При сахарном диабете опрелости под грудями

Поражение кожи при сахарном диабете (лекция)

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

Skin lesions in diabetes (a lecture)
Molochkova Yu.V.
M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow

Diabetes is the most common endocrine disorder. Diabetic skin which is a metabolically active organ is exposed to typical metabolic disturbances (i.e., hyperglycemia, hyperlipidemia etc.), chronic cardiovascular complications, diabetic neuropathy etc. Infection-related skin lesions result from antimicrobial leukocyte reaction suppression due to reduced leukocyte chemotactic and phagocytic functions, decreased insulin-dependent interleukin production, and inability of leukocytes to migrate across thickened endothelium. The paper reviews the most common diabetic skin lesions which occur in advanced diabetes or precede the disease. The lecture will help endocrinologists and dermatologists in early diagnosis, effective treatment and prevention of skin lesions in diabetes.

Key words: diabetes, cheiroarthropathy, scleroderma, granuloma annulare, necrobiosis lipoidica, lichen ruber planus, Grinspan’s syndrome.

For citation: Molochkova Yu.V. Skin lesions in diabetes (a lecture) // RMJ. 2016. № 20. P. 1357–1358.

Лекция посвящена поражениям кожи при сахарном диабете

Восковидная кожа и ограничение подвижности суставов (хейроартропатия)

Склеродермия

Диабетическая дермопатия

Липоидный некробиоз

Диссеминированная кольцевидная гранулема

Ксантоматоз

Акантоз черный

Диабетическая пузырчатка (диабетические буллы)

Некролитическая мигрирующая эритема

Сахарный диабет (СД) – наиболее часто встречающееся эндокринное заболевание. Являясь метаболически активным органом, кожа больного СД подвержена воздействию характерных для него метаболических нарушений (гипергликемии, гиперлипидемии и др.), хронических сердечно-сосудистых осложнений, диабетической нейропатии и т. д. Поражения кожи инфекционными агентами обусловлены подавлением противомикробного лейкоцитарного ответа за счет снижения хемотаксиса и фагоцитоза лейкоцитов, уменьшения инсулинзависимой выработки интерлейкинов, неспособности лейкоцитов мигрировать через утолщенную стенку капилляров.
В лекции дана краткая информация о наиболее часто встречающихся при СД поражениях кожи, которые могут развиваться на фоне СД или предшествовать ему.
Материал лекции будет полезен эндокринологам и дерматовенерологам при проведении своевременной диагностики, эффективного лечения и профилактики поражений кожи при СД.

Ключевые слова: сахарный диабет, хейроартропатия, склеродермия, кольцевидная гранулема, липоидный некробиоз, диабетическая пузырчатка, красный плоский лишай, синдром Гриншпана.

Источник

Что делать и как избавиться от зуда при диабете?

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Чтобы избавиться от зуда, нужно вылечить сахарный диабет. Это основное заболевание, а зуд является одним из его симптомов. Поэтому, лечить сам зуд нецелесообразно. Рациональнее было бы устранить причину заболевания. Метод лечения выбирают в зависимости от клинической формы заболевания, степени выраженности диабетических ангиопатий и сопутствующей патологии. Дополнительно в качестве симптоматической терапии, применяются различные мази и спреи, позволяющие снизить зуд.

Лекарства

Антидиабетические пероральные препараты находят широкое применение в лечении сахарного диабета и устранении зуда при сахарном диабете. Необходимо соблюдать меры предосторожности: соблюдать рекомендации врача, придерживаться диеты. Также необходимо учитывать, что препараты могут иметь побочные эффекты: они обладают токсическим воздействием на печень. Поэтому принимать их нужно в комплексе с гепатопротекторами. После длительного приема (2-3 месяца), эти препараты необходимо заменить аналогами или инсулином, поскольку развивается привыкание. Необходимо учитывать, что они действуют мягко и плавно, редко вызывая гипогликемические состоянияю

В настоящее время применяют две основные группы сахароснижающих препаратов: сульфаниламиды и бигуаниды. Сахароснижающие сульфаниламидные препараты более эффективны, но зато более токсичны. Они оказывают токсическое воздействие на клетки печени и костного мозга, подавляют аппетит, могут вызвать рвоту, нарушение аппетита.

