Сахарный диабет 2 типа история болезни дневники

Сахарный диабет II типа

Жалобы больного при поступлении на стационар. Общее состояние и результаты осмотра органов и систем пациента, данные лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование клинического диагноза – сахарного диабета II типа. Лечение заболевания.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 03.03.2015
Размер файла 22,2 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тверская государственная медицинская академия

студенты 602 группы лечебного факультета

1. Паспортные данные

1. Возраст 61 год (1953г.)

2. Место жительства: Сандовский район, Лукинский с/о

3. Место работы: Администрация

4. Профессия: Водитель

5. Дата поступления: 15.12.2014

6. Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет 2 тип, впервые выявленный.

7. Диагноз при поступлении: Сахарный диабет 2 тип, впервые выявленный.

Окончательный клинический диагноз: Сахарный диабет 2 тип, впервые выявленный.

Сопутствующие: Транзиторная артериальная гипертензия 2 степени. Риск очень высокий. Избыточная масса тела.

На момент курации пациент жалуется на периодическую сухость во рту, общую слабость, повышение артериального давления в утренние часы до 160/90 мм.рт.ст, вечером снижение до 100/60 мм.рт.ст, без приема гипотензивных препаратов, чувство онемения в нижних конечностях, зябкость стоп, шум в ушах.

3. Анамнез заболевания

В течение последнего полугода беспокоят жалобы на сухость во рту, общую слабость. За медицинской помощью в течение этого времени не обращался. При случайном измерении уровня сахара домашним глюкометром 7 декабря 2014 года была выявлена гипергликемия до 9,7 ммоль/л. Обратился к районному терапевту 8.12.2014 года глюкоза крови 10.0 ммоль/л, было получено направление в « Областной диабетический центр» г.Тверь. 11 декабря осмотрен диабетологом (диабет.центра) назначено лечение: Гликлазид 30 мг х 2 раза в день, Метформин 500 мг х 2 раза в день. В ходе амбулаторного обследования в общем анализе мочи выявлена протеинурия до 300 мг в сутки. Проконсультирован нефрологом, диагностирована диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии. При УЗИ-почек патологии не выявлено. На фоне назначенной терапии гликемия натощак 8,9-10,4 ммоль/л, в течение дня от 10,2 до 12,8 ммоль/л. В связи с отсутствием эффекта от назначенного лечения госпитализируется в эндокринологическое отделение областной клинической больницы г. Тверь для дальнейшего дообследования, коррекции лечения и обучение в «Школе диабета».

сахарный диабет диагноз заболевание

5. Объективные данные

Общее состояние: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Внешний вид соответствует паспортному возрасту. Гиперстенического телосложения.

Кожа и видимые слизистые:

Кожа и слизистые чистые, влажность нормальная. Температура тела 36,5. Патологические изменения (сыпь, расчесы, воспалительные элементы, кровоизлияния, рубцы, расширенные сосуды) не выявлены. Ногти: обычной формы, нормальной окраски, без исчерченности, патологической ломкости и разрушения. Ногти не изменены. Оволосение по мужскому типу. Стрии нет. Язвенно-некротических поражений стоп.

При пальпации затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние, шейные задние, надключичные, подключичные, локтевые лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная масса развита слабо, симметрична, тонус не снижен. Движения в суставах не ограничены, анкилозов и контрактур нет.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос не затруднено. Боли в области придаточных пазух носа нет. Крылья носа не участвуют в дыхании. Голос не изменен. Боли при разговоре и глотании нет.

Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, коробочный.

Топографическая. Высота стояния верхушек:

Высота стояния верхушек легких:

Спереди 4 см над ключицами

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см.

Нижние границ правого легкого:

Нижние границы левого легкого:

по l. axillarisanterior- 7 ребро

по l. axillarismedia- 9 ребро

по l. axillarisposterior- 9 ребро

по l. scapularis- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:

Спереди на 2 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Аускультативно на симметричных участках грудной клетки выслушивается одинаковое, везикулярное дыхание. Над гортанью, трахеей, в области рукоятки грудины, в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков выслушивается бронхиальное дыхание. Бронхофония не изменена. Побочных дыхательных шумов не обнаружено.

