Осложненный диабет и роды

Осложненный диабет и роды

Примерно с 30—32 недель беременности начинают проводится различные исследования для оценки роста и состояния плода. Дешевым и надежным скрининговым методом является ежедневный подсчет толчков плода. Периодически, один или два раза в неделю, или чаще, при наличии клинических показаний, проводят нестрессовое тестирование и/или измерение биофизического профиля. Для выявления аномалий развития плода, многоводия, для наблюдения за ростом плода периодически проводятся ультразвуковые исследования.

У ДМД наблюдаются как внутриутробное задержка развития, так и макросомия. Когда предполагаемая масса плода (по данным УЗИ) превышает 4500 г, ставится диагноз макросомия. Если масса превышает 5000 г, рекомендуется родоразрешение путем кесарева сечения, во избежание риска возникновения дистоции плечиков и других родовых травм.

Наблюдая и ведя беременность, осложненную диабетом, врач должен предполагать конечной целью рождение здорового ребенка через естественные родовые пути. Выбирая способ родоразрешения, специалист-акушер учитывает эффективность коррекции углеводного обмена, состояние и предполагаемую массу плода, наличие гипертензии или других осложнений, гестаци-онный возраст, предлежание плода и состояние шейки матки. При хорошо контролируемом диабете и отсутствии осложнений родоразрешение обычно проводится в срок (38—40 недель).

Если состояние матери или плода требует досрочного родоразрешения, предварительно следует определить степень зрелости плода. Чтобы предупредить рождение ребенка с респираторным дистресс синдромом, некоторые клиницисты выполняют два или более тестов для определения зрелости легких плода вместо одного, как у здоровых беременных. В идеале присутствие фосфатидилглицерола говорит о зрелости легких плода, но даже в поздние сроки беременности содержание данного фосфолипида может быть недостаточным для его определения.

На выбор способа родоразрешения влияет предполагаемая масса плода. Если она больше 4500 г, следует предпочесть кесарево сечение с учетом размеров таза матери. Если предполагаемая масса плода более 5000 г, риск родовой травмы настолько велик, что обычно рекомендуется кесарево сечение.

В процессе родов (спонтанных или индуцированных) контроль уровня глюкозы обычно достигается постоянной инфузией 5% раствора глюкозы по 100 мл/ч с частыми повторными измерениями величины гликемии. При необходимости может вводиться инсулин короткого действия. Как ни странно, у пациенток с плохо корригируемой гликемией во время беременности в родах такая тактика обеспечивает весьма неплохой эффект и стабильные показатели.

С отделением плаценты удаляется источник «антиинсулиновых» факторов. Человеческий плацентарный лактоген имеет короткий период полураспада и поэтому влияет на концентрацию глюкозы в плазме только в течение нескольких часов. Многие пациентки в первые дни после родов не нуждаются во введении инсулина. У них определяются уровни гликемии, и в отдельных случаях, используя принцип скользящей схемы, могут вводиться минимальные количества инсулина. Пациенткам с гестационным диабетом вводить инсулин после родов не надо вообще.

При ранее существовавшем диабете введение инсулина продолжается, но уже в дозе, составляющей 50% от дозы, вводимой при беременности, если пациентка находится на соответствующей диете. Затем, в последующие недели, доза инсулина может быть постепенно отрегулирована. Желательно возвращение к первоначальным дозировкам.

Более чем у 95% пациенток с гестационным диабетом после родов восстанавливается нормальный углеводный обмен. Для выявления остающихся 3—5%, у которых сохраняются симптомы диабета и требуется лечение, рекомендуется в течение 2—4 месяцев проводить тесты на толерантность к глюкозе.

Женщинам, страдающим диабетом, надо советовать беременеть и рожать детей в молодом возрасте, до развития серьезных сосудистых осложнений. Контрацепцию лучше осуществлять барьерными методами или с помощью внутриматочных приспособлений, поскольку оральные контрацептивы могут отрицательно влиять на кровеносные сосуды.

Источник

Роды при гестационном сахарном диабете

Гестационный сахарный диабет представляет собой высокий уровень сахара в крови у женщин, вынашивающих ребенка. Встречается нечасто, после родов обычно исчезает самостоятельно. Но у беременной появляется риск развития обычного диабета в будущем.

В чем опасность патологии?

Гестационный диабет требует строгого соблюдения всех рекомендаций лечащего врача. Иначе заболевание негативно отразиться как на развитии малыша, так и на здоровье самой матери.

Деятельность поджелудочной железы женщины нарушается, так как орган полноценно работает только при необходимом количестве глюкозы в крови, которое производит организм. Если норма сахара повышается, то вырабатывается избыточный инсулин.