Хорошо себя зарекомендовал такой препарат, как бутамид (суточная доза составляет 2 грамма). Букарбан назначают по 1,5 грамма в сутки. Для цикламида суточная дозировка составляет 1 грамм. Хлорпропамид назначают по 0,5 грамм в сутки. Все препараты имеют единую схему лечения. В первые дни лечении назначают максимальную суточную дозу препарата, затем ее снижают до оптимальной поддерживающей. Неэффективность терапии сульфаниламидами в течение 7 дней, указывает на необходимость назначения инсулина.

Мази от зуда при диабете

В качестве средства симптоматического лечения против зуда, хорошо зарекомендовали себя негормональные мази. Они довольно быстро устраняют неприятные симптомы, действуют мягко, не оказывая системного воздействия на организм. Не смотря на то, что они не содержат гормонов, все же их нельзя назвать абсолютно безопасными. Они могут иметь серьезные побочные эффекты, особенно если их принимать бесконтрольно, нарушать схему лечения. Также есть много случаев, в которых эти мази противопоказаны.

Применяя негормональную мазь, можно устранить симптомы (снизить их проявление), но не вылечить полностью. Это связано с тем, что причиной зуда является заболевание – сахарный диабет. Поэтому основная терапия должна быть направлена на избавление от причины. Тогда и симптомы пройдут самостоятельно. Применение может только сдерживать проявление симптомов.

Большим преимуществом является то, что они не проникают через кожный барьер в кровь, соответственно системного воздействия на организм не оказывают.

К недостаткам следует отнести то, что они содержат большое количество различных токсических веществ. Все они являются сильнодействующими. Поэтому некоторые люди их плохо переносят. Если неправильно применять эти средства, можно только усилить зуд.

Мази применяют наружно, нанося тонким слоем на поверхность кожи, втирая массирующими движениями. Практически традиционно применяются салициловая и цинковая мази.

Спреи от зуда при диабете

От зуда можно использовать не только кремы, но и спреи. Они имеют аналогичный механизм действия. Единственное отличие состоит в том, что они имеют вид аэрозоля, в котором действующие вещества взвешены в виде дисперсного раствора. Помогают устранить зуд, и другие симптомы диабета. Преимущество состоит в том, что при распылении частицы равномерно размещаются по всему пораженному участку, способствуя надежную пленку, которая оказывает длительное воздействие на организм.

Витамины

При сахарном диабете показано употребление повышенного количества витамин. Ретинола ацетат назначают по одному драже (0,001 г) трижды в день на протяжении месяца. Также назначают 1 мл 1% раствора рибофлавина. Рекомендуется курс из 15 инъекций пиридоксина гидрохлорида – 1 мл 5% раствора. Цианокабаламин назначают по 80 мг (10 инъекций). Кислота аскорбиновая вводится по 5 мл 5% раствора внутривенно, по 15 инъекций. Кислота никотиновая вводится по 0,05 грамм трижды в сутки на протяжении 2 месяцев.

Физиотерапевтическое лечение

Для устранения зуда физиопроцедуры применяются редко. Основным методом является электрофорез, который позволяет в относительно короткие сроки устранить беспокоящие симптомы. При этом лекарственные препараты проникают непосредственно в очаг воспаления под действием микротока. При этом усиливается их действие, снижается потребность в дозировке. Соответственно, снижается риск возникновения побочных эффектов и передозировки.

Народное лечение

Народные средства всегда были эффективными в лечении любых заболеваний, в том числе зуда. В основном для устранения зуда применяются различные средства наружного применения – мази, отвары для примочек, компрессов.

Читайте также:  Рецепт вишни в сахарном сиропе

Широко используется мазь из растительных компонентов. Для приготовления мази нужно взять барсучий жир (достаточно будет 50 грамм), растопить его на медленном огне. Средство необходимо постоянно помешивать. Добавляем 2 столовые ложки меда, продолжаем размешивать до тех пор, пока не образуется однородная масса. Отдельно нужно помолоть примерно 2 столовые ложки кофейных зерен, медленно помешивая, всыпать молотый кофе в приготовленную смесь. Перемешать и снять с огня. Дать возможность застыть. После этого отрезаем небольшими кусочками, используем для смазывания поврежденных участков.

