Структурируемая программа обучения больных сахарным диабетом

Обучение больных сахарным диабетом второго типа

Сахарный диабет (СД) второго типа характеризуется развитием тяжелых осложнений, приводящих к потере трудоспособности, ранней инвалидизации и смертности пациентов. На современном этапе развития диабетологии обучение пациентов является необходимой составля

Сахарный диабет (СД) второго типа характеризуется развитием тяжелых осложнений, приводящих к потере трудоспособности, ранней инвалидизации и смертности пациентов. На современном этапе развития диабетологии обучение пациентов является необходимой составляющей и залогом успешной комплексной терапии СД второго типа наряду с диетой, физическими нагрузками, самоконтролем и медикаментозной терапией.

Обучение проводится в специально созданных «школах больных СД второго типа», одна из которых в течение 7 лет функционирует на базе клиники эндокринологии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова. В этой школе прошли обучение 3171 человек, из них 2663 человека (83,9%) неоднократно, средний возраст пациентов составил 56±11,2 года.

Целью обучения больных СД второго типа является формирование у пациентов мотивации к лечению, с тем чтобы они могли принять активное участие в лечебном процессе, а также приобретение больными практических знаний и навыков, необходимых для адаптации к качественно новым условиям жизни. Для успешного решения поставленных задач необходима четкая организация процесса обучения. В клинике эндокринологии ММА им. И. М. Сеченова обучающая команда состоит из двух врачей: эндокринолога и подолога, при необходимости в штат могут быть включены диетолог, психолог, офтальмолог. Обучение проходят пациенты, находящиеся на амбулаторном или стационарном обследовании и лечении, размер групп варьирует от 8 до 15 человек. Представленная ниже программа обучения больных СД второго типа четко структурирована и состоит из 9 занятий длительностью 2-3 часа каждое.

Занятие 1. Тема «Что такое СД»

Занятие начинается со знакомства с группой, представления обучающей команды, короткого рассказа каждого из пациентов о начале заболевания, получаемом лечении, имеющихся проблемах, возникших в связи с наличием СД.

Ключевые аспекты темы:

В процессе занятия пациентам рассказывают о нормальных значениях уровня сахара натощак и перед едой (3,3-5,5 ммоль/л), а также через 2 часа после еды ( 1. Дедов И. И., Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Майоров А. Ю., Суркова Е. В. Обучение больных СД. М., 1999.
2. Штандл Э., Менерт Х. Большой справочник по диабету. Пер. с нем. М., 2000.
3. Бутрова С. А. Синдром инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении // Лечащий Врач. 1999. №7. С. 32-36.
4. СД. Доклад исследовательской группы ВОЗ. Серия технических докладов 727. Пер. с англ. М., 1987.
5. American Diabetes Association/ Nutrition recommendations and principles for people with diabetes mellitus / Diabetes Care 21. 1998. (Suppl.1): S5-S19.
6. Аssal J. P. Доклад ВОЗ по проведению образовательных программ у терапевтических больных // Медикография. Т 21. 1999. №4. С. 64-72.
7. Coulston A. M. Insulin resistance: its role in health and disease and implications for nutritional management. Topics in Nutrition, 1997. 1-14.

Источник

Обучение больных сахарным диабетом

Основные формы обучения: индивидуальная (беседа с больным) и групповая (обучение пациентов в специальных школах для боль­ных СД в условиях стационара или амбулаторно). Последняя наи­более эффективна в отношении достижения поставленной цели. Обучение проводится по специальным структурирован­ным программам, дифференцированным в зависимости от типа СД, возраста больных (например, школа для детей, больных СД 1 типа и для их родителей), вида применяемого лечения (диетотерапия, пероральные сахароснижающие препараты или инсулинотерапия при СД 2 типа) и наличия осложнений.

Самоконтроль

Это учет больными СД, прошедшими обучение, субъективных ощущений, уровня гликемии, глюкозурии, других показателей, а также режима питания и физических нагрузок с целью принятия самостоятельных решений для предотвращения острых и хронических осложнений СД. Самоконтроль включает в себя:

2.Расчет дозы инсулина по количеству ХЕ принимаемой пищи, ежедневных энерготрат и уровню гликемии.