После появления ребенка на свет уровень глюкозы может резко снизиться, что также ударит по организму. Основной опасностью гестационного диабета после родов является высокий риск развития сахарного диабета 2 типа.

Причины возникновения

Во время беременности заболеть ГСД может любая женщина: у тканей снижается чувствительность к инсулину, производимому организмом. В результате начинается инсулинорезистентность, при которой содержание гормонов в крови будущей матери увеличивается.

Плацента и малыш нуждаются в большом количестве сахара. Но его активное употребление неблагоприятно сказывается на процессе гомеостаза. Поджелудочная железа начинает вырабатывать чрезмерный инсулин, чтобы восполнить дефицит глюкозы.

Из-за большого содержания гормона клетки органа выходят из строя. Со временем поджелудочная железа перестает производить нужный уровень инсулина, и развивается гестационный СД.

После появления малыша на свет в крови матери показатель сахара нормализуется. Но этот факт не является гарантией того, что заболевание не настигнет женщину в будущем.

Факторы риска при беременности

Доктора выделяют категории беременных, у которых выше всего вероятность возникновения гестационного вида диабета. У таких женщин наблюдается следующее:

Если женщина попадает хотя бы под одну из указанных категорий, то гинеколог осуществляет особое наблюдение за ее состоянием. Пациентке понадобится частый контроль за уровнем сахара в крови.

Признаки и симптомы

Вычислить гестационный диабет у беременной по симптомам удается далеко не всегда. Связано это с тем, что проявления патологии могут возникать и у здоровой женщины.

При заболевании пациентку беспокоит быстрая утомляемость, ухудшение зрения, ощущение сухости во рту, постоянное желание пить при любых погодных условиях.

Также жалуются дамы на учащенные позывы к опорожнению мочевого пузыря. Обычно такой симптом мучает беременных на поздних сроках, но при диабете он возникает и в первом триместре.

Диагностика

Для выявления гестационного диабета врач назначает лабораторное исследование крови на предмет содержания глюкозы. Проводится анализ раз в 3 месяца. Нормальный показатель сахара в крови составляет не более 5,1 ммоль/л.

Если исследование показывает значение больше этой величины, то доктор назначает проведение теста на толерантность к глюкозе. С этой целью у пациентки берут кровь утром на голодный желудок, затем дают выпить стакан сладкой воды и делают анализ второй раз через час после первого теста. Такая диагностика проводится еще раз через 2 недели.

Как проходит лечение?

Если диагноз «гестационный сахарный диабет» у беременной подтвердился, то лечение осуществляется комплексным путем. Терапия проводится до тех пор, пока ребенок не родится.

В план борьбы с патологией входит:

Для большинства женщин, вынашивающих ребенка, достаточно соблюдать диету, чтобы избавиться от болезни. Если пациентка выполняет рекомендации лечащего врача, то удается обойтись без применения лекарственных препаратов.

Если же диетическое питание не справляется с патологией, то доктор назначает инсулиновую терапию. Гормон вводится посредством уколов. Средства, понижающие уровень сахара в крови, во время беременности не назначают, так как они способны навредить плоду.

Диетическое питание

Успешная терапия гестационного диабета не обходится без соблюдения режима питания – это основное правило лечения беременных пациенток. Пища должна быть разнообразной, сбалансированной. Запрещается резко снижать энергетическую ценность меню.

Также понадобится минимизировать потребление сливочного масла, майонеза и прочих продуктов, обладающих высокой степенью жирностью. Процент приема насыщенных жиров не должен превышать 10. Из мясных блюд стоит исключить колбасу, свинину, полуфабрикаты. Вместо них рекомендуется употреблять нежирные сорта – говядину, птицу, рыбу.

В ежедневном меню должны присутствовать продукты, содержащие большое количество клетчатки: хлеб, крупы, овощи зеленого цвета, зелень. Кроме клетчатки в них имеется множество витаминов и микроэлементов, необходимых для жизнедеятельности организма человека.

Как проходят роды при ГСД?

Врач после обследования женщины определяет, каким способом должны протекать роды при гестационном сахарном диабете. Варианта существует только два: естественное родоразрешение и кесарево сечение. Выбор методики зависит от стадии течения патологии у беременной.

Если родовая деятельность началась неожиданно либо была проведена стимуляция, то появление ребенка на свет естественным путем представляется возможным только в следующих случаях:

Читайте также:  Певица глюкоза последние новости о ней

Женщины, страдающие гестационным сахарным диабетом при беременности, сталкиваются с некоторыми проблемами: у них раньше времени отходят околоплодные воды, преждевременно начинаются роды, во время появления ребенка мать чувствует сильную слабость в теле, что мешает ей приложить усилия в процессе потуг.