Также можно использовать мазь другого состава. Для приготовления нужно отдельно намолоть овес (примерно 5-6 столовых ложек), кофе (2-3 столовые ложки). Нагреваем в небольшой посуде примерно стакан молока. Аккуратно помешивая, всыпаем сначала молотый овес, затем – молотые зерна кофе. Перемешиваем до образования однородной массы. Снимаем с огня, даем возможность компонентам осесть вниз. После этого процеживаем через марлю. Отвар можно использовать для примочек на пораженный участок. Полученную густую массу смешиваем со столовой ложкой меда, размешивают до однородного состояния. Дают возможность постоять 1-2 часа. Наносим на пораженный участок тонким слоем несколько раз в день.

Хорошо зарекомендовала себя мазь на основе горчичного порошка. Для приготовления мази потребуется любая кремовая основа, но лучше использовать обычный детский крем. Выжать тюбик крема в удобную посудину. Добавляют чайную ложку порошка горчицы, после чего тщательно перемешиваем средство и наносим на пораженный участок.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Как устранить зуд кожи при диабете?

Облегчить состояние можно различными способами. Кроме обычной медикаментозной терапии, которая традиционно назначается в таком случае, и которую необходимо неукоснительно соблюдать, можно применять и некоторые народные или гомеопатические средства.

Рассмотрим некоторые рецепты.

Хорошо зарекомендовала себя мазь из листьев сухой малины. Для ее приготовления нужно взять сухие листья, растолочь их в ступке, по возможности до порошкообразного состояния. Затем добавляют в полученный порошок один яичный желток, тщательно перемешивают. Вносят столовую ложку кунжутной муки. Все это тщательно перемешивают. Полученную массу берут и наносят тонким слоем на пораженный участок. Так повторять ежедневно до тех пор, пока зуд не перестанет беспокоить.

Хорошо действует мазь из дегтя и сабельника. Для приготовления мази берут примерно 50 грамм дегтя, растапливают на водяной бане, добавляют 5-10 грамм сабельника, размешивают до образования однородной массы, дают возможность настояться в течение 1-2 часов. Наносят тонким слоем на тот участок, который подвержен зуду. Мазать можно до трех раз в день. Продолжительность лечения – до полного исчезновения зуда.

Лечение зуда половых органов при диабете

Причиной является нарушение микрофлоры и местного иммунитета. Для того чтобы избавиться от этого неприятного явления, можно применять различные медикаментозные и народные средства. Применяют примочки, компрессы, спринцевания. Но наиболее простым способом избавления от зуда являются подмывания. Для подмывания известно множество различных рецептов. Приведем наиболее эффективные (масла и отвары, которые можно добавлять непосредственно в воду для подмывания).

Масло из стевии и крапивы повышает состояние иммунитета, нормализует слизистые оболочки, нормализует урогенитальную микрофлору, снимает зуд и раздражения. Для приготовления берут по 2 столовые ложки травы и заливают двумя стаканами прокипяченного горячего подсолнечного или оливкового масла. Дают возможность настояться под плотно закрытой крышкой в течение 2-3 часов, после чего можно применять масло для подмываний. Рекомендуется две столовые ложки масла добавлять на 5 литров теплой воды, используемой для подмывания. Вода должна быть теплой.

В качестве растительной основы берут листья подорожника, лопуха и вишни. Эти вещества обладают ранозаживляющими, противовоспалительными и антисептическими свойствами. Листья измельчают. Отдельно растапливают 100 грамм сливочного масла (на слабом огне). После того, как масло растаяло, в него добавляют измельченные заранее листья растений. Продолжают помешивать до образования однородной массы. Снимают с огня, дают возможность застыть. После этого средство хранят в холодильнике. Добавляют в тазик для подмывания по 1-2 чайной ложке.

Для приготовления берут 200 мл горчичного масла, нагревают до теплого состояния на слабом огне. Отдельно размалывают на кофемолке овес до порошкообразного состояния. Затем добавляют полученный порошок в посуду с подогретым горчичным маслом. На 20 мл горчичного масла расходуется примерно 30 грамм порошка овса. Все это тщательно перемешивают и дают возможность настояться 10-12 часов, после чего можно применять масло для подмываний. Рекомендуется две столовые ложки масла добавлять на 4-5 литров теплой воды, используемой для подмывания. Вода должна быть теплой. Подмываться нужно по мере появления зуда, ограничений по количественному применению нет.