3.Контроль за массой тела (взвешивание 2-4 раза в месяц).

4.При уровне глюкемии более 13 ммоль/л исследование мочи на ацетон.

5.Ведение дневника больного СД.

6.Осмотр стоп и уход за ногами.

Проведение этих мероприятий по СК позволяет в конечном итоге улучшить здоровье пациентов, повысить качество их жизни и ог­раничить затраты на лечение. Следует отметить, что в настоя­щее время обучение пациентов должно выполнять роль базиса для их грамотного лечения.

Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа

Инсулинотерапия до настоящего времени остается единствен­ным эффективным средством лечения СД 1 типа.

Классификация препаратов инсулина

1. По длительности действия:

г) комбинированные инсулины (смеси инсулинов короткого и средней продолжительности действия в различных со­отношениях): микстард НМ, хумулин М, фармакокинетика этих препаратов опре­деляется соотношением входящих в них компонентов.

Расчет дозы инсулина

Инсулинотерапия проводится с заместительной целью, возмещая 2 вида секреции инсулина: базальную и стимулиро­ванную (пищевую, болюсную) инсулинемию. Первая представляет собой ту концентрацию инсулина в крови, которая обеспечивает гомеостаз глюкозы в интервалах между приемами пищи и во время сна. Скорость базальной секреции составляет 0,5-1 ед. в час (12-24 ед. в сутки). Второй вид секреции (пищевой инсулин) происходит в ответ на вса­сывание глюкозы пищи необходима для ее утилизации. Количество этого инсулина примерно соответствует объему принятых углево­дов (1-2 ед. на 1 ХЕ). При этом считается, что 1 ед. инсулина снижает уровень сахара крови приблизительно на 2,0 ммоль/л, На пищевой инсулин приходится примерно 50-70% суточной продукции инсулина, а на базальный 30-50%. Кроме того, необходимо помнить, что секреция инсулина под­вержена не только пищевым, но и суточным колебаниям. Так по­требность в инсулине резко повышается в ранние утренние часы (феномен утренней зари), а в дальнейшем снижается в течение дня.

Читайте также:  Таблетки виагра и сахарный диабет

Стартовая суточная доза инсулина может рассчитываться сле­дующим образом:

в 1-й год болезни потребность в инсулине составляет 0,3-0,5 ед./кг массы тела (иногда потребность может быть еще меньше за счет сохранившейся остаточной секреции базального инсулина);

при наличии декомпенсации СД, кетоацидозе доза составля­ет 0,8-1,2 ед./кг.

Эффективность интенсивной инсулинотерапии оценивается по результатам самоконтроля.

Источник

Структурируемая программа обучения больных сахарным диабетом

Планирование программы обучения для больных сахарным диабетом

В начале необходимо заметить, что сам процесс обучения похож на движение по широкому проспекту: если все машины будут двигаться без правил, то это приведет к автокатастрофе. Для упорядочивания движения существуют правила дорожного движения. При обучении больных сахарным диабетом также существует ряд правил, которым необходимо следовать. Этим правилам и будет посвящена данная статья.

Даже хорошее знание диабетологами своего предмета не предполагает хорошее умение обучать. Это тем более касается диабетологов, ответственных за разработку и проведение программ обучения. Для того, чтобы проводить обучение успешно, они должны:

— понимать, что программа не должна просто информировать больных, а должна обучать их действиям на основе этой информации;

— отдавать себе полный отчет в трудностях, которые возникают при использовании инструкторов, не прошедших предварительную подготовку для обучения, и от неоднородности “слушателей” по возрасту, уровню развития, образования, психологического состояния, стремления к обучению и др.;

— обеспечить стандартизацию программ обучения и унифицированный подход;

— понимать необходимость периодического повторного обучения;

— понимать важность оценки выбранного процесса обучения в отношении знаний больного, влияние сознательного отношения больного на результат лечения диабета.

Обучающая бригада (врач, медсестра, инструктор, диетолог) должна поддерживать равновесие между теоретическими инструкциями и практическими советами; задачей является необходимость изменения образа жизни больного в его собственных интересах. Все это должно проводиться без создания излишней тревоги или усиления чувства неполноценности, обусловленных поставленным диагнозом “диабет”. Следует подчеркнуть идею сотрудничества, при котором медицинский персонал и больной работают вместе над решением вопросов помощи больному.