Осмотр и пальпация области сердца

Выпячивания в области сердца: Выпячивания в области сердца, видимой пульсации сердца и надчревной области нет.

Верхушечный толчок: невысокий, умеренной силы, пальпируется в 5ом межреберье на левой срединно-ключичной линии.

Толчок правого желудочка: не определяется

Дрожание в области сердца: систолическое и диастолическое в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсация определяются.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая- в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины

Границы абсолютной сердечной тупости:

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.

Конфигурация сердца: нормальная

Общая характеристика тонов:

Аускультация: 1 тон выслушивается в 5 межреберье, звучность 1 тона ослаблена.

2 тон выслушивается в области основания сердца, звучность второго тона ослаблена, определяется акцент 2 тона на легочной артерии. Количество тонов не изменено. ЧСС 78 ударов в минуту.

АД (прав. Рука) 160\80.мм. рт. ст.

АД (лев. Рука) 155\80 мм. рт. ст.

Артериальный пульс на лучевых артериях

на обеих руках: симметричный

наличие дефицита: не определяется

состояние сосудистой стенки: эластическая

Аппетит значительно снижен. Осмотр живота:

Форма живота правильная. Безболезненный. Обе половины сравнительно симметричны. Пупок нормальный. Выпячивания отсутствует. Перистальтика физиологичная. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Пигментации отсутствуют. Сыпь не обнаружена. Грыжи не наблюдаются. Венозные коллатерали не отмечаются. Кровоизлияния отсутствуют. Печень по краю реберной дуги. Поколачивания по пояснице безболезненны.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота

1) брюшная стенка резистентна;

2) симптом раздражения брюшины отрицательный;

3) расхождения прямых мышц живота нет;

4) грыжевых выпячиваний нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация

Пальпация сигмовидной кишки. Сигмовидная кишка не пальпируется.

Пальпация слепой кишки. Слепая кишка не пальпируется.

Пальпация терминального отдела подвздошной кишки. Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется.

Читайте также:  Сахарный диабет 2го типа причины и возникновения

Пальпация поперечно-ободочной кишки. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

Пальпация восходящего отдела толстой кишки. Восходящий отдел толстой кишки не пальпируется.

Пальпация нисходящего отдела толстой кишки. Нисходящий отдел толстой кишки не пальпируется.

Пальпация большой кривизны желудка. Контур большой кривизны желудка не пальпируется.

Аускультация перистальтики кишечника: перистальтика кишечника выслушивается.

Видимого увеличения и пульсации печени нет. При пальпации печени: нижний край не выступает из под реберной дуги, гладкий, безболезненный, мягковатой консистенции. Границы печени по Курлову: 9-8-7 см

Исследование желчного пузыря

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптомы Захарьина, Василенко, Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси отрицательные.

Выпячивания в области левого подреберья нет.

Выпячивания в поясничной области нет. Половины поясничной области симметричны.

Перкуссия безболезненна с обеих сторон.

Почки не пальпируются.

Главные симптомы тиреотоксикоза отсутствуют (экзофтальм, симптом Грефе, Мебиуса, Штельвага). Форма щитовидной железы нормальная, пульсация и болезненность отсутствуют, узловые образования не выявлены. Усиление пигментации и депигментации слизистых оболочек и кожных складок не наблюдается. Стрии отсутствуют. Оволосение по мужскому типу. Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, языка, величины ладоней и стоп не обнаружено.

Поведение адекватное. Нормальная ориентация в пространстве. Нарушения речи не выявлены.Речь внятна. Больная правильно отвечает на вопросы. Нарушения мимики отсутствуют. Реакция зрачков на свет соответствует норме. Ригидность затылочных мышц не выявлена. Болезненность нервных стволов при пальпации отсутствует. Параличи и судороги не выявлены. Чувствительность болевая, тактильная, термическая не нарушена. Незначительный тремор верхних конечностей. Нарушений походки, устойчивости не выявлены.

6. Предварительный диагноз

Основной: Сахарный диабет. 2 тип, впервые выявленный.

Осложнения: Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии. Диабетическая дистальная сенсо-моторная полинейропатия, стадия клинических проявлений. Непролиферативная диабетическая ретинопатия.