Если женщина страдает диабетом во время беременности, то она должна находиться в стационаре под наблюдением врачей. Обычно после рождения малыш не нуждается в инсулиновой инъекции. Но ребенка следует держать под контролем врачей на протяжении 1,5 месяцев и проверить его толерантность к сахару, что позволит узнать, причинило ли заболевание вред малышу.

Профилактика

Полностью обезопасить себя от возникновения гестационного диабета и его осложнений в период вынашивания ребенка практически невозможно. Часто патологией страдают будущие мамы, которые даже не относятся к группе риска. Самая главная профилактическая мера – соблюдение правил питания при беременности.

Если в прошлом женщина уже болела диабетом в период ожидания малыша, то следующего ребенка необходимо обязательно планировать. Рожать разрешается не раньше, чем через 2 года после последних родов. Для предотвращения рецидива гестационного заболевания требуется за 6 месяцев до зачатия начать следить за весом тела, ежедневно заниматься физическими упражнениями, регулярно проходить лабораторные исследования на предмет показателя глюкозы в крови.

Источник

Беременность и роды при сахарном диабете

Самый большой страх любой женщины – не иметь возможности нормально выносить и родить здорового малыша. К счастью, современная медицина позволяет вести беременность и роды даже в тяжелых случаях, при которых еще 50 лет назад было категорически запрещено иметь детей.

Это значит, что сегодня наличие серьезного диагноза, например, такого как сахарный диабет, не является противопоказанием для того чтобы стать мамой. Но нужно помнить, что ведение беременности и родов у женщин-диабетиков проводится под особым контролем и по определенным правилам. Как раз об этом мы сегодня и поговорим…

Как подготовиться к беременности при сахарном диабете?

Врачи советуют начать подготовку к беременности примерно за год до первых попыток зачатия ребенка. Самый минимальный срок – полгода. Спонтанная беременность для женщин с сахарным диабетом – точно неверное решение, потому что высокий уровень глюкозы в крови отражается не только на состоянии будущей мамы, но и на здоровье плода.

Если у беременной будут частые случаи гипогликемии (пониженный уровень сахара в крови) или гипергликемии на сроке до 8 недель, то повышается риск замирания плода или выкидыша. Чтобы этого не допустить, врачи должны еще за 3-4 месяца до зачатия добиться стойкой компенсации диабета и только тогда давать разрешение на планирование.

Под стойкой компенсацией подразумевается, что уровень сахара в крови женщины будет следующим:

Именно к этим показателям нормогликемии и нужно стремиться. Как только они будут достигнуты и продержатся на указанном уровне хотя бы пару месяцев, врач сможет обсудить вопрос о планировании зачатия.

Однако помните, что помимо обследований у гинеколога и эндокринолога женщине придется пройти еще ряд консультаций у других специалистов. Например, рекомендуется посетить офтальмолога, чтобы проверить, не развилась ли диабетическая ретинопатия – осложнение сахарного диабета, заключающееся в поражении сетчатой оболочки глазного яблока.

Кроме окулиста, нелишней будет консультация и у нефролога, так как на почки во время беременности ложится огромная нагрузка, и необходимо убедиться, что до планирования они функционируют без проблем.

Что касается других обследований и анализов, то они будут назначаться в индивидуальном порядке в зависимости от общего состояния здоровья женщины и анамнеза прошлых заболеваний (наличия хронических болезней). Если есть какие-то проблемы со здоровьем, то их нужно решить еще до попыток зачатия.

Наступление беременности при сахарном диабете: нюансы и особенности

Первое, что должна сделать женщина-диабетик после положительного теста на беременность, как можно быстрее сообщить об этом событии своему лечащему врачу. С постановкой на учет по беременности тоже лучше не медлить, потому что первый триместр очень важен для контроля состояния плода.

Если до зачатия будущая мама регулировала уровень глюкозы в крови с помощью специальной диеты и сахароснижающих препаратов, то после наступления беременности ей придется перейти на введение инсулина. Дозировку гормона назначает врач в зависимости от результатов анализа крови и течения заболевания.

Медики придерживаются мнения, что медикаменты для понижения уровня сахара могут нанести вред плоду, поэтому инсулин в данном случае предпочтительнее. Что касается диеты, то ее в любом случае придется соблюдать, так как это дополнительная мера для контроля диабета, но не основная (во время вынашивания малыша так уж точно).