Такой индивидуальный подход является важным в установлении взаимоотношений доверия. Особенностью метода эмоционально-смысловой адаптации к диабету является стремление к максимальной индивидуализации группового обучения, что достигается постановкой индивидуализированных целей, вовлечении каждого “слушателя” в процесс обсуждения тех или иных вопросов с помощью дискуссии, создании атмосферы взаимного доверия между больным и обучающей бригадой, правильный подбор места обучения, тщательная проработка программы обучения и содержания каждого курса, вовлечение по возможности в обучение членов семей.

Остановимся более подробно на различных аспектах планирования обучения и максимальной его индивидуализации.

Кроме того, для некоторых больных сама больничная обстановка или вид персонала в белых халатах может стать непреодолимым препятствием. Для них непринужденная беседа вне стен медицинского учреждения или занятия в классной комнате окажутся более результативными. Тогда инструктор должен быть готов встретиться с больным вне стен центра по обучению и провести с ним более доверительную беседу, касающуюся последующих событий его жизни.

Не менее важен подбор места для обучения. Оно должно быть хорошо освещено (это особенно важно для больных диабетом), хорошо проветриваемых, хорошо известным и просто доступным. Стены должны быть окрашены в нейтральный цвет пастельного тона. Недопустимо использовать яркие (красный, желтый, зеленый) цвета, так как они стимулируют работу центральной нервной системы, а так же могут способствовать перенапряжению зрительного аппарата. По этим же причинам доска для рисования не должна быть окрашена в белый цвет. Сидения должны быть удобными, в классе должны быть столы, на которых можно было бы писать. Если в комнате для обучения Вы планируете поставить один большой стол, за который могли бы сесть все члены обучения, немаловажный фактор играет форма этого стола. Наиболее оптимальна круглая или овальная форма, позволяющая каждому из больных чувствовать себя равноправным участником обучения. При наличии прямоугольного стола, больные, разместившиеся на узких его гранях будут иметь преимущество, по сравнению с теми, кто сидит вдоль широких граней стола. А тем более если за узкой гранью сидит сам преподаватель. Такое расположение ставит врача в “господствующее” положение и делает процесс обучения менее эффективным в связи со снижением атмосферы взаимного доверия. Больные не должны садиться лицом к окну, а преподаватель не должен освещаться со спины. Занятия в палате крайне нежелательны, так как, как правило, сюда может в любой момент войти кто-либо из медицинского персонала, что служит отвлекающим фактором. Но и сама обстановка в палате способствует скорее расслаблению и отвлечению внимания, чем сосредоточенной работе. Кроме того, в классе должны находиться учебные пособия, плакаты, слайды, видеоматериалы, играющие вспомогательную роль.

При возможности, одного или нескольких членов семьи больного следует включать в программу обучения, что может способствовать нормализации и гармонизации отношений в семье. Например, очень часто, при выявлении диабета у одного из членов семьи, родственники стараются “оберегать” его от нарушений питания, от физических нагрузок, от эмоциональных стрессов, проявляя гиперопеку, что очень часто раздражает и расстраивает больных. Необходимо объяснить, что, конечно, помощь больному сахарным диабетом необходима, но она не должна делать из него “малого ребенка”, не должна исключать его из полноценной и качественной жизни. При наличии взаимного доверия между врачом и больным такие проблемы легко решаются. Например, один из молодых людей, проходящих обучение в нашем Центре, рассказал, что он только что женился и его жена, зная, что у него диабет, часто приносит в дом различную выпечку и торты. Наш больной также любил сладости и не мог себе отказать в кусочке торта, что естественно приводило к гипергликемии. После обучения он научился регулировать дозу вводимого инсулина и адаптировать ее к питанию. А его жена после беседы с нами была очень удивлена тем, что высокий сахар в крови может быть следствием съеденного маленького кусочка торта. Она сказала, что если бы знала об этом ранее, то не стала бы провоцировать мужа на прием сладкого. Этот пример убедительно доказывает необходимость работы обучающей бригады не только с самими больными, но и с членами их семей, а так же показывает необходимость распространения знаний о здоровой пищи и о сахарном диабете в обществе.

