Остеопороз стопы при сахарном диабете

Остеопороз стопы при сахарном диабете

Остеопороз – это заболевание, при котором уменьшается плотность костной ткани и снижается прочность костей, что увеличивает риск переломов.

В норме костная масса накапливается в детстве и в подростковом возрасте, достигает пика к 20-30 годам и остается стабильной до 35-40 лет, после чего постепенно уменьшается. У 34% женщин и 27% мужчин в возрасте старше 50 лет есть остеопороз.

Костная ткань постоянно изменяется, в ней одновременно происходит два противоположных процесса – образование кости остеобластами и ее разрушение остеокластами. От баланса между ними зависит состав и прочность наших костей. На работу этой системы влияет множество факторов: пол, возраст, степень физической активности, уровень кальция и витамина D в организме, а также многие гормоны, в частности паратиреоидный, кальцитонин, глюкокортикостероиды, эстрогены. О взаимодействии их между собой можно написать не одну статью или даже книгу, но для нас с вами важнее всего знать факторы риска развития остеопороза:

При сахарном диабете риск развития остеопороза выше. Механизмы этой взаимосвязи недостаточно изучены, но известно, что при СД 1 риск остеопороза обусловлен, главным образом, снижением активности остеобластов. Установлено также, что риск переломов заметно возрастает у людей, у которых есть осложнения сахарного диабета. Отчасти это связано с большей вероятностью падений при диабетической нейропатии нижних конечностей или бессимптомной гипогликемии. Это еще одно доказательство того, как важен хороший контроль диабета и предотвращение его осложнений.

К общим принципам профилактики остеопороза относят:

Симптомы остеопороза

Коварство остеопороза в том, что он может длительно протекать незамеченным, ведь пострадавшие кости не болят, не чешутся и не ноют. Единственным проявлением заболевания будет перелом кости, который может случиться при минимальной травме, такой как падение с высоты собственного роста. Если переломы костей конечностей достаточно очевидны, то распознать переломы позвонков бывает трудно. Стоит помнить, что они проявляются ноющей болью или усталостью в спине, уменьшением роста, невозможностью полностью выпрямить спину, а иногда и болью за грудиной, затрудненным дыханием, изжогой, запорами. Эти симптомы являются следствием уменьшения места в грудной и брюшной полости для внутренних органов.

Диагностика

Лечение

Лекарства для лечения остеопороза делятся на две группы:

Вне зависимости от выбранного лекарства, лечение остеопороза должно сопровождаться приемом препаратов кальция (500-1000 мг в день) и витамина D (не менее 800 МЕ в день).

Источник

Остеопороз при диабете

Развитие остеопороза при диабете обуславливается дефицитом инсулина в организме, из-за чего возникает недостаток витамина D и кальция. Кости становятся ломкими и у диабетика часто случаются переломы даже в результате незначительных травм. По статистике, от остеопороза страдает 50% диабетиков. При отсутствии терапии болезнь грозит инвалидностью.

Причины болезни

У диабетиков 1-го типа риск возникновения переломов повышается в 6 раз.

Остеопороз, возникший на фоне сахарного диабета, считается вторичным, т. к. является осложнением основной болезни. Повышение концентрации глюкозы и недостаток инсулина в организме тормозит процесс минерализации костей. Диабет нарушает баланс между клетками, формирующими и разрушающими костную ткань (остеобластами и остеокластами). В результате процесс разрушения костной ткани опережает ее формирование, что делает лечение тяжелым.

Основными причинами ломкости костей при диабете является повышение уровня сахара в организме и дефицит инсулина. Кроме этого, выделяют следующие факторы риска:

Проявление патологии

На начальном этапе развития диабетический остеопороз никак себя не проявляет или воспринимается как проявления остеохондроза. Постепенно болезнь прогрессирует, и поражение костной ткани принимает необратимый характер. Кости становятся хрупкими и ломкими. До этого развиваются следующие симптомы:

В чем опасность?