Следует отметить, что некоторые беременные ощущают некое облегчение своего состояния после того, как внутри них зародилась новая жизнь. Это толкает их на мысли, что теперь можно снизить долю вкалываемого инсулина, так как даже уменьшенного количества должно хватить.

Запомните: вносить изменения в гормонотерапию имеет право только врач! Любое самоуправство грозит реальным осложнением течения беременности и возможным развитием патологий у ребенка.

Облегчение состояния в данном случае можно объяснить природными процессами: как только в крови женщины повышается уровень глюкозы, который не понижается с помощью инсулина, на помощь приходит поджелудочная железа плода.

Она начинает вырабатывать инсулин, чтобы ускорить процесс нормализации глюкозы. Простыми словами, еще неродившийся малыш уже помогает своей маме улучшить состояние. Не зная этого, женщина воспринимает подобную ситуацию как облегчение течения диабета и раздумывает над уменьшением дозировки гормона.

Однако поджелудочная железа малыша еще очень слаба, чтобы без негативных последствий выполнять компенсаторскую функцию. В результате замедляются процессы развития плода, поражаются кровеносные сосуды, нередко возникают патологии внутренних органов и гипоксия. Этого ни в коем случае нельзя допускать!

Ведение беременности при сахарном диабете

После постановки на учет акушер-гинеколог назначит будущей маме не только стандартные для всех обследования, но и специальные. Это позволит сделать прогнозы на счет возможных рисков и безопасности вынашивания плода.

Необходимо помнить, что при повышении уровня сахара в крови беременной, увеличивается поступление глюкозы и к плоду. Это способствует увеличению риска развития врожденных пороков и избыточного веса у малыша. Частая гипергликемия или гипогликемия могут даже привести к гибели плода. Вот почему так важен постоянный контроль заболевания!

Начиная со второго триместра, женщина будет посещать гинеколога 2 раза в месяц. Периодичность визитов к эндокринологу зависит от состояния будущей мамы и степени компенсации диабета. Во второй половине беременности консультации у эндокринолога назначаются, как правило, каждую неделю.

Обычно в 16-18 недель беременной назначают дополнительное УЗИ-обследование, а в 22-24 недели следует плановая госпитализация для более детального изучения состояния мамы и плода, а также коррекции инсулинотерапии.

Врачи оценят динамику прибавки веса у малыша и составят свой прогноз на счет развития у него избыточной массы тела. Это важно при принятии решения о способе родовспоможения. Если плод будет очень крупный, врачи могут настаивать на плановом кесаревом сечении.

Стоит также учитывать, что при беременности, осложненной сахарным диабетом с частыми случаями гипергликемии, у плода нередко происходит задержка развития легких. Врачи обязательно должны контролировать этот факт, потому как в случае преждевременных родов или экстренного кесарево сечения ребенку понадобится специальная помощь.

На сроке 32-34 недели будущей маме опять придется планово госпитализироваться в роддом. Здесь каждые 2 недели ей будут делать УЗИ и проверять состояние плода. Раз в неделю положено проведение кардиотокографии (КТГ) и дважды в день будут делать актографию (подсчитывание количества шевелений плода).

На основании всех обследований врачи примут решение о том, как и когда будут проходить роды.
Роды при сахарном диабете

При отсутствии осложнений в большинстве случаев медики настаивают на естественных родах. Кесарево сечение назначается только при соответствующих показаниях, например, стойкой гипоксии плода, большой массе ребенка, пороках развития его внутренних органов и систем, тазовом предлежании и т.п.

Однако даже естественные роды должны проходить под строгим контролем врачей. Женщине постоянно будут измерять уровень глюкозы в крови и артериальное давление, делать КТГ и, если надо, вкалывать инсулин, а также обезбаливать схватки.

Сразу после рождения малышу вводят 10% раствор глюкозы в пуповинную вену. Затем уровень сахара в его крови проверяют спустя 2, 3 и 6 часов (далее по показаниям). При необходимости глюкозу вводят повторно из расчета суточной потребности новорожденного в жидкости.

Передача сахарного диабета по наследству: возможные риски

Риск передачи сахарного диабета по наследству от мамы ребенку составляет всего 2%, а от папы – 5%. Но если диабетом страдают оба родителя, то малыш унаследует его уже с 25% долей вероятности. Тем не менее, на пустом месте эта болезнь все равно не возникает – ей предшествуют соответствующие факторы и образ жизни.

Читайте также:  Ожирение при несахарном диабете

Если у ребенка есть наследственная склонность к диабету, то родителям просто придется уделять особое внимание его питанию и контролировать количество употребляемых простых углеводов. Лимитируйте сладости и выпечку, не разрешайте пить газированные напитки и переслаженные магазинные соки.