Читайте также:  Техника безопасности на сахарном заводе

Планирование программы обучения предусматривает и планирование того контингента, для которого рассчитывается данная программа. Логично было бы предположить, что больных в возрасте 18-25 лет интересуют несколько другие вопросы, чем пациентов от 40 и старше (имеется ввиду, что все больные имеют один тип диабета). Кроме того, больным со стажем 2-5 лет необходимо сообщить более подробно информацию о причинах и механизме развития диабета, для них более важна психологическая адаптация к диабету. Пациентам, страдающим данным заболеванием 10-15-20 лет необходима информация о “новинках” в лечении диабета, поскольку к основам самоконтроля такие больные “пришли” сами, имея огромный опыт лечения своего заболевания. Таким образом, по объему и качеству информации циклы обучения для больных с различным стажем диабета и различным возрастом несколько отличаются друг от друга, что требует внесение соответствующей коррекции в саму программу обучения. Возможно проведение “тематического” обучения, например, посвященного беременности при сахарном диабете. Основной акцент в таком цикле делается на планировании и правилам поведения женщины во время беременности, в соответствии с чем вносятся изменения в структуру программы обучения. Другим примером “тематического” цикла может быть цикл “диабетическая стопа”, акцент в котором делается на правилах ухода за ногами и лечении уже имеющихся изменений со сороны ног.

Программа обучения больных сахарным диабетом.

Источник

Структурируемая программа обучения больных сахарным диабетом

Обучение больных сахарным диабетом

Публикация основана на одной из глав книги

«Введение в диабетологию» (Руководство для врачей)

(Москва, 1998, Издательство «Берег»)

Дедова И.И. Академик РАМН, директор Эндокринологического научного центра РАМН, заведующий кафедрой эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова

Фадеева В.В. врач-эндокринолог клиники эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова

Презентация книги состоялась на 1-ом Российском Диабетологическом конгрессе в июле 1998 года. Авторы готовы рассмотреть предложения по закупке и распространению руководства по e-mail: walfad@cabel.net

В настоящее время положение о том, что для эффективного лечения хронических заболеваний пациенты должны во многом взять на себя ответственность за состояние своего здоровья, не вызывает сомнения. Это возможно лишь в том случае, если больные соответствующим образом обучены постоянному контролю за своим заболеванием. Таким образом, для успешного лечения хронических заболеваний у медицинских работников появляется дополнительная роль, заключающаяся в обучении пациентов.

Активная и целенаправленная работа Европейской ассоциации по исследованию диабета (DESG – Diabetes Education Study Group) способствовала признанию на мировом уровне сахарного диабета (СД) в качестве модели для комбинированного биомедицинского, психологического и социального подхода к хроническому неинфекционному заболеванию.

В настоящее время обучение больных является обязательной и интегральной частью лечения СД любого типа. Общие цели и принципы социальной и медицинской защиты больных СД сформулированы в программе реализации Сент-Винсентской декларации (1989), которая является регламентирующим международным документом. В результате обучения больной СД должен узнать ответы на следующие вопросы:

— Зачем контролировать уровень глюкозы крови?

— Как контролировать уровень глюкозы крови посредствам правильной диеты, физической активности, приема таблеток и/или инсулина?

— Как контролировать свое состояние путем тестирования крови и мочи (самоконтроль) и как реагировать на результаты тестов?

— Каковы признаки низкого и высокого содержания глюкозы в крови и кетоза, как предупреждать развитие этих состояний и как их лечить?

— Что делать, если Вы заболели?

— Каковы возможные отдаленные осложнения, включая поражение глаз, нервной системы, почек, стоп и артерий, их профилактика и лечение?

— Как справиться с возможными проблемами, касающимися трудоустройства, страховки, водительских прав?

Целью процесса обучения является не заполнение вакуума знаний, а прогрессивное изменение представлений больного о заболевании и его лечении, ведущее и к изменению поведения, и к истинному умению управлять лечением СД в активном союзе с врачом.

Педагогические аспекты обучения

На нынешнем этапе развития диабетологии, когда накоплен богатейший материал по обучению больных, нельзя просто начать обучение на пустом месте или доложить о том, что обучение «успешно проводится» в каком-либо медицинском учреждении. Обучение должно быть научно организованным процессом от момента принятия решения об организации школы больных СД до проведения систематического, регулярного контроля качества.