Главная опасность остеопороза при сахарном диабете ― взаимное усугубление болезней. Из-за высокого сахара и низкого инсулина костная ткань становится ломкой, часто возникают плохо срастающиеся переломы. Особенно опасен перелом шейки бедра, который тяжело поддается лечению. Специфика течения диабета повышает риск получения травм. Диабетик в результате гипогликемии может потерять сознание и травмироваться. При этом шанс избежать переломов низок. Кроме этого, риск получения травмы при диабете, и как следствие, возникновения перелома из-за остеопороза, повышается если присутствуют такие осложнения СД:

Лечение патологии

В основе терапии остеопороза на фоне сахарного диабета находятся методы профилактики. Для устранения любых осложнений СД, в том числе, поражающих костную ткань, нужно корректировать уровень сахара с помощью лекарственных средств и определенного образа жизни. Кроме этого, для укрепления скелета пациенту прописывают диету и препараты с высоким содержанием кальция.

Чтобы предупредить развитие остеопороза, нужно контролировать уровень глюкозы и обеспечивать организм кальцием и витамином D.

Медикаментозная терапия

Если у диабетика появились признаки остеопороза, ему назначают, «Кальцемин» или «Хондроксид» ― препараты, обеспечивающие питание и укрепление костной ткани. Нередко применяются бифосфонаты, препятствующие распаду костей и уплотняющие их. Лечение назначается врачом, самостоятельное изменение дозировки бифосфонатов приводит к развитию побочных эффектов, таких как нарушение работы ЖКТ и повышение массы тела. Женщинам в период климакса назначают белок кальциотин, который выпускается в форме раствора для инъекций или назального спрея. Прием кальциотина перорально неэффективен, т. к. он переваривается до того, как успевает подействовать.

Питание при остеопорозе

Коррекция питания, подразумевающая терапию остеопороза, должна учитывать суточную потребность организма в воде. Диабетикам нужно много пить. Вода обеспечивает нормальное распределение питательных веществ по организму и выведение токсинов. Для получения необходимого витамина D рекомендуются регулярные прогулки под солнцем, а кальций, витамины и минералы организм должен получать из продуктов питания. В рационе должны быть:

Читайте также:  Рецепт из авокадо при сахарном диабете

Профилактика остеопороза при сахарном диабете

Профилактика повышенной ломкости костей на фоне СД совпадает с профилактикой любых осложнений патологии и сводится к соблюдению специальных правил для диабетиков, корректирующих образ жизни человека. Важно регулировать уровень сахара. Именно повышенная концентрация глюкозы в организме приводит к остеопорозу. Кроме этого, следует придерживаться следующих рекомендаций:

Кофеин выводит из организма кальций, поэтому диабетики должны отказаться от употребления любых кофеинсодержащих продуктов.

Чтобы предупредить падения, следует носить удобную обувь, отказаться от утренних пробежек за общественным транспортом. Полы в квартире нельзя натирать мастикой или воском, а ковры не должны скользить по линолеуму. В проходах не должно быть лишних вещей и проводов, за которые можно зацепиться. Диабетик всегда должен носить с собой мобильный телефон, чтобы в любой непредвиденной ситуации иметь возможность позвать на помощь.

Источник

Признаки и профилактика остеопороза при диабете

Сахарный диабет изменяет течение всех процессов в организме. И нарушение формирование костной ткани не исключение. Так как у этих больных часто наблюдается дефицит витамина Д, кальция, инсулина, то их костная ткань страдает от нарушения процессов минерализации, или остеопороза. Особенно это заметно при наличии диабета инсулинозависимого типа.

Проявление остеопороза у инсулинозависимых людей наблюдается очень рано. У них заметно снижается количество костной ткани. Если же больной страдает диабетом инсулинозависимого типа, то у него также наблюдаются проблемы с костной тканью. Врачи давно заметили, что почти половина больных диабетом вне зависимости от его типа страдает остеопорозом. Лечение его надо начинать немедленно.

Причины остеопороза при диабете

При диабете любого типа всегда имеет место остеопороз вторичного характера. То есть он развивается как осложнение основной болезни. При высоком уровне сахара и недостатке инсулина ухудшаются процессы минерализации ткани костей. Ухудшается синтез белка, коллагена, что также отрицательно сказывается на процессах образования кости.

Кроме того, у человека при сахарном диабете нарушается баланс между остеокластами (клетками, разрушающими костную ткань) и остеобластами (клетками, формирующими кость). Активность одного остеокласта очень высока – он успевает разрушить столько костной ткани, сколько продуцируют 100 остеобластов. Иными словами, разрушение костной ткани происходит заметно быстрее, чем ее синтез. Это затрудняет лечение.