У маленьких детей еще не испорчен вкус, поэтому кормите их только здоровой пищей. Старайтесь не добавлять в блюда сахар и соль, чтобы ребенок привык к естественному вкусу продуктов и полюбил его. Тогда и, повзрослев, его не будет сильно тянуть на сладости и соленые блюда.

И не забывайте о благоприятном воздействии грудного вскармливания. Дети, которые питаются грудным молоком, имеют меньший риск развития сахарного диабета. Регулярная физическая активность – еще один способ профилактики данного заболевания.

Доказано, что дети, которые с детства занимаются спортом, намного реже заболевают диабетом. Так что для успокоения лучше отдать ребенка в спортивную секцию, как только он будет к этому физически готов (во многие виды спорта и танцев берут уже с 3-4-х лет).

Как видите, беременность при сахарном диабете вполне может протекать благополучно и закончиться рождением здорового малыша. Главное слушайте все рекомендации врача, не пропускайте назначенные консультации, проходите все необходимые обследования, не позволяйте себе экспериментировать с дозами инсулина и питанием. Крепкого вам здоровья!

Жизнь с диабетом может быть полноценной и беззаботной. Хотите, докажем вам это? Тогда обратите внимание на новый курс Академии Wellness Consulting «Школа жизни с диабетом».

Нам очень важно знать ваше мнение на счет только что прочитанной темы. Обязательно поделитесь с нами в комментариях, были ли у вас какие-то трудности в протекании беременности?

Также не забудьте поставить лайк за наши старания в написании материала. Нам ценно каждое ваше сердечко. Чем больше их у нас, тем радостней мы пишем новые статьи.

Источник

Сахарный диабет и беременность: клинические случаи из практики врача-эндокринолога

С ежегодным ростом числа пациентов с сахарным диабетом (СД) во всем мире растет и число женщин репродуктивного возраста с нарушениями углеводного обмена (НУО). Рост распространенности НУО при беременности обусловлен изменением критериев диагностики с 2012

Резюме. С ежегодным ростом числа пациентов с сахарным диабетом (СД) во всем мире растет и число женщин репродуктивного возраста с нарушениями углеводного обмена (НУО). Рост распространенности НУО при беременности обусловлен изменением критериев диагностики с 2012 г. и увеличением числа пациентов с ожирением, а также улучшением качества диагностики. Трудности диагностики НУО, связанные с отсутствием явных клинических признаков и невысокой гипергликемией при гестационном сахарном диабете (ГСД), обуславливают его позднюю выявляемость. В качестве скринингового метода для диагностики возможных НУО у женщин во время беременности проводится пероральный глюкозотолерантный тест. ГСД является серьезной медико-социальной проблемой. Он представляет собой одну из частых экстрагенитальных патологий беременности, которая увеличивает число неблагоприятных исходов как для матери, так и для плода и в последующем отрицательно влияет на развитие новорожденного. Известно, что у женщин с СД и предиабетом чаще выявляются нарушения течения пре- и постгравидарного периодов, а также аномалии роста и развития плода. Осложнения у плода при НУО у матери можно разделить на две группы: диабетическая эмбриопатия и диабетическая фетопатия. В настоящее время наиболее актуальным является вопрос профилактики осложнений НУО во время гестации. Планирование и правильное ведение беременности у женщин с прегестационным СД играет основную роль в предотвращении рисков и для матери, и для плода и является основой рождения здорового ребенка. В статье описываются клинические случаи ведения пациенток с прегестационным и манифестным СД.

Ведущими мировыми медицинскими ассоциациями сахарный диабет (СД) признан глобальной эпидемией XXI века. На сегодня 463 млн человек в мире имеют диагноз СД, из них 60 млн – женщины репродуктивного возраста [1]. С ежегодным ростом числа пациентов с СД во всем мире растет и число женщин репродуктивного возраста с нарушениями углеводного обмена (НУО). По данным Международной диабетической федерации (IDF) одна из шести женщин, родивших живого ребенка, страдает гипергликемией во время беременности, среди них в 84% случаев диагностирован гестационный сахарный диабет (ГСД) [1]. Таким образом, ГСД – это наиболее частое НУО у беременных, встречающееся в практике эндокринологов и акушеров-гинекологов.

ГСД является серьезной медико-социальной проблемой. Несмотря на современные возможности диагностики и лечения СД, выявление НУО и тактика ведения беременных женщин с СД остается сложной задачей для врача-эндокринолога [2].

