нитро- и аминосоединения бензола.

Алкоголизм приводит к гибели b- клетки, к блокаде глюконеогенеза,

Беременность. Если женщина во время беременности перенесла краснуху у плода может развиться сахарный диабет I типа.

СД II типа развивается постепенно у лиц старше 40-50 лет, с избытком массы тела.

Первые признаки СД-II: полифагия, неудержимое желание есть сладости, жажда, зуд кожи (часто в области промежности). Позже появляются жалобы, связанные с развитием осложнений: стоматиты, гингивиты, парадонтоз, фурункулез, дерматиты, обусловленные развитием иммунной недостаточности. Это относительно ранние симптомы, выявляемые в анамнезе.

появление язв на стопах и голенях,

развитие чувствительных и двигательных нарушений в нижних конечностях, нарушение походки, слабость в ногах и др.

В ряде случаев при обращении больных к врачу в связи с ИБС и артериальной гипертензией, сахарный диабет II типа может оказаться случайной находкой, являясь их фактором риска.

Особенности анамнеза жизни больных СД II типа

Возраст: развивается чаще у лиц старше 40 лет.

В популяции определенный % людей имеет генотип «хорошей пищевой реализации». В условиях пищевого изобилия он способствует развитию ожирения, гиперинсулинемии, инсулинрезистентности, истощению b-клетки и развитию сахарного диабета II типа.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ СД-II

Употребление большого количества рафинированных углеводов и высококалорийной пищи,

Голодание у грудных детей и детей младшего возраста,

Источник

Общий анамнез больного сахарным диабетом

Выяснить истинное начало заболевания. Изменение в лечении по годам, до поступления в клинику.

Уточните появления ранних неспецифических симптомов сахарного диабета (зуд кожи, фурункулез, пародонтоз и т.д.)

· При каких условиях был выявлен сахарный диабет?

· Сколько времени прошло от начала заболевания до установления диагноза сахарного диабета, период нелеченного заболевания.

· Каковы были цифры повышения глюкозы в крови?

· Какое было назначено лечение при клиническом дебюте заболевания?

· соблюдал ли диету, назначаемую в то время,

· успешность изменения образа жизни,

· наименования и дозы пероральных сахароснижающих препаратов).

· Как выполнялось назначенное лечение?

· Какой эффект наблюдался от проводимой терапии?

· Динамику массы тела в течение жизни, за весь период заболевания и за последний год.

· Соблюдает ли диету.

· Регулярность контроля уровня тощаковой и постпрандиальной глюкозы и гликированного гемоглобина,

· регулярностьнаблюдения участковым терапевтом и эндокринологом поликлиники, осмотров окулиста, стоматолога, невропатолога.

· Происходили ли изменения схем лечения, и по какой причине?

· Имеет ли глюкометр? Измеряет уровень глюкозы натощак?

· Посещал ли школу сахарного диабета?

· Ознакомлен ли с правилами ухода за ногами?

· Причины перевода на инсулинотерапию при сахарном диабете 2 типа.

· Выяснить наименования препаратов инсулина, их дозы,

· выяснить причины изменения дозировки,

· делает инъекции самостоятельно или с помощью близких. Уточнить места инъекций.

· Была ли компенсация углеводного обмена – нормогликемия, аглюкозурия.

· Сколько времени сахарный диабет был компенсирован?

· Были ли в анамнезе кетоацидотические и гипогликемические состояния?

Выявить факторы риска.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ СД 2 ТИПА · Переедание и избыточный вес. · Метаболический синдром (ИБС, Гипертоническая болезнь, гиперхолестеринемия) · Для женщин — вес ребенка при рождении превышал 4,5 кг, повышение уровня глюкозы в крови, сахар и кетоновые тела в моче во время беременности. · Некоторые эндокринные заболевания: болезнь Ицено-Кушинга, альдостерома, диффузный токсический зоб, поликистоз яичников. · Сильные отрицательные эмоции являются фактором, способствующим переходу скрытого диабета в явный. Известно много случаев развития сахарного диабета после различных психических травм. Люди умственного труда болеют сахарным диабетом чаще, чем занятые физическим трудом.