Сопутствующий: Транзиторная артериальная гипертензия 2 степени, риск очень высокий. Избыточная масса тела.

Целевой индивидуальной уровень гликированного гемоглобина: НвА1с менее 7,0

7. План обследования

Клинический анализ крови+тромбоциты. Кровь на время сверывания и кровотечение.

Биохимическое исследование крови (калий, натрий, кальций, АСТ, АЛТ, билирубин, общий холестерин и фракции, ТГД, ПТИ, щелочная фосфатаза, мочевая кислота, мочевина, общий белок, креатинин, сахар крови, гликированный гемоглобин,

Общий анализ мочи, анализ мочи на микрофлору и чувствительность в антибиотикам. Анализ мочи на суточную протеинурию. Анализ мочи на МАУ (микроальбуминурию).

Суточное мониторирование артериального давления.

Консультация окулиста, нефролога, кардиолога, невролога.

8. Результаты исследований (лабораторные и инструментальные с интерпретацией)

Источник

Повышение оригинальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.

Результат поиска


Наименование:

Информация:

Тип работы: история болезни. Добавлен: 15.09.2012. Год: 2012. Страниц: 9. Уникальность по antiplagiat.ru:

Описание (план):

1. Ф.И.О – Щепкина Наталья Алексеевна
2. Пол – женский
3. Возраст – 1.01.1950 (61 год)
4. Национальность – русская
5. Место работы – ОАО «ВЗПП – С»,контролер
6. Домашний адрес – г. Воронеж Железнодорожный район ул. Переверткина д.41 кв.84
7. Дата поступления – 6.09.2011
8. Кем направлен – Поликлиника № 12
9. Диагноз при поступлении – сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный

Жалобы
На момент курации больная предъявляла жалобы на периодически возникающую сухость во рту, чувство жажды, частое мочеиспускание, включая ночное (до 4 раз), снижение веса на 13 кг за несколько месяцев, резкое ухудшение зрения, частые приступы головокружения, генитальный зуд, обстипацию.
Anamnesis morbi
Заболевание было обнаружено в феврале 2011 года, во время лечения по поводу бронхита в анализе мочи выявилась глюкозурия, после чего пациентка была направлена на обследование в ОДЦ. После прохождения полного обследования был выявлен уровень гликемии – 9,53 и поставлен диагноз – сахарный диабет 2 типа. В поликлинике были даны рекомендации по диете и назначен прием таблеток «Глибомет» по 0,5 г 2 раза в день. Больная находилась на самоконтроле и допускала погрешности в диете. В последнее время у больной усилилась сухость во рту и ощущение жажды, продолжалась потеря веса. В сентябре 2011 года она снова обратилась в Поликлинику № 12,откуда 6.09.2011 г. была направлена на госпитализацию в эндокринологическое отделение городской клинической больницы № 7.
Anamnesis vitae
У больной хронический мастоидит со снижением слуха и болезнь Меньера в связи с этим в восемнадцатилетнем возрасте ей была проведена операция на внутреннем ухе.
Родоразрешение производилось путем кесарева сечения, ребенок массой 4000 г. Менопауза с 48 лет.
В 1984 году выявлена болезнь Боткина.
Несколько лет назад у больной образовалась пупочная грыжа, операции по вправлению ее не производилось.
В феврале 2011 года была обнаружена желчнокаменная болезнь.
Семейный анамнез: отец умер от рака желудка, мать страдала от гипертонической болезни и имела сахарный диабет 2 типа.