Так, если в группе обучения присутствует пациент, оспаривающий какие-либо высказывания врача или медсестры, необходимо обосновать медицинскую точку зрения и сделать так, чтобы аргументы «спорщика» были опровергнуты другими пациентами. Больных, положительно и с готовностью воспринимающих содержание занятия, следует стимулировать к формированию важных выводов и подключить к обсуждению для подтверждения правильной точки зрения.

Основные вопросы организации обучения:

1. Наличие четко выработанной, «структурированной» программы обучения и медицинского персонала, владеющего этой программой. Программы обучения строго дифференцированы в зависимости от больных:

А. Для больных ИЗСД;

Б. Для больных ИНСД на диетотерапии или терапии ТСП;

В. Для больных ИНСД на инсулинотерапии;

Г. Для детей с ИЗСД и для их родителей;

Д. Для больных СД с артериальной гиперттензией;

Е. Для беременных женщин с СД и др;

3. Выбор рациональной модели организации обучения, отвечающей возможностям лечебного учреждения. В основном используются две модели организации обучения больных СД:

Б. Амбулаторная (дневной стационар)

4. Наличие методической литературы, в первую очередь:

А. Руководство для больных с изложением основных фрагментов обучающей программы; оно является вспомогательным средством и не заменяет самого цикла обучения;

Читайте также:  Уколы глюкозы собаке дозировка

Б. Пособие по структурированным программам обучения для медицинского персонала;

В. Наглядные пособия для цикла обучения;

Г. Дневник больного СД.

5. Подготовка кадров. В состав обучающей команды целесообразно включить разных специалистов.

В. Диетолог (врач или медсестра), основная задача которого должна заключаться в ознакомлении пациентов с особенностями диеты при СД, с различными видами продуктов и возможностями их применения в рационе питания больного;

Минимальные условия, необходимые для обучения в районе с населением 200.000 человек (как это определено в одной из европейских стран) приведены ниже в качестве примера:

В качестве примера приводим вариант плана занятий по программе “СД-1”. Принципами программы обучения и лечения больных ИЗСД являются: групповое обучение, интенсивная инсулинотерапия, либерализованная диета, гибкий режим дня.

Занятие 1: “Знакомство с пациентами”. “Что такое СД”.

1.1. Организационные вопросы.

1.1.1 Знакомство с пациентами (Ф.И.О., возраст, длительность заболевания, какие препараты инсулина получают, обучались ли раньше самоконтролю, какие трудности имеются в связи с заболеванием, что привело его в “Школу больного диабетом”).

1.1.2 Ознакомление с расписанием занятий.

1.1.3 Выяснение исходного уровня знаний по сахарному диабету.

1.2. Природа болезни.

1.2.1 Роль глюкозы в организме, что является источником глюкозы в организме?

1.2.2 Что такое инсулин и механизм его действия; физиология секреции инсулина (ритмы выделения инсулина у здорового человека и нарушение его у больного); выбор терапевтической тактики (имитация физиологической секреции инсулина многоразовыми инъекциями).

1.2.3 Симптомы СД (почему возникает увеличение объема мочи, жажда, учащенное мочеиспускание, слабость, похудение). Что такое “почечный порог” для глюкозы, что такое “ремиссия” СД?

Занятие 2 : “Контроль обмена веществ”. “Осложнения СД”

2.1 Что такое контроль углеводного обмена?

2.1.1 С какой целью проводится мониторинг содержания сахара в крови в течении дня?

2.1.2 Какие показатели гликемии считаются нормальными; к каким показателям гликемии нужно стремиться?

2.1.3. В какие часы следует контролировать содержание сахара в крови, чтобы оценить адекватность режима инсулинотерапии и дозы инсулина?

2.1.4 Значение определения сахара в моче; можно ли судить о компенсации углеводного обмена по суточному содержанию сахара в моче?

2.1.5 Что такое “свежая” и “получасовая” порция мочи; для чего определяют содержание сахара в получасовой порции мочи?

2.1.6.Что такое ацетон; когда нужно определять реакцию мочи на ацетон; как часто нужно проводить определение содержания сахара крови, если появляется положительная реакция мочи на ацетон?