ФАКТОРЫ РИСКА ДЛЯ СД 1ТИПА: · раннее введение в кормление грудного ребёнка смесей на основе коровьего молока; · Аспартам, сукралоза и, особенно, сахарин и железо увеличивают базальную и стимулированную секрецию инсулина. · Примерно 10% больных СД1 имеют повышенный риск целиакии. Было показано, что аглютеновая диета проявляет защитный эффект против развития СД1. · короткий период грудного вскармливания; · влияние вирусов, инфекций; антибиотиков на мать и ребенка · глютены, наличие целиакии; · употребление продуктов, содержащих нитрозамины, нитраты (копчености, консервы, курение матери) Причины и цели настоящего поступления в клинику? описать в четкой корректной форме, выбрав из ниже следующего списка

Госпитализация больных с впервые выявленным диабетом необязательна при удовлетворительном общем состоянии пациента, отсутствии явлений кетоза, относительно невысоких уровнях гликемии и гликозурии (11-12 ммоль/л натощак и в течение дня), отсутствии выраженных сопутствующих заболеваний и проявлений различных диабетических ангиопатий, возможности достижения компенсации без инсулинотерапии назначением диеты или диеты в сочетании с пероральными сахароснижающими средствами.

Подбор сахароснижающей терапии в амбулаторных условиях имеет преимущества перед лечением в стационаре, так как позволяет назначать сахароснижающие средства с учетом режима, обычного для больного, который будет сопутствовать ему повседневно.

1. Диабетическая кома, прекоматозное состояние

2. Выраженная декомпенсация сахарного диабета с явлениями кетоза или кетоацидоза или без них.

3. Декомпенсация сахарного диабета, необходимость коррекции инсулинотерапии.

4. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации при явлениях аллергии к различным сахароснижающим средствам, наличии поливалентной лекарственной аллергии в анамнезе,

5. Различная степень декомпенсации сахарного диабета и наличие сопутствующего заболевания, возможно, спровоцировавшего манифестацию диабета, клиника сопутствующего заболевания превалирует (по профилю сопутствующего заболевания).

6. Различная степень декомпенсации сахарного диабета при наличии выраженных проявлений диабетических ангиопатий — кровоизлияние в сетчатку или стекловидное тело, трофическая язва или гангрена стопы, инфаркт миокарда или другие проявления (госпитализация в соответствующий стационар).

7. Сахарный диабет в любом состояпии компенсации и прогрессирование диабетических ангиопатий различной локализации и полинейропатий.

8. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации и необходимость хирургического вмешательства.

9. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации и развитие или обострение сопутствующего заболевания.

10. Сахарный диабет и беременность.

Амбулаторное лечение таких больных возможно при условии достаточного лабораторного контроля и обследования больных у всех смежных специалистов для оценки состояния различных сосудистых бассейнов.

Этот раздел позволяет определить влияние социальных факторов на развитие и течение болезни.

· Уточняется родился ли пациент в срок, · каким по счету ребенком, · возраст родителей при рождении, · когда начал ходить и говорить. · Условия жизни в детстве (климат, жилищные условия, питание). · Как развивался и учился. · Начало и характер трудовой деятельности, условий труда, профессиональные вредности. Семейное положение, число членов семьи, бытовые условия семьи.

· Характер питания, соблюдение диеты, · в чем состоит диета, кратность, соотношение приемов пищи · отметить специально ограничение сахара, соли, жиров, белка, жидкости и др. · Употребление овощей и фруктов. Пищевые и вкусовые предпочтения.

· Соблюдение режима труда и отдыха. Личная гигиена тела.