Общее состояние пациентки – удовлетворительное, сознание ясное. Положение – активное. Внешний вид соответствует возрасту. Тип конституции – нормостенический, рост – 166 см, вес – 75 кг. Индекс массы тела – 27,8. Кожные покровы чистые, видимые слизистые – без изменений. Подкожная жировая клетчатка равномерно распределена. Обнаружена гипотрофия мышц нижних конечностей, отеков нет, пульсация сохранена. Тонус мышц верхних конечностей не нарушен, патологии скелета не выявлено.
При осмотре органов дыхания – форма грудной клетки – нормальная, она симметрично участвует в акте дыхания. Частота дыхательных движений – 18 в минуту, при перкуссии – звук ясный легочный, границы легких соответствуют норме, при аускультации – везикулярное дыхание.
Артериальное давление 130/90 мм.рт.ст., ЧСС – 68, дефицита пульса нет. Границы сердца не изменены. Тоны сердца – ритмичные, приглушенные.
Язык – сухой, живот – симметричный, в нижней части передней брюшной стенки имеется послеоперационный шрам от кесарева сечения, при поверхностной пальпации болезненна область сигмовидной кишки, при ее глубоком исследовании обнаружилось уплотнение части кишечника и увеличение его диаметра в этой области. Симптомы раздражения брюшины – отрицательны. Над пупком образовалась грыжа размерами 4 на 5 см, которая в положении лежа на спине сама вправляется в брюшную полость. Печень безболезненна, ее граница проходит по краю реберной дуги.
При пальпации почки безболезненны, симптом поколачивания – отрицательный.
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, подвижная, поверхность гладкая. Глазных симптомов не наблюдается. Клинические симптомы нарушений в гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системе не обнаружены.

План обследования:
1. Осмотр окулиста
2. Суточный гликемический профиль
3. ЭКГ
4. Общий анализ крови
5. Общий анализ мочи
6. Биохимический анализ крови
7. Консультация гастроэнтеролога
8. Консультация невролога

Читайте также:  Районы россии специализирующиеся на сахарной свеклы хозяйстве

Заключение окулиста: Диабетическая ангиопатия сетчатки, гиперметропия

Заключение по Экг: Ритм синусовый, ЧСС – 71 уд/мин, ЭОС резко отклонена влево, блокада левой передней ножки пучка Гиса

    Rp: Sol. Milgammae 2,0 мл
    D.t.d. № 5 in ampullis
    S: вводить по 1 ампуле в/м через день

    Перейти к полному тексту работы

    Скачать работу с онлайн повышением оригинальности до 90% по antiplagiat.ru, etxt.ru

    Смотреть полный текст работы бесплатно

    Смотреть похожие работы

    * Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

    Источник

    Сахарный диабет 2 типа история болезни дневники

    История болезни: Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации, тяжёлая форма

    Возраст: 76 лет
    Пол: женский
    Профессия: на пенсии
    Место жительства:
    Дата поступления в стационар:
    Клинический диагноз:
    Основной: Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации, тяжёлая форма.
    Фоновое: Ожирение 2б степени.
    Осложнения: Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Дистальная диабетическая полинейропатия нижних конечностей, чувствительно-двигательная форма. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Хроническая ишемия головного мозга.
    Сопутствующий: Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов. Артериальная гипертензия 2 ст, риск 3.

    Жалобы на момент осмотра

    Больная предъявляет жалобы на общую слабость, сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание (10 раз в день). Также больную беспокоят ломящие боли в ногах, умеренной интенсивности, возникающие в покое и усиливающиеся при ходьбе и поднятии тяжести, проходящие самостоятельно, судороги и онемение стоп, ухудшение остроты зрения, головная боль в височной области давящего характера, умеренной интенсивности, возникающая при повышении АД.

    Росла и развивалась нормально в соответствии с возрастными нормами.
    Семейное положение: замужем, имеет двоих детей.
    Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание полноценное, регулярное, назначенную диету соблюдает не всегда.
    Ведет малоподвижный образ жизни.
    Перенесенные заболевания: в детском возрасте – грипп, ангина, ОРВИ.
    Перенесенные операции: нет.
    Травмы: нет.
    Наследственность: отягощена (у матери сахарный диабет 2 типа с 60 лет).
    Вредные привычки: алкоголь  отрицает, курение  отрицает.
    Аллергологический анамнез: без особенностей.

    Общий осмотр
    Общее состояние: удовлетворительное.
    Сознание ясное. Больная ориентирована в пространстве и времени.
    Положение больной: активное. Гиперстенического типа телосложения, вес 110 кг, рост 175 см. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розового цвета, на ощупь кожа сухая, тёплая.
    Эластичность кожи в норме.
    Рост волос не нарушен. Тип оволосения по женскому типу. Ногти плоские, розового цвета, без деформаций.
    Подкожный жировой слой
    Развит чрезмерно, толщина кожной складки 2 см. Отеки отсутствуют.
    Лимфатические узлы.
    При осмотре теменные, затылочные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные, подмышечные лимфатические узлы не видны, не пальпируются.