Если вы хотите быстро и эффективно устранить зуд при диабете, необходимо помнить о том, что при применении любых средств важно соблюдать принцип регулярности – применять средства систематически в период всего курса лечения, а также заканчивать курс лечения даже в том случае, если симптомы уже не доставляют неудобства.

Лечение зуда головы при диабете

Применяя любые лекарственные средства, необходимо соблюдать осторожность и консультироваться с врачом до начала приема любого, даже самого безобидного средства. Также важно принимать любые средства, в том числе и противоаллергические, только после того, как будет определена точная причина патологии. Это связано с тем, что в большинстве случаев лечение зуда этиологическое, то есть направлено на устранение причины патологии.

Важно советоваться с врачом, поскольку неправильное применение лекарственных препаратов может повлечь за собой ряд осложнений и патологий, в частности, зуд может распространиться на другие участки тела и усилиться при неправильном подборе препарата, могут возникнуть сопутствующие заболевания и обострения хронических патологий при несоблюдении схемы лечения.

Лечение зуда в ушах при диабете

Диабет сопровождается зудом различной локализации, в том числе и в области ушей. Для того чтобы избавиться от зуда в ушах, нужно обратиться к врачу (отоларингологу), который тщательно осмотрит ухо, и назначит необходимое лечение. Самостоятельно предпринимать никаких действий не стоит, поскольку можно только ухудшить состояние.

Самостоятельно можно выпить противоаллергическое средство, если зуд очень сильный, и у человека есть склонность к аллергическим реакциям. Так, препаратом №1 при лечении аллергии является супрастин. Его стоит выпить однократно, что позволит уже снять зуд. Для того чтобы устранить патологию полностью и предотвратить рецидивы, стоит пропить курс лечения полностью: по таблетке 2-3 раза в день. Курс лечения составляет 5-7 дней. Если же супрастин не оказывает воздействия и зуд не устраняется, рекомендуется принимать лоратодин. Его принимают по 1 таблетке в сутки, поскольку это препарат пролонгированного действия. Он действует в течение суток. Превышать дозировку не рекомендуется, поскольку может развиться сильная интоксикация, сонливость, и симптомы могут только усилиться.

Местные препараты, мази использовать не рекомендуется, поскольку есть риск повреждения барабанной перепонки, а это чревато сильными болями и потерей слуха.

Лечение травами

В лечении зуда применяются различные растения. Ятрышник пятнистый применяется в виде слизи. Ее можно применять внутрь, и наружно, нанося на пораженный участок.

Приготовить слизь достаточно просто. Она содержится в корнеплодах в достаточно больших количествах (до 50%). Полезна слизь для пищеварительного тракта, обволакивает стенки ЖКТ. Клубни богаты питательными веществами, которые можно также добавлять в суп, напитки. Некоторые делают из этого растения даже тесто. Лучше готовить каждый раз свежие средства.

Эфедра также применяется при зуде. Используют зеленые ветви растения, собранные в августе. В основном используется в виде отваров и настоев. Оказывает смягчающее воздействие на организм, устраняет раздражение, зуд, и другие неприятные ощущения, в том числе, зуд. Настой применяется в основном наружно. Им смазывают пораженные участки примерно трижды в день. Также можно пить отвар по столовой ложке по нескольку раз в день. Это ускорит процесс выздоровления.

Читайте также:  Никотин и уровень глюкозы

Щавель конский применяется в виде корней и листьев. В состав листьев входят щавелевокислые кислоты, витамины, в состав корней – дубильные вещества. Листья благодаря своему составу обеспечивают восстановление организма, нормализуют обменные процессы, в том числе, углеводный. Корни обеспечивают устранение различных патологических явлений, и неприятных симптомов со стороны кожных покровов, пищеварительного тракта. Применяют также при болезнях печени. Применяют в основном виде отвара.

Гомеопатия

Гомеопатические средства нашли широкое применение в устранении различных кожных заболеваний, в том числе, зуда различного происхождения. Применять средства стоит с осторожностью: они могут иметь побочные эффекты. Если неправильно употреблять их, можно не только не устранить зуд, но и усилить его. Поэтому важно принимать меры предосторожности: консультироваться с врачом прежде, чем начать лечение.