Гинекологический анамнез. Начало месячных, длительность их, продолжительность менструального цикла, начало половой жизни, беременности, в каком возрасте, сколько родов, сколько абортов, выкидышей. Вес новорожденных, дата начала последних месячных. Если менопауза, то в каком возрасте началась? Имеются ли «приливы», дисфункциональные маточные кровотечения, гинекологические заболевания (какие и с какого возраста начались)

Перенесенные болезни. Необходимо в хронологической последовательности изложить все перенесенные заболевания (с детства по настоящее время), при ряде заболеваний (желтуха, пневмония, туберкулез, ревматизм, инфаркт миокарда и др.) указать длительность и тяжесть заболеваний, сроки пребывания в стационаре, характер лечения, наличие осложнений. Особенное внимание следует уделить наличию и выраженности заболеваний, объединяемых в метаболический синдром (ИБС, АГ, ожирение, поликистоз яичников, подагра), воспалительных заболеваний (хронического пиелонефрита, псориаза, бронхиальной астмы, хронического бронхита и т.д.).

Хирургические операции, травмы. Указать, проводились ли больному переливания крови, кровезаменителей, проводилось ли парентеральное введение лекарств за последние полгода.

Какие лекарственные препараты принимает регулярно?

Вредные привычки. Указать пристрастие к алкогольным напиткам (длительность злоупотребления, количество принимаемого алкоголя). Курение (сигареты, папиросы, длительность курения, сколько выкуривает в день). Злоупотребление крепким кофе, чаем.

Наследственность. Болели ли родственники сахарным диабетом, другими заболеваниями, входящими в метаболический синдром? В каком возрасте у них проявилось заболевание? Последовательно излагаются состояние здоровья и возраст родственников больного, в случае смерти — возраст и причина смерти. Особо отмечается наличие в семье ИБС, АГ, ОНМК, онкологических, психических заболеваний; заболеваний крови, обмена веществ, болезни суставов, других эндокринных заболеваний, туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

Аллергологический анамнез. Указать наличие (отсутствие) непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, пищевых продуктов. При наличии реакций описать их характер (дерматит, вазомоторный ринит, бронхоспазм, отек Квинке и т.п.)

Страховой анамнез. Перечислить дни нетрудоспособности (стационарное, амбулаторное лечение по любому заболеванию, санаторно-курортное и реабилитационное лечение) за последние 12 месяцев. При наличии больничного листа отмечает его номер, кем и когда выдан бюллетень. Инвалидность (группа, причина, с какого года, дата освидетельствования на МСЭК).

Для того, чтобы знания, полученные Вами работали эффективно ими нужно делиться и за них нужно заплатить. Таковы законы жизни.На моём сайте нет рекламы, я не сотрудничаю с фармфирмами.Поэтому публикую номер счёта на который можно послать мне деньги.Если Вам пригодились и помогли мои знания, то можете перевести на этот счёт столько, сколько считаете нужным.Размещаю номер своей карты Сбербанка 2202200128714514

Скачать историю болезни [21,4 Кб] Информация о работе

Кубанский Государственный Медицинский Университет

Источник

Анамнез сахарного диабета

Выяснить истинное начало заболевания. Изменение в лечении по годам, до поступления в клинику.

Уточните появления ранних неспецифических симптомов сахарного диабета (зуд кожи, фурункулез, пародонтоз и т.д.)

· С какого возраста считает себя больным? · При каких условиях был выявлен сахарный диабет? · Сколько времени прошло от начала заболевания до установления диагноза сахарного диабета, период нелеченного заболевания. · Каковы были цифры повышения глюкозы в крови? · Какое было назначено лечение при клиническом дебюте заболевания? · соблюдал ли диету, назначаемую в то время, · успешность изменения образа жизни, · наименования и дозы пероральных сахароснижающих препаратов). · Как выполнялось назначенное лечение? · Какой эффект наблюдался от проводимой терапии? · Динамику массы тела в течение жизни, за весь период заболевания и за последний год. · Соблюдает ли диету. · Регулярность контроля уровня тощаковой и постпрандиальной глюкозы и гликированного гемоглобина, · регулярностьнаблюдения участковым терапевтом и эндокринологом поликлиники, осмотров окулиста, стоматолога, невропатолога. · Происходили ли изменения схем лечения, и по какой причине? · Имеет ли глюкометр? Измеряет уровень глюкозы натощак? · Посещал ли школу сахарного диабета? · Ознакомлен ли с правилами ухода за ногами? · Причины перевода на инсулинотерапию при сахарном диабете 2 типа. · Выяснить наименования препаратов инсулина, их дозы, · выяснить причины изменения дозировки, · делает инъекции самостоятельно или с помощью близких. Уточнить места инъекций. · Была ли компенсация углеводного обмена – нормогликемия, аглюкозурия. · Сколько времени сахарный диабет был компенсирован? · Были ли в анамнезе кетоацидотические и гипогликемические состояния?