    Жалобы боли в ногах ломящего характера, судороги и онемение стоп.
    Общее развитие мышечной системы умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетические расстройства не выявлены.
    Костная система без деформаций. Болезненность при ощупывании, поколачивании отсутствует.
    Движения в конечностях в полном объёме, болезненные.
    Объем движений в суставах нормальный. Движения в коленных суставах болезненны. Хруст и крепитация при движении в суставах отсутствуют. Кожные покровы над суставами без гиперемии, нормальной температуры.
    Нарушений походки и осанки нет.

    Система органов дыхания

    Жалоб нет
    Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено.
    Грудная клетка нормостеническая, без деформации. Симметрична. Над- и подключичные ямки сглажены, одинаково выражены справа и слева. Межреберные промежутки не выбухают. Ключицы, лопатки располагаются на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.
    Правая и левая половины грудной клетки синхронно участвуют в дыхании. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – преимущественно брюшной. Частота дыхания – 24 в минуту. Ритм дыхания правильный.
    Эластичность грудной клетки в норме.
    При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.
    Топографическая перкуссия:
    Высота стояния верхушек легких над ключицами справа 4 см, слева 4 см. Поля Кренига справа 6 см, слева 6 см.
    Нижние границы легких.

    При аускультации: над поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

    Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Беспокоит чувство жажды. Акты жевания и глотания свободны и безболезненны.
    Деятельность кишечника нерегулярная, периодически возникают запоры.
    При осмотре полости рта патологии не выявлено.
    Язык нормальной величины, формы, розовой окраски, сухой с белым налётом. Сосочки языка хорошо выражены.
    Живот округлой формы, симметричный, увеличен в объеме.
    При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Тонус мышц передней брюшной стенки одинаков на правой и левой половинах живота. Симптом, Щеткина – Блюмберга отрицательный. Диастаза прямых мышц живота нет.
    Данные пальпации отделов кишечника  без патологии.
    Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости:
    Верхняя граница: соответствует нижней границе правого легкого. Нижняя граница: по нижнему краю реберной дуги.
    Высота печеночной тупости: правая передняя подмышечная линия – 10 см; правая среднеключичная линия – 9 см; правая окологрудинная линия – 8 см.
    Нижний край печени не пальпируется.
    Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности при пальпации в точках желчного пузыря не выявлено. Симптомы Курвуазье, Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Мерфи отрицательны.
    Поджелудочная железа не пальпируется.
    Акт дефекации регулярный 1 раз в сутки, безболезненный. Кал оформленный, без патологических примесей.

    Жалобы на обильное безболезненное мочеиспускание (до 12 раз в сутки).
    При осмотре области почек патологических изменений не выявлено.
    Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются.
    Болезненность при пальпации мочеточниковых точек отсутствует.
    Область мочевого пузыря при осмотре без патологических изменений. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Мочевой пузырь не пальпируется.

    Жалоб нет.
    Селезенка перкуторно определяется между IX и XI ребром, не пальпируется.

    Гипофиз. Гипоталамус.
    Нормального роста. Ожирение 2б степени, абдоминальное. Черты лица нормальные. Деформации скелета нет.
    Щитовидная железа
    Передняя поверхность шеи визуально не изменена, кожа над щитовидной железой нормальной окраски. Пальпируется перешеек щитовидной железы при глотании. Симптомы Мебиуса, Дальримпля, Штельвага, Грефе, Мари – отрицательные.
    Паращитовидные железы
    Мышечный тонус нормальный. Симптомы Хвостека, Труссо отрицательные. Трофических изменений ногтей, волос не наблюдается. Деформации костей нет.
    Надпочечниковые железы
    Оволосение по женскому у типу. Пигментации кожи нет. Акне, кровоизлияния, стрии на коже отсутствуют.
    Половые железы
    Телосложение гиперстеническое, без особенностей. Голос обычный. Оволосение по женскому типу.
    Нервно-психическая сфера
    Жалобы на слабость.
    Больная в пространстве, времени и собственной личности ориентирована. Контактна, эмоционально лабильнена. Память сохранна. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке. Мышление не нарушено.
    Сон глубокий, ровный, продолжительный.
    Предварительный диагноз:
    Основной: Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации, тяжёлая форма.
    Фоновое: Ожирение 2б степени.
    Осложнения: Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Дистальная диабетическая полинейропатия нижних конечностей, чувствительно-двигательная форма. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Хроническая ишемия головного мозга
    Сопутствующий Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов. Артериальная гипертензия 2 ст, риск 3.

    Общий анализ крови
    Общий анализ мочи
    Биохимический анализ крови (ХС, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, Na+, K+, глюкоза)
    Гликемический профиль
    Ацетон мочи
    Проба Нечипоренко
    Консультация окулиста
    Консультация терапевта
    Определение уровня гликозилированного гемоглобина
    ЭКГ
    Реовазография нижних конечностей
    Биохимический анализ крови(09.11.2012г.):

    Показатели Результат Единицы Отклонение Норма
    Na+ 137 ммоль/л (  ) 135145
    K+ 4,7 ммоль/л (  ) 3,55,0
    АЛТ 15 ед/л  (   ) 1040
    АСТ 29 ед/л (  ) 1040
    Общий белок 70 г/л (  ) 65-85
    Креатинин 87 Мкмоль/л (  ) 70-140
    Мочевина 7,6 ммоль/л (  ) 2,5-8,3
    Общ. билирубин 13 ммоль/л (  ) 10-25
    Общий ХС 3,9 Ммоль/л (  ) 3,9-6,5
    Триглицериды 1,3 ммоль/л (  ) 1,001,30
    ЛПОНП 3,39 ммоль/л (  ) 3,3-5,5
    Глюкоза крови 7,0 Ммоль/л (—) 3,3-5,5

    Показатели Результаты
    Цвет Соломенно-желтый
    Реакция pH = 5
    Удельный вес 1025
    Прозрачность прозрачная
    Белок Нет
    Сахар Нет
    Ацетон Отриц.
    Желчные пигменты Отриц.
    Эпител. кл. плоские Умер. кол-во
    Лейкоциты 3-6 в поле зрения
    Эритроциты Един. в поле зрения
    Бактерии нет

    Основной: Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации, тяжёлая форма.
    Фоновое: Ожирение 2б степени.
    Осложнения Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Дистальная диабетическая полинейропатия нижних конечностей, чувствительно-двигательная форма. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Хроническая ишемия головного мозга
    Сопутствующий: Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов. Артериальная гипертензия 2 ст, риск 3.