Также важно при применении наружных средств применять проверочный тест: не наносите сразу на большой участок кожи. Сначала проверьте на ограниченном участке кожи. Лучше делать это на внутренней стороне ладони. Если в течение 10-15 минут не возникло никаких покраснений, болевых ощущений, можно наносить мазь на весь пораженный участок.

Можно применять мазь из череды. Для приготовления потребуется детский крем, или любой другой крем. Выжимают его в посуду, удобную для перемешивания. После этого добавляют 2-3 столовые ложки сухих листьев череды, размятых в ступке до мелкого состояния. Тщательно перемешивают до однородного состояния, после чего можно наносить эту мазь на участки, где ощущается зуд.

Для общего укрепления организма применяют сироп витаминизированный. Для приготовления сиропа требуется примерно по стакану сиропа шиповника, боярышника, 2 стакана граната. Все это смешивается между собой, добавляется 2-3 столовые ложки меда. Размешиваем до однородного состояния. Принимать по трети стакана примерно 28 дней.

Укрепить организм можно при помощи укрепляющей смеси: рябина, облепиха и калина берутся в равных долях, пропускаются через мясорубку. После этого все тщательно перемешивается, добавляется по чайной ложке молотого имбиря, корицы и мускатного ореха.

Можно использовать еще один настой. Он поможет укрепить стенки сосудов, нормализовать обменные процессы, устранить кожные патологии. Для приготовления настоя потребуется примерно 50 грамм перегородок из грецкого ореха, 2-4 столовые ложки травы стевии, 1 столовая ложка сухих листьев крапивы, а также 100 грамм любых ягод или плодов для придания вкусовых и ароматических качеств, и заливают водкой или спиртом. Настаивают в темном месте в течение 2-3 дней, нужно пить это средство по трети стакана ежедневно в течение месяца. Это позволит не просто устранить зуд, но и восстановить обмен веществ.

Хирургическое лечение

Для лечения зуда операционные методы не используются. При сахарном диабете хирургические методы также нечасто используются. Они могут применяться только в том случае, если возникли осложнения, требующие немедленного хирургического вмешательства. Операции бывают срочными и плановыми. Срочные проводят по экстренным показаниям, тогда как к плановым необходимо тщательно готовиться заранее.

Источник

Неотложные состояния при сахарном диабете

Неотложные состояния при сахарном диабете (СД) различаются по этиологии и патогенезу.

Выделяют следующие клинико-метаболические варианты острых осложнений в диабетологии:

— диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома,

— гиперосмолярная кома и гиперосмолярное гипергликемическое состояние,

— молочнокислый ацидоз (лактат-ацидоз),

— гипогликемия и гипогликемическая кома.

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

Диабетический кетоацидоз (ДКА) – это критическое, ургентное состояние при СД, которое развивается вследствие абсолютного дефицита инсулина или выраженной относительной инсулиновой недостаточности, при несвоевременной диагностике и лечении, приводящее к развитию кетоацидотической комы с тяжелыми гормонально-метаболическими нарушениями органов и систем. ДКА, как правило, развивается при декомпенсации СД 1 типа, но вместе с тем редко может развиваться и при СД 2 типа. Это имеет подтверждение в исследованиях отечественных и зарубежных авторов (В. В. Потемкин, 2008, А. М. Мкртумян, 2008).

Причиной ДКА является абсолютный дефицит инсулина. Той или иной выраженности ДКА определяется у большинства пациен­тов на момент манифестации СД-1 (10—20 % всех случаев ДКА).

У пациента с установленным диагнозом СД-1 ДКА может развиться при прекращении введения инсулина, зачастую самим пациентом (13 % случаев ДКА), на фоне сопутствующих заболеваний, в первую очередь, инфекционных, при отсутствии увеличения дозы инсулина (30-40 %).

До 20 % случаев развития ДКА у молодых пациентов с СД-1 связаны с психологическими проблемами и/или нарушениями пищевого пове­дения (боязнь прибавки веса, боязнь гипогликемии, подростковые проблемы). Достаточно частой причиной ДКА в ряде стран является отмена инсулина самим пациентом из-за дороговизны препаратов для некоторых слоев населения (табл. 7. 11).