Выявить факторы риска.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ СД 2 ТИПА · Переедание и избыточный вес. · Метаболический синдром (ИБС, Гипертоническая болезнь, гиперхолестеринемия) · Для женщин — вес ребенка при рождении превышал 4,5 кг, повышение уровня глюкозы в крови, сахар и кетоновые тела в моче во время беременности. · Некоторые эндокринные заболевания: болезнь Ицено-Кушинга, альдостерома, диффузный токсический зоб, поликистоз яичников. · Сильные отрицательные эмоции являются фактором, способствующим переходу скрытого диабета в явный. Известно много случаев развития сахарного диабета после различных психических травм. Люди умственного труда болеют сахарным диабетом чаще, чем занятые физическим трудом.

ФАКТОРЫ РИСКА ДЛЯ СД 1ТИПА: · раннее введение в кормление грудного ребёнка смесей на основе коровьего молока; · Аспартам, сукралоза и, особенно, сахарин и железо увеличивают базальную и стимулированную секрецию инсулина. · Примерно 10% больных СД1 имеют повышенный риск целиакии. Было показано, что аглютеновая диета проявляет защитный эффект против развития СД1. · короткий период грудного вскармливания; · влияние вирусов, инфекций; антибиотиков на мать и ребенка · глютены, наличие целиакии; · употребление продуктов, содержащих нитрозамины, нитраты (копчености, консервы, курение матери) Причины и цели настоящего поступления в клинику? описать в четкой корректной форме, выбрав из ниже следующего списка

Показания для настоящей госпитализации

Госпитализация больных с впервые выявленным диабетом необязательна при удовлетворительном общем состоянии пациента, отсутствии явлений кетоза, относительно невысоких уровнях гликемии и гликозурии (11-12 ммоль/л натощак и в течение дня), отсутствии выраженных сопутствующих заболеваний и проявлений различных диабетических ангиопатий, возможности достижения компенсации без инсулинотерапии назначением диеты или диеты в сочетании с пероральными сахароснижающими средствами.

Подбор сахароснижающей терапии в амбулаторных условиях имеет преимущества перед лечением в стационаре, так как позволяет назначать сахароснижающие средства с учетом режима, обычного для больного, который будет сопутствовать ему повседневно.

Показания к госпитализации при сахарном диабете 1. Диабетическая кома, прекоматозное состояние 2. Выраженная декомпенсация сахарного диабета с явлениями кетоза или кетоацидоза или без них. 3. Декомпенсация сахарного диабета, необходимость коррекции инсулинотерапии. 4. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации при явлениях аллергии к различным сахароснижающим средствам, наличии поливалентной лекарственной аллергии в анамнезе, 5. Различная степень декомпенсации сахарного диабета и наличие сопутствующего заболевания, возможно, спровоцировавшего манифестацию диабета, клиника сопутствующего заболевания превалирует (по профилю сопутствующего заболевания). 6. Различная степень декомпенсации сахарного диабета при наличии выраженных проявлений диабетических ангиопатий — кровоизлияние в сетчатку или стекловидное тело, трофическая язва или гангрена стопы, инфаркт миокарда или другие проявления (госпитализация в соответствующий стационар). 7. Сахарный диабет в любом состояпии компенсации и прогрессирование диабетических ангиопатий различной локализации и полинейропатий. 8. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации и необходимость хирургического вмешательства. 9. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации и развитие или обострение сопутствующего заболевания. 10. Сахарный диабет и беременность. Амбулаторное лечение таких больных возможно при условии достаточного лабораторного контроля и обследования больных у всех смежных специалистов для оценки состояния различных сосудистых бассейнов.