    Дата Течение заболевания Лечение
    10.11.2012г. Больная предъявляет жалобы на сухость во рту, усталость, ломящие боли в ногах, онемение стоп. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые сухие на ощупь. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное. Температура тела 36,6. ЧСС 76уд/мин. ЧДД 18 в минуту. АД 120/90 мм. рт. ст. Режим общий.
    Диета с исключением лекгоусвояемых углеводов, жиров.
    Препарат LANTUS 100 ME/мл подкожно, 34 ед. 1 раз в день, в 22:00.
    Препарат CONCOR 10 мг перорально по 5 мг 1 раз в день.
    Препарат ERINIT 10 мг перорально по 10 мг 1 раз в день
    Препарат октолипен 600 +NaCl 0,9%-200,0 внутривенно-капельно 1 раз в день.
    Занятия на велотренажёре, роликовой доске, продолжительность 30 мин, темп средний (5-6 упражнений).
    Массаж мышц спины, поясничной области, на массажном столе «КАСПИ», термо и минералотерапия икроножных мышц и стоп, продолжительность 15 мин (5-6 процедур)
    12.11.2012г. Больная предъявляет жалобы на боли в ногах, менее интенсивные чем накануне. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы сухие на ощупь. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание повышенное, безболезненное. Стул в норме. Температура тела 36,6. ЧСС 69уд/мин. ЧДД 17 в минуту. АД 120/90 мм. рт. ст. Режим общий.
    Диета с исключением лекгоусвояемых углеводов, жиров.
    Препарат LANTUS 100 ME/мл подкожно, 34 ед. 1 раз в день, в 22:00.
    Препарат CONCOR 10 мг перорально по 5 мг 1 раз в день.
    Препарат ERINIT 10 мг перорально по 10 мг 1 раз в день
    Препарат октолипен 600 +NaCl 0,9%-200,0 внутривенно-капельно 1 раз в день.
    Занятия на велотренажёре, роликовой доске, продолжительность 30 мин, темп средний (5-6 упражнений).
    Массаж мышц спины, поясничной области, на массажном столе «КАСПИ», термо и минералотерапия икроножных мышц и стоп, продолжительность 15 мин (5-6 процедур)
    13.11.2012г. Больная предъявляет жалобы на сухость во рту. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые сухие на ощупь. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Температура тела 36,6. ЧСС 75уд/мин. ЧДД 18 в минуту. АД 120/90 мм. рт. ст. Режим общий.
    Диета с исключением лекгоусвояемых углеводов, жиров.
    Препарат LANTUS 100 ME/мл подкожно, 34 ед. 1 раз в день, в 22:00.
    Препарат CONCOR 10 мг перорально по 5 мг 1 раз в день.
    Препарат ERINIT 10 мг перорально по 10 мг 1 раз в день
    Препарат октолипен 600 +NaCl 0,9%-200,0 внутривенно-капельно 1 раз в день.
    Занятия на велотренажёре, роликовой доске, продолжительность 30 мин, темп средний (5-6 упражнений).
    Массаж мышц спины, поясничной области, на массажном столе «КАСПИ», термо и минералотерапия икроножных мышц и стоп, продолжительность 15 мин (5-6 процедур)
    14.11.2012г. Больной жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые сухие на ощупь. Дыхание везикулярное. Шумов, хрипов, крепитации нет. Живот мягкий безболезненный. Температура тела 36,6. ЧСС 68уд/мин. ЧДД 18 в минуту. АД 120/90 мм. рт. ст. Режим общий.
    Диета с исключением лекгоусвояемых углеводов, жиров.
    Препарат LANTUS 100 ME/мл подкожно, 34 ед. 1 раз в день, в 22:00.
    Препарат CONCOR 10 мг перорально по 5 мг 1 раз в день.
    Препарат ERINIT 10 мг перорально по 10 мг 1 раз в день
    Препарат октолипен 600 +NaCl 0,9%-200,0 внутривенно-капельно 1 раз в день.
    Занятия на велотренажёре, роликовой доске, продолжительность 30 мин, темп средний (5-6 упражнений).
    Массаж мышц спины, поясничной области, на массажном столе «КАСПИ», термо и минералотерапия икроножных мышц и стоп, продолжительность 15 мин (5-6 процедур)

    1. Диета. Учитывая, что в данный момент пациент имеет ИМТ = 3,6 то показана гипокаллорийная диета (1200 ккал/сут). Ограничение потребления жиров с целью предотвращения прогрессирования атеросклеротических процессов (и, следовательно, макроангиопатии).
    2. Дозированные физические нагрузки (ходьба со средней скоростью по 40-50 мин. в день).
    3. Амбулаторное наблюдение у эндокринолога в поликлинике по месту жительства.
    4. Ежедневный контроль уровня сахара крови (до еды и затем через 2 часа после еды, т.е. 7 раз в день)
    5. Посещение школы для больных сахарным диабетом.
    6. Инсулинотерапия (Препарат LANTUS 100 ME/мл подкожно, 34 ед. 1 раз в день, в 22:00), гипонтензивная терапия, статины.
    7. Уход за ногами (каждый вечер осматривать подошвенную поверхность стопы и межпальцевые складки, мыть ноги тёплой водой, не допускать врастания ногтей, появления мозолей, микротравм, использовать смягчающие кремы)
    Прогноз: для жизни относительно благоприятный, при выполнении рекомендаций, соблюдении диеты, инсулинотерапии, для выздоровления неблагоприятный.

    1. Учебник «Эндокринология» И.И.Дедов, Г.А. Мельниченко, 2007 г.
    2. Учебник «Внутренние болезни», под редакцией Н.А. Мухина, 2008 г.

    Источник

Мои рекомендации
Adblock
detector