Повышенный уровень сахара в крови и инсулинорезистентность провоцируют также повышенную хрупкость и ломкость кости. Дополнительными факторами риска этого патологического состояния являются:

В чем опасность сочетания остеопороза и диабета

Сочетание остеопороза и диабета любого типа усугубляет течение друг друга и усложняет лечение. Так, дефицит инсулина в крови приводит к большему прогрессированию деструктивных изменений в тканях. У таких больных повышается риск возникновения переломов, особенно шейки бедра. Лечение таких переломов очень тяжелое. При сахарном диабете любого типа становятся более хрупкими позвонки, лучезапястная кость и др.

В свою же очередь пациенты с сахарным диабетом чаще других рискуют упасть и получить тяжелый перелом. Риск падения увеличивается в результате опасности гипогликемии, при которой количество сахара крови резко падает. Симптомы этого состояния характеризуются помрачением сознания, падению сил.

По мнению многих врачей, больной, у которого наблюдаются симптомы гипогликемии, имеют очень мало шансов на то, чтобы избежать перелома. К дополнительным причинам, повышающим опасность сочетания диабета и остеопороза относят такие.

Признаки остеопороза

Симптомы остеопороза на ранней стадии могут отсутствовать или быть малозаметными. Часто они маскируются под остеохондроз или остеоартроз. В начальной стадии характерны такие симптомы:

К сожалению, разрушение костей при остеопорозе необратимое. При прогрессировании хрупкости костей указанные симптомы нарастают.

Диета для повышения прочности костей при диабете

Правильное питание при диабете вне зависимости от его типа способствует повышению прочности костей и уменьшению риска перелома. Особое внимание необходимо обратить на наличие в меню продуктов, богатых витамином Д. Он способствует регуляции кальциевого обмена, укреплению иммунной и кроветворной системы.

По мнению американских диабетологов, больным необходимо потреблять свыше 1 г кальция в сутки. Женщинам после 50, мужчинам после 65 лет это количество надо увеличить до 1,5 г. Пациентам до 50 лет нужно 400 МЕ витамина Д в сутки, а после 50 лет – 800 МЕ.

Роль кальция в организме огромна. Он не только способствует наращиванию костной ткани в организме. Этот минерал отвечает за:

Кальций в сочетании с витамином Д действует как онкопротектор, то есть они защищают клетки от ракового перерождения. При сахарном диабете это особенно необходимо.

Диета против остеопороза при сахарном диабете должна быть следующей.

Как предупредить возможные падения

При диабете любого типа больному надо быть особенно внимательным. Придется в корне изменить существующие привычки и обрести новые. Необходимо постоянно проявлять бдительность, а также обращать внимание на симптомы.

Прислушайтесь к таким рекомендациям, если у вас повышенный риск гипогликемии в сочетании с развитием остеопороза.

Основы профилактики и лечения остеопороза

Больным диабетом необходимо хорошо компенсировать заболевание. Это и есть лечение остеопороза. Когда больной будет контролировать свое состояние, не нарушать схему инъекций инсулина и не отступать от диеты, заниматься физкультурой, то у него значительно снизится вероятность разрушения костей.

Ни в коем случае нельзя игнорировать лечение физкультурой. Она помогает сохранять тонус мышц, а также подвижность суставов. При диабете надо помнить, что физкультура благотворно влияет на обмен веществ.

Внимательное отношение к собственному здоровью – основное лечение и профилактика остеопороза при диабете любого типа.

Источник

Особенности ведения пациентов с остеопорозом и сахарным диабетом

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Жанна Евгеньевна Белая, «Особенности ведения пациентов с остеопорозом и сахарным диабетом».

Жанна Евгеньевна Белая, кандидат медицинских наук:

– Уважаемые коллеги! Я очень рада вас приветствовать в рамках самого крупного медицинского интернет-ресурса, как мне кажется. Для меня, конечно, большая честь, что я могу вновь с вами поделиться своими знаниями в этой области, в области сахарного диабета и остеопороза.

Сахарный диабет – чрезвычайно широко распространенное заболевание. Мы хорошо знаем микро- и макроваскулярные осложнения этой патологии. Однако костный обмен и внутренняя организация костной ткани нарушается при сахарном диабете. И, возможно, мы имеем дело с, на сегодняшний день до конца не описанным, дополнительным осложнением сахарного диабета.

Читайте также:  Почему кость называют сахарной

Если мы проанализируем существующие исследования, объединенные в мета-анализ, то увидим шестикратное увеличение риска перелома бедра у пациентов с сахарным диабетом первого типа. Конечно, 20% пациентов, сломавших бедро, погибают; 60% остаются инвалидами. И перелом бедра вносит очень существенный вклад в инвалидизацию наших больных.

Риск перелома бедра также повышается среди пациентов с сахарным диабетом второго типа. В целом, риск всех переломов повышается как у больных с сахарным диабетом первого, так и второго типа. Более того, само по себе наличие сахарного диабета второго типа является независимым предиктором к перелому позвонков у женщин и у мужчин.

Если мы посмотрим на то, какие осложнения сахарного диабета могут повлиять на риск переломов, то, по сути дела, сам факт гипергликемии оказывает негативное воздействие, то есть риск переломов повышается. При этом пациенты с множественными осложнениями имеют более высокий риск переломов. Это, возможно, обусловлено как увеличением риска падения у этих больных, так и большей тяжестью у этих больных сахарного диабета. При этом традиционный суррогатный маркер риска переломов – рентгеновская денситометрия – достаточно редко совпадает с переломами у этих больных. То есть в данной ситуации еще реже мы видим выраженный остеопороз у тех пациентов, которые испытали низкотравматичный перелом.

Если мы обратимся к внутренней организации костной ткани, то очевидно, что основной мишенью при сахарном диабете являются не минеральный компонент, не гидроксиапатит, а коллаген. При неферментативном гликировании коллагена мы можем наблюдать нарушение его четвертичной и третичной структуры и, как следствие этого, значительное ухудшение качества кости.

Более того, целый ряд исследований обнаружил высокие концентрации конечных продуктов гликирования у пациентов с сахарным диабетом костной ткани. И эти концентрации коррелировали с содержанием конечных продуктов гликирования в сыворотке крови. Предлагается даже рассматривать конечные продукты гликирования как суррогатный маркер наличия переломов позвонков у пациентов с сахарным диабетом.

Давайте посмотрим, как изменяется костный обмен у пациентов с сахарным диабетом. Накопление конечных продуктов гликирования негативно влияет на остеобласты. Мы видим снижение синтеза коллагена первого типа, снижение синтеза остеокальцина, ухудшения формирования зрелой кости. Сочетание конечных продуктов гликирования с гипергликемией приводит к нарушению нормальной минерализации. Деятельность остеокластов, напротив, усиливается. Конечные продукты гликирования сочетаются с увеличением количества резорбтивных поверхностей и общим повышением глубины резорбции.

Конечно, пациенты с сахарным диабетом, если мы говорим о втором типе, – это, как правило, пациенты тучные с высоким содержанием жировой ткани. Сама по себе жировая ткать является независимым эндокринным органом. Секретируется целый ряд факторов: адипонектин, лептин, которые изменяют соотношение РАНКЛа и остеопротегерина, изменяют взаимодействие остеобласта и остеокласта, и таким образом, также могут как позитивно, так и негативно влиять на костный обмен.

Давайте посмотрим еще глубже. Дело в том, что сама дифференцировка остеобласта, то есть образование его из мезенхимальной стволовой клетки, на протяжении всей жизни человека конкурирует с образованием адипоцита из мезенхимальной стволовой клетки. Основным фактором, который способствует дифференцировке мезенхимальной стволовой клетки в остеобласт является Wnt бета-катенин сигнал. На активацию этого сигнала негативно влияет оксидативный стресс. И мы видим, что у пациентов с сахарным диабетом второго типа фактически в два раза повышается содержание уровня склеростина – основного костно-специфического внеклеточного ингибитора Wnt бета-катенин сигнала.

Кроме того, для того чтобы мезенхимальная стволовая клетка превратилась в адипоцит, необходима активация pPAR γ. И, конечно, идет конкурентное превращение мезенхимальной стволовой клетки в адипоцит. Но и здесь мы сами, эндокринологи, стимулируем pPAR γ для того, чтобы получить новые маленькие адипоциты, способные метаболизировать глюкозу и превращать ее в жир, таким образом, уменьшая содержание сахара в сыворотке крови. Было показано, что на фоне лечения Росиглитазоном снижается минеральная плотность костной ткани и повышается риск переломов.

И наконец, если мы говорим о сахарном диабете первого типа и латентном аутоиммунном диабете взрослых, то здесь всегда есть аутоиммунный компонент, который негативно влияет на деятельность остеокласта. Негативно, то есть в том смысле, что он повышает его активность, так как остеокласт – это клетка макрофагального ряда, и она всегда несколько активирована у пациентов с аутоиммунными заболеваниями.

Наконец, если перед нами пациент старше 50-ти лет или женщина в постменопаузе, то все факторы, связанные с постменопаузой и старением человека, то есть общие факторы, оказывают свое воздействие, и не всегда мы можем точно дифференцировать влияние сахарного диабета и собственно факта постменопаузального остеопороза или синильного остеопороза.

Попытки отдифференцировать влияние сахарного диабета и, собственно, возрастных изменений были сделаны в нескольких исследованиях. Было показано действительно повышение уровня кальцитонина, снижение уровня витамина D у пациентов с сахарным диабетом и некоторые изменения костного обмена в виде снижения маркеров костеобразования и повышения маркеров костного разрушения по сравнению с контрольным. Но эти изменения не носят такой абсолютный или диагностический характер. Не все исследования показали, что эти изменения статистически значимы.

Поэтому, если перед нами пациент с сахарным диабетом, у которого мы диагностировали низкотравматичный перелом, или остеопороз был диагностирован по денситометрии, или имеется высокий риск переломов согласно ФРАКС (кстати, во ФРАКСе сахарный диабет первого типа входит в структуру вторичного остеопороза), то наряду с максимальной компенсацией углеводного обмена, мы рекомендуем традиционные препараты для лечения постменопаузального остеопороза и остеопороза у мужчин.

На первое место мне бы хотелось поставить, конечно, бисфосфонаты – препараты, которые традиционно используются с 1994 года. У нас появились новые препараты, в частности, Деносумаб, возможно, в Россию будет ввезен Терипаратид. Это с одной стороны. С другой стороны, целый ряд изменений. В частности, мы уже не можем назначать кальцитонин лосося, так как он не рекомендуется для лечения постменопаузального остеопороза, и значительные ограничения внесены в плане рекомендаций Стронция Ранелата. В России он известен под коммерческим названием Бивалос. Это два письма Европейского Медицинского Агентства – два предупреждения. Одно было в 2012 году и касалось повышения риска венозной тромбоэмболии и тяжелых кожных реакций. В апреле 2013 года было доказано повышение сердечно-сосудистых рисков. На сегодняшний день препарат противопоказан пациентам с ишемической болезнью сердца, цереброваскулярной болезнью, патологией периферических артерий и плохо контролируемой артериальной гипертензией.

Читайте также:  Несахарный диабет развивается при недостатке гормона

Давайте обратимся к доказательной базе, которую мы имеем. В самое первое исследование алендроновой кислоты, которое доказало эффективность Фосамакса для предупреждения переломов, было включено 297 пациентов с сахарным диабетом второго типа.

Я напомню, что исследование FIT продемонстрировало высокую эффективность алендроната для предупреждения всех переломов во всех отделах скелета.

297 пациентов – это недостаточное количество, чтобы показать различия в переломах. Однако вы видите, что те пациенты с сахарным диабетом, которые получали лечение, имеют статистически значимую прибавку минеральной плотности костной ткани. Хотя несколько, может быть, чуть-чуть хуже, чем общая популяция леченных алендронатом. С другой стороны, те пациенты с сахарным диабетом, которые получали плацебо, имеют несколько большую потерю минеральной плотности костной ткани.

Я хочу обратить ваше внимание на то, что первые исследования бисфосфонатов проводились на достаточно маленьких дозировках кальция и витамина D. Мы видим, что все пациенты получали всего лишь 500 миллиграмм кальция и 250 международных единиц витамина D.

За последнее время отношение к витамину D несколько изменилось. Во многом из-за обсуждения внескелетных, плейотропных эффектов витамина D. Это и биологическое влияние на кожу. Возможно, есть какая-то связь между уровнем витамина D и риском ожирения, диабета, но до конца еще это не установлено. Скорее всего, витамин D действительно влияет на нервно-мышечную передачу, а это влияет на риск падений.

На сегодняшний день известно, что препараты витамина D способствуют снижению смертности. Кроме того, употребление витамина D в достаточно больших дозах (порядка 700-1000 международных единиц витамина в день) позволяло снизить риск падений, особенно множественных падений. Витамин D можно назначать в интермиттирующем режиме.

И, соответственно, на сегодняшний день у нас произошла некая эволюция Фосамакса. Появился препарат Фосаванс, который содержит не только алендронат в дозе 70 миллиграмм, но и витамин D – колекальциферол в дозе 2800 МЕ 1 раз в неделю и в дозе 5600 МЕ 1 раз в неделю. То есть речь идет о применении одной таблетки препарата один раз в неделю в отличие от традиционного назначения одной таблетки один раз в неделю (или у нас сейчас есть различные режимы дозирования: и один раз в месяц, и даже один раз в год) в сочетании с препаратами кальция и витамина D. Но препараты кальция и витамина D необходимо принимать ежедневно. Как правило, назначается две таблетки.

Естественно, эффективность Фосаванса в отношении повышения уровня витамина D исследовалась. В исследовании принимали участие 515 мужчин и женщин среднего возраста 72 года. Они были рандомизированы на тех, кто получал Фосаванс, и тех, кто получал традиционное лечение остеопороза у своего врача. В основном, это были те же бисфосфонаты в сочетании с двумя таблетками добавок кальция и витамина D.

Я хочу обратить ваше внимание на суточное потребление кальция с продуктами питания у этих пациенток. Вы видите, что дополнительно не назначались добавки кальция тем пациентам, которые получали Фосаванс. И их среднее потребление кальция составило 775 миллиграмм в сутки. То есть это тот кальций, который пациенты получали с продуктами питания. И фактически точно такое же количество кальция в среднем потребляют и наши российские женщины в постменопаузе. И обращаю ваше внимание, что фактически все пациенты имели дефицит витамина D – это порядка 15 нанограмм на миллилитр. Сейчас рекомендуемая минимальная норма – это 20 нанограмм на миллилитр.

По результатам этого исследования мы видим, что те пациенты, которые получали Фосаванс, имели нормализацию уровня витамина D в статистически значимом большем количестве случаев. То есть через 6 месяцев осталось лишь 8,6% пациентов с дефицитом витамина D, в то время как в контрольной группе, то есть тем, кому назначали добавки, остался 31%. И через год лечения сохранилась та же тенденция: 11,3% в группе Фосаванса и 36,9% осталось в дефиците витамина D среди тех пациентов, которые получали традиционное лечение. Это были, как правило, бисфосфонаты в сочетании с добавкой витамина D и кальция в составе двух таблеток.

Такой перекос в витамине D не мог не отразиться на показателях денситометрии. Статистически значимая большая прибавка наблюдалась на фоне применения Фосаванса по сравнению с группой контроля. Я хочу обратить ваше внимание на то, что эффективность бисфосфонатов лишь на 30% определяется прибавкой минеральной плотности костной ткани. Остальное – это влияние на другие показатели.

В заключение я бы хотела сказать, что сахарный диабет действительно повышает риск всех низкотравматичных переломов. Нередко мы видим низкотравматичные переломы у пациентов с сахарным диабетом на фоне нормальной минеральной плотности костной ткани. Это не должно нас останавливать. Остеопороз нужно лечить клинически, то есть при наличии низкотравматичных переломов позвонков, крупных костей мы должны назначать пациентам лечение. В данном случае я считаю, что бисфосфонаты – это препараты первой линии. У нас имеется доказательная база на этих препаратах и есть возможность оптимизировать приверженность наших пациентов не только к бисфосфонату, но и к препарату витамина D. Если мы назначаем Фосаванс (это одна таблетка 1 раз в неделю), мы можем не назначать уже дополнительно добавки кальция и витамина D. Скорее всего, из-за лучшей приверженности мы получаем лучший результат, то есть нормализацию уровня витамина D в большем проценте случаев и, как следствие этого, лучшую прибавку минеральной плотности костной ткани.

Источник

Правильные рекомендации