Вследствие нарастания кетонемии появляется тошнота, рвота, анорексия. Дефицит инсулина и повышенная секреция контринсулярных гормонов способствует распаду белков (катаболизм – протеолиз) в печени и образованию из них глюкозы в реакциях глюконеогенеза, а также аммиака, мочевины, что приводит к азотемии. Гипергликемия, гиперкетонемия, гиперазотемия приводят к нарушениям водно-электролитного обмена, повышению осмотического диуреза, выведению натрия, калия, фосфора, хлора. При полиурии вначале преобладает выделение натрия, поскольку он содержится во внеклеточной жидкости, а затем позднее присоединяется выход калия из клеток и повышенное его выделение с мочой. Развивается выраженное обезвоживание организма, уменьшается объём циркулирующей крови.

Таким образом, при кетоацидотической коме происходят глубокие метаболические нарушения, декомпенсация углеводного, липидного, белкового, электролитного обмена.

Токсическое воздействие кетоновых тел на клетки центральной нервной системы, угнетение ферментных систем, снижение утилизации глюкозы клетками мозга, кислородное голодание ведёт к нарушению сознания, развитию кетоацидотической комы.

Развитие ДКА в зависимости от вызвавшей его причины может зани­мать от нескольких недель до суток. В большинстве случаев ДКА предшествуют симптомы декомпенсации диабета, но иногда они могут не успеть развиться. Клинические симптомы ДКА включают полиурию, полидипсию, похудение, разлитые боли в животе («диабе­тический псевдоперитонит»), дегидратацию, выраженную слабость, запах ацетона изо рта (или фруктовый запах), постепенное помут­нение сознания. Истинная кома при ДКА в последнее время в силу ранней диагностики развивается относительно редко. При физикальном обследовании выявляются признаки обезвоживания, тургора кожи и плотности глазных яблок, тахикардия, гипотония. В далеко зашедших случаях развивается дыхание Куссмауля. Более чем у 25% пациентов с ДКА развивается рвота, которая по цвету может напоминать кофейную гущу.

Базируется на данных клинической картины, указаниях на наличие у пациента СД-1, а также данных лабораторного исследования. Для ДКА характерна гипергликемия (в ряде случаев незначительная), кетонурия, метаболический ацидоз, гиперосмолярность.

Лабораторная диагностика острых осложнений сахарного диабета

Эффективная осмо-лярность, мОсм/кг

При обследовании пациентов с острой декомпенсацией СД необ­ходимо определение уровня гликемии, креатинина и мочевины, элек­тролитов, на основании чего производится расчет эффективной осмолярности. Кроме того, необходима оценка кислотно-основного состояния. Эффективная осмолярность (ЭО) рассчитывается по следу­ющей формуле:

2 X [Na+ (мЭкв/л) + глюкоза (ммоль/л) ].

У большинства пациентов с ДКА определяется лейкоцитоз, выра­женность которого пропорциональна уровню кетоновых тел в крови. Уровень натрия, как правило, снижен вследствие осмотического оттока жидкости из интрацеллюлярных пространств в экстрацел-люлярные в ответ на гипергликемию. Реже уровень натрия может быть снижен ложноположительно как следствие выраженной гипер­триглицеридемии. Уровень калия сыворотки исходно может быть повышен вследствие его перемещения из экстрацеллюлярных про­странств.

Базируется на данных клинической картины, указаниях на наличие у пациента СД-1, а также данных лабораторного исследования. Для ДКА характерна гипергликемия (в ряде случаев незначительная), кетонурия, метаболический ацидоз, гиперосмолярность

Лабораторная диагностика острых осложнений сахарного диабета

Эффективная осмо-лярность, мОсм/кг

У большинства пациентов с ДКА определяется лейкоцитоз, выра­женность которого пропорциональна уровню кетоновых тел в крови. Уровень натрия, как правило, снижен вследствие осмотического оттока жидкости из интрацеллюлярных пространств в экстрацел-люлярные в ответ на гипергликемию. Реже уровень натрия может быть снижен ложноположительно как следствие выраженной гипер­триглицеридемии. Уровень калия сыворотки исходно может быть повышен вследствие его перемещения из экстрацеллюлярных про­странств.