Этот раздел позволяет определить влияние социальных факторов на развитие и течение болезни.

· Уточняется родился ли пациент в срок, · каким по счету ребенком, · возраст родителей при рождении, · когда начал ходить и говорить. · Условия жизни в детстве (климат, жилищные условия, питание). · Как развивался и учился. · Начало и характер трудовой деятельности, условий труда, профессиональные вредности. Семейное положение, число членов семьи, бытовые условия семьи.

· Характер питания, соблюдение диеты, · в чем состоит диета, кратность, соотношение приемов пищи · отметить специально ограничение сахара, соли, жиров, белка, жидкости и др. · Употребление овощей и фруктов. Пищевые и вкусовые предпочтения.

· Соблюдение режима труда и отдыха. Личная гигиена тела.

Гинекологический анамнез. Начало месячных, длительность их, продолжительность менструального цикла, начало половой жизни, беременности, в каком возрасте, сколько родов, сколько абортов, выкидышей. Вес новорожденных, дата начала последних месячных. Если менопауза, то в каком возрасте началась? Имеются ли «приливы», дисфункциональные маточные кровотечения, гинекологические заболевания (какие и с какого возраста начались)

Перенесенные болезни. Необходимо в хронологической последовательности изложить все перенесенные заболевания (с детства по настоящее время), при ряде заболеваний (желтуха, пневмония, туберкулез, ревматизм, инфаркт миокарда и др.) указать длительность и тяжесть заболеваний, сроки пребывания в стационаре, характер лечения, наличие осложнений. Особенное внимание следует уделить наличию и выраженности заболеваний, объединяемых в метаболический синдром (ИБС, АГ, ожирение, поликистоз яичников, подагра), воспалительных заболеваний (хронического пиелонефрита, псориаза, бронхиальной астмы, хронического бронхита и т.д.).

Хирургические операции, травмы. Указать, проводились ли больному переливания крови, кровезаменителей, проводилось ли парентеральное введение лекарств за последние полгода.

Какие лекарственные препараты принимает регулярно?

Вредные привычки. Указать пристрастие к алкогольным напиткам (длительность злоупотребления, количество принимаемого алкоголя). Курение (сигареты, папиросы, длительность курения, сколько выкуривает в день). Злоупотребление крепким кофе, чаем.

Наследственность. Болели ли родственники сахарным диабетом, другими заболеваниями, входящими в метаболический синдром? В каком возрасте у них проявилось заболевание? Последовательно излагаются состояние здоровья и возраст родственников больного, в случае смерти — возраст и причина смерти. Особо отмечается наличие в семье ИБС, АГ, ОНМК, онкологических, психических заболеваний; заболеваний крови, обмена веществ, болезни суставов, других эндокринных заболеваний, туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

Аллергологический анамнез. Указать наличие (отсутствие) непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, пищевых продуктов. При наличии реакций описать их характер (дерматит, вазомоторный ринит, бронхоспазм, отек Квинке и т.п.)

Страховой анамнез. Перечислить дни нетрудоспособности (стационарное, амбулаторное лечение по любому заболеванию, санаторно-курортное и реабилитационное лечение) за последние 12 месяцев. При наличии больничного листа отмечает его номер, кем и когда выдан бюллетень. Инвалидность (группа, причина, с какого года, дата освидетельствования на МСЭК).

Для того, чтобы знания, полученные Вами работали эффективно ими нужно делиться и за них нужно заплатить. Таковы законы жизни.На моём сайте нет рекламы, я не сотрудничаю с фармфирмами.Поэтому публикую номер счёта на который можно послать мне деньги.Если Вам пригодились и помогли мои знания, то можете перевести на этот счёт столько, сколько считаете нужным.Размещаю номер своей карты Сбербанка 2202200128714514

Источник