Рост распространенности НУО при беременности обусловлен двумя основными причинами: изменением критериев диагностики и увеличением числа женщин репродуктивного возраста с ожирением и другими факторами риска СД. Так, встречаемость ГСД (при первом обращении и после 24 недель беременности) составляет 43,4%, причем преимущественно за счет диагностики по гликемии натощак при первом обращении по беременности [3, 4]. Согласно статистическим данным, частота ожирения среди беременных женщин составляет от 18,5% до 38,3%, а распространенность НУО при беременности более выражена в странах с высокой распространенностью ожирения и СД 2 типа [5]. В Российской Федерации ожирение среди женщин репродуктивного возраста регистрируется в 15-28% [6]. В то же время ГСД является фактором риска развития ожирения, СД и сердечно-сосудистых заболеваний у матери в будущем [7]. C. Kim с соавт. (2007) доказали близость молекулярно-генетических механизмов развития ГСД и СД. В пользу этой патогенетической близости свидетельствует и то, что через несколько лет после родов 14,7% женщин с ГСД во время беременности заболевают СД 1 типа и более 20% – СД 2 типа [8]. Поэтому своевременное выявление НУО во время беременности может рассматриваться как первичная профилактика и предупреждение прогрессирования НУО в будущем у таких женщин.

Среди НУО у беременных выделяют ГСД и манифестный СД (МСД). ГСД – это нарушение толерантности к глюкозе, впервые выявленное во время беременности. При этом не исключается, что НУО предшествовало беременности, но не было установлено, особенно у лиц, имеющих факторы риска СД. МСД – это впервые выявленная гипергликемия во время беременности, не соответствующая критериям ГСД. Уточнение типа СД должно проводиться согласно существующим алгоритмам [9]. Также выделяют термин прегестационный СД – это диабет, возникший до беременности.

В настоящее время для диагностики НУО у женщин во время беременности исследуется уровень глюкозы венозной плазмы натощак и как скрининговый метод проводится пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) в сроке 24-28 недель при нормогликемии до этого срока гестации.

На сегодняшний день остается нерешенным вопрос о целесообразности определения уровня HbAlc при ГСД, так как при беременности данный показатель снижается так же, как и средний уровень глюкозы венозной плазмы. Это объясняется тем, что у женщин во время гестации усиливается обмен эритроцитов, а плод утилизирует глюкозу в 2-3 раза интенсивнее, чем организм матери. Средний уровень HbAlc у беременных без диагностированного до беременности НУО составил 4,79 ± 0,4%, согласно исследованиям НАРО [10]. Поэтому HbAlc не является заменой определения уровня глюкозы венозной плазмы или проведения ПГТТ, что очень часто наблюдается в рутинной практике.

Определение уровня HbAlc имеет значение при выявлении МСД с целью уточнения сроков появления гипергликемии у матери. При показателе HbAlc ≤ 6,0% можно предположить, что именно беременность стала причиной НУО. Уровень HbAlc ≥ 6,0 предполагает наличие НУО до беременности. По мнению Э. К. Айламазяна и соавт. (2019), эндокринолог может использовать уровень данного показателя у беременной как критерий эффективности лечения. Так, повышение HbAlc > 5,6% на фоне диетотерапии может быть основанием для начала инсулинотерапии [4].

Известно, что НУО являются факторами риска неблагоприятных исходов как для плода, так и для матери [7]. НУО у беременных способствуют самопроизвольным абортам, родовому травматизму, развитию многоводия и появлению мочеполовой инфекции. При наличии прегестационного СД возможны прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, ишемической болезни сердца), увеличение количества гипогликемий, развитие кетоацидоза, а также поздний гестоз, рецидивирующие генитальные инфекции. Беременность может закончится преждевременными и/или оперативными родами (кесарево сечение, вакуум-экстракция плода) [2, 9].

Осложнения у плода при НУО у матери можно разделить на диабетическую эмбриопатию (ДЭ) и диабетическую фетопатию (ДФ). Многочисленные исследования показали, что гипергликемия и другие метаболиты (кетоновые тела, конечные продукты окисления глюкозы и др.) во время беременности у женщин с прегестационным СД являются значимыми тератогенными факторами развития эмбриона [11, 12]. ДЭ может сформироваться на сроке 8-12 недель гестации. Наиболее часто встречающимися врожденными пороками развития (ВПР) при СД являются пороки центральной нервной системы (1,21%) – анэнцефалия, микроцефалия, энцефалоцеле, гидроцефалия; сердечно-сосудистой системы (3,2%) – транспозиция магистральных сосудов, тетрада Фалло, дефекты межжелудочковой перегородки; краниофасциальной и скелетной систем (0,67%) – макростомия, микрогнатия, дефекты позвонков, дефекты нижних конечностей [4]. При ГСД также диагностируются случаи ВПР плода, но четкая связь между этими двумя состояниями отсутствует [13].