Читайте также:  Приготовление сахарной ваты на дому аппарат сахарной ваты

Другие причины потери сознания у пациентов с СД. Диффе­ренциальная диагностика с гиперосмолярной комой, как правило, не вызывает затруднений (развивается у пожилых пациентов с СД-2) и не имеет большого клинического значения, т. к. принципы лечения обоих состояний сходны. При невозможности оперативно выяснить причину потери сознания пациента с СД ему показано введение глю­козы, т. к. гипогликемические состояния встречаются значительно чаще, а быстрая положительная динамика на фоне введения глюкозы сама по себе позволяет выяснить причину потери сознаний.

Лечение

Диабетический кетоацидоз, прекоматозное состояние и кома требуют немедленной госпитализации больного для проведения экстренной медицинской помощи. Необходимо срочное определение гликемии, глюкозурии, кетонемии и кетонурии, кислотно-щелочного равновесия, содержания натрия и калия, креатинина, мочевины, клинического анализа крови и мочи, ЭКГ, неврологическое обследование. На догоспитальном этапе или в приемном отделении после определения гликемии, глюкозурии, ацетонурии начинают внутривенно капельно инфузию 0, 9 % раствора хлорида натрия, при выраженной дегидратации до 1 л/час, инсулин короткого действия 20 ЕД в/м. Дальнейшее лечение осуществляют в реанимационном отделении или в отделении интенсивной терапии. Лечение ДКА легкой степени при сохраненном сознании и отсутствии тяжелой сопутствующей патологии можно проводить в эндокринологическом или терапевтическом отделении. В отделении реанимации и интенсивной терапии необходимо проводить мониторинг лабораторных показателей в целях предупреждения осложнений терапии – гипогликемии, гипокалиемии и гипонатриемии. Предлагаются следующие схемы лабораторного мониторинга:

 Исследование глюкозы крови 1 раз в час, до снижения гликемии ниже 14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа

 Контроль ацетона мочи и кетоновых тел – 2 раза в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки

 Фосфор – только у пациентов при недостаточности питания и хроническом алкоголизме

 Остаточный азот, мочевина, креатинин сыворотки – исходно и через 3 дня

 Гематокрит, газоанализ и рН – 1-2 раза в сутки до нормализации кислотно-основного состояния Терапия ДКА направлена на коррекцию основных патофизиологических нарушений. Основные компоненты лечебных мероприятий при кетоацидотической коме включают: устранение инсулиновой недостаточности, восстановление электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, лечение сопутствующих заболеваний, которые могут быть причиной ДКА.