2.1.7 Что такое гликированный гемоглобин; какие его показатели следует считать хорошими при СД.

2.2 “Дневник больного СД”.

2.3. Поздние осложнения СД:

2.3.1. Поражение мелких сосудов.

2.3.1.1 Поражение глаз.

2.3.1.2 Поражение почек.

2.3.2. Поражение крупных сосудов. Атеросклероз.

2.3.3. Поражение ног. Уход за ногами.

2.4 Решение ситуационных задач.

Занятие 3 : “Планирование питания при СД-1”

(Основные пищевые вещества. Характеристика углеводсодержащих продуктов питания. Эквивалентная замена продуктов.)

3.1 Характеристика продуктов питания по содержанию в них основных пищевых веществ.

3.2 Расчет физиологической возрастной потребности в энергии, в основных пищевых ингредиентах; понятие хлебной единицы.

3.3 Понятие о гликемическиом индексе пищи и факторах, о влияющих на него.

3.4. Пищевые волокна, их значение в процессах пищеварения и обмена веществ.

3.5. Эквивалентная замена продуктов по системе хлебных единиц; обменные таблицы.

3.7. Решение ситуационных задач.

Занятие 4 : “Инсулинотерапия СД-1”.

(Препараты инсулина. Техника инъекций инсулина. Инсулиновая стратегия.)

4.1. Разновидности коммерческих препаратов инсулина; краткие сведения о классификации по источнику сырья, длительности и “пику” максимального действия.

4.2. Техника введения инсулина; влияние места инъекции на активность всасывания.

4.2.1 Правила работы с одноразовыми шприцами.

4.2.2 Правила работы с шприц-ручками.

4.2.3 Липодистрофии; методы предупреждения и лечения.

4.3. Принципы инсулинотерапии при СД.

4.3.1 Имитация физиологического ритма секреции инсулина (разделение на базальный и пищевой инсулины, самостоятельная коррекция дозы).

4.3.2 Совпадение по времени “пика” посталиментарной гликемии с максимальным эффектом действия инсулина.

4.4. Решение ситуационных задач.

Занятие 5 : “Неотложные состояния при СД”.

5.1. Понятие » гипогликемия».

5.1.2 Содержание сахара, доказывающее наличие гипогликемии.

5.1.3 Причины гипогликемии.

5.2. Понятие » кетоацидоз».

5.2.1 Симптомы гипергликемии и кетоацидоза.

5.2.2 Частота контроля гликемии при появлении положительной реакции мочи на ацетон.

5.2.3 Причины гипергликемии и кетоацидоза.

5.3. Решение ситуационных задач.

Занятие 6 : “Физическая нагрузки при СД”.

6.2 Какие показатели гликемии считаются недопустимыми для занятия спортом и почему.

6.3 Как следует следить за гликемией в день занятия спортом или повышенной физической активности.

6.4 Какие меры следует предпринять для предотвращения гипогликемии при кратковременной и длительной физической нагрузке.

6.5. Решение ситуационных задач.

Оценка эффективности программ обучения и лечения больных диабетом

По данным материалов программы реализации Сент-Винсентской декларации Европейских отделов ВОЗ и Международной диабетической федерации, в лучшем случае, только 20% пациентов регулярно достигают нормального уровня гликированного гемоглобина даже после проведения интенсивной терапии и обучения. Кроме этого, было показано, что многие образовательные программы обладают сравнительно коротким эффектом (от 6 до 18 месяцев). Однократные, интенсивные, одно- или двухнедельные программы имеют лишь ограниченный эффект. Таким образом, система обучения должна быть направлена на обеспечение долговременной мотивации, обновления и закрепления знаний и навыков, то есть обучение должно быть постоянным компонентом долговременного лечения.

В отдельно взятых случаях оценка качества обучения пациентов, по рекомендациям уже названных организаций, может состоять из ответов на 12 вопросов:

Как и всякое терапевтическое воздействие, подход, основанный на применении программ лечения и обучения, требует оценки своей эффективности по следующим группам параметров:

Таблица 1. Частота острых осложнений СД у больных ИЗСД до и после обучения (число случаев на 1 больного в год)

Источник

Правильные рекомендации