Читайте также:  Собирать урожай сахарной свеклы

На более поздних сроках беременности у плода может развиться ДФ. Так, при НУО у матери происходит более активный перенос глюкозы через гематоплацентарный барьер к плоду. Гипергликемия способствует повышенному синтезу инсулина в поджелудочной железе плода, что приводит к гиперинсулинемии [14]. В свою очередь высокий уровень инсулина стимулирует анаболические механизмы в тканях плода и ускоряет его рост [15]. Это приводит к развитию ДФ (макросомия), которая может быть причиной перинатальных травм и постнатальной гибели новорожденного. Основными признаками ДФ при ультразвуковом исследовании (УЗИ) являются: крупный плод (диаметр живота плода ≥ 90 перцентилей), гепатоспленомегалия, кардиомегалия, кардиопатия, двуконтурность головки плода, отек и утолщение подкожно-жирового слоя, утолщение шейной складки; впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия). У таких детей высока вероятность развития постнатальной гипогликемии, полицитемии и гипербилирубинемии [16].

Макросомия плода, определяемая как вес при рождении ≥ 4000 г, является распространенной причиной родового травматизма как у матери (травмы мягких тканей, послеродовое кровотечение), так и у ребенка. Увеличивается риск развития дистоции плечиков, которая отмечается у 6,3% новорожденных, перелома ключицы (19%), паралича Эрба (7,8%), тяжелой асфиксии (5,3%). Травматические нарушения мозгового кровообращения у новорожденных встречаются в 20% случаев, а респираторный дистресс-синдром – в 3-5 раз чаще, чем в общей популяции [17].

Известно, что гипергликемия увеличивает переход глюкозы через плаценту, что вызывает гиперплазию ß-клеток островкового аппарата поджелудочной железы и гиперинсулинемию, которая за счет увеличения синтеза инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) способствует формированию макросомии плода [14, 15, 21]. Кроме того, при НУО у матери избыток глюкозы, проходя через плацентарный барьер, попадает в околоплодные воды, вызывает реакцию водной оболочки плода, что приводит к развитию многоводия [22]. Гипергликемия у матери в 89% случаев сопровождается изменением функции амниотического эпителия, при этом в амниотической жидкости обнаруживаются в повышенных концентрациях глюкокортикостероиды. Многоводие у беременных с СД также связывают с нарушением глотательных движений у плода, которое появляется в условиях хронической гипоксии [23].

По данным УЗИ плода признаков ДЭ не обнаружено: визуализируется один живой плод, в головном предлежании, с ЧСС 164 удара в минуту, количество вод нормальное, индекс амниотической жидкости (ИАЖ) – 12 см (в норме 10-24 см). Фетометрические показатели соответствуют сроку беременности 23 недели.

В течение трех дней проводилась коррекция инсулинотерапии с целью стабилизации показателей гликемического профиля. Суточная доза базального инсулина доведена до 90 ЕД/сут, болюсного – до 36 ЕД/сут. На этом фоне гликемия в течение суток колебалась от 3,6 до 23 ммоль/л. Компенсация углеводного обмена не была достигнута, вариабельность гликемии сохранялась, в связи с чем пациентка переведена на режим постоянного введения инсулина ультракороткого действия (УКД) Аспарт с помощью помпы Medtronic 722. Для подбора дозы инсулина и контроля уровня гликемии использовался метод непрерывного суточного мониторирования.

Суточная доза базального инсулина пересчитана и снижена до 39 ЕД/сут, а болюсного – 18-25 ЕД/сут, из расчета (ХЕ/ЕД) 1:1,5 на завтрак, 1:2 на обед и 1:2,5 на ужин. В первые сутки на данной терапии сохранялась постпрандиальная гипергликемия, проведено обучение пациентки правильному подсчету ХЕ и расчету адекватной болюсной дозы с учетом коэффициента чувствительности. На третьи сутки достигнуты практически целевые показатели уровня гликемии (рис. 2). По достижении компенсации углеводного обмена на помповой инсулинотерапии пациентка выписана под наблюдение эндокринолога и акушера-гинеколога клинико-диагностического отделения больницы.