В настоящее время доказана целесообразность режима малых доз инсулина при лечении кетоацидотической комы, так как при введении больших доз инсулина имеется опасность развития гипогликемии, гипокалиемии, отёка мозга. Введение малых, физиологических доз инсулина проводится одновременно с регидратацией. При ДКА проводится внутривенная (в/в) инсулинотерапия в виде длительных инфузий. Для достижения оптимальных концентраций инсулина в крови необходима непрерывная инфузия малых доз инсулина – 0, 1 ЕД/кг/час, 4-10 ЕД инсулина в час (в среднем 6 ЕД/час). Это позволяет снизить липолиз, кетогенез и продукцию глюкозы печенью, таким образом воздействовать на главные звенья патогенеза ДКА. Начальная доза ИКД составляет 0, 15 ЕД/кг массы тела (в среднем 10-12 ЕД) и вводится в/в болюсно. Необходимую дозу инсулина набирают в инсулиновый шприц, добирают 0, 9 % NaCl до 1 мл вводят очень медленно (2-3 мин). Затем переходят на в/в введение ИКД по 0, 1 ЕД/кг/час (5-8 ЕД/час) с помощью инфузомата (первый вариант). Инфузионнную смесь готовят следующим образом: 50 ЕД ИКД+2 мл 20% раствора альбумина или 1 мл крови пациента для предотвращения сорбции инсулина в системе, и доводят общий объем до 50 мл 0, 9% NaCl. При отсутствии инфузомата используется второй вариант инсулинотерапии. С этой целью инфузионный раствор готовят из расчета 100 ЕД ИКД на каждые 100 мл 0, 9% раствора NaCl, концентрации ИКД будет составлять 1 ЕД/мл. Для предотвращения сорбции инсулина необходимо добавить 4 мл 20% альбумина на 100 мл раствора. Недостатком данного метода является трудность в титровании малых доз инсулина 12 по числу капель или мл смеси, а также возможность перегрузки жидкостью. Если инфузомата нет, более удобен в использовании 3 вариант. ИКД вводят в/в болюсно 1 раз в час шприцем в “резинку” инфузионной системы. Пример: в инсулиновый шприц набирают 6 ЕД ИКД, набирают в шприц 2 мл и добирают до 2 мл 0, 9% раствора NaCl и вводят медленно в течение 2-3 минут. Длительность фармакодинамического эффекта ИКД при этом составляет до 60 минут. Преимуществом этого способа введения является отсутствие сорбции инсулина, не нужно добавлять в раствор альбумин или кровь, а также более точен учет и коррекция введенной дозы ИКД. Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия проводится при невозможности в/в доступа, в отсутствии нарушений гемодинамики и при легкой форме ДКА. Доза ИКД примерно 0, 4 ЕД/кг, из них половина вводится в/в, половина – в/м, затем введение ИКД осуществляется по 5-10 ЕД/час. Недостатками введения ИКД в/м является снижение его всасывания при нарушении микроциркуляции (коллапс, прекома, кома) и дискомфорт для больного (24 в/м инъекции в сутки). При этом, если через 2 часа после начала в/м введения ИКД гликемия не снижается, необходимо переходить на в/в введение. Скорость снижения гликемии при лечении ДКА должна быть не более 4 ммоль/час. Более резкое снижение гликемии создает опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством, осмотического дисбаланса и отека мозга. В первые сутки не следует снижать гликемию ниже 13 ммоль/л. При отсутствии снижения гликемии в первые 2-3 часа следует провести коррекцию дозы инсулина – удвоить следующую дозу ИКД до 0, 2 ЕД/кг и проверить адекватность гидратации. Если снижение гликемии составило около 4 ммоль/л в час или достигнуто снижение гликемии до 14-15 ммоль/л, необходимо уменьшить следующую дозу ИКД вдвое (0, 05 ЕД/кг), примерно 2-4 ЕД/час. При снижении гликемии ниже 4 ммоль/час рекомендуется пропустить следующую дозу ИКД и продолжить ежечасно определять гликемию. После улучшения 13 состояния, стабилизации гемодинамики, уровень гликемии не более 11-12 ммоль/л и рН>7, 3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4-6 часов с коррекцией дозы в зависимости от гликемии в сочетании с инсулином продленного действия 1-2 раза в сутки с начальной дозы 10-12 ЕД.

Адекватная регидратация восполняет не только водный и электролитный дефицит, но и приводит к снижению гликемии, улучшает периферическую гемодинамику и почечный кровоток. При исходно нормальном уровне натрия (менее 145 мэкв/л) для регидратации применяется изотонический (0, 9%) раствор хлорида натрия, при гипернатриемии (>150 мэкв/л) используют гипотонический раствор NaCl. Скорость регидратации составляет 1 литр в 1-й час (с учетом жидкости, введенной на догоспитальном этапе), затем по 0, 5 л во 2-й и 3-й час, по 0, 25-0, 5 л в последующие часы. Скорость регидратации корректируется в зависимости от показателей центрального венозного давления и клинической картины. Объем вводимой за час жидкости не должен превышать часовой диурез более чем на 500-1000 мл. Общее количество жидкости, введенной в первые 12 часов терапии, не должно превышать 10% массы тела.

При достижении уровня глюкозы крови 13-14 ммоль/л, переходят на введение 5-10% раствора глюкозы.

Восстановление электролитных нарушений

Важным разделом терапии кетоацитодической комы является коррекция электролитных нарушений. Развитие дефицита калия в организме, снижение его внутриклеточного содержания при кетоацитодической коме обусловлено повышенной экскрецией калия с потом, вследствие осмотического диуреза. Инсулиновая терапия, регидратация, снижение гликемии, уменьшение ацидоза способствуют поступлению калия в клетку вместе с глюкозой, в обмен на ионы водорода. Явления гипокалиемии проявляются обычно через 3-4 часа после начала инсулинотерапии и введения жидкости, при тенденции к нормолизации рН. Развитие гипокалиемии может приводить к тяжелым осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы – тахикардия, снижение АД, нарушения ритма; дыхательной системы, а также атонии желудка, кишечника, мочевого пузыря. Если уровень К+ плазмы неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза. В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина по следующей схеме:

Источник

Мои рекомендации
Adblock
detector