Периоперационное ведение сахарного диабета

Периоперационное ведение больных с сахарным диабетом

Несмотря на наличие эффективных препаратов, позволяющих контролировать уровень гликемии, и создание стройной системы профилактики и лечения, проблема диабета не только не теряет своего значения, но и становится все более актуальной. По свидетельству Международной диабетической федерации, численность больных сахарным диабетом (СД) за последние 10 лет увеличилась в 2 раза, и, если ситуацию переломить не удастся, то к 2035 г. в мире буде насчитываться более 592 млн человек, страдающих СД.

В нашей стране ситуация ничуть не лучше: по данным Государственного регистра на январь 2015 г. в РФ насчитывается 4,04 млн. человек с установленным диагнозом СД. Если же принять в расчет результаты контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных ФГБУ Эндокринологический научный центр М3 РФ, то истинная численность больных СД в России приблизительно в 3^1 раза выше официально зарегистрированной и достигает 9-10 млн человек (Государственный регистр больных сахарным диабетом).

С точки зрения клинициста, опасен не диабет сам по себе, у нас есть препараты (и конечно же, инсулин), позволяющие контролировать уровень гликемии, но его осложнения и прежде всего ангиопатии (поражение сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей), нейро- и нефропатии и т. д. Именно эти осложнения являются основной причиной смерти и инвалидизации.

Диабет серьезно осложняет и прогноз оперативного лечения, приводя к увеличению летальности как минимум на 50%. В цитируемом исследовании показано также, что гипергликемия увеличивает частоту развития инфекционно-легочных осложнений в 3 раза; инфекции мочевыводящих путей более чем в 3 раза, а также удваивает частоту возникновения инфаркта миокарда и острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде.

Причиной неблагоприятных исходов оперативных вмешательств чаще всего являются гипергликемия в предоперационном периоде; несколько сопутствующих заболеваний, включая микро- и макроангиопатию; ошибки в назначении инсулина; увеличение числа инфекционных осложнений на фоне гипо- и гипергликемии.

Вместе с тем утверждается, что исходы хирургического лечения больных диабетом могут не отличаться от соответствующих исходов в общей популяции, если и диагноз был установлен вовремя, и проводилась адекватная терапия. Таким образом, причина повышенной летальности в группе пациентов с сопутствующим СД не болезнь сама по себе, а неадекватная подготовка к хирургическому вмешательству или неэффективный контроль гликемии в периоперационном периоде.

В свою очередь происходит это чаще всего вследствие недостаточной квалификация медицинского персонала или отсутствия в клинике соответствующих протоколов. В связи с последними положениями особенно странной представляется существовавшая до недавнего времени ситуация, при которой ни одна из анестезиологических организаций не озаботилась разработкой соответствующий руководств (guidelines).

Ограниченные сведения можно было почерпнуть из рекомендаций эндокринологических ассоциаций, где в ряду прочих упоминались и некоторые периоперационные ситуации. Ценность представленных утверждений снижало отсутствие верификации со стороны анестезиологического сообщества.

Первой «опомнилась» ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии в 2011 г., однако в 2015 г. было признано необходимым уточнить и конкретизировать ряд высказанных ранее положений и появилась последняя версия клинических рекомендаций по периоперационному ведению пациентов с СД. Эти рекомендации в настоящее время являются единственными, изданными специально для врачей анестезиологов-реаниматологов, и нам показалось уместным обсудить их в настоящей публикации, сравнив основные положения с аналогичными пунктами иных документов.

В соответствие с рекомендациями AAGBNI «Целью медицинского персонала является максимальный контроль диабета пред плановой операцией во избежание ее отсрочки в связи с высоким уровнем гликированного гемоглобина (НbА1с)». Целевым уровнем гликированного гемоглобина для плановых хирургических вмешательств рекомендовано считать 8,5% до нормализации и стабилизации обсуждаемого показателя.

Оптимальный уровень гликемии должен поддерживаться в течение 3 мес перед оперативным вмешательством. В небольшом количестве случаев, когда оптимальный уровень гликемии не может быть достигнут, например, при наличии хронической инфекции или в неотложных случаях, операция может быть проведена, но пациент должен быть информирован о повышении риска послеоперационных осложнений.

По рекомендациям NICE (National Institute on Health and Care Excellence) у всех больных СД в предоперационном периоде должен быть определен уровень мочевины и электролитов в периферической венозной крови и выполнена ЭКГ.

Операция должна проводится в первую очередь, чтобы минимизировать период голодания. Если ожидаемый период голодания ограничивается пропуском одного приема пищи, возможен контроль уровня гликемии путем коррекции плановой терапии СД.

Пациенты должны быть снабжены письменными инструкциями со схемой коррекции дозы препарата накануне и в день операции, рекомендациями по управлению гипо- или гипергликемией в периоперационном периоде и предупреждены о возможной нестабильности уровня сахара в течение нескольких дней после операции.

Большинство пациентов с СД имеют многолетний опыт контроля СД и поэтому способны самостоятельно контролировать прием лекарственных средств в периоперационном периоде. Уровень гликемии у пациентов с СД является балансом между приемом и утилизацией углеводов. Он (уровень гликемии) также зависит от того, какие лекарственные средства принимают больные.

Некоторые агенты (например, производные сульфонилмочевины, меглитинидов, инсулин и в какой-то степени тиазолидиндионы) оказывают сахароснижающее действие, соответственно их дозы должны быть изменены или прием должен быть отменен в период голодания. Другие препараты работают путем предотвращения повышения уровня глюкозы (например, метформин, аналоги глюкагон-подобного пептида-1, ингибиторы дипептидилпептидазы-4); прием этих препаратов может быть продолжен в период краткосрочного голодания без риска развития гипогликемии. Необходимо учитывать время проведения и длительность операции, чтобы спрогнозировать потребность внутривенного введения инсулина.

Пациентам, страдающим инсулинзависимыми формами диабета, необходимо поддерживать уровень гликемии на уровне 6-10 ммоль/л. У этой группы больных с большей вероятностью возникнет необходимость во внутривенном введении инсулина в периоперационном периоде, особенно, в случае увеличения периода голодания и длительности операции.

Применение внутривенной инфузии инсулина

В соответствие с рекомендациями AAGBNI внутривенная инфузия инсулина предпочтительна больным, которым планируется длительный период голодания, страдающих диабетом 1-го типа; с плохо контролируемым диабетом, иными словами, пациентам с уровнем гликированного гемоглобина более 8,5%. Это также практически все больные с СД в экстренной хирургии.

Важно помнить, что данный вид введения инсулина требует тщательного контроля со стороны медицинского персонала из-за возможности развития гипогликемии.

Интраоперационный мониторинг

По степени опасности для больного и тяжести возможных последствий гипогликемия много опаснее кратковременной гипергликемии, вот почему периоперационное ведение пациентов с СД предусматривает умеренную гипергликемию.

Целью интраоперационной коррекции является поддержание оптимального уровня гликемии на уровне 6-10 ммоль/л, нормализация электролитного состава крови для оптимизации функции сердечно-сосудистой системы и обеспечения перфузии почек. Однако в тех случаях, когда имеется плохо контролируемый диабет или не используется внутривенное введение инсулина, допустимо повышение уровня глюкозы до 12 ммоль/л. Следует понимать, что цифра 6 ммоль /л не является целевой.

В послеоперационном периоде рекомендуется использовать мультимодальное обезболивание и проводить профилактику пареза желудочно-кишечного тракта с целью максимально быстрого возвращения к полноценному энтеральному питанию и применению программы ранней активизации.

Уровень глюкозы в капиллярной крови должен быть измерен до индукции анестезии и регулярно контролироваться в течение операции ежечасно или еще чаще в случае, если уровень глюкозы выходит за допустимые границы и требует коррекции. Скорость введения инсулина должна быть отражена в анестезиологической карте.

Читайте также:  Раст масло при диабете

Коррекция интраоперационной гипер- и гипогликемии

Если уровень глюкозы превышает 12 ммоль/л в условиях отсутствия в/в инфузии инсулина, по возможности должен быть определен уровень кетонов капиллярной крови. Если показатель превышает уровень 3 ммоль/л или имеется кетонурия (значение > 2+ на тест-полосках), то пациенту должен быть поставлен диагноз диабетического кетоацидоза (ДКА).

ДКА характеризуется триадой:

Источник

Сахарный диабет

Сахарным диабетом (СД) страдает 5% населения, у 80% из них инсулиннезависимый диабет (диабет II типа), и у 20% инсулин-зависимый диабет (диабет I типа). Осложнения, возможные вследствие микроангиопатии и нейропатии, имеют важное значение при проведении анестезии. Тяжесть этих осложнений может быть связана с продолжительностью заболевания и степенью контроля уровня гликемии.

Инсулин необходим даже при голодании, чтобы поддерживать гомеостаз глюкозы и уровня стресс-гормонов (например, адреналина). Он поддерживает анаболизм, заживление ран, полиморфную фагоцитарную функцию, и предотвращает кетогенез. Недостаток инсулина приводит к гипергликемии, осмотическому диурезу, дегидратации, гиперосмомолярности, повышению вязкости крови, предрасположенности к тромбозам, отеку мозга, увеличению частоты инфицирования ран. Длительно сохраняющаяся гипергликемия приводит к увеличению сроков пребывания в стационаре и повышению частоты осложнений.

Сахарный диабет — «голодание посреди изобилия» — высокий уровень глюкозы крови при ее внутриклеточном дефиците, который, в свою очередь, приводит к кетоацидозу. В периоперационном периоде инсулин необходим для транспорта глюкозы в клетку и противостояния катаболическим эффектам повышенного уровня стресс-гормонов.

Предоперационное обследование

Общие положения

Основные цели периоперационного ведения пациентов с СД:

Нет необходимости госпитализировать диабетиков за 2 дня до оперативного вмешательства, если нет проблем с контролем уровня глюкозы в крови. Гликозилированный гемоглобин (HbsAc) > 9% (норма 3,8-6,4%) предполагает неадекватный контроль уровня глюкозы в крови.

Все лечение следует продолжать до самого вмешательства, включая и утро операций. За исключением случаев, когда в лечении применяется:

В обоих этих случаях необходимо перейти на препараты более короткого действия, такие как глибенкламид.

Некоторые пациенты могут все еще применять пролонгированные формы инсулина, например кристаллическую суспензию цинк-инсулина. По возможности, их применение также должно быть прекращено за несколько дней до оперативного вмешательства и заменено инсулином среднего или короткого действия.

Применение инсулинов среднего и короткого действия, а также пероральных гипогликемических препаратов продолжают вплоть до дня операции и затем возобновляют по схемам, приведенным ниже.

Стресс, связанный с оперативным вмешательством, может изменить потребность в инсулине. При коррекции лечения надо учитывать:

Предоперационная подготовка

Периоперационное ведение

Если ожидается, что пациент сможет начать есть и пить в течение 4 ч после операции, то такие вмешательства расцениваются как «малые». Все операции, отличающиеся от малых, считаются «большими». Таблицы, приведенные ниже, отражают различные режимы ведения пациентов для обоих этих типов.

Режим «малых» операций

Используется при работе с пациентами, уровень сахара крови которых при поступлении был 10 ммоль/л, следуйте режиму «большой» хирургии).

Имсулинонезависимый диабет

Инсулинозависимый диабет

Пациенты с СД, контролируемым диетой, редко нуждаются в более частом контроле уровня глюкозы, чем рутинно принятые каждые 4 ч. Вопрос о назначении постоянной инфузии инсулина рассматривается если уровень глюкозы в крови > 17 ммоль/л или в моче присутствуют кетоновые тела.

Желательно избегать применения раствора Хартманна у диабетиков, поскольку лактат может повысить уровень сахара крови. Инфузию глюкозы и инсулина следует проводить через одну и ту же канюлю, чтобы предотвратить случайное введение инсулина без глюкозы. Введение обоих растворов следует регулировать перфузорами и на линии глюкозы должен быть односторонний клапан, чтобы предотвратить ретроградный заброс инсулина в случае блокирования канюли (так как при деблокировании пациент может получить избыточное количество инсулина).

Особенности анестезии

Режим «больших» операций

Диабет I и II типа

Послеоперационный период

Гипогликемия

Гипогликемия (глюкоза 28 6

(проверить инфузионную систему и позвать врача) 8

(проверить инфузионную систему и позвать врача)

Схема глюкоза-калий-инсулин («GKI» или «Alberti»)

Это — альтернативный и более простой режим для «большой» хирургии, не требующий дозаторов, но обеспечивающий менее точный контроль сахара крови. Оригинальная схема, описанная Alberti, такова:

10% декстроза не всегда доступна, поэтому режим с использованием 5% глюкозы выглядит следующим образом.

Источник

Периоперационное ведение сахарного диабета

Сахарный диабет — самое распространенное эндокринологическое заболевание у детей. Преобладает сахарный диабет типа 1.
• Симптомы:
— полидипсия;
— полиурия;
— похудание;
— гипергликемия;
— глюкозурия;
— кетоацидоз.

• Хронические осложнения сахарного диабета нехарактерны для детей. У них заболевание отличается резкими колебаниями уровня глюкозы в крови и склонностью к кетоацидозу. Чаще диабетический кетоацидоз развивается на фоне острой системной патологии, в том числе хирургической, однако и проявления кетоацидоза могут напоминать клиническую картину острого живота.

Подготовка к операции при сахарном диабете у детей:
• В периоперационном периоде все усилия должны быть направлены на поддержание уровня глюкозы в крови как можно ближе к норме, что требует участия диабетолога.
• Схемы периоперационного ведения, несмотря на некоторые различия, обязательно предусматривают совместную инфузию глюкозы, инсулина и калия.
При кратких вмешательствах, вскоре после которых ребенок, вероятно, сможет есть и пить, инфузия глюкозы и инсулина не нужна.

• Завтрак отменяют.
• Вводят половину обычной дозы инсулина.
• Каждый час определяют уровень глюкозы в крови.
• Инсулинотерапию по обычной схеме возобновляют одновременно с началом приема пищи.

• Периоперационное ведение при длительных хирургических вмешательствах:
— ребенка госпитализируют накануне;
— операцию назначают на утро в первую очередь;
— измеряют уровни глюкозы и электролитов в крови;
— перед ужином вводят инсулин короткого действия (нельзя вводить инсулин длительного действия или средней длительности действия);
— перед сном или через 4 ч после ужина (смотря что наступит раньше) начинают в/в инфузию раствора, включающего: 500 мл 10% глюкозы в 0,18% NaCl, 10 ммоль хлорида калия, 12 ед инсулина короткого действия. Скорость инфузии — 50 мл/кг/сут.

• Если операция запланирована на дневное время, ребенок должен позавтракать. Перед завтраком вводят инсулин короткого действия. Через 4 ч после завтрака начинают в/в инфузию глюкозы, инсулина и калия.
Уровень глюкозы в крови определяют каждые 2 ч до операции и каждый час во время операции.
• Если уровень глюкозы превышает 10 ммоль/л, дозу инсулина увеличивают до 16 ед на 500 мл раствора.
• Если уровень глюкозы ниже 5 ммоль/л, дозу инсулина снижают до 8 ед на 500 мл раствора.
• Инфузию глюкозы, инсулина и калия продолжают до возобновления приема пищи и перехода на обычную схему инсулинотерапии.

Синдром Гурлер (мукополисахаридоз типа IH) проявляется на первом году жизни увеличением головы, грубыми чертами лица и низкорослостью. Характерны также короткая шея, помутнение роговицы, умственная отсталость, гидроцефалия, глухота и сколиоз, вызывающий рестриктивные нарушения дыхания. Без трансплантации костного мозга больные обычно умирают в первые десять лет жизни вследствие кардиомиопатии или поражения клапанов сердца.

Синдром Гунтера (мукополисахаридоз типа II), как и синдром Гурлер, проявляется карликовостью, грубыми чертами лица, помутнением роговицы, поражением сердца и гидроцефалией, но, кроме того, может сопровождаться пигментной дегенерацией сетчатки.

Источник

ВЕДЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И СТРЕССОВОЙ ГИПЕРГЛИКЕМИИ В ПЕРИОД ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Стрессовая гипергликемия — уровень глюкозы в венозной плазме натощак выше 6,1 ммоль/л или в случайной точке более

11 ммоль/л, которая возникает на фоне тяжелого биологического стресса и исчезает после его прекращения.

Читайте также:  Стандарты специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом

Как у больных СД, так и у лиц, ранее не страдавших им, любая причина пребывания в ОРЙГ (травма, кровотечение, ожоги, ги­поксия, инфекции, включая сепсис, шок, операции и т.д.), а так­же общая анестезия вызывают резкое повышение концентраций контринсулярных гормонов, цитокинов и активацию симпатиче­ской нервной системы. Это ведет к периферической и печеночной инсулинорезистентности, относительной инсулиновой недоста­точности, уменьшению утилизации глюкозы периферическими тканями и усилению ее продукции печенью, протеолизу, липоли- зу с повышением уровня глюкозы, уровней свободных жирных кислот, лактата, нередко кетоновых тел и развитием ацидоза. Контринсулярная реакция на биологический стресс зависит от тяжести состояния, объема, хода оперативного вмешательства и обширности операционной травмы. Периоперационная метабо­лическая декомпенсация может усиливаться вследствие голода­ния и дегидратации.

Последствия гипергликемии в ОРИТ.

• Увеличение частоты нозокомиальных и раневых инфекций, ухудшение процессов заживления.

• Повышение риска инфаркта миокарда, ОНМК и смертности, расширение зоны инфаркта и инсульта, увеличение частоты постинфарктной сердечной недостаточности, повторных инфарктов.

• Увеличение длительности пребывания в ОРИТ и в стацио­наре в целом.

Целевой диапазон гликемии

Независимо от наличия СД в анамнезе и причины пребывания больного в ОРИТ для улучшения клинических исходов нужно под­держивать концентрацию глюкозы в диапазоне 6,1-10 ммоль/л; у пациентов хирургического профиля допустимо 4,4-6,1 ммоль/л; гипо- и гипергликемии более 10 ммоль/л при этом следует мак­симально избегать. В случае ОНМК рекомендован целевой диа­пазон 7,8-10,2 ммоль/л.

Инсулинотерапия в отделении интенсивной терапии и в периоперационном периоде

Непрерывная внутривенная инфузия инсулина (НВИИ) — единственное средство хорошего контроля уровня гликемии у больных, находящихся в ОРИТ.

Подкожное введение инсулина в условиях нарушения ми­кроциркуляции при артериальной гипотонии, введении вазо- прессоров, отеках или тучности не обеспечивает адекватного управления гликемией. Пероральные сахароснижающие препа­раты (ПСП) не позволяют управлять гликемией на фоне ее рез­ких колебаний.

Методика непрерывной внутривенной инфузии инсулина

Готовят раствор ИКД со стандартной концентрацией 100 ЕД в 100 мл 0,9% раствора ШС1 (см. «Диабетический кетоацидоз и ке- тоацидотическая кома»). НВИИ проводят с помощью отдельного инфузомата (при его отсутствии — внутривенно капельно). Ее на­чинают при гликемии более 6,7 ммоль/л.

Средняя начальная скорость НВИИ зависит:

• от исходной гликемии: около 0,5-1,0 ЕД/ч у хорошо ком­пенсированных и 2-3 ЕД/ч у плохо компенсированных взрослых больных СД без избыточной массы тела (у детей 0,3-0,4 или 0,5-1,0 ЕД/ч соответственно);

• массы тела: возможная начальная скорость — 0,02 ЕД/кг массы тела в час.

Более низкая начальная скорость НВИИ (2 ЕД/ч) применяют при очень высокой гликемии, высокой потребности в инсулине до поступления в ОРИТ, при состояниях, связанных с инсулинорезистентностью (ожирении, инфекциях, хронической терапии стероидами и др.).

Уровень гликемии определяют не реже 1 раза в час до тех пор, пока ее показатели не будут удерживаться в целевом диапазоне в течение как минимум 4 ч. Затем уровень гликемии определяют каждые 2 ч в течение 4 ч; если уровень глюкозы стабилен, то 1 раз каждые 4 ч. У пациентов в критическом состоянии определение концентрации глюкозы проводят 1 раз в час даже при стабиль­но хорошей гликемии. Более надежно определение глюкозы в артериальной или венозной крови. Результаты, полученные с по­мощью глюкометра, необходимо регулярно сверять с лаборатор­ными. Источники аналитических ошибок:

• низкий и высокий гематокрит (соответственно, ложное за­вышение и занижение величины гликемии);

• шок, дегидратация и гипоксия (ложное занижение или за­вышение в зависимости от глюкометра);

• гипербилирубинемия и резко выраженная дислипидемия (ложное завышение);

• ЛС (аскорбиновая кислота, допамин, маннитол, салицила- ты), передозировка парацетамола (ложное занижение или завышение в зависимости от глюкометра).

Одновременно с НВИИ необходимо проводить медленную инфузию 5-10% раствора глюкозы. Средняя скорость ее вве­дения, необходимая для профилактики гипогликемии, предот­вращения голодного кетоза и протеолиза, — около 5 г в час; для парентерального питания — см. ниже. Если гликемия превышает 14-15 ммоль/л, глюкозу не вводят, но все необходимое должно быть наготове. Инсулин и глюкозу вводят раздельно (через раз­ные инфузионные системы), так как для достижения целевых показателей гликемии требуется частая коррекция скорости ин- фузии двух растворов по отдельности.

Факторы риска гипогликемии в ОРИТ:

• возраст старше 75 лет;

• сопутствующие печеночная недостаточность, ХПН, ХСН, сепсис, злокачественные опухоли;

• недостаточное поступление углеводов в организм (как перо- ральное, так и парентеральное), особенно в периоперацион- ном периоде;

• внезапная отмена или снижение дозы глюкокортикоидов.

При гипогликемии (20 16

• Алгоритм 1: начальный для большинства больных.

• Алгоритм 2: применяют, если на алгоритме 1 не достигнут контроль; при аортокоронарном шунтировании, пересадке солидных органов или р-клеток, на фоне терапии глюкокор- тикоидами и у больных СД, ранее получавших более 80 ЕД инсулина в сутки.

• Алгоритм 3: используют в случае безуспешности предыду­щего этапа. Нельзя применять этот алгоритм в качестве на­чального без консультации эндокринолога.

• Алгоритм 4: применяют при неэффективности алгоритма 3. Нельзя использовать в качестве начального этапа.

Переход на более высокий алгоритм производят, если глике­мия не попадает в целевой диапазон и не снижается хотя бы на 3,3 ммоль/л в час. Переход на более низкий — если гликемия ме­нее 3,9 ммоль/л 2 раза подряд.

Полное парентеральное питание при гипергликемии

При полном парентеральном и питании через желудочный зонд средняя суточная потребность в углеводах составляет 200 г, в ОРИТ — до 300 г/сут.

Операционный риск и особенности анестезии

Больные СД входят в группу высокого хирургического и ане­стезиологического риска. Для его снижения необходимо до опе­рации тщательно оценить степень компенсации СД, наличие его осложнений и частых сопутствующих заболеваний, которые по­вышают риск в анестезиологической и хирургической практике.

• Степень компенсации СД (гликемия, ацетонурия; перед плановыми операциями по возможности гликированный гемоглобин; глюкозурию определять не нужно).

• Степень гидратации (АД, диурез, ортостатическая гипо­тония); кислотно-основное состояние (как минимум рН и концентрация бикарбоната плазмы) и электролиты (К+, Ш + ), особенно у декомпенсированных больных СД.

• Состояние сердечно-сосудистой системы, особенно перед операциями средней тяжести и тяжелыми (ЭКГ, АД):

❖ оценить риск инфаркта миокарда как важной причины послеоперационной летальности (перед плановыми опе­рациями при высокой вероятности ИБС целесообразно проведение нагрузочных тестов и холтеровского монито- рирования).

• Вегетативная диабетическая нейропатия (у больных с про­должительностью СД более 10 лет), в частности:

❖ диабетический гастропарез и атоническая форма энтеро­патии (замедление эвакуации и моторики повышает риск аспирации, послеоперационной тошноты и рвоты, пара­литического илеуса);

❖ нейропатия сердечно-сосудистой системы (риск перио- перационной артериальной гипотензии и ХСН, особенно при перегрузке жидкостью у молодых больных СД, не страдающих ИБС, необходимо проведение ортостатиче­ских проб);

❖ нейропатия мочевыводящих путей (риск послеопераци­онной атонии мочевого пузыря).

• Функции почек (креатинин сыворотки крови, протеинурия, скорость клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта- Голта).

• Глазное дно (вероятность кровоизлияний при препролифе- ративной и пролиферативной диабетической ретинопатии).

• Риск тромбоэмболических осложнений (возрастает у де- компенсированных больных СД; у больных СД старше 60 лет, имеющих ожирение, тяжелую инфекцию и до опе­рации малоподвижных в течение более 3 сут, в частности, с синдромом диабетической стопы).

Выбор метода анестезии. По возможности предпочтительна регионарная (эпидуральная, спинальная) анестезия, поскольку она сопровождается менее выраженными метаболическими и нейровегетативными изменениями. При диабетической вегета­тивной нейропатии высокая эпидуральная и спинальная анесте­зия противопоказаны.

Читайте также:  Первые звоночки сахарного диабета

Подготовка больного сахарным диабетом к операции

Экстренные вмешательства: многие больные находятся к этому моменту в стадии декомпенсации вплоть до кетоацидоза. Операцию следует по возможности отложить, чтобы с помощью НВИИ и жидкости провести максимально возможную предопера­ционную коррекцию гипергликемии, степени гидратации, уровня калия и рН (по тем же принципам, что и лечение диабетического кетоацидоза).

Плановые вмешательства. Предоперационная подготовка зависит от уровня гликемии и объема предстоящей операции.

• Малые хирургические вмешательства (местное обезболи­вание, амбулаторные) не требуют специальной подготовки (изменения питания) и каких-либо принципиальных изме­нений сахароснижающей терапии.

• Средние и большие хирургические вмешательства (в усло­виях стационара с обязательным изменением питания, регионарной анестезии или наркозом) требуют отмены пе- роральных сахароснижающих средств (метформина за 48 ч до операции из-за риска ЛА; препаратов сульфонилмочеви- ны (ПСМ) длительного действия за 24 ч до операции, корот­кого действия и глинидов за 12 ч или утром в день операции; тиазолидиндионов за 48 ч) и достижения оптимальной ком­пенсации обмена веществ до операции, для чего, как прави­ло, назначают инсулин. Обойтись без перевода на инсулин удается лишь у больных с СД 2-го типа, у которых ранее на фоне только диеты или небольших доз пероральных саха­роснижающих средств гликемия натощак и в течение дня была менее 7 ммоль/л и НЪА1с менее 6,5%. Дополнительные факторы в пользу предоперационного перевода на инсулин:

❖ длительность СД более 10 лет;

❖ перенесенная панкреатэктомия или тяжелое структурное поражение ПЖ;

❖ выраженные колебания гликемии, диабетический кетоа- цидоз в анамнезе;

❖ в сомнительных случаях вопрос решают в пользу назна­чения инсулина.

Если больной в предоперационном периоде был компенсиро­ван, то перед ужином и на ночь накануне операции ему вводят обычную дозу инсулина (или обычную дозу ПСМ, остальные пероральные сахароснижающие средства отменяют). Если ужи­нать нельзя, то ИКД вечером не делают, оставляя лишь инсулин продленного действия (ИПД) на ночь. Если ранее пациент полу­чал вечером только иПд, его дозу уменьшают на 20-50%, дозу ПСМ уменьшают вдвое. Наконец, если уровень гликемии вечером накануне операции более 7 ммоль/л, то даже при пропуске ужи­на следует ввести ИКД (возможно, в меньшей дозе), а дозу ИПД почти не снижают.

Управление гликемией в день операции

Плановые оперативные вмешательства при СД проводят утром. Основа оптимального ведения больного — экспресс-определение гликемии 1 раз в час, при стабильно хороших показателях — 1 раз в 2 часа и соответствующая немедленная коррекция терапии.

В табл. 10-20 приведен ориентировочный алгоритм при пла­новых вмешательствах у больных с исходно хорошо компенсиро­ванным СД.

Таблица 10-20. Алгоритм при плановых вмешательствах у больных с исходно хорошо компенсированным сахарным диабетом
Терапия
до операции в периоперационном периоде
Легкие операции (например, имплантация электрокардиостимулятора, инвазивные диагностические процедуры)
Только диета Частое определение гликемии
ПСП Отмена ПСП перед операцией. Частое определение гликемии
Инсулин Оперируют рано утром. До операции больные не завтракают, им вводят 50% обычной утренней дозы ИПД. До и во время операции — инфузия 5% глюкозы, определение гликемии ежечасно
Операции средней тяжести (типа протезирования тазобедренного сустава, ампутации небольшого объема)
Только диета В/в инфузия 5% глюкозы вплоть до первого приема пищи, частое определение гликемии
ПСП Отмена ПСП перед операцией. До операции больные не завтракают. В/в инфузия 5% глюкозы вплоть до первого приема пищи, частое определение гликемии. Инсулин иметь наготове
Инсулин Оперируют рано утром. До операции больные не завтракают.

— вариант 1: в/в непрерывная инфузия инсулина и глюкозы;

— вариант 2: перед операцией вводят 50% (при СД 2-го типа) или 80-100% (при СД 1-го типа) обычной утренней дозы ИПД. До и во время операции — инфузия 5-10% глюкозы, определяют гликемию ежечасно

306 Глава 10 • Сахарный диабет

Окончание табл. 10-20

Тяжелые операции с последующим парентеральным питанием на протяжении нескольких дней (типа резекции кишки)
Только диета Парентеральное питание. Частое определение гликемии, инсулин иметь наготове
ПСП Отмена ПСП и перевод на инсулин заранее, до операции*. Оперируют рано утром. До операции больные не завтракают. Во время и после операции на фоне периода парентерального питания — в/в непрерывная инфузия инсулина и глюкозы
Инсулин Вечером накануне операции — 50% (при СД 2-го типа) или 80-100% (при СД 1-го типа) обычной вечерней дозы ИПД. Оперируют рано утром. До операции больные не завтракают. Во время и после операции на фоне парентерального питания — в/в непрерывная инфузия инсулина и глюкозы
* Пациенты с уровнем гликированного гемоглобина менее 6,5% или гликемией в течение суток не более 7 ммоль/л.

Утром в день операции вначале проводят экспресс-анализ гли­кемии. Если она превышает 10 ммоль/л, можно ввести небольшую коррекционную (2-3 ЕД) дозу ИКД. При вмешательствах средне­го объема возможны два варианта инсулинотерапии: подкожно и внутривенно (в последнее время все чаще применяют НВИИ); при объемных вмешательствах — только НВИИ. О правилах раз­дельной НВИИ и глюкозы см. выше.

Периоперационная подкожная инсулинотерапия: только у очень хорошо компенсированных пациентов при малых и сред­них операциях небольшой продолжительности. Утром в день операции вводят половину обычной дозы инсулина продленного действия. В настоящее время от инъекционной инсулинотерапии во время операции отказываются (вследствие непредсказуемости всасывания инсулина из подкожной клетчатки в периоперацион- ном периоде).

Выбор раствора глюкозы зависит от предполагаемой дли­тельности введения и клинических особенностей больного. При относительно непродолжительных операциях в час вводят по 100-125 мл 5% раствора глюкозы в воде или в 0,45% растворе хлорида натрия. При более длительных вмешательствах во из­бежание перегрузки жидкостью используют 50 мл 10% раствора глюкозы в час. Если перегрузка жидкостью нежелательна для па­циента, используют 20 или 40-50% раствор глюкозы в меньших объемах, а для поддержки гемодинамики и возмещения кровопо- тери используют растворы, не содержащие глюкозу.

Особенности ведения пациентов с сахарным диабетом при некоторых видах хирургических вмешательств

Операции на открытом сердце: высокая интраоперационная потребность в инсулине в связи с применением растворов, содер­жащих глюкозу, и усилением инсулинорезистентности вследствие гипотермии. На каждый грамм глюкозы требуется в среднем втрое большая доза инсулина, чем при обычных операциях.

Кесарево сечение: особо частый контроль гликемии и экстрен­ная коррекция скорости инфузии инсулина. Вначале скорость НВИИ высокая, что связано с выраженной инсулинорезистент- ностью в конце беременности, применением некоторых токо- литиков, иногда глюкокортикоидов. После отделения плаценты потребность в инсулине резко падает, что требует быстрого сни­жения скорости НВИИ для предотвращения гипогликемии.

Малоинвазивные (лапароскопические) операции: метаболи­ческие нарушения и инсулинорезистентность выражены так же, как и при использовании традиционных хирургических методик, поэтому принципы периоперационного ведения больных одина­ковые.

Другие мероприятия в периоперационном периоде направле­ны на уменьшение периоперационного стресса. Они включают:

• адекватную премедикацию, анестезию и послеоперацион­ное обезболивание;

• предпочтительное применение эпидуральной анестезии (по возможности);

• предоперационную инфузию глюкозы (с инсулином) вместо традиционного ночного голодания;

• особо тщательную профилактику тошноты и рвоты. Пре­параты, улучшающие моторику ЖКТ (метоклопрамид), показаны пациентам с высоким риском аспирации (диабе­тический гастропарез) и при декомпенсации СД;

• при вегетативной нейропатии мочевого пузыря — тщатель­ный контроль за его регулярным опорожнением для профи­лактики восходящей инфекции;

• у декомпенсированных больных СД — внимание на немеди­каментозную и медикаментозную профилактику венозных тромбоэмболических осложнений;

• назначение глюкокортикоидов у больных, находящихся в ОРИТ, — только в небольших, физиологически-стрессовых дозах (

Источник

Правильные рекомендации
Adblock
detector