До родов пациентка посещала эндокринолога нерегулярно, диетические рекомендации и режим питания строго не соблюдала, коррекцию инсулинотерапии самостоятельно не проводила. Несмотря на это, отмечается снижение вариабельности гликемии (4,7-9,0 ммоль/л в течение суток). На сроке гестации 34-35 недель плановая госпитализация в роддом стационара. В связи с данными фетометрии: масса плода – 3989 г, нарастанием многоводия (ИАЖ – 35 см при норме для данного срока беременности до 24 см), – пациентка оперативно родоразрешена на 35-36 неделе. Родился живой недоношенный мальчик с признаками выраженной макросомии: весом 4200 г, длиной тела 53 см, что явилось результатом длительного некомпенсированного углеводного обмена у матери.

Таким образом, своевременный перевод женщин с СД 1 типа на инсулинотерапию в режиме постоянной инфузии поддерживает уровень инсулинемии, который максимально приближен к постоянно меняющимся потребностям организма женщины во время беременности, что в свою очередь позволяет достигнуть стабильной компенсации СД на протяжении всего срока гестации и предотвращает развитие возможных осложнений как для матери, так и для плода.

Остается интересным вопрос, почему доза инсулина при подкожном (п/к) введении до перевода на помповую инсулинотерапию, доведенная до 126 ЕД/сут, не позволяла стабилизировать гликемию. Известно, что во время беременности в организме женщины происходят важные изменения метаболизма. В начале беременности до формирования плаценты повышается секреция эстрогенов и прогестерона. В гипофизе увеличивается секреция пролактина и меланоцитстимулирующего гормона. Все это необходимо для обеспечения правильного роста и развития плода. Также к концу беременности в крови в 3 раза возрастает уровень кортизола [20]. Во второй половине беременности усиливается инсулинорезистентность, которая связана с повышенной секрецией плацентарных гормонов, в большей степени с плацентарным лактогенным гормоном. Это приводит к нарушению связывания инсулина с рецепторами, что в свою очередь вызывает каскад реакций в организме беременной женщины: увеличивается глюконео-генез, повышается постпрандиальная гликемия из-за более быстрого достижения пика всасывания углеводов, удлиняется время всасывания пищи из-за снижения двигательной активности желудочно-кишечного тракта, в то время как у здоровых женщин нарастающая во время беременности инсулинорезистентность компенсируется за счет повышения первой и второй фазы секреции инсулина в 2-3 раза [4]. Применение помповой инсулинотерапии у женщин с прегестационным СД при всех гормональных и метаболических изменениях во время беременности, в отличие от многократных ежедневных подкожных инъекций инсулина, обеспечивает идеальное распределение общей дозы инсулина в течение суток и отсутствие его подкожного депо, что уменьшает суточную потребность в инсулине.

Клинический случай № 2

В раннем послеродовом периоде у матери наблюдалось постепенное нарастание гликемии до 13,5 ммоль/л, уровень HbAlc составил 6,6%. Назначена базис-болюсная инсулинотерапия: Детемир 10 ЕД на ночь, Аспарт по 4 ЕД перед основными приемами пищи. На этом фоне отмечалась вариабельность гликемии в течение суток 6,2-10,3 ммоль/л. На пятые сутки переведена в отделение эндокринологии ГКБ № 52 с целью коррекции инсулинотерапии и компенсации углеводного обмена. Данный клинический пример демонстрирует важность с позиции здоровья матери и плода своевременной диагностики и лечения ГСД.

Заключение

НУО во время беременности является одной из причин макросомии, фетоплацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии плода. Трудности диагностики НУО, связанные с отсутствием явных клинических признаков и невысокой гипергликемией при ГСД, обуславливают его позднюю выявляемость. Необходимо отметить, что, несмотря на современные диагностические возможности, встречаемость нарушений течения пре- и постгравидарного периодов, частота аномалий роста и развития плода остается высокой. Это связано с ростом частоты ожирения и СД во всем мире, отсутствием адекватной подготовки женщин с СД к беременности и приверженности к лечению во время беременности женщин ГСД и СД.

Планирование и правильное ведение беременности у женщин с прегестационным СД играют основную роль в предотвращении рисков как для матери, так и для плода и являются основой рождения здорового ребенка и здоровья матери.

Литература/References

ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗМ, Москва, Россия

Сахарный диабет и беременность: клинические случаи из практики врача-эндокринолога/ Т. Н. Маркова, Я. А. Соловьева, А. В. Печенкина, А. В. Горшкова
Для цитирования: Маркова Т. Н., Соловьева Я. А., Печенкина А. В., Горшкова А. В. Сахарный диабет и беременность: клинические случаи из практики врача-эндокринолога // Лечащий Врач. 2020; 12 (23): 30-34. DOI: 10.26295/OS.2020.96.34.006
Теги: углеводный обмен, ожирение, гипергликемия, женщины, новорожденные

Источник

Правильные